CASO CLINICO

Enfermería Médico Quirúrgica

Natalia Gutiérrez
Miguel Martínez
Maira Garcia
Vanessa Diaz

Doc. Brígida Nieves

Universidad popular del Cesar
Facultad ciencias de la salud
Programa de enfermería
2020-02
 INTRODUCCIÓ
N
El proceso de atención de enfermería, es un proceso complejo que consta de 5 pasos
secuenciales (valoración, diagnóstico, planeación, ejecución, evaluación). Dicho método,
permite brindar cuidados humanistas y eficientes, centrados en el logro de resultados
esperados, apoyándose en un modelo científico, realizado por un profesional de enfermería.
Por lo anterior, es de mucha importancia, la aplicación de este proceso en nuestra práctica
clínica u hospitalaria, ya que nos permite brindar cuidados más individualizados, que abarquen
los problemas de los pacientes, a nivel biopsicosocial.

Dicho método fue aplicado al paciente ALFONSO JOSÈ PULGAR PORTACIO de 58 años de
edad, con un Dx médico preoperatorio de Hemo-Neumotórax y un Dx posoperatorio de
Toracotomía cerrada. Al paciente se le realizó la valoración del estado de salud, a través del
examen físico y de una serie de preguntas, con lo que se logró identificar sus problemas
principales, para luego, planear y ejecutar las intervenciones pertinentes, que permitieron
trabajar para recuperar o mejorar su estado de salud.
 OBJETIVOS
GENERAL
Realizar proceso de atención de
enfermería a paciente asignado, a
través de la realización de sus
diferentes pasos o etapas, con el fin de
reconocer y trabajar por la resolución
de sus principales problemas de salud,
para conseguir su completa
recuperación.
ESPECÍFICOS
- Realizar el examen físico y anamnesis al usuario.
- Indagar sobre la perspectiva que tiene acerca de su estado de salud
- Identificar los problemas reales o potenciales en base a los patrones funcionales
- Identificar las necesidades básicas que tiene interferidas, a través de la valoración
por las catorce necesidades de Virginia Henderson
- Realizar la guía de valoración por Calista Roy.
- Brindar los cuidados de enfermería que requiera el paciente
- Educar acerca de conductas que favorezcan a su recuperación
- Planear y llevar a cabo actividades que mejoren su estado de salud
- Determinar si las intervenciones establecidas contribuyeron en la salud del
paciente.
 VALORACIÓN DEL ESTADO DE SALUD
1. ANAMNESIS
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Alfonso José Pulgar Portacio
Edad: 58 años
Sexo: Masculino
N. de Identificación: 77016401
Estado Civil: Soltero
Fecha y Lugar de Nacimiento: 28 de Mayo de 1963,
Planeta Rico, Córdoba
Procedencia: Planeta Rico, Córdoba
Residencia: Valledupar, Cesar.
Ocupación: Mototaxista
Entidad de salud: CooSalud
Institución: Hospital Rosario Pumarejo de López
Servicio: Hospitalización quirúrgica
Fecha de ingreso: A urgencias: 23/06/2021 - A hospitalización:
26/06/2021
Fecha de recolección de la información: 01 de Julio de 2021
Fuente de información: Primaria (paciente), secundaria
(historia clínica y familiar)

Escolaridad: Bachiller. Confiabilidad: 98%

 MOTIVO DE CONSULTA:
“Me apuñalaron, tengo muchas heridas”

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente masculino de 58 años de edad, que se encuentra en servicio de

hospitalización, en el periodo pos operatorio de una toracotomía con drenaje cerrado (pleurevac), quien
fue intervenido quirúrgicamente por presentar hemo- neumotórax, manifestado por cuadro clínico de
disnea, acompañado de múltiples heridas (9 en total) ocasionadas por arma cortopunzante, ubicadas en
hombros, cuello, ambos miembros superiores, tórax posterior y miembro inferior derecho, que fueron
suturadas con sutura de puntos separados.

ANTECEDENTES PERSONALES
Inmunológicos: Refiere tener esquema de vacunación completo sin evidencia física.
Patológicos: Hemotórax hace 7 años, Cálculos renales
Quirúrgicos: Toracotomía
 Psiquiátricos: Niega

Traumáticos: Lo atropelló un carro hace 7 años

Alérgicos: Niega
Tóxicos: Consume alcohol ocasionalmente
Hospitalizaciones previas: Ultima hospitalización hace 7 años, por hemotórax.
 HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL:
Perfil del paciente
1. Estilo de vida:
Hábitos nutricionales El paciente consume poca cantidad de vitaminas, su alimentación se basa
principalmente en carbohidratos, lípidos, lo que justifica su sobrepeso. Consume 3 vasos de agua al día
aproximadamente (consume poca agua).
Hábitos Higiénicos: Manifiesta bañarse y cepillarse los dientes dos veces al día.
Descanso/Sueño: Refiere dormir 6 horas diarias, realiza siestas cuando tiene la oportunidad, no tiene
problemas para dormir.
Recreación /Ocio: Refiere ver televisión y trotar.
Hábitos Nocivos: Consume alcohol ocasionalmente

Descripción de un día típico: “Me levanto a las 4:00 am, me cepillo los dientes y me baño, me preparo y
como mi desayuno, a las 6:00 am salgo a trabajar en la moto, hasta las 12:00 m, preparo y como el almuerzo,
a veces me toco una siesta de 30 minutos después de almuerzo, en otras ocasiones, lavo la ropa, los zapatos,
la moto o cualquier otra tarea pendiente, por la noche veo televisión, preparo y consumo la cena, me acuesto
a dormir a las 10:00 pm”.
2, Composición Familiar:

El paciente refiere no vivir con ningún miembro de su familia, sin embargo, manifiesta
que la relación con sus hijos y nietos es excelente.

