Manejo integral de las Infecciones

oportunistas en pacientes que

viven con VIH / SIDA
 Enfermedades Oportunistas

Las enfermedades oportunistas son aquellas que

se desarrollan cuando el sistema inmunológico
está debilitado, y cuya presentación o progreso
es más severa en pacientes inmunodeprimidos.

Virus, bacterias, parásitos y hongos son

responsables de la mayoría de las IO.
 INFECCIONES OPORTUNISTAS

 Constituyeron la principal causa de morbilidad y mortalidad en

la población VIH .

 A comienzos de los 90, el uso de quimioprofilaxis,

inmunizaciones y mejor manejo de estas entidades logró
mejorar la calidad de vida y prolongar la sobrevida en esta
población.

 Pero recién a mediados de los 90, con el uso ampliado de

terapia antirretroviral de alta efectividad (HAART-TARGA) se
consiguió una influencia mas profunda en estas variables… en
aquellos países en la cual están disponibles en forma universal.
 Enfermedades oportunistas continúa siendo
un serio problema en PVVS en…

• en pacientes de reciente diagnóstico que acuden por

primera vez a los servicios de salud afectados por alguna
enfermedad oportunista que pone en riesgo su vida y
desconocen su condición de PVVS,

• en PVVS que no reciben TARGA por mala tolerancia o

toxicidad,

• en PVVS con fracaso al TARGA por falta de adherencia u

otras condiciones.
El manejo de las EO continúa siendo un tema de
actualidad en la atención integral de las PVVS.
 Las Enfermedades Oportunistas

 Reflejan la epidemiología local de las

enfermedades infecciosas y los estilos de vida.

 Afectan todos los tejidos, la mayoría representa

reactivación de una infección latente.
 Enfermedades Oportunistas
en PVVS

Producto de dos factores:

• Exposición a microorganismos, infección

latente.

• Inmunodepresión progresiva por el VIH.

 Asociación entre IO y CD4

400 HERPES ZOSTER

TUBERCULOSIS

300 CANDIDIASIS ORAL

CD4(CEL/UL)
LINFOCITOS

200 PNEUMOCISTIS JIROVECI

CANDIDIASIS ESOFAGICA
HERPES MUCOCUTANEO

100 TOXOPLASMOSIS, CRIPTOCOCOSIS,

COCCIDIODOMICOSIS
50 MAC, CMV, CRIPTOSPORIDIOSIS
LMP

TIEMPO
Enfermedades Indicadoras más Frecuentes según año de
Diagnóstico de SIDA - Perú

FUENTE: Rev. Diagnostico.Vol 45.N°1.Ene-Mar 2006: Enfermedades oportunistas frecuentes en el

momento de reporte de caso de SIDA Perú periodo 1986-2004.
 Pre-TARGA
Enfermedades Indicadoras de SIDA
HNDAC - Callao.2002 (n=274)
Encefalopatía por VIH 1.3%
Sarcoma de Kaposi 2%
Retinitis por CMV 2%
Criptosporidiasis 4.1%
Isosporidiasis 3.4%
Neurotoxoplasmosis 3.4%
Criptococosis 5.5%
Sindrome de Consumo 6.2%
Candidiasis Esofágica 13%
NPC 15.9%
Tuberculosis 41%

0 10 20 30 40 50

FUENTE: Servicio de Infectología-HNDAC- 2002

 Sistema de Clasificación de la infección de VIH en
Adolescentes y Adultos – CDC 1993

Categorías Clínicas

Asintomático, Sintomátic Condiciones

Categorías según Infección o, pero no Indicadoras de
Células T CD4 Primaria en SIDA
(aguda) o LPG condición
AoC
CATEGORIAS INMUNOLOGICAS

A B C

1. 500 cel/mm3 A1 B1 C1

2. 200 – 499 cel/ mm3 A2 B2 C2

3. <200 cel/ mm3

conteo de linfocitos A3 B3 C3
indicador SIDA
Para los niños menores de 13 años, hay un sistema de clasificación modificado y revisado para la infección por
HIV.
Fuente: MMWR Morb Mortal Wkly rep. 1992;41(RR – 17):1 - 19
CATEGORIA A
•Infección por VIH asintomática

•Enfermedad (Primaria ) aguda por VIH

•Linfadenopatia persistente generalizada

CATEGORIA B
Condiciones sintomáticas no incluidas en la categoría C, incluyen pero no
se limita a:

