Está en la página 1de 63

Lupus Eritematoso Sistémico

EDUAR SHELLENDER RODRÍGUEZ LECHTIG


Generalidades

Enfermedad autoinmune caracterizada por:


 Compromiso multisistémico
 Presencia de autoanticuerpos.
 Períodos de remisión-actividad o continua.
Factores de riesgo

Ser mujer (10-15:1).


Mujer en edad reproductiva.
Negra (americana).

Ojo: los anglosajones son los que menor riesgo


tienen.
Etiología

Factores genéticos.
Factores ambientales.
Factores hormonales.
Factores genéticos

Mayor incidencia gemelos monocigotos.


Genes implicados: complejo mayor de
histocompatibilidad, vía del complemento, receptor
FCY, PTPN22, PDCD1, CTLA4.
Sobreproducción de IFN alfa.
Mayor actividad y severidad.
Visión panorámica de patogenia

http://www.reumatologiaclinica.org/imatges/273/273v08n04/grande/273v08n04-90143631fig1.jpg
Factores hormonales

Hormonas sexuales (relación predilección mujer).


Aumentan el riesgo: menarquia temprana, uso de
ACO, hormonas durante menopausia.
XXY: 14 veces mayor riesgo.
Factores ambientales

Cigarrillo: aumenta anti-dsDNA


Exposición a rayos UV: cutáneas/órganos internos.
Infección por EVB: mimetismo proteínas
Autoanticuerpos

ANAs.
Contra ag citoplasma.
Contra ag superficie: anemia, trombocitopenia
Contra ag solubles (IgG, fosfolípidos)
Autoanticuerpos

3.4 años antes del dx: ANA, anti-RO/SSA, anti-


La/SSB, ac. antifosfolípidos.
2.2 años antes del dx: anti-dsDNA.
1 año antes del dx: anti-SM y anti-RNP.
Signos y síntomas
1. Constitucionales

Fiebre.
Fatiga.
Cambios en el peso corporal.
2. Mucocutáneos

Presentes en 80-90% de pacientes.


Foto-sensibilidad: días, no pruriginosa.
Erupción polimorfa lumínica: horas, pruriginosa.
Alopecia, cabello friable: actividad, medicamentos.
Aparición de úlceras nasales u orales.
Rash malar: respeta pliegues nasolabiales (diferencia
dermatitis).
Rash discoide: riesgo de carcinoma escamocelular.
No específicas Específicas
Mucocutáneos
Mucocutáneos

Específicas:
 LECA (50%): Se asocia a manifestaciones viscerales.
o Localizada: rash malar. No deja cicatriz.
o Generalizada: lesiones eritematosas mauclopapulares (dorso manos y dedos).
 LECSA (10%): NO se asocia a manifestaciones viscerales aunque si a artritis. Se
asocia a anti-Ro (+)
o Lupus anular policíclico: No deja cicatriz: anillos de bordes eritematosos levantados en
zonas de exposición solar (escote, dorso de brazos).
o Lupus psoriasiforme: hay un centro de descamación exagerada.
o Rash papuloescamoso: en dorso de extremidades y cara.
 LECC (20%):
o Lupus discoide.
o Más frecuente en cara y cuero cabelludo.

o Consta de zona eritematosa periférica sobre-elevada con un centro atrófico

o Deja cicatriz (y alopecia).

o 95% es exclusivamente cutáneo, sólo el 5% se asocia a lupus sistémico.

o Lupus eritematoso hipertrófico.


o Paniculitis lúpica.
Mucocutáneos

Otras inespecíficas:
 Lesiones bullosas.
 Eritema periungueal.
 Livedo reticulares.
 Púrpura palpable.
 Telangiectasias.
3. Linfadenopatía

Localizadas.
Difusa.
4. Musculoesquelética

Artritis no erosiva: 95 % de pacientes.


 Muñecas y articulaciones pequeñas de manos.
 Artralgia y edema.
Deformidades.
Artropatía de Jaccoud: 5% de pacientes.
Artropatía de Jaccoud

• Deformidades en manos y pies por inflamación de ligamentos y


tejidos blandos: laxitud, desequilibrio fuerzas.
• Subluxación metacarpofalángicas, desviación cubital de los dedos,
«cuello de cisne», pulgar en «Z», hallux valgus.
• Asociada a Sjögren, anti-ds DNA.