Descripción de la vivienda y medio ambiente:

Refiere que vive en un apartamento arrendado con otros inquilinos, el apartamento
tiene tres cuartos, uno de ellos, es donde él duermo, tiene 2 baños, una cocina, una
sala y un patio, dispone de servicios de agua, luz, electricidad y gas. El medio
ambiente donde vive es tranquilo, sin ruidos, ni peligros aparentes.

Imagen De Sí Mismo: Refiere ser una persona buena, muy trabajadora y

responsable.
Relaciones Interpersonales: Manifiesta que la relación con los miembros de su
familia es excelente, tiene una relación fuerte con sus hijos y nietos.
 REVISIÓN POR SISTEM
AS
 Estado general: Consciente, alerta, ansioso, con modificaciones en el peso (sobrepeso), refiere
incomodidad por el tubo a tórax, no se observa debilidad ni decaimiento.
 Piel y anexos: Piel limpia e hidratada, con numerosas heridas (9 heridas) distribuidas por todo el
cuerpo, suturadas con puntos separados, presenta herida en tórax anterior izquierdo a nivel del quinto
espacio intercostal, por inserción de tubo de drenaje cerrado y hematoma en miembro superior
derecho (zona del brazo).
 Oídos: Refiere disminución de la audición en oído izquierdo.
 Ojos: Refiere no tener una disminución importante de la agudeza visual, sin embargo, usa lentes para
leer.
 Orofaringe: Uso de prótesis dental (pieza de un diente incisivo), presenta lengua en mal estado, con
saburra lingual, numerosas caries y falta de piezas dentales (muelas). Refiere tener dificultad un poco
de dificultad para masticar, porque le faltan varias piezas dentales.
 REVISIÓN POR SISTEM
AS
 Respiratorio: Presenta tos, toracotomía en tórax anterior izquierdo, a nivel de quinto espacio
intercostal, por hemo neumotórax, con drenaje cerrado (pleurevac) drenando material
sanguinolento. No presenta dolor en pecho ni espalda, disnea, expectoración, hemoptisis ni
respiración ruidosa. Frecuencia respiratoria en parámetros normales.
 Cardiovascular: Refiere no ser hipertenso, sin embargo, en los últimos días ha manejado cifras tensionales
un poco altas (cambios en la presión arterial).
 Gastrointestinal: Refiere buen apetito, no tiene regularidad en sus hábitos alimenticios, la mayoría de
veces suele consumir meriendas entre comidas, deposiciones de una vez por día, en cantidad normal, con
olor fuerte y sólidas.
 Endocrino: Refiere pérdida de peso, dice que antes pesaba 88 kilos
 Hematopoyético y linfático: Grupo sanguíneo A positivo, no tiene tendencia al sangrado, sin embargo, el
día de la valoración, elimina en el turno, 700 cc de líquido sanguinolento, proveniente de los pulmones
(hemotórax), eliminado a través de drenaje cerrado (pleurevac).
 EXAMEN FÍSICO
Apariencia general: Paciente en posición semifowler, consciente, orientado en sus tres esferas mentales, de
contextura gruesa, cuya edad aparente concuerda con la edad cronológica, se encuentra ansioso, con sobrepeso,
estatura de 1.70 cm, sin alteraciones en el lenguaje, postura y marcha normal. Se observa evidencia de
enfermedad, ya que tiene tubo en hemitórax izquierdo, conectado a drenaje cerrado (pleurevac) y múltiples
suturas de puntos separados en distintas partes del cuerpo (hombros, cuello, ambos miembros superiores, tórax
posterior y miembro inferior derecho).

-SIGNOS VITALES-

01 de Junio de 2021
Presión arterial: Pulso: 68x’
120/90 mmHg
03 de Junio de 2021
Respiración: 19x’ Temperatura: 36.5 °C Presión arterial: Pulso: 59x’
144/90 mmHg
Respiración: 20x’ Temperatura: 35.2 °C
 EXAMEN FÍSICO
-MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS-
PESO 80 kg Interpretación: Perímetro cefálico,
TALLA 1.70 cm toráxico y abdominal dentro de los
parámetros normales, con un índice de
PERIMETRO masa corporal que indica sobrepeso.
CEFALICO 55 cm
TORAXICO 95 cm
ABDOMINAL 90 cm
IMC=80kg/1.70cmx1.70cm 27.7 Sobrepeso

 Piel y anexos:A la inspección se observa piel clara, con nueve heridas distribuidas por todo el
cuerpo (hombros, cuello, ambos miembros superiores, tórax posterior y miembro inferior
derecho), suturadas con puntos separados, herida en tórax anterior izquierdo, a nivel del quinto
espacio intercostal, por inserción de tubo de drenaje cerrado. Coloración normal, a excepción de
hematoma en miembro superior derecho (zona del brazo). Buena textura e hidratación de la piel,
sin brotes. A la palpación temperatura normal, textura suave.
 EXAMEN FÍSICO
 Oídos: Agudeza auditiva disminuida en oído izquierdo.
 Boca: A la inspección, presenta saburra lingual, dientes en muy mal estado, con caries, falta de piezas
dentales y prótesis de un diente incisivo.
 Tórax: A la inspección se observa poca profundidad de la inspiración, toracotomía en tórax izquierdo, a nivel
del quinto espacio intercostal, por hemo neumotórax, con drenaje cerrado (pleurevac) drenando material
sanguinolento. Perímetro torácico de 90cm, frecuencia respiratoria normal, buena expansión torácica (3cm),
frémito táctil levemente disminuido. A la palpación, tórax simétrico, no hay presencia de dolor, ni
hundimientos.
A la auscultación, ruidos respiratorios normales en cada foco:
1er foco: Traqueal: soplo tubárico2
2do foco: Supraclavicular: ruido traqueo bronquial
3er y 4to foco: Tercer y quinto espacio intercostal: sonido bronco vesicular
5to foco: Séptimo espacio intercostal: murmullo vesicular.
No se escuchan ruidos anormales: roncus, sibilancias, estertores, crépitos ni frotes pleurales. A la percusión se
percibe un sonido normal, es decir resonante.
 EXAMEN FÍSICO
SISTEMA NERVIOSO:
 Esfera mental:
Conciencia: Alerta.

