LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA

Alondra Madrigal - 376

 DEFINICIÓN
La leucemia mieloide aguda (LMA) es un grupo de
trastornos hematológicos malignos de progresión
rápida, fenotípica y genéticamente heterogéneos,
los cuales se caracterizan por la proliferación
clonal desregulada de células inmaduras que han
perdido la capacidad de diferenciarse
normalmente.
 EPIDEMIOLOGÍA
•La incidencia es de 4.1 en 100,000 habitantes
•Genera del 15-20% de las leucemias agudas en
niños y adolescentes, y 85% en adultos
•La incidencia aumenta con rapidez después de
los 60 años de edad, y la media de edad en el
momento del diagnóstico es de 67 años
EPIDEMIOLOGÍA
 ETIOLOGÍA
Sin un mecanismo causal único
• Predisposición genética heredada
• Mutagenos ambientales
• Mutaciones somáticas adquiridas

- La AML que surge a partir de

alteraciones hematologicas
preexistentes (MDS o padecimientos
mieloproliferativos) tiene un peor
pronóstico.
- La AML posterior a exposición a
quimioterapia y radioterapia es
resistente a tx y de corta
supervivencia
 PATOGENIA
•Heterogénea
•DIversidad amplia de factores genéticos subyacentes
•Múltiples combinaciones de diferentes anomalías cromosómicas o del ADN

Secuencia definida con

Recaída y muerte jerarquía temporal

La clona inicial no siempre es Eventos tardíos que resultan

la misma al terminar el Tx en una enfermedad policlonal
 PATOGENIA

Se encuentran dentro de
las pautas clínicas

FOCOS ROJOS
Mutaciones somáticas
recurrentes que dan una
visión sobre el Tx específico
que debe usarse e
información predictiva y
pronostica de la terapia
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Insuficiencia de
la médula ósea Afección tisular Poco frecuentes

•Fatiga Infiltración de blastos leucemicos

•Síndrome de Sweet
•Dificultad respiratoria •Dolor, hipersensibilidad ósea •Cloromas
•Fiebre •Esplenomegalia moderada
•Infecciones bacterianas •Hiperplasia gingival
•Petequias •Disfunción del SNC y pares
•Equimosis craneales
•Hemorragia •Cambios visuales
Sospecha de CID
HALLAZGOS DE LABORATORIO
HEMATOLÓGICOS
• Recuento aumentado de leucocitos, con blastos en sangre periférica
• Anemia
• Neutropenia
• Trombocitopenia
• DIC
QUÍMICA SANGUÍNEA
• Hiperuricemia
• Nitrógeno ureico sanguíneo y creatinina serica elevados (nefropatía por uratos)
• Lactato deshidrogenasa alta
• Hipopotasemia
• Acidosis láctica (leucostasis) → disfunción orgánica
• Hipercalcemia
• Hipoxemia, hipoglucemia, hiperpotasemia o hipopotasemia falsas
ESTUDIOS DE IMAGEN
• TC → Hemorragia intracraneal (a menudo con hiperviscosidad)
• IRM → Vainas nerviosas engrosadas
• TC → Infiltrados pulmonares
FROTIS
CLASIFICACIÓN → FAB
Aspectos morfológicos
 CLASIFICACIÓN → OMS
Datos clínicos, pronósticos,
morfológicos,
inmunofenotípicos y genéticos

Importancia predictva y
pronostica de las lesiones
cáusales
 EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
•Interrogatorio integral: diagnóstico hematológico familiar o antecedente de
cáncer, exposiciones ocupacionales, medicamentosas o ambientales en el
paciente.
• Inspección de frotis sanguíneo → mieloblastos leucémicos
• Aspirado y biopsia de médula ósea
- Estudio morfológico con tincion de Wright- Giemsa
- Inmunofenotioicación mediante citometria de flujo multiparametrica
- Cariotipo
- Análisis molecular
• Punción lumbar: si hay síntomas del SNC
• Dx morfológico
- Presencia de bastones de Auer en citoplasma
- Estudio cito químico + con negro de Sudán
- Tincion de mieloperoxidasa y esterasas
 FACTORES PRONÓSTICOS
•Edad >60 años
•AML a partir de MDS
preexistente
•AML por Tx
•Estado de rendimiento
•Enfermedad extramedular
•Comorbilidades
•Anormalidades cromosómicas,
genéticas y moleculares

40-50% de los Px tienen un cariotipo normal en el momento de Dx → riesgo intermedio

 MANEJO INICIAL
Un equipo
experimentado debe
organizar e
instrumentar el
manejo temprano de
Px con AML
 TRATAMIENTO
•Tratamientos individualizados
•Tx inicial se determina por la edad, estado de rendimiento, los deseos del paciente y
factores pronósticos
•Primera decisión → determinar si el paciente es candidato para terapia citotóxica
intensiva
•El Tx se divide en dos fases: inducir la remisión y terapia después de la remisión.
Objetivo: alcanzar CR
- Mejoría de la
supervivencia
- No implica que el
Px esté libre e
•<5% de blastos en una muestra de médula ósea leucemia residual
•Leucemia extramedular ausente persistente →
•Recuento de neutrófilos >1 000/μL recaída
•Recuento plaquetario >100 000/μL.
 TRATAMIENTO
El resultado depende de: Eventos asociados con el Tx: Profilaxis para:
- Quimioterapia - 1a semana: - Infección (por catéteres
- Vigilancia estrecha hiperleucocitosis, lisis y bacteriana)
- Prevención y manejo tumoral y DIC - Úlceras herpeticas orales
de complicaciones - 2a semana: aplasia y perianales
de la médula ósea - Contra VHS
- Micosis