•Candidiasis orofaríngea
•Vulvovaginitis candidiásica recurrente opersistente
•Displasia cervical, Carcinoma “in situ”
•Síntomas generales, tales como la fiebre (38.5° C) o la diarrea de
duración mayor a 1 mes
•Leucoplasia vellosa
•Herpes zóster (al menos dos episodios distintos o más de un
dermatoma)
•Púrpura Trombocitopénica Idiopática (PTI)
•Listeriosis
•Angiomatosis bacilar
•Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI), abscesos tubo-ovárico
•Neuropatía periférica
 CATEGORIA C
•Candidiasis de bronquios, traquea o pulmones
•Candidiasis esofágica
•Cáncer cervical invasivo *
•Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar
•Criptococosis extrapulmonar
•Criptosporidiosis crónica intestinal (de duración
mayor a 1 mes)
•Enfermedad por citomegalovirus (distinta a la
del hígado, bazo o ganglios)
•Retinitis por citomegalovirus (con pérdida de la
visión)
•Encefalopatía relacionada con el HIV
•Herpes simplex: úlcera(s) crónica(s) (de duración
mayor a 1 mes) o bronquitis, pneumonitis o
esofagitis
•Histoplasmosis, diseminada o extrapulmonar
•Isosporiasis, crónica intestinal (de duración
mayor a 1 mes)
•Sarcoma de Kaposi
•Linfoma de Burkitt (o el término
equivalente)
•Linfoma inmunoblástico (o equivalente)
•Linfoma primario de cerebro
•Complejo microbacteriano avium o M.
kansasii diseminado o extrapulmonar
•Mycobacterium tuberculosis, en cualquier
sitio (pulmonar o extrapulmonar)
•Mycobacterium, otras especies, o especies
•no identificadas, diseminado o
extrapulmonar
•Pneumocystis jiroveci
•Pneumonia recurrente*
•Leucoencefalopatía progresiva multifocal
•Septicemia recurrente por Salmonella
•Toxoplasmosis cerebral
•Síndrome de desgaste por HIV
 INFECCIONES OPORTUNISTAS
PROBLEMAS CLINICOS ASOCIADOS A EO:
• Manifestaciones Gastrointestinales:
– DIARREA
– ODINOFAGIA y DISFAGIA
• Manifestaciones Respiratorias:
– TOS y DISNEA
• Compromiso Neurológico:
– CEFALEA
• CON SIGNOS FOCALES (ej. déficit motor)
• SIN SIGNOS FOCALES (ej. trastorno del estado mental)
• Complicaciones oftalmológicas.
• Linfadenopatias
 Diarrea Crónica
DEFINICIÓN:

• Eliminación de + 3 cámaras líquidas por día o más de 200 gr. de heces/d,

continua o episódica con una duración mayor de 30 días.
• 50 a 60% de los pacientes infectados con VIH desarrollan diarrea en
algún momento.
• 50 a 85% de las diarreas es causada por un agente infeccioso.
• 50% son tratables.
• Los agentes oportunistas se presentan con CD4 menor de 200 cel/ml o
categoría inmunológica 3.
 Diarrea = SIGNO DE ALARMA

Toda PVVS con DIARREA de las siguientes

características:

• Duración mayor a 4 semanas.

• Progresiva y severa.
• Asociada a desnutrición o consunción.
• Asociada a deshidratación moderada o severa.

Considerar SIGNO de ALARMA

EVALUACIÓN EXAHUSTIVA LO MAS
PRONTO POSIBLE
 DIARREA: Etiología
INFECCIONES
TUMORES MALIGNOS
• Shiguella
Sarcoma de Kaposi
• Salmonella Linfoma
• E. Coli enteropatógena
• Campylobacter IDIOPATICAS
• Mycobacterium VIH
• Criptosporidium
• Isospora belli
• Ciclospora En más del 20% de casos no se
• Microsporidium logra determinar un agente
• Entamoeba histolítica causal.
• Gardia lamblia
• Blastocystis hominis
• Strongyloides stercolaris
• Rotavirus y adenovirus
• Toxina de C. dificile
DIARREA
Etiología y Diagnostico Diferencial
Criptosporidium
•75% dolor abdominal
•25% nauseas y/o vómitos
•Enf. Biliar, colecistitis, colangitis
•RI (-), malabsoción

Microsporidia
•Enteritis, diarrea acuosa
•No fiebre, RI (-)
•Malabsorsión

Isospora belli
• Enteritis, diarrea acuosa
• No fiebre, RI (-)
• Malabsorsión
Citomegalovirus

Colitis, Enteriis
Fiebre, RI (+) o GR
Ulceración, perforación,
Hemorragia. Megacolon
Tóxico
CD4 < 50

Histopatología:
inclusiones
citomegálicas
 M. Tuberculosis
• Dolor abdominal
• Anorexia
• Diarrea alternada con estreñimiento o normalidad acuosa o disentería
• Baja de peso
• Fiebre
• CD4 cualquier nivel
Diagnóstico: Laboratorio