Orientación: Orientado en sus tres esferas mentales (persona, tiempo y espacio)

Lenguaje: Lenguaje verbal coherente y fluido

Memoria: Inmediata, mediata y remota conservadas, logra recordar cosas que se le

dicen en el momento, lo que realizó el día anterior, e incluso, experiencias de hace
algunos años.

Juicio: Responde coherentemente a dichos populares, se le dice, “cuando el rio

suena”, y responde “es porque piedras lleva”

Raciocinio: Es capaz de realizar cálculos matemáticos sencillos (sumas, restas).

 EXAMEN FÍSICO
 Pares craneales
I par olfatorio: Agudeza olfatoria normal, reconoce aromas (alcohol).
II par óptico: Identifica colores, letras y números. Presenta reflejo pupilar normal, tiene pupilas normo reactivas.
III par motor ocular común, IV par patético, VI par motor ocular externo: Movimientos oculares coordinados.
V par trigémino: Sensibilidad facial normal, reflejos corneados presentes en ambos ojos y movimientos mandibulares sin
dolor.
VII par facial: Movilidad voluntaria de músculos faciales, refiere que es capaz de reconocer sabores en la parte anterior de la
lengua.
VIII par auditivo: Agudez auditiva disminuida en oído izquierdo, buen equilibrio.
IX par glosofaríngeo: No se evalúa el reflejo nauseoso, refiere que es capaz de identificar sabores en la parte posterior de la
lengua.
X par neumogástrico: Buena elevación del velo del paladar, úvula centrada.
XI par espinal: Hombros simétricos, sin rigidez al realizar el desplazamiento de los mismos, fuerza normal de los mismos.
XXI par hipogloso: Buen movimiento de la lengua, capaz de mantener la lengua en línea media.
 EXAMEN FÍSICO
 REFLEJOS

Profundos
Maseterino: Buen ascenso de la mandíbula (++ normoreflexia)
Bicipital: Buena flexión del antebrazo sobre el brazo en ambos miembros superiores (++ normoreflexia)
Tricipital: Buena extensión del antebrazo sobre el brazo en ambos miembros superiores (++ normoreflexia).
Estilo radial: Buena pronación del antebrazo en ambos miembros superiores (++ normoreflexia)
Rotuliano: Buena extensión de las rodillas (++ normoreflexia)
Aquiliano: Buena flexión plantar de ambos pies (++ normoreflexia)

Superficiales:
Plantar: Buena flexión plantar de los dedos de ambos pies (++ normoreflexia)
Cutáneo abdominal: Presencia de jalonamiento del ombligo hacia donde se estimula el abdomen (++
normoreflexia)
 EXAMEN FÍSICO
Sensibilidad:

 Superficial: Sensibilidad táctil, térmica y dolorosa presente, sin alteraciones. Reconoce y reacciona con dolor
leve a pequeños pinchazos que se le realizan con aguja y reconoce que el agua se encuentra fría.
 Profunda: Presente. Logra sentir las vibraciones en su cuerpo y tiene una buena propiocepción, que fue
evaluada, movilizando uno de sus dedos en una dirección específica, mientras tenía los ojos cerrados, el paciente
logró identificar dicha dirección.
 Discriminativa: Presente.

 Estereognosia: Capaz de reconocer objetos únicamente con el tacto, mientras tiene los ojos cerrados (reconoce
lapicero).
 Grafiestesia: Reconoce lo que se le escribe sobre la piel (letra s sobre la mano).
 Topognosia: Reconoce los sitios del cuerpo donde se le toca, mientras tiene los ojos cerrados (se toca en brazo,
rostro y reconoce ambos lugares).
 Barognosia: Logra diferenciar que objeto pesa más, mientras tiene los ojos cerrados (lapicero y frasco de
alcohol, manifiesta que el frasco de alcohol pesa más)
DIAGNÓSTICO
MÈDICO:
Dx Inicial: Heridas múltiples ocasionadas por arma cortopunzante.
Dx preoperatorio: Hemo Neumotórax Traumático
Dx postquirúrgico: Toracotomía con drenaje cerrado
FISIOPATOLOGÍA
TRAUMA DE TÓRAX
 FISIOPATOLOGÍA

TRAUMA CERRADO.

SIGNOS Y SÍNTOMAS
TRAUMA ABIERTO.
 FISIOPATOLOGÍA

HEMOTÓRAX TRAUMÁTICO.
 FISIOPATOLOGÍA
TRATAMIENTO: TORACOTOMÍA.

La toracotomía es la apertura quirúrgica del tórax. Se realiza

para evaluar y tratar los problemas pulmonares cuando los
procedimientos no invasivos no permiten llegar a un
diagnóstico o es poco probable que sean definitivos.
 FISIOPATOLOGÍA

DRENAJE TORÁCICO (PLEUREVAC).

El Pleur-Evac es un sistema de drenaje

torácico con sello de agua y su
finalidad es drenar líquido, aire o sangre
del espacio pleural, permitiendo
restablecer la presión pleural y que un
pulmón colapsado se reexpanda.
 ANÁLISIS DE LOS
RESULTADOS
 Rx de Tórax: La radiografía realizada, mostró Hemo neumotórax, sin embargo, no se tiene evidencia de lo
anterior.