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1577356611000078
5. Nefritis lúpica

Glomerulonefritis por depósito de complejos


inmunológicos: 90% bx, 50% manifiesta.
Nefritis silente.
Enfermedad tubulointersticial y vascular.
Primeros dos años de la enfermedad.
Peor pronóstico (raza negra).
Tamizaje cada tres meses.
Sospecha por manifestaciones/laboratorios: solicitar
biopsia.
Nefritis lúpica

Manifestaciones:
 Laboratorio:
 PDO: hematuria, cilindros.
 Proteinuria: 0.5 g/día.
 Elevación nitrogenados, anti DNA-ds,
hicomplementemia.
 Clínicas: HTA, edema, hematuria, oliguria.

Biopsia renal
Nefritis lúpica: clasificación de la ISN/RPS
Clase ML IF/ME Pronóstico
I. Mesangial Glomérulo normal Depósito IC Bueno
mínima mesangial
II. Mesangial Proliferación Depósito IC Bueno
proliferativa mesangial mesangial
III. Nefritis focal. Proliferación células Depósito IC Malo
A, C, A/C endocapilares. subendotelial
< 50% del los
glomérulos
IV. Nefritis difusa. Proliferación células Depósito IC Malo
A, C, A/C endocapilares. subendotelial
> 50% de los
glomérulos
V. Membranosa Capilares engrosados Depósito IC Malo
subepitelial
VI. Esclerosis ≥ 90% de los Malo
avanzada. glomérulos Daño irreversible
esclerosados Diálisis
6. Cardiovascular

Pericarditis: asintomática, derrame pequeño.


Valvulopatía: mitral, aórtica. Endocarditis de
Libman Sacks.
Aterosclerosis acelerada: enfermedad coronaria
LES es un fdr independiente.
Fenómeno de Raynaud: 30%.
7. Pulmonar

Derrame pleural: 50%, pequeño.


Neumonitis lúpica: rara.
Cuadro agudo: fiebre, infiltrados ,tos.
Enfermedad pulmonar intersticial crónica: muy rara.
TACAR, patrón restrictivo. Rx no útil.
Hemorragia alveolar difusa: muy rara pero fatal.
Clínica: Disnea, tos, hemoptisis.
Rx: infiltrados.
Lab: caída del HCTO.
LBA hemorragico.
Hipocomplementemia y anti-dsDNA (+).
8. Gastrointestinal

40% manifiestan dolor abdominal.


Descartar condiciones no asociadas al LES.
Causas relacionadas (raras):
 Peritonitis.
 Pancreatitis.
 Vasculitis mesentérica.
 Pseudo-obstrucción.
• Anormalidades en pruebas fx hepática.
• Glucocorticoides pueden enmascarar AA.
9. Neuropsiquiátricas

• Mal pronóstico.
• Vasculopatía,
trombosis,
desmielinización,
citoquinas...
• Análisis LCR.
• Disfunción
cognitiva: ac.
antifosfolípidos.
• Mielopatía: rara
pero mortal.
Pedir MRI ME.
• Neuropatía
periférica: 20%
simétrica.
Hallazgos laboratorio

Hematológicos:
 Anemia por enfermedad crónica.
 Anemia hemolítica autoinmune: BI, LDH, Coombs indirecto (+),
reticulocitos, disminución haptoglobina. Ac. anticardiolipinas
(+).
 Anemia hemolítica microangiopática: esquistocitosis. Presente en
Sd. antifosfolipidos.
 Leucopenia: 50%, linfopenia y/o neutropenia.
 Trombocitopenia: también en Sd. antifosfolipidos.
• Química:
 Hiperkalemia: por acidosis tubular renal, IECAS/ARAII (NL).

 Aumento creatinina sérica (NL).


Hallazgos laboratorio

Alteración pruebas de función hepática:


hepatotoxicidad por medicamentos.
Elevación de enzimas musculares: CK en miositis.
Reactantes de fase aguda:
 VSG: relación con actividad de enfermedad (no específico).
 PCR: elevación moderada, no relación con actividad de la
enfermedad.
Estudios especiales: autoanticuerpos

ANAS

Especificidad

Sensibilidad

• Técnica inmunofluorescencia (con HEp-2): todos los pacientes con LES.


