MATERIAL INFORMATIVO

Programa de Escuela Académica profesional de Sesión N°2

Estudios/Programa Enfermería.

Experiencia Curricular: Cuidado de Enfermería Básica Semestre 2023-II

Contenido temático: CASO CLÍNICO DE HERIDA LIMPIA

Docente: Lic Enf

Tipo de Material Informativo CASO CLÍNICO

Datos del usuario:

Nombre y Apellido: Eusebio Aguirre

Sexo: M

Edad: 65 años.

Peso: 72 Kg

Talla: 1.68 cts.

Fecha de Ingreso: 15/05/2.012

Domicilio: Calle Real N° 187

Relato

Paciente varón de 65 años de edad con diagnóstico de Cáncer (NM) médula espinal, a la altura
de L5-L6 en etapa preoperatoria para laminectomía + extirpación del tumor.

Después de 5 días se lleva a cabo la cirugía a las 6am estando en el piso de Neurocirugía,
recibió 1 gr. IV de ceftriaxona. La cirugía inició a las 9 am.

En el postoperatorio la herida operatoria no presento secreciones ni zona eritematosa el

paciente recibió 5 días del Antibiótico terapia profiláctica. Durante su hospitalización no
desarrolló fiebre ni descompensación hemodinámica.

Evaluación cefalocaudal

❖ Piel: temperatura normal al tacto, hidratada, sin pliegue

cutáneo. Presente herida operatoria de aproximadamente 15
cm en la zona L5-L6 escasa secreción, no zona eritematosa.
Cubierta con gasa secas y discreta secreción serohemática.
 ❖ Cabeza:
Normo cefálica, no presenta tumoraciones ni lesiones.

❖ Cara: Ovalada, sin lesiones, con facies de dolor

❖ Ojos: Simétricos.

❖ Nariz: Tabique nasal simétrico, sin presencia de lesiones.

❖ Boca: Labios simétricos, hidratados, sin lesiones

❖ Lengua: Hidratada.

❖ Oídos: Simétricos, con aseo pertinente.

❖ Cuello: Corto, móvil, normal al tacto, sin presencia de

inflamación de ganglios, sin lesiones.
❖ MsSs: móviles, sin lesiones ambos miembros superiores y de
forma simétrica en su longitud, y en los dedos se observa uñas
aseadas.
❖ Tórax: Simétrico, DLN, ruidos aéreos regulares a la
auscultación, usuario fumador
❖ Abdomen: Presencia de ruidos hidro aéreos, a la palpación no
dolor.
❖ MsIs: Simetría, movilidad, sin presencia de lesiones físicas.

❖ Genitales: Normales.

Antecedentes:

Obesidad +, Diabetes mellitus +, HTA + Tabaquismo +.

Exámenes auxiliares:

Exámenes Preoperatorios normales

Urocultivo negativo.