Ecografía abdominal
 Hígado:
De forma, tamaño y ecoestructura conservada. Sin lesiones intraparenquimatosas
 Páncreas:
De forma, tamaño y ecoestructura conservada. No hay alteraciones vasculares.
 Grandes vasos (aorta abdominal, cava abdominal):
Vesícula biliar sin litos
Vía biliar intra y extrahepática no se encuentran dilatados, sin litos en su interior.
 ANÁLISIS DE LOS
 Riñón derecho:
RESULTADOS
De forma, y ecoestructura conservada, sin imágenes litiásicas, dimensiones 111 mm x 46 mm. Relación cortico-
medular normal. No hay dilataciones del sistema pielocalicial.

 Riñón izquierdo:
De forma y ecoestructura conservada, sin imágenes litiásicas, dimensiones 106 mm x 51 mm. Relación cortico-
medular normal. No hay dilataciones del sistema pielocalicial.

 Bazo:
De forma y ecogenicidad conservada.
.
 ANÁLISIS DE LOS
RESULTADOS
No hay líquido libre en la cavidad abdominal

Imágenes de ecografía
 ESTUDIO FARMACOLÓGICO.
MEDICAMENTO CEFAZOLINA

(Presentación, dosis, vía y frecuencia) Presentación Vial de 1 gr, dosis de 1 gr IV c/ 6 horas

MECANISMO DE ACCION Antibiotico que interfiere en la fase final de la síntesis de la pared

bacteriana.

INDICACION Infección respiratoria inferior, bronquitis crónica y neumonía,

urinaria, pielonefritis, de piel y tejido blando, biliar, osteoarticular,
septicemia, endocarditis; profilaxis en cirugía contaminada o
infección de herida quirúrgica.

EFECTOS ADVERSOS Vaginitis, prurito, dolor en sitio de inyección y flebitis.

CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad a la cefazolina sódica.

Antecedentes de hipersensibilidad grave (por ejemplo, reacción
anafiláctica) a otros antibióticos betalactámicos (penicilinas,
monobactámicos y carbapenémicos).

CONSIDERACIONES DE ENFERMERIA Aplicar los 12 correctos, monitorizar signos vitales, vigilar la

respuesta del paciente durante 15 minutos.

RELACION CON EL CLIENTE Se utiliza en el paciente para evitar infecciones postquirúrgicas.


MEDICAMENTO
(Presentación, dosis, vía y
frecuencia)
MECANISMO DE ACCION
ESTUDIO FARMACOLÓGICO.
TRAMAL
Presentación ampolla de 100mg/2ml, dosis de 100mg IV c/ 12 horas
El tramadol es un potente analgésico de acción central, considerado dentro del grupo de los agonistas
opiáceos. Tiene una afinidad fundamentalmente para el receptor µ. Adicionalmente, tramadol activa
sistemas descendientes inhibitorios del dolor, ya que inhibe la reutilización de noradrenalina y
serotonina. El tramadol tiene un efecto antitusivo.

INDICACION
EFECTOS ADVERSOS
CONTRAINDICACIONES
Tratamiento de dolores moderados a severos, de origen agudo o crónico (fracturas, luxaciones, infarto
agudo del miocardio, cáncer, etc.). También puede utilizarse como analgésico preoperatorio, como
complemento de anestesia quirúrgica, en el posoperatorio y procedimientos de exploración diagnósticos
dolorosos
náuseas, vómitos, somnolencia, vértigo, estreñimiento, desorientación, sudoración, euforia.
Ocasionales: cefalea, sequedad de la boca, confusión, mareo.
Hipersensibilidad al principio activo, insuficiencia respiratoria grave, epilepsia incontrolada, insuficiencia
renal grave, insuficiencia hepática grave, intoxicación aguda con hipnóticos, analgésicos de acción
central, opioides, psicofármacos o alcohol, pacientes que estén recibiendo inhibidores de la
monoamino-oxidasa o antes de las dos semanas de su supresión.

CONSIDERACIONES DE Aplicar los 12 correctos, monitorizar signos vitales, vigilar la respuesta del paciente durante 15 minutos.
ENFERMERIA
RELACION CON EL Se utiliza para el dolor postoperatorio del paciente.
CLIENTE
 ESTUDIO FARMACOLÓGICO.
MEDICAMENTO DIPIRONA
(Presentación, dosis, vía y
frecuencia) Presentación ampolla de 1g/2ml, dosis de 2g IV C/ 6 horas
  ANALGESICO - ANTIPIRETICO
MECANISMO DE ACCION
Se relaciona con la inhibición de síntesis de isoformas de las COX1 Y COX2 a nivel periférico reduciendo la
actividad de nociceptores sensibles al dolor.
INDICACION Dolor agudo posoperatorio o postraumático, fiebre, tratamiento del dolor agudo y crónico,
antiespasmódico, migraña
  Náuseas, vómitos, hipotensión. La información disponible señala que su uso da lugar a reacciones graves
EFECTOS ADVERSOS de hipersensibilidad, entre las que destacan agranulocitosis (en ocasiones irreversible), leucopenia,
trombocitopenia, anemia hemolítica, síndrome de Stevens Johnson, síndrome de Lyell y choque.

  Contraindicada en casos de hipersensibilidad a las pirazolonas, insuficiencia renal o hepática, aguda o

CONTRAINDICACIONES crónica, discrasias sanguíneas, úlcera duodenal activa, insuficiencia cardiaca, oliguria, durante el
embarazo y la lactancia. No debe administrarse en casos de porfiria hepática, deficiencia de
deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato, antecedentes de alergia a los analgésicos antiinflamatorios no
esteroideos. Su aplicación conjunta con neurolépticos puede dar lugar a hipotermia grave.