Mejor sensibilidad que ELISA
• ANAS (+) en: infección, malignidad, otra EAU.
• ANAS (-): excluye el diagnóstico.
Estudios especiales: autoanticuerpos
AC Prevalencia Significancia
Anti-dsDNA 70% Especificidad de 95%; niveles
fluctúan con actividad de la
enfermedad, asoc. con
glomerulonefritis.
Anti-Sm 20% 99% especificidad
Anti-U1RNP 30% EMTC. Baja frecuencia de
glomerulonefritis.
Anti-Ro/SSA 30% Asoc con: Sjogren,
fotosensibilidad, LECSA, lupus
neonatal (5%), bloqueo cardíaco
(1%), EMTC
Anti-La/SSB 20% Asoc con: Sjogren,
fotosensibilidad, LECSA, lupus
neonatal, bloqueo, anti-Ro/SSA
Estudios especiales: autoanticuerpos

AC Prevalencia Significancia
Anti-histona 70% Asoc. con lupus inducido por
drogas
• Excepto minociclina.
Antifosfolípidos 30% Asoc. con trombosis de venas y
• Anticoagulante lúpico. arterias y con morbilidad durante
• Anticardiolipina. el embarazo.
Otros estudios especiales

Complemento:
 Disminución de C4, C3 y CH50.
 Hipocomplementemia = actividad de la enfermedad.
 ¿Disminución selectiva? Deficiencia hereditaria.
• Biopsia de lesiones cutáneas: presentación atípica.
Dx diferenciales

Infecciones virales: EVB, eritrovirus (parvovirus


B19), CMV, HIV, Hep B y C.
 Síntomas constitucionales, citopenia, artralgia, úlceras.
 Solicitar pruebas serológicas.
Enfermedad maligna: linfoma no Hodgkin
 Constitucionales, citopenia, rash, artralgia, ANA.
 Anciano con dx. reciente.
Otras enfermedades autoinmunes.
 Artritis reumatoide: artritis erosiva, anti CPP (+)
 EMTC: anti RNP (+)
Dx diferenciales

Lupus inducido por medicamentos


 La aparición de los síntomas tiende a ser brusca pero no
inmediata.
 Síntomas desaparecen a las pocas sem con la suspensión del
medicamento
 PROCAINAMIDA, HIDRALAZINA,minociclina, isoniacida,
anti TNF, INF alfa,
 Ac antihistonas (excepto minociclina).
Complicaciones

Ateroesclerosis acelerada:
 Prevalencia 6-10%.
 IAM 50 veces más frecuente. ¡Modificar fdr!
Enfermedad renal terminal:
 10% de NL.
 Diálisis 3 meses – transplante renal.
Infección:
 Vacunar contra neumococo e influenza.
 Secundaria a inmunosupresión terapéutica/patológica.
Osteoporosis y necrosis avascular:
 Asociadas a glucocorticoides.

 NA: cabeza femoral, artralgia persistente inexplicable, solicitar MRI.


 Hacer densitometría ósea, suplemento Ca+ y vit. D.

Malignidad:
 Linfoma no-Hodgkin, Hodgkin, CA pulmón y cérvix (citología anual).
 Primeros años.
Pronóstico

90% a 10 años.
Patrón de mortalidad bimodal:
Muerte temprana: por actividad de enf. o infección.
Muerte tardía: EC o CA.
Manejo
Recomendaciones generales

Dieta balanceada.
Ejercicio regular.
No fumar.
Modificar fdr cardiovasculares.
Vacunas: influenza, neumococo.
Prevención osteoporosis: Ca, vit D.
Síntomas constitucionales

Tratar causa: hipotiroidismo, anemia.


Apoyo social.
Ejercicio aeróbico regular.
Manifestaciones cutáneas

Protección solar: es el único tratamiento requerido


por lesiones agudas.
 Para las SA y C se requiere además glucocorticoides tópicos e
hidroxicloroquina.
Terapias tópicas:
1. Glucocorticoide tópico de baja potencia: hidrocortisona.
2. Glucocorticoide mediana potencia: betametasona,
triamcinolona (tronco y extremidades).
3. Alta potencia: clobetasol.
• Inyección intralesional: triamcinolona (lesiones hipertróficas).
Terapia sistémica

1. Hidroxicloroquina 200-400 mg/día.


 Lesiones cutáneas no controladas con métodos tópicos.

 Disminuye en general la actividad de la enfermedad.

 EA: toxicidad ocular, hiperpigmentación, retinopatía, depósitos


corneales, miopatía, náusea, rash.
 No exceder 6.5 mg/kg/día. Control anual oftalmológico.

 Reducir dósis en IR.

2. Cloroquina 200-500 mg/día


 ¡No combinar con hidroxicloroquina!