 Reacción inflamatoria en heces (leucocitos en heces)

 Parasitológico de heces (exámenes directos y
concentrados)
 Coloración tricrómica modificada (Microsporidium)
 Ziehl Neelsen modificada (Crytosporidium, M. avium
intracellulare, Isospora belli y Cyclospora)
 Coprocultivo (Salmonella, Shigella, ETEC, Campylobacter).
 Determinación de toxina de C. difficile (técnicas de aglutinación
con partículas de latex)
 Proctoscopía (CMV, adenovirus)
 Endoscopía digestiva alta (CMV, Adenovirus).
 Histopatología de biopsia de intestino: (Citomegalovirus,
M.avium intracellulare, M. tuberculosis, linfoma , sarkoma de
kaposi)
Tratamiento
TRATAMIENTO DE ISOSPORIASIS
Cotrimoxazol 160/800mg 1 comp VO c/8 horas por 10 días, luego
c/12 horas por 3 semanas. Iniciar TARGA.

TRATAMIENTO DE CRIPTOSPORIDIUM
Nitazoxamida 500 mg VO c/12 horas x 14 días.
Iniciar TARGA.

TRATAMIENTO DE CICLOSPORIASIS
Cotrimoxazol 160/800mg 1 comp. c/8 horas por 10 días.

TRATAMIENTO DE MICROSPORIDIOSIS
Albendazol 400 mg VO c/12 horas x 28 días

TRATAMIENTO DE GIARDIASIS
Metronidazol 250 mg c/8horas VO x 10 días.
TRATAMIENTO
• EMPIRICO
Fluxograma de
Manejo del
pacientes VIH+ con
Diarrea crónica
SIN apoyo de
laboratorio
 Odinofagia y Disfagia

 DISFAGIA es la dificultad para la deglución

 ODINOFAGIA es el dolor a la deglución

• Producidos al pasar los alimentos por el esófago, referidos a nivel retroesternal

Odinofagia/ disfagia = Esofagitis y/o

úlceras esofágicas
Odinofagia y Disfagia
Etiología
INFECCIONES:
 Infección por Candida spp. 42-79%

 Infección por Citomegalovirus 45 %

 Esofagitis herpética 3-16%

 Ulceras esofágicas por VIH* 36%

 Úlceras idiopáticas 22%

 CÁNDIDIASIS ESOFÁGICA
Diagnostico diferencial

• Candida albicans es el
patógeno más frecuente
(42-79%).

ESOFAGITIS POR
• Se presenta con CD4 CANDIDA
menor de 200 cel/mL.

• 60% de pacientes tienen

lesiones orales
simultáneamente
.
 CÁNDIDIASIS ESOFÁGICA
Diagnostico diferencial

 CMV es causa de
odinofagia severa
 Produce esofagitis con
úlceras extensas y
superficiales, únicas o
múltiples.
 Se presentarse con CD4 <
50 cel/mL.

ESOFAGITIS POR
CITOMEGALOVIRUS
 CÁNDIDIASIS ESOFÁGICA
Diagnostico diferencial

 Causada por VHS-1 o VHS-

2.
 Produce odinofagia, dolor
torácico, fiebre, náuseas y
vómitos.
 Se presentarse con CD4 <
100cel/mL.

ESOFAGITIS POR
HERPES
Candidiasis Esofágica - Tratamiento
La terapia inicial de esofagitis es empírica (candidiasis
esofágica).

Fluconazol 150 mg /día VO x 2 sem.

Candidiasis Esofágica resistente a los azoles :

•Anfotericina B 0.3 mg/ kg/día (14 a 21 días).
 Tratamiento de Esofagitis
Si no hay respuesta al tratamiento empírico se indica terapia especifica

TRATAMIENTO DE ESOFAGITIS POR HERPES:

Aciclovir 400 mg VO cada 8 horas por 10 días.
Síntomas moderados a severos: Aciclovir 5mg/kg EV/8h. Continuar
con Aciclovir 400 mg VO cada 8 horas, hasta que las lesiones
hayan curado.

TRATAMIENTO DE ESOFAGITIS POR CITOMEGALOVIRUS

Ganciclovir 5 mg/Kg/dosis EV cada 12 h durante 3 semanas, seguido
por dosis de mantenimiento de 5 mg/Kg/día . Descontinuar si CD4 > 200
por 6 meses en pacientes en TARGA.

TRATAMIENTO DE ULCERAS IDIOPATICAS

Prednisoma ( Cursos cortos ) 40 mg/día VO x 4 sem. disminuyendo 10 mg c/sem.
o
Talidomida 200 mg VO en la noche por 2 semanas ( Riesgo de Neutropenia ).
GRACIAS