CONSIDERACIONES DE Aplicar los 12 correctos, monitorizar signos vitales, vigilar la respuesta del paciente durante 15 minutos.
ENFERMERIA

RELACION CON EL CLIENTE En el paciente se utiliza como analgésico, es decir, para tratar el dolor.
 ESTUDIO FARMACOLÓGICO.

MEDICAMENTO
METROCLOPRAMIDA
(Presentación, dosis, vía y
frecuencia) Presentación ampolla de 10mg/2ml, dosis de 10mg IV C/8 horas
 
ANTIEMETICO.
 
La metoclopramida es un medicamento que actúa a dos niveles. Por un lado, a nivel cerebral donde bloquea la respuesta
MECANISMO DE ACCION
(activación del centro del vómito) ante estímulos provenientes de sustancias irritantes localizadas en el estómago o en la
sangre. Por otro lado, actúa directamente sobre el tracto gastrointestinal aumentando los movimientos o contracciones del
estómago e intestinos.

INDICACION
En la prevención y tratamiento de las náuseas y vómitos, tanto los inducidos por medicamentos como los característicos
del periodo postoperatorio. Gastroparesia diabética. Reflujo gastroesofágico. En procedimientos diagnósticos con el fin de
acelerar el paso intestinal de los contrastes.

 
Somnolencia, diarrea, astenia, trastornos extrapiramidales (al exceder la dosis recomendada), parkinsonismo, acatisia,
EFECTOS ADVERSOS depresión, hipotensión, aumento transitorio de la presión arterial

 
No se debe usar si la estimulación de la motilidad gastrointestinal puede ser peligrosa; por ejemplo, en presencia de
CONTRAINDICACIONES hemorragia gastrointestinal, obstrucción mecánica o perforación.

CONSIDERACIONES DE ENFERMERIA
Aplicar los 12 correctos, monitorizar signos vitales, vigilar la respuesta del paciente durante 15 minutos.
RELACION CON EL CLIENTE
En la paciente se utiliza para prevenir las náuseas y los vómitos.
 ESTUDIO FARMACOLÓGICO.

  OMEPRAZOL
MEDICAMENTO
Presentación Vial de 40mg, dosis de 40mg IV C/ 24 horas
(Presentación, dosis, vía y
frecuencia)
  Inhibidor de la secreción ácida gástrica que promueve la curación de las úlceras en estómago, duodeno y esófago. En el
MECANISMO DE ACCION medio ácido estomacal, el omeprazol es protonizado y rápidamente se forman dos productos, el ácido sulfínico y una
sulfenamida, los cuales se unen de manera irreversible a la H+,K+-ATPasa (bomba de protones), enzima localizada en la
superficie secretora de las células parietales.

INDICACION Tratamiento de las úlceras gástrica y duodenal benignas y de la esofagitis por reflujo. Tratamiento del síndrome de
hipersecreción gástrica.

  Frecuentes: náusea, diarrea, cólicos abdominales. Poco frecuentes: regurgitación, flatulencia, estreñimiento, cansancio,
EFECTOS ADVERSOS somnolencia, cefalea, mareo. Raras: trombocitopenia, eosinopenia, leucopenia, erupción cutánea.

  Contraindicado en casos de hipersensibilidad al omeprazol. No se aconseja su administración durante el embarazo y la

CONTRAINDICACIONES lactancia.
CONSIDERACIONES DE Aplicar los 12 correctos, monitorizar signos vitales, vigilar la respuesta del paciente durante 15 minutos.
ENFERMERIA

RELACION CON EL CLIENTE En el paciente se utiliza como protector gástrico, para evitar ulceras en el estómago a causa de los demás medicamentos
que se le administra.
 EVOLUCIÓN DEL PACIENTE

El día 23 de junio de 2021, a las 6:07 de la mañana, ingresa al Hospital Rosario Pumarejo
de López, paciente masculino de 58 años ALFONSO JOSÉ PULGAR PORTACIO,
remitido desde el CDV-HEAD, quien había ingresado a urgencias con cuadro clínico
caracterizado por múltiples heridas ocasionadas con arma cortopunzante secundario a un
atraco, presentando herida en ambos hombros, cuello, tórax posterior, miembros superiores
y pierna derecha. Con diagnóstico inicial de “Heridas múltiples por arma cortopunzante”.
Se le realiza ecografía abdominal y radiografía de tórax, cuyos resultados muestran que no
hay alteraciones en la ecografía abdominal y en la radiografía de tórax, se muestra: hemo-
neumotórax traumático, por el que es programada para Toracotomía.
 EVOLUCIÓN DEL PACIENTE

El día 26 de junio de 2021 es intervenido quirúrgicamente por el cirujano Reynel Rojas, bajo
anestesia local, con previa asepsia y antisepsia, se realiza incisión de aproximadamente 2 cm en
quinto espacio intercostal izquierdo con línea axilar izquierda, se diseca por planos hasta perforar
pleura parietal, se libera pulmón de pleura parietal, se introduce tubo de tórax N.º 34 dirigido a
vértice pulmonar, se drena hemo-neumotórax aproximadamente 500 cc, se lava cavidad torácica
con solución salina 2 litros, utilizando jeringa 60 cc punta catéter por el tubo de tórax hasta dejar
limpia la cavidad torácica, se fija tubo de tórax con seda 1 y se coloca pleurovac, termina el
procedimiento, no se presentaron complicaciones.
Sale en buenas condiciones generales, con indicación médica de dieta normal, monitoreo de
signos vitales, terapia respiratoria por turno, cuantificar gastos por tubo de tórax, lactato de ringer
80cc/h, cefazolina gr I.V. cada 6 horas, dipirona 2 gr I.V. cada 6 horas, tramadol 100 mg I.V. cada
12 horas, metoclopramida I.V. cada 24 horas y omeprazol I.V. cada 24 horas.
 EVOLUCIÓN DEL PACIENTE

