PROGRAMA DE PREGRADO DE

MEDICINA HUMANA FILIAL ICA

 ANA

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

DR SOTO GUEVARA CESAR GUSTAVO

MEDICO INTERNISTA
2023
 DEFINICION
✓LES: Enfermedad inflamatoria crónica, con
afectación de múltiples órganos y tejidos
(multisistémica) y heterogénea (diversas
manifestaciones clínicas); causado por diversos
autoanticuerpos y complejos inmunes (alteración de
mecanismos de autorregulación), generados por
factores genéticos, hormonales y ambientales

✓LES: mas frecuente en mujeres en edad fértil (90%)

de los casos) mujer/hombre = 8-9/1

✓LES: mas frecuente en raza negra que blanca, así

como en hispanos y asiáticos

✓LES: mas grave en hispanos que blancos

EPIDEMIOLOGIA
LA POBLACION LUPICA VARIA DE UN AREA GEOGRAFICA A OTRA
INCIDENCIA: 2-7 /100,000
PREVALENCIA: 20 – 200/ 100,000
Afroamericanos/caucásicos = 5/1

Edad: de 16 a 65 años (65 %); <16 años (20 %) y >65 años (15%)

❖ ESTUDIO LUMINA: 80% de pacientes HISPANOS con LES murieron por actividad de la
enfermedad. El 50% de AFRONORTEAMERICNOS murieron por infección secundaria.

❖ ESTUDIO GLADEL: LES en AMERICA LATINA

MESTIZOS Y AFROLATINOAMERICANOS tuvieron mayor presentación renal, pericárdico y
cutáneo (lesiones discoides) que los de raza BLANCA
ETIOPATOGENIA
PATOGENIA GENÉTICOS
• HLA II: DRB1, 15, 16; DR2,3,4,7,8,12
• HLA III: codifiquen C1q, C2,C4
• DQ5,6,8: DQB1,B8; DQA1
• IRF5(7q32)
• ITGAM(16p,11,2)
• STAT5(2q32), STAT4, PTPN22(2q32 y 1q13)

AMBIENTALES
• Tóxicos: Tabaquismo, Sílice
• Luz Ultravioleta (UV)

HORMONALES
• Estrógenos
• Anticonceptivos

INFECCIONES
• Virus; tripanosomas, TBC
• ADN bacteriano

FARMACOS
• IECA
• BB
• Hidralazina
• Metildopa
• Minociclina
• Procainamida
• Isoniazida
• Propiltiouracilo
• Clorpromazina
• Inhibidores TNF
TIPOS DE LUPUS
 LES: CLINICA
• Manifestaciones clínicas
pleomórficas; varían en
frecuencia de aparición
y severidad entre
pacientes.
• Pueden variar desde
compromiso severos
como el nefrológico y
neurológico, hasta
menos severos que
comprometen solo piel
o articulaciones
 LES: MANIFESTACIONES CONSTITUCIONALES
Fatiga : (80-100%) a veces incapacitante. Se asocia más con depresión,
alteraciones del sueño y fibromialgia concomitante que con la actividad
de la enfermedad.

Fiebre: (> 50 %). Clínicamente es indistinguible de otras causas febriles.

Si LES esta ACTIVO mejoran con AINES, Paracetamol o Corticoides, de
NO SER ASI sospechar fiebre por infección o fármacos.

Mialgias: es frecuente, pero la debilidad muscular severa o la miositis

son infrecuentes.

Cambio de Peso: Son frecuentes (relacionados con enfermedad o

tratamiento).
• Pérdida de peso a menudo ocurre antes del diagnóstico de LES. La
pérdida de peso involuntaria puede deberse a: hiporexia,
medicamentos (diuréticos y a veces hidroxicloroquina) y
enfermedades GI (p. ej., ERGE, dolor abdominal, úlcera péptica o
pancreatitis).
• Aumento de peso: retención hidrosalina asociada a hipoalbuminemia
(p.ej: S, nefrótico o enteropatía perdedora de proteínas) o mejora en
apetito por GC.
 ✓ Liga Europea Contra el
Reumatismo (EULAR)
CRITERIOS 2019 EULAR/ACR ✓ Colegio Americano de
Reumatología (ACR)
DIAGNÓSTICO DE LES