3. Quinacrina.
4. Otras: metotrexato, dapsona, micofenolato, azatioprina.
Menifestaciones ME: artritis-artralgias

1. AINES/acetaminofén.
2. Hidroxicloroquina.
3. Metotrexato, azatioprina, micofenolato.

Metotrexato:
 7,5-15 mg/día.
 EA: mielosupresión, trastornos linfoproliferativos, cirrosis, fibrosis
pulmonar.
 Seguimiento c/8 semanas con: CH con PLT, fx hepática, creatinina.
 Administrar ácido fólico 1 mg/día.
 NO USAR si hay deterioro renal.
Menifestaciones ME: artritis-artralgias

Micofenolato:
 2-3 g/día.
 EA: mielosupresión, náusea, diarrea, teratogénesis.
 Seguimiento con: CH con PLT cada 2-8 semanas.
 Disminuir dosis si hay insuficiencia renal.
Azatioprina:
 2 mg/kg/día.
 EA: mielosupresión, hepatotoxicidad, infección, náusea y
vómito, malignidad.
 Seguimiento con: CH con PLT cada 2-8 semanas.
 Disminuir dosis si hay insuficiencia renal.
Serositis

1. AINES.
2. Hidroxicloroquina.
3. Glucocorticoides:
 Prednisona 0.5-1 mg/kg/día.
Enfermedad renal

NL mesangial y mesangial proliferativa (I-II):


IECAS, ARAII.
 Controlan HTA y proteinuria.
 Retrasan progresión de la enfermedad.
Estatinas.
Enfermedad renal

NL proliferativa (III, IV):


1. Ciclofosfamida:
 0.5-1 g/m2 IV mensual x 3-6 meses y continuar c/3 meses.
 EA: mielosupresión, falla gonadal, malignidad, cistitis
hemorrágica, CA vesical, infección, teratogénesis.
 Seguimiento: CH+PLT c/7-14 días luego cada 1-3 meses.
 Vacunar contra Pneumoccystis jiroveci.
2. Azatioprina:
 Tras seis minpulsos de ciclofosfamida de 0.5 c/2 semanas
hacer switch.
Enfermedad renal

NL Membranosa (V):
Tratamiento específico controversial.
Gran compromiso cardiovascular por sd. nefrótico.
Inmunosupresores para manifestaciones
extrarrenales:
 Glucocorticoides,
 Micofelonato.
 Ciclofosfamida.
Proteinuria rango nefrótico: IECA/ARA II.
LES neuropsiquiátrico

ACV: warfarina.
Convulsiones: anticonvulsivantes.
Cefalea: analgesia.
Manifestaciones hematológicas

Tratar trombocitopenia si: <20.000 0 <50.000 +


sangrado importante.
1. Glucorticoides: metilprednisolona
2. IVIG.
3. Esplenectomía

• Anemia hemolítica: glucocorticoides.


When is it most likely for renal disease to present after
diagnosis?
(A) First 2 years
(B) 2–5 years
(C) 5–8 years
(D) >10 years
(E) No particular pattern observed
Which of the following statements is correct?
(A) Preeclampsia appears to be more common in
pregnant SLE women
(B) Renal disease prior to pregnancy is a good
prognostic marker
(C) Cyclophosphamide is safe during pregnancy and
lactation
(D) Flare status is not dependent on preconception
disease activity
(E) Breast feeding is contraindicated in women with SLE
Which of these are useful to diagnose renal disease in
SLE? Choose all that apply.
(A)Urinalysis
(B) Kidney biopsy
(C) Quantification of protein
(D) Complements and dsDNA
(E) All of the above
5. Which patients are more likely to have worse renal
disease?
(A) African American race
(B) Associated anti-phospholipid antibodies
(C) Higher levels of dsDNA
(D) Poor initial response initial response to
immunosuppressive therapy
(E) All of the above
Which of the following is the most common pulmonary
manifestation in SLE?
(A) Pulmonary fibrosis
(B) Shrinking lung syndrome
(C) Diffuse alveolar hemorrhage
(D) Pleurisy
(E) Pulmonary embolism
What is generally considered the incidence of DAH in
SLE?
(A) 2–5%
(B) 10–20%
(C) 20–40%
(D) 40–50%
(E) >50%
What is the preferred treatment for APS in the
presence of well established clinical thrombotic
events?
(A) Aspirin alone
(B) Clopidogrel (Plavix) alone
(C) Long term anticoagulation with Warfarin
(Coumadin)
(D) Aspirin plus Clopidogrel
(E) Corticosteroids
Poor prognostic indicators for DAH in SLE include:
Choose all that apply.
(A) Renal failure
(B) Need for mechanical ventilation
(C) Thrombocytopenia
(D) Neuropsychiatric lupus
(E) All of the above
DAH is more commonly seen in SLE with: Choose all
that apply.
(A) Elevation in dsDNA titers
(B) Hypocomplementemia
(C) Hypercomplementemia
(D) Rheumatoid factor
(E) Antinuclear antibody levels
Gracias