Luego del procedimiento, el paciente estuvo drenando material sanguinolento diariamente a

través del pleurevac y se mantuvo estable, realizando sus ejercicios respiratorios y
recuperando poco a poco su capacidad pulmonar.
El día 1 de Julio, se le hizo acompañamiento al paciente, se le educó sobre su patología y se
le realizó la valoración del estado de salud, enfocándose en tórax. El día 2 de julio se le
realiza cuadro hemático (los resultados no fueron encontrados en la H.C.). El día 3 de julio
en el turno de 7:00 am a 1:00 pm, se le brindan los cuidados al paciente, se campleó tubo de
tórax cuando había drenado 960 cc, con signos vitales de presión arterial:144/90 mmHg,
pulso: 59 lpm, respiración: 20 rpm y temperatura: 35.2 º C. Pendiente seguimiento por
cirugía general.
 IDENTIFICACIÒN DE PATRONES ALTERADOS

IDENTIFICACIÓN DE PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON

PATRÓN FUNCIONAL DESCRIPCIÓN DE HALLAZGOS (Normales y anormales)

Percepción de salud y Manejo Reconoce su situación actual de salud, sus hábitos higiénicos son
de salud adecuados, se cepilla 3 veces al día, tiene deficiente alimentación, lo
que se evidencia en su sobrepeso, realiza actividad física, no bebe, no
fuma, no consume drogas y se baña 3 veces al día .

Nutrición/ Metabolismo Refiere consumir arepa, arroz, cereal, lentejas, pan, fritos, mantequilla, carnes
ricas en grasa, papas fritas, y frutas algunas veces. No tiene una dieta
establecida. entre el almuerzo y la cena suele consumir meriendas.

Eliminación Sudoración normal, la eliminación urinaria aproximadamente 3 o 4

veces por día. Deposiciones, aproximadamente 1 o 2 veces por día
 
 
 
Actividad/ Ejercicio Realiza actividad física
 IDENTIFICACIÒN DE PATRONES ALTERADOS

IDENTIFICACIÓN DE PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON

PATRÓN FUNCIONAL DESCRIPCIÓN DE HALLAZGOS (Normales y anormales)

Descanso/Sueño Duerme 6 horas diarias, realiza siestas cuando tiene la oportunidad, no

tiene problemas para dormir.
Cognitivo/ Perceptual Alerta, consciente, orientado en sus tres esferas mentales (persona,
tiempo y espacio). ansioso. Memoria en buenas condiciones.

Auto percepción/ Auto Es una persona trabajadora y responsable.

concepto
Rol/ Relaciones Manifiesta que la relación con los miembros de su familia es excelente,
tiene una relación fuerte con sus hijos y nietos
Sexualidad/ Reproducción Actualmente inactiva, tiene 3 hijos.
Adaptación/ Tolerancia al Suele estresarse mucho, por su estancia hospitalaria lo que le genera
estrés ansiedad, debe mejorar su tolerancia al estrés.

Valores/ Creencias Refiere creer en Dios.

 NECESIDADES BÁSICAS INTERFERIDAS, SEGÚN VIRGINIA HERDERSON
ORDEN NECESIDADES
BÁSICAS
1 Respirar
2 Comer y beber
3 Eliminación
4 Movimiento/ Postura
5 Dormir/Descansar
6 Vestirse adecuadamente
DECSRIPCIÓN DE HALLAZGOS (Normales y Anormales)
No manifiesta disnea, presenta en ocasiones tos por postoperatorio
(toracotomía) y poca profundidad en la respiración, No manifiesta hemoptisis,
ni respiración ruidosa. Frecuencia respiratoria normal
Peso inadecuado, consume poca cantidad de vitaminas, su alimentación se
basa principalmente en carbohidratos, lípidos, lo que justifica su sobrepeso.
Consume 3 vasos de agua al día aproximadamente (consume poca agua).
Elimina por micción espontanea aproximadamente 3 veces al día, de color
amarillo claro y en poca cantidad, refiere no sentir dolor al orinar, ni tener
hematuria, tenesmo, nicturia, oliguria, incontinencia o micción por goteo,
deposiciones de una vez por día, en cantidad normal, con olor fuerte y sólidas.
No refiere náuseas, vómitos, eructos, hematemesis ni dolor abdominal.
Posición fowler, movimientos coordinados, marcha normal, sin edema en las
extremidades
Refiere dormir 6 horas diarias, realiza siestas cuando tiene la oportunidad, no
tiene problemas para dormir.
Selección de vestimenta adecuada para la ocasión, que permite su comodidad.
 NECESIDADES BÁSICAS INTERFERIDAS, SEGÚN VIRGINIA HERDERSON

7 Temperatura corporal Maneja una temperatura normal, no presenta fiebre ni

hipotermia. T:36.5 ºC
8 Higiene personal/ Manifiesta bañarse y cepillarse los dientes dos veces al día.
Protección
9 Peligros Sin peligros en el entorno.
10 Comunicarse Buena capacidad para comunicarse, ya que tiene un lenguaje
coherente y fluido, sin embargo, Manifiesta que la relación con
los miembros de su familia es excelente, tiene una relación
fuerte con sus hijos y nietos

11 Creencias y Valores Refiere creer en Dios, manifiesta ser una persona honesta.
12 Trabajo/ Auto Manifiesta sentirse a gusto con la persona que es, Refiere ser
realización una persona buena, muy trabajadora y responsable.
 

13 Recrearse Refiere ver televisión y trotar

14 Aprender Demuestra el desarrollo de habilidades y destrezas.
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FISIOLÒGICA SEGÚN CALLISTA ROY
Nombres y apellidos: Alfonso José Pulgar Portacio
Edad: 58 años Sexo: Masculino__x__ Femenino ____
Estado Civil: Casado _____ Soltero __x__ Otros:
Escolaridad: Primaria _____ Secundaria __x__ Universitaria _____ Otros
Ocupación actual: Mototaxista Procedencia: Planeta Rico, Córdoba
Residencia actual: Valledupar, César
Antecedentes personales (especifique)
Alérgicos: Niega Patológicos: Hemotórax hace 7 años, cálculos renales.