✓ Diagnóstico de LES:
❖ ANA >1:80 con Hep-2
❖ >=10 /22 puntos + uno de
los síntomas es un criterio
clínico
❖ Bx renal en NL es criterio
suficiente para LES

❖ S: 96.1%; E: 93,4%
 ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (ANA) Y LES
Células Hep-2: Antígenos Extraíbles del Núcleo = ENA (Extractable Nuclear
ANA > 1/80 Human Epidermoid
carcinoma strain #2,
Antigens). Existen > 100 antígenos. Más estudiados: SSA/SSB,
RNP-U1/Sm, Sm, Scl70 y Jo-1.

❖ANA: Ac IgG, pero pueden ser IgM, IgA

❖ Tamizaje: IFI
❖ Confirmación: ELISA, RIA, WESTER BLOT u otras

OJO: 5% de personas sanas pueden tener un título entre

1:160 y 1:320
MANIFESTACIONES DERMATOLÓGICAS EN LES
LES: MANIFESTACIONES CUTANEAS
 MANIFESTACIONES ARTICULARES EN LES
LES de larga data. Subluxación en las
MCP y deformidades en cuello de
cisne. Deformidades son reducibles y
en las radiografías no erosiones ni
quistes (al contrario en AR).
Deformidades graves de la mano
(mujer 75 años con LES > 20
años). Estas anomalías en las
manos son muy raras.

Artritis y artralgias: (> 90%), suelen ser una de las primeras

manifestaciones. La artritis (65 – 70%): migratoria, poliarticular y
simétrica. Dolor moderado NO EROSIVA habitualmente (deformación
es rara).

ARTROPATIA DE
JACCOUB
MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS EN LES
LES: NEUROPSIQUIATRICOS
 MANIFESTACIONES DE LAS SEROSAS EN LES

El derrame pleural: 30 % a 50 % durante el transcurso de la

enfermedad. Usualmente es bilateral y pequeño (puede ser
masivo, de tipo exudativo y sin predilección por el lado derecho
o izquierdo. Presentación generalmente es tardía, solo en 1 % a
3 % de los casos corresponde a la presentación inicial.
LES: COMPROMISO CARDIOPULMONAR
MANIFESTACIONES DE HEMATOLÓGICAS EN LES
MANIFESTACIONES DE RENALES EN LES
Nefritis Lúpica (NL):
• Proteinuria (100%)
• Rango nefrótico (>3gr/24hr) 50%
• Otros: Hematuria microscópica 80% (macroscópica 5%),
cilindros hemáticos y no hemáticos en 30% cada uno e HTA en
30% de los pacientes con NL.

Sospecha clínica de NL:

Proteinuria persistente >0,5 gr/24 hr o tira reactiva >3+, la presencia
de cilindros celulares y/o aparición de >5 eritrocitos/campo sin
causa atribuible
Indicaciones de Bx Renal a d/c NL
1. Proteinuria confirmada >0,5 gr/Orina de 24 hrs
2. Cociente proteínas/creatinina en orina matutina >0,5
3. Cociente proteínas/creatinina >0,5 en orina de 24 hrs
4. Sedimento activo (microhematuria, leucocituria o
cilindruria)
5. Deterioro inexplicable de la función renal.
lesiones glomerulares que definen actividad: 1) hipercelularidad
endocapilar con o sin leucocitos y con disminución sustancial de las
luces capilares, 2) cariorrexis, 3) necrosis fibrinoide, 4) ruptura de la
MBG, 5) semilunas celulares o fibrocelulares, 6) depósitos
subendoteliales identificables por microscopía de luz convencional
("asas de alambre"); y 7) trombos hialinos.
lesiones glomerulares que definen cronicidad: 1) esclerosis
glomerular (segmentaria o global), 2) adherencias fibrosas y 3)
semilunas fibrosas.
MANIFESTACIONES INMUNOLÓGICAS EN LES
Anticoagulante lúpico: IgG o IgA
• Interfiere en pruebas de coagulación dependientes de
FL (TPTa >TP con TT normal); prolonga tiempo de
coagulación.
• Enfermedades asociadas: infecciones (VIH, Hepatitis,
malaria) neoplasias y fármacos (clorpromazina,
procainamida, hidralacina, quinidina, estreptomicina).
• Prevalencia 5% en población general y hasta 9,5% en
mujeres en edad reproductiva.

