Enfermedades autoinmunes

sistémicas y manifestaciones
graves

¿Brote o infección?
 ¿Cuál es el problema?

EAS no conocida. Debut

ESCENARIOS

EAS conocida:
– Brote (Infección como trigger)
– Complicación sobrevenida
• Infección
• Toxicidad farmacológica

Fármacos/Enfermedades simuladoras de EAS

¿Cuál es el problema?
Debut EAS grave
 Simuladores de vasculitis
• Enfermedades infecciosas
– Endocarditis bacteriana
– Gonococia diseminada Sarcoidosis
– Histoplasmosis pulmonar Ateroembolias
– Coccidioidomicosis
– Sífilis
Síndrome de Goodpasture
– Enfermedad de Lyme Amiloidosis
– Fiebre moteada de las Montañas Rocosas Jaqueca
– Enfermedad de Whipple Criofibrinogenemia
• Coagulopatías o microangiopatías
trombóticas
– Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos
– Púrpura trombocitopénica trombótica
• Neoplasias
–
NO SON
Mixoma auricular
–
–
Linfoma
Carcinomatosis
VASCULITIS
• Toxicidad medicamentosa
– Cocaína
–
–
Anfetaminas
Alcaloides del cornezuelo de centeno
Pero lo parecen
– Metisergida
– Arsénico
 ¿Cuál es el problema?

• Muchas de sus características forman parte de los

criterios de gravedad de las enfermedades comunes

• No todas las EAS son iguales

• Manifestaciones clínicas diversas

• Difíciles de distinguir de otras enfermedades

• Ausencia de determinaciones “milagrosas/diagnósticas”

ANAs
ANCAs
 Ac antifosfolipídicos

Bacterias (sepsis,
leptospirosis, sífilis, Virus (VHA, VHB, Parásitos (malaria,
Lyme, tuberculosis, VHC, paperas, VIH, Pneumocystis,
endocarditis, fiebre CMV, leishmaniasis
reumática, varicela,VEB…) visceral…)
klebsiella…)

Cáncer (pulmón, Fármacos

colon, cérvix, (clorpromacina,
próstata, ovario, fenitoína,
mama, Hodgkin, quinidina,
LNH, leucemisas, amoxicilina,
mieloproliferativos anticonceptivo,
…) propanolol, ….)
 Autoanticuerpos

ANAs y ANCAs no
indican autoinmunidad
exclusivamente

Su negatividad no
excluye la EAS
(con matices)
También en otras
situaciones:
infecciones, cocaína,
fármacos….
 ¿BROTE?

¿INFECCIÓN?
 LES
• Las principales causas de mortalidad en LES son las infecciones
y los propios brotes

• Fiebre muy frecuente, 23-54% al diagnóstico y 42-60% durante

la evolución

• En pacientes ingresados por fiebre, infección 23-54%, por

brote 42-60%

• No existen marcadores de infección que hayan demostrado

fiabilidad
• No existe ningún marcador que de forma
exclusiva prediga el riesgo de infección en un
LES

¿O sí?
 0,5 ng/mL
ó
0,2 ng/mL

• Los niveles sTREM-1 y PCR no son útiles en el dx diferencial de los pacientes con fiebre y
enfermedades reumatológicas

• Sí tiene utilidad la PCT en la identificación de la infección como causa de fiebre

• El tratamiento con corticoides NO altera los niveles de PCT no así los de

los otros dos marcadores
• 27 lupus con actividad, 16 infección y 11 brote
• 16 lupus inactivos y 20 controles sanos

• Entre brote e infección, DNA y Complemento en brote y frecuencia de fiebre

en la infección

• Valorar si la determinación de genes expresados por la estimulación por IFN g

servirían para distinguir brote o infección
• 173 lúpicos
– 59 inf bacterianas
– 1 hongos
– 113 inflamatorias (9 virus)
• PCT: 0,5 ng/mL
• Usando 1,2 ng/mL no hubo falsos positivos
 LES, brote o infección

INFECCIÓN
BROTE
LES más
Artritis
evolucionado
Rash
Más prednisona e IS
> SLEDAI
Menos días de
C3 bajo
fiebre
DNA
> PCR
> Leucocitosis
LES, brote o infección

S 80,5%
E 88,6%
VPP 86,8%
VPN 83%
 Vasculitis en UCI
Insuf.
respiratoria
Recaída de
vasculitis
Infecciones

+/- 40% dx de
Elevada
vasc
mortalidad
necrotizantes en
10-33% (o más)
UCI

Ausencia de
biomarcadores
predictores de
riesgo
 BVAS como buena herramienta
para predecir riesgo de mortalidad
en UCI

BVAS > 8
BVAS < 8
 MARCADORES
PRONÓSTICOS

ANCAs, escaso valor predictivo

CXCL13, MMP-3 y TIMP como

marcadores de remisión de la
vasculitis

Otros: MCP-1, factor von

Willebrand, Pentraxin-3 (PTX3), y
Eotaxin-3

Procalcitonina para distinguir

infección o inflamación
 Five Factor Score
PAN, PAM y S-C-S

Medicine (Baltimore). 2011 Jan;90(1):19-27. doi: 10.1097/MD.0b013e318205a4c6.