Familiares: Niega Quirúrgicos: Toracotomía hace 7 años

Farmacológicos: Niega
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VALORACIÓN DE NECECIDADES FISIOLÓGICAS

EJERICIO Y REPOSO:

Postura: Normal, no comprometida Movilidad: Buena movilidad de todas las extremidades

Tono muscular: Buen tono muscular Alineación del cuerpo: Normal.
Equilibrio: Normal. Nivel de actividad: Paciente que camina de forma ocasional.
Tolerancia a la frustración: Buena tolerancia a la frustración.
Ritmo de sueño: Duerme 6 horas diarias, refiere no tener problemas para conciliar el sueño.
Quejas de debilidad o fatiga: Niega.
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ALIMENTACIÓN
Cuanto hace que ingirió alimentos: Hace 3 horas (almuerzo)
Que clase: Arroz, ensalada, pollo guisado, plátano cocido y jugo.
Náuseas, vómitos, anorexia, bulimia: No.
Mantenimiento de peso: Se encuentra en sobrepeso IMC 27,7
ELIMINACIÓN
Ritmo de la eliminación: Elimina por micción espontanea aproximadamente 3 veces al día, de color
amarillo claro, no refiere dolor al orinar, hematuria, tenesmo, nicturia, oliguria ni micción por goteo.
Frecuencia de deposiciones: Deposiciones intestinales una vez al día.
Cantidad: Cantidad de ambas, dentro de limites normales.
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Aspecto: Orina amarilla clara, deposiciones fecales color marrón.
Transpiración: Normal Cantidad: Muy poca Aspecto: Transparente
Ruidos intestinales: 5 ruidos peristálticos por minutos en cada cuadrante, de sonido
timpánico, es decir, normal.
Se queja de flatulencias, dolores, sensación de plenitud, estrés, incontinencia: No se queja
de ninguna de estas alteraciones.
LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
Cantidad ingerida: Manifiesta que consume aproximadamente 3 vasos de agua al día
Cantidad administrada: 2000 cc/24 horas.
Clase: Lactato de Ringer Drenajes: Tubo a tórax conectado a pleurevac
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Cantidad: 100cc durante el turno 7-1. Valores de electrolitos: No se valoró
Densidad de orina: No valorado EKG: No valorado
Estado de la lengua, mucosas, piel: Buen estado, íntegros, sin alteraciones.
Estado de los parpados: Íntegros Orientación: Normal

OXIGENO- CIRCULACIÒN
Respiración: Ritmo regular
Calidad: Sonidos respiratorios, expansión torácica, ritmo y frecuencia: normales, adecuados
Tórax: simétrico Movilidad: Normal, sin afectación de expansión torácica .
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Pulso: 68 lpm T/A: 120/90 mmHg
Piel: Humectada, heridas múltiples con suturas cerradas. Toracotomía cerrada en hemitórax
izquierdo
Estado de las venas: Normales, sin dilatación. Nivel de conciencia: Consciente o lucido.
Proceso de pensamiento: Capaz de hacer adecuadamente descripciones, diferenciaciones,
comparaciones y análisis con menor agilidad.
Pérdida de sangre: Sin pérdidas de sangre.
Resultados de laboratorio:
Hemoglobina: Sin evidencia en H.C. Hematocrito: Sin evidencia en H.C.
Rx de tórax: Sin evidencia en H.C.
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REGULACIÒN DE LA TEMPERATURA
 
Temperatura: 36.5 °C Aspectos de la piel: Piel clara, hidratada, limpia.
Sensibilidad de la piel: Sensibilidad adecuada Transpiración: Normal
Nivel de conciencia: Alerta, lucida Convulsiones: No presenta convulsiones
Se queja de frio o calor: No
Malestar: Un poco de incomodidad por la toracotomía
Agitación: No se encuentra agitado
Sensación de pérdida de sensibilidad de las extremidades: No hay perdida de sensibilidad.
Castañeo de dientes: No presenta castañeo.
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AUTOIMAGEN

Apariencia física general: Buena apariencia física, contextura un poco gruesa, posición fowler.
Modales, tics: No presenta tics. Estado emocional: Ansioso, quiere recuperarse y estar en casa.
Hábitos en relación con el sueño: No sufre de insomnio, ni ningún otro trastorno del sueño.
Percepción de la realidad: Su percepción es acorde a lo que está sucediendo.
¿Qué refiere el paciente acerca de su cirugía?: Refiere que se siente bien con el procedimiento que le
realizaron y que quiere recuperarse por completo.
¿Tiene sentimientos de impotencia o desesperación?: Le desespera un poco estar en la clínica sin poder hacer
las actividades que normalmente realiza.
¿Experimenta culpabilidad, cólera o impotencia?: No
Concordancia entre el comportamiento verbal y no verbal: Existe concordancia entre ambos
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Utilización de mecanismos de defensa: No utiliza ningún mecanismo de defensa negativo.
Humor: Se percibe un humor normal. Libido: Normal.
Actitud hacia sí mismo: La actitud hacia sí mismo, es positiva.
Comportamiento interpersonal: Manifiesta que la relación con los miembros de su familia es
excelente, tiene una relación fuerte con sus hijos y nietos.
Que expresa el paciente acerca de si mismo y/o lo que provoca sobre los demás: Expresa ser una
buena persona trabajador y responsable.
EL YO FISICO

Proporción: Sobrepeso, IMC:27,7. Talla: 170 cm Peso: 80 kg

Humor: Utiliza el humor blanco, en el que las referencias humorísticas son sanas, limpias y libres de
cualquier crudeza o una connotación negativa.
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FISIOLÒGICA SEGÚN CALLISTA ROY

Percepción de la realidad: Reconoce que su estado en cuanto a su peso es algo que debe mejorar.
Sentimientos de impotencia, desesperación, culpabilidad, indiferencia: No
EL YO MORAL

Percepción de la realidad: Percibe el mundo de forma positiva pero realista.