Debe proporcionarse apoyo con transfusión, con productos sanguíneos

irradiados, principalmente en aquellos candidatos a trasplante y leucodepletados
a fin de mantener el recuento plaquetario por arriba de 10 000/μL.
 TERAPIA DE INDUCCIÓN
REGIMEN “3+7” •Combinación de fludarabina
+ citarabina + CSF de
• Más usado
granulocitos + idarrubicina
• Px <60 años
• Eficaz en jóvenes
• Combinación de citarabina
• Menos recaída
100-200 mg/m2 infusión IV x 7
dias + 3 dias de una antraciclina • Mayor toxicidad
- Daunorrubicina 60-90 mg/m2
- Idarrubicina 12 mg/m2
• Da tasas CR de 60-85%

En pacientes de mayor edad, en quienes es poco probable que se

beneficien a partir de quimioterapia citotóxica intensiva, los fármacos
como la azacitidina y decitabina logran prolongar la supervivencia.
 TX POSREMISIÓN
•Terapia de inducción → CR → enfermedad residual → no Tx → recaída
•2 estrategias posremision:
- Citarabina en dosis altas
- Trasplante de células progenitoras hematopoyeticas (HSCT) alogénico
- Ambos

CITARABINA HSCT alo/autogenico

- 1-6 g/m2 al día
- 2-3 g/m2 2 veces x día en
los días 1, 3 y 5
- 2 veces al día x 6 dias es el
tx estándar en Px <60
- Px >60 no se benefician
- 3-4 periodos de repetición
- Riesgo menor de recurrencia
- Más mortalidad
- Alogenico: se obtiene a partir de familiares
compatibles en HLA, donantes
haploidenticos, donantes no emparentados o
sangre de cordón
- Autogenico: células progenitoras del Px en CR
 ABORDAJE BASADO EN EL
RIESGO DE TX EN PX JÓVENES
AML de bajo riesgo
- Representan alrededor de una tercera parte de los casos de AML en menores de 65 años
- Dosis altas de citarabina

AML de riesgo intermedio

- El grupo pronóstico más grande y más heterogéneo de pacientes con cariotipo normal
- Alo-HSCT

AML de alto riesgo

- El resultado es pésimo con consolidación convencional o HSCT autólogo
- Alo-HSCT
- HSCT mieloablativo
- Estudios clínicos con inhibidores de la tirosina cinasa FLT3, como midostaurina,
lestaurtinib, sorafenib y quizartinib
 TX DE APL
•Leucemia aguda promielocitica
•Potencial para poner en peligro la vida en el momento de presentación
•Tx: ácido holo-transretinoico (ATRA) y trioxido de arsénico (ATÓ) → manejo de
coágulopatia e inducción de genes de quimioterapia no citotoxicos → la AML
más curable → tasas de supervivencia libres de eventos a largo plazo >90%
• Debe ser tratada como una urgencia médica debido a la coagulopatia
• Tx de coagulopatia:
- Mantener una concentración de fibrinógeno >150 mg/dL con crioprecipitado y
plasma fresco congelado
- Transfusión intensiva para mantener las plaquetas >50 000/μL hasta la
resolución de la coagulopatía
• Sx de APL: requiere tratamiento con administración de dexametasona, 10 mg
por vía intravenosa 2 veces al día
• La quimioterapia citotóxica convencional (con 3-4 días de una antraciclina) está
indicada solo en enfermedad de alto riesgo (recuento leucocitario >10 000/μL
en el momento de la presentación)
AML EN PX DE EDAD AVANZADA

•Px de 60 años de edad o más sin comorbilidades importantes

pueden recibir terapia de inducción “3+7” estándar.
•1-2 ciclos de citarabina en dosis estándar es una estrategia de
consolidación razonable en pacientes de mayor edad
•El régimen azacitidina, 75 mg/m2/día durante 7 días cada 4
semanas, puede usarse como una terapia ambulatoria en
pacientes adultos de edad avanzada con resultados comparables
a los de la quimioterapia intensiva
RECAÍDA O RESISTENCIA
- 25% de los pacientes de menor edad muestran resistencia a la
quimioterapia de inducción estándar
- La recaída puede ser por:
1) Enfermedad sensible a quimioterapia que se trató
parcialmente o reaparece
2) Una su clona, derivada de la misma clona fundadora
3) Generación de Novo de AML por toxicidad por el Tx
- Los fármacos hipometilantes (en combinación con un
inhibidor de la tirosina cinasa pueden usarse de manera
exitosa como un puente hasta el alo-HSCT o como cuidado
paliativo en quienes no desean Tx intensivo
 AML EN EMBARAZO
•Se reporta durante el segundo y tercer trimestres del
embarazo
•Pacientes tienen riesgo alto de complicaciones asociadas con
el embarazo debido a la hemorragia y la infección
•Necesita tratamiento inmediato independientemente de la
etapa de gestación
•50% tiene malos resultados fetales
•Los quimioterápicos y las terapias dirigidas, como ATRA, se
deben evitar durante el primer trimestre ya que confiere
toxicidad considerable al feto durante el primer trimestre
(malformaciones del SNC y cardiovasculares)
• Se debe ofrecer terminación del embarazo a mujeres que se
diagnostican al inicio de la gestación.
• El manejo debe centrarse en la supervivencia de la madre
 BIBLIOGRAFÍA

•Rodgers, G; Young, N. (2019). Manual de Hematologia

Clinica. Barcelona (España): Wolters Kluwer.