The Five-Factor Score revisited: assessment of prognoses of systemic necrotizing vasculitides based on the French Vasculitis Study Group (FVSG) cohort. Guillevin L, Pagnoux C,
Seror R, Mahr A, Mouthon L, Le Toumelin P; French Vasculitis Study Group (FVSG).

Para incluir Wegener: Edad > 65 a, ausencia de afectación ORL (excluir enfermedad
neurológica) 39
 Ac
• Anemia de aparición reciente antcentrómero???
• Diuréticos

• Corticoides a dosis elevadas > 10-15 mg/d > 6 meses

 SEPSIS HTA MALIGNA

ECLAMPSIA Microangiopatía CID

trombótica
PTT SAF MALIGNO
CRE
¿Cómo manejarlo?

ATB
Cortis

IMS
Igs
Corticoides....
Corticoides....
Anti CD 20 (Rituximab)
Anticuerpo monoclonal quimérico con una
región variable murina
• CD20 - Ag de superficie de células preB o B
maduras, antes de su diferenciación en células
plasmáticas

 Mecanismo de acción:
• citotoxicidad celular mediada por Ac
• lisis mediada por complemento
• inhibición crecimiento celular
• apoptosis células B
 En enfermedades mediadas por autoAc (PTI,
Graves; pénfigo vulgar, AR, vasculitis ANCA)-
disminuye niveles Ac paralelo a la mejoría
actividad de la enfermedad
11%
• Más riesgo de infección si:
– Prednisona >15 mg/d
– Insuficiencia renal (Cl Creat ≤45 ml/min)
– Niveles bajos de IgG y CD19
• Recomiendan vacuna del neumococo 3 a 4 semanas antes si es
posible o en el momento de la infusión.
• IVIg si IgG<5 g/l (no está claro)
 Inmunoglobulinas
• Median la interacción entre antígenos y
mecanismos efectores celulares y humorales

• Funciones:
– Activación y transducción de señales en células B
– Interacción con el receptor de la región constante de la IgG en distintas células
– Activación y modulación del sistema del complemento
 Inmunoglobulinas

• Inmunomodulador en:
– Procesos hematológicos: citopenias, coagulopatías
– Artritis: AR
– Enfermedades neurológicas: esclerosis múlttiple, miastenia
gravis, Sd Guillain Barré
– Enfermedades AI: LES, vasculitis, crioglobulinemia
– Enfermedades cutáneas
– Otras: Graves, EII, uveítis..
 Inmunoglobulinas
Inmunoglobulinas
Inmunoglobulinas
 PLASMAFÉ RESIS

• Técnica de purificación sanguínea extracopórea

• Disminuye hasta 60% macromoléculas del plasma
• Recambio plasmático en función de
macromolécula a retirar: imunoglobulinas, células
sanguíneas (plaquetas...)
• Centrifugación (citaféresis) o separación
palsmática mediante filtros altamente permeables
(HD)
• Necesario reponer el volumen retirado: albúmina,
SSF, plasma fresco...
Usos en inmunología

• Enfermedades mediadas por Ac o

inmunocomplejos
• Paraproteinemias
• Sd hiperviscosidad

IgM- 75% intravascular

• 1-2 sesiones recambio plasmático disminuyen
niveles

IgG- 45% intravascular

• A las 48h plasmaféresis los niveles de IgG se
recuperan hasta el 40% de lo previo a la aféresis
• “Rebrote” tras stop
• Necesidad de tratamiento INMUNOSUPRESOR
concomitante
 Resumen de tratamientos EAS y UCI

• Antibióticos….

• Metilprednisolona, 250-500 mg x 3 bolus

• Rituximab, 1000 g cada 15 d, dos dosis

• Inmunoglobulinas, 400 mg/kg 4-5 días

• Plasmaféresis
 Conclusiones
• DX serológico: ANAs, anti DNA, ANCAs, Complemento…

• PCT mayor de 0,5 ng/mL sugiere infección pero cuanto más, más fiabilidad.

• Y no siempre igual… Infección y

– LES > 0,5 ng/mL
– Vasculitis ANCA > 1 ng/mL
– Arteritis células gigantes > 0,5 ng/mL

• Medidas de soporte. Antibioterapia

• Manejo multi-target
– Bolus de esteroides y Rituximab
– Igs, plasmaféresis