❖ Anticoagulante lúpico: Ac contra FL carga

negativa: Fosfatidilinositol (capa interna celular)
❖ Anticardiolipina: Ac contra FL carga negativa:
cardiolipina (mitocondrial)

Técnica de ELISA: GPL o MPL= Fosfolípidos (PL) tipo

IgG o tipo IgM >20 o 40 unidades
MANIFESTACIONES INMUNOLÓGICAS EN LES
LES: OTRAS MANIFESTACIONES-GI
LES
COMPROMISO ÓRGANOS MAYORES
LES: EXAMENES AUXILIARES
 Claves para el diagnóstico de LES

✓ Presencia de síntomas y signos LES definitivo >10/22 puntos

compatibles LES probable < 10/22 puntos
✓ ANA positivo
✓ Descarte de patogenias no autoinmunes
• Infecciones
• Neoplasias
• Fármacos
✓ Aplicación de Criterios Diagnósticos
SLEDAI: índice
de Actividad de
LES

>= 8: Severo
4-8: Moderado
<4: Leve
TRATAMIENTO
 TRATAMIENTO LES: PRINCIPIOS GENERALES
1. El LES es una enfermedad multisistémica que rara vez afecta a un solo órgano o varios órganos. Se
diagnostica sobre la base del cuadro clínico en el que se observan alteraciones serológicas características.
2. El cuidado de los enfermos de LES es multidisciplinar y se basa en decisiones conjuntas del enfermo y
del médico. Asimismo, se deben considerar los gastos individuales, sociales y derivados de la atención
sanitaria.
3. El tratamiento de un LES que ponga en peligro la función de un órgano o la vida comienza por una
terapia inmunosupresora preliminar de alta intensidad para controlar la actividad de la enfermedad.
Después, se inicia un período más largo de tratamiento de mantenimiento (menos intenso) para
mantener la remisión y prevenir las exacerbaciones.

Los objetivos principales del tratamiento del LES son:

1) Alcanzar una remisión o baja actividad de enfermedad con la menor dosis posible
de GC.
2) una supervivencia a largo plazo del enfermo
3) prevenir exacerbaciones y lesiones orgánicas
4) mejorar la calidad de vida relacionada con la salud.
TRATAMIENTO LES: PRINCIPIOS GENERALES
Manifestaciones Clínicas del LES: Gravedad e impacto sobre Calidad de Vida y SEVERIDAD
Tratamiento sugerente Según órgano afectado

LEVE: articular, piel (rash malar,

lupus discoide, lupus bulloso)
Tratamiento: AINES, Antimaláricos
y GC dosis bajas

MODERADO: Serositis (Corazón,

Pulmón), hematológicas.
Tratamiento: Antimaláricos, GC
dosis moderadas e
Inmunosupresores (Metotrexato,
Leflunomida o Azatioprina)

SEVERO: SNC, Renal, Pulmonar

(hemorragia), vasculitis.
Tratamiento: GC dosis altas + CF o
MF u otros.
LES: MEDIDAS TERAPEUTICAS GENERALES
 LES: TRATAMIENTO
El tratamiento se debe mantener hasta lograr la remisión absoluta, la cual se define
como un estado sin actividad clínica de la enfermedad tras la suspensión del
tratamiento con glucocorticoides (GC) y fármacos inmunosupresores.

La baja actividad de la enfermedad

SLEDAI ≤3 durante el tratamiento con hidroxicloroquina o
SLEDAI ≤4 y PGA ≤1 durante el tratamiento con dosis de GC ≤7,5 mg/d (en
conversión a prednisona) y una inmunosupresión bien tolerada.

Remisión renal parcial: reducción de proteinuria ≥50 % (rango subnefrótico), una

creatininemia <10 % del basal en un periodo de 6-12 meses.

