UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO

CASO CLINICO
CUIDADO DE ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO I

ESCUELA DE ENFERMERÍA
2021

CASO HIPERTENSION ARTERIAL

Margaret Spezia es una mujer norteamericana casada de 49 años de origen italiano, que tiene
8 hijos, de edades comprendidas entre 3 y 18 años.
Durante los últimos 2 meses la Sra. Spezia ha presentado frecuentes cefaleas matutinas y
algunos episodios de mareo y visión borrosa. En el momento de su revisión médica anual, que
se hizo hace un mes, tenía una presión arterial de 168/104 y 156/94. Se le indicó que debía
reducir el consumo de grasa y colesterol, que debía evitar la sal en las comidas y que debía
empezar a dar paseos durante 30-45 minutos diarios. La Sra. Spezia acude a una consulta de
seguimiento.
VALORACIÓN
Mientras acompaña a la paciente a la sala de exploraciones y registra su peso, presión arterial
y la anamnesis, la enfermera Lisa Christos, , observa que la Sra. Spezia parece inquieta y triste.
La Sra. Christon le dice: «Parece usted disgustada por algo, ¿va todo bien?». La paciente
responde: «Me va a estallar la cabeza y me siento algo mareada. Creo que me estoy
esforzando demasiado y no descanso suficiente. Como comprenderá, sacar adelante a ocho
hijos supone un gran esfuerzo y mucho gasto. Acabo de empezar a trabajar a tiempo parcial
porque no llegábamos a fin de mes. Creo que recibir este dinero extra puede aliviar parte de
mi estrés, pero no estoy segura de lo que sucede. Realmente no estoy mejorando y temo
perder mi empleo o quedar discapacitada y que mi marido no sea capaz de hacerse con la
familia él solo. Realmente tengo que marchar a casa, pero antes me gustaría librarme de este
terrible dolor de cabeza. ¿Me podría dar un par de pastillas de ácido acetilsalicílico o algo
así?».
La historia de la paciente muestra un incremento constante del peso en los últimos 18 años.
No refiere antecedentes familiares de hipertensión. La exploración física muestra una talla de
1,60 m con un peso de 102 kg; la T es 37,2 °C, el P 100 regular, la FR 16 y la PA 180/115
(tumbada), 170/110 (sentada), 165/105 (de pie), con una media de diferencia entre las
lecturas de ambos brazos de 10 puntos (siempre inferior en el lado izquierdo). La piel está fría
y seca, el relleno capilar tarda 4 segundos en la mano derecha y 3 en la izquierda. La
concentración de colesterol total de la paciente son 245 mg/dL (normal < 200 mg/dL). Todas
las demás pruebas en sangre y orina son normales. Ante estos resultados, se comienza a tratar
a la Sra. Spezia con 5 mg de enalapril y 12,5 mg de hidroclorotiacida en un fármaco combinado
y se inicia una dieta pobre en sal, grasa y colesterol

I. VALORACION
1. EXAMEN FISICO

2. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

PATRONES FUNCIONALES DATOS SIGNIFICATIVOS

subjetivos Objetivos
 II. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO

Grupo de datos Evidenciado por

significativos por Base teórica Análisis e interpretación de datos Problema Factor relacionado (Características
dominios Definitorias)
III. FASE DE PLANEACIÓN
a. Priorización de los diagnósticos enfermeros
1.
2.
3.
4.
5.
 b. Planificación

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS ENFERMERIA

DOMINIO CLASE PATOLOGIA

DIAGNOSTIO DE ENFERMERIA NANDA CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC

RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACION DIANA

CODIFICADOS MEDICION ENCONTRADO ESPERADO
 IV Ejecución del Plan de Cuidados
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICI PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS
O
N1:DOMINIO N2:CLASE: PATOLOGIA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N3: INTERVENCIONES NIC (CODIFICADO)

DEFINICION ACTIVIDADES BASE CIENTIFICA

V. EVALUACION

EVALUACION
DOMINIO DIAGNOSTICO RESULTADOS INDICADORES RESPUESTAS DE ENJUICIAMIENTO DE LA *EXTRACCIÓN DE
CLASE ESPERADOS EVOLUCIÓN CONSECUCIÓN DE CONCLUSIONES
RESULTADOS/INDICADORES SOBRE EL ESTADO
DE UN PROBLEMA
VI. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
VII. ANEXO

FICHAS FARMACOLOGICA