Concordancia entre el comportamiento verbal y no verbal: Existe concordancia entre ambos.
Percepción de lo bueno, justo, injusto y malo: Tiene una buena percepción de esto, es capaz de
diferenciar lo bueno de lo malo
Actitud hacia sí mismo: Reconoce en sí mismo actitudes positivas y negativas.
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FISIOLÒGICA SEGÚN CALLISTA ROY
EL YO IDEAL

Utilización de mecanismos de defensa: No utiliza ningún mecanismo de defensa negativo.

Nivel de adaptación al rol: Desempeña con completa normalidad su rol de padre.
DOMINIO DEL ROL

Percepción de sí mismo en relación con el rol que se espera que realice: Manifiesta que es un padre
responsable.
Percepción del rol impuesto por los demás: El rol impuesto es el de padre de familia, que desempeña bien,
con completa normalidad.
Disparidad entre las expectativas del paciente y su entorno: Hay concordancia entre ambos.
Concordancia entre la autoimagen y el rol: Hay concordancia entre ambos
Respuestas emocionales: Normales.
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FISIOLÒGICA SEGÚN CALLISTA ROY
INTERDEPENDENCIA

Mecanismo de defensa: No utiliza ningún mecanismo de defensa negativo

Nivel de resolución de problemas: Buena resolución de problemas. Busca afecto, ayuda, atención:
No
Respuestas emocionales: Es capaz de expresar sus sentimientos, mediante el llanto, risa, enojo, etc.
Comportamiento tendiente a superar obstáculos: Refiere buena resolución de problemas.
Comportamiento que expresa:
Actividades rituales: Ora por las noches Enfermedades psicosomáticas: No presenta
Lo que dice el paciente en relación con satisfacciones alcanzadas en la vida: Manifiesta sentirse a
gusto con la persona que es y que está agradecido de haber formado familia.
Satisfacción en el trabajo: Refiere sentirse satisfecho
 NARRATIVA
EL ARTE DE CUIDAR

El día 01 de Julio de 2021, en el turno de la tarde, mientras realizaba mi práctica de medico

quirúrgica y rotaba en las instalaciones del Hospital Rosario Pumarejo de López, tuve el placer
de conocer al paciente A.P., un señor de 58 años de edad, que se encontraba en un periodo
posoperatorio tardío de Toracotomía, con quien entablé una comunicación muy amena, que nos
llevó a hablar sobre muchos aspectos acerca de su vida y su salud, lo que me permitió brindarle
cuidados individualizados que cubrieran sus necesidades a nivel biopsicosocial.
Desde ese momento, se realizó minuciosamente una valoración física, enfocada en el sistema
respiratorio, que indicaba una buena evolución posquirúrgica, además, se valoró emocional y
psicológicamente, pudiendo identificar que estaba pasando por un proceso que ya conocía y que
había vivido anteriormente, pero que, sin embargo, le estaba generando mucha ansiedad.
 NARRATIVA

A partir de ahí, se le proporcionaron cuidados de enfermería para contribuir a mejorar su salud

en todas las esferas, cuidados tales como: reducir temores, observación constante,
monitorización de signos vitales, compañía, apoyo educativo sobre su estado de salud,
administración de medicamentos, fármaco-vigilancia, educación sobre la herida quirúrgica,
control o monitorización de líquido drenado, entre otros.
Incluso, se realizaron con el paciente, ejercicios respiratorios para contribuir a su reexpansión
pulmonar, con lo que se sintió más tranquilo, e incluso, su hija manifestó que eran los
estudiantes quienes le ayudaban a realizar dichas terapias o ejercicios, por lo que se sentían
agradecidos, ya que estábamos realmente interesados en la recuperación de su padre.
 NARRATIVA

La interacción siempre fue muy respetuosa, cordial y empática, durante todo el proceso de
acompañamiento y apoyo, se observó a un señor con mucha fluidez al hablar, abierto a la hora
de expresarse, incluso, que conocía sobre muchas cosas que se le realizaban o sobre los
medicamentos que se le administraban, por lo que se observó que se preocupaba por su estado
de salud, pero que dicha preocupación se estaba convirtiendo en un estado ansioso, que le
generaba incomodidad e inquietud, y que, de cierta manera, estaba afectando su salud
psicológica.
Debido a lo anterior, se le motivó a verbalizar con completa confianza sus sentimientos y
temores, manifestando que no se le iba a juzgar y que la información seria confidencial, lo que
permitió que el paciente se abriera y comentara incluso, aspectos de su vida diaria, su familia y
sus relaciones interpersonales.
 NARRATIVA

Además, se escuchó atentamente al paciente sobre la perspectiva que tenia de su situación de

salud, se contribuyó activamente en la mejoría de su estado y se educó sobre hábitos de
autocuidado.
Finalmente, el señor Alfonso y su hija, agradecieron por todo el apoyo brindado, el señor
manifestó sentirse más tranquilo, confiado, con menos ansiedad y con un buen estado
respiratorio.
 PATRONES DE
CONOCIMIENTOS
Empírico: Hace referencia al conocimiento disciplinar de Enfermería para el cuidado. En este
caso, para brindarle los cuidados pertinentes al paciente A.P., fue indispensable identificar las
necesidades interferidas de Virginia Henderson, los patrones funcionales que se encontraban
alterados, según Marjory Gordon y a