Remisión renal absoluta: proteinuria <0,5 gr/d (habitualmente en tratamiento por

12 y 24 meses).
 LES: TRATAMIENTO
Hidroxicloroquina
1. Sin contraindicaciones; se recomienda administrar HCQ a todos los enfermos de LES en dosis ≤5
mg/kg/d.
2. Retinopatía: Realizar evaluación oftalmológica (evaluación del campo de visión y/o tomografía
óptica coherente) al inicio, después de 5 años y, posteriormente, cada año. (factores de riesgo de
Retinopatía: duración de terapia, dosis, ERC, retinopatía o enfermedad macular preexistente). Si no
se supera la dosis diaria recomendada, el riesgo de toxicidad es muy bajo.
GC
1. La dosificación y la vía de administración de los GC dependen del tipo y la gravedad de la
afectación de los órganos.
2. En exacerbaciones de enfermedad con amenaza de lesiones orgánicas permanentes (Renal/SNC):
(previo descarte de proceso infeccioso) Pulsos iv. de metilprednisolona (250-1000 mg/d
durante 1-3 días) garantizan un efecto terapéutico muy rápido. Además, permiten administrar una
dosis inicial de GC orales más baja y reducirla con mayor rapidez.
3. En el tratamiento crónico, se debe reducir la dosis de GC a <7,5 mg/d (en conversión
a prednisona) y, si fuera posible, suspender el fármaco.
4. Una administración rápida de un fármaco inmunomodulador puede facilitar la reducción de la dosis
y la suspensión de los GC.
 LES: TRATAMIENTO
Fármacos inmunosupresores (IMS)
1. No respuesta a HCQ (en monoterapia o en combinación con GC) o imposibilidad de reducir dosis
GC <7,5 mg/d; considerar adición de un fármaco inmunomodulador/inmunosupresor: metotrexato (LES
cutáneo y articular), azatioprina (LES hematológico o renal) o micofenolato de mofetilo (LES renal).
2. Si Riesgo de perder la función del órgano, se puede iniciar desde el inicio de tratamiento, un
fármaco inmunomodulador/inmunosupresor.
3. La ciclofosfamida (CIC): en LES grave (SNC o Renal); pérdida de la función de un órgano
o provocar la muerte. Tratamiento de rescate cuando no respondan a otros fármacos iIMS.
CIC: 500 mg iv. cada 2 semanas, con una dosis total de 3 g (NL)
mujeres jóvenes que quieran conservar su fertilidad, inducir la remisión de la NL con micofenolato de
mofetilo (de no ser eficaz :CIC). Después de varios meses se puede evaluar remisión renal de ambos
medicamentos.

Fármacos biológicos
1. NO respuesta al tratamiento convencional (HCQ + GC o IMS): La actividad patológica se
mantenga y no permita reducir la dosis de GC y/o recurrencias frecuentes; entonces considerar la
adición de belimumab (LES crónico activo con muchos Ac + alteraciones cutáneas y articulares. No
en LES grave).

2. LES resistente al tratamiento con riesgo de afectar a la función de un órgano, o no

tolerancia a IMS o o estos estén contraindicados; considerar rituximab (LES Graves con afectación
SNC o renal o hematológica)
 CASO CLINICO
Mujer 34 años, soltera, Madre Hipotiroidismo, Padre DMT2, AP: Hipotiroidismo con LT4 100 ugr /día. Consulta
Perdida de peso hace 6 meses de 20 kg aprox. Hace 2 meses artralgias manos (IFP + MCF) tipo hincadas que
empeoran con reposo, rigidez matutina de 1 hora aprox. Hace 1 mes dolor hombros, rodillas y tobillos. Asi mismo
pérdida de cabello difuso con cepillado. Hace 3 días fiebre T°38.5°C cede con Paracetamol 1 gr.
EF: PA 120/70 mmHg, FC 105 lpm, FR 20 rpm, T°38°C, SatO2 96% fiO2 0,21. Peso 67 kg Talla 1,57 IMC 27,3. Piel:
lesiones populares bordes eritematosos de aprox 3 mm en numero de 5. No dolorosas. Articulaciones: dolor a
palpación IFP (2-4-5° mano izq. y 3-4° mano der) y MCF (3-4-5° mano izq. y 4-5° mano der)
 POLIARTRALGIAS
Dolor >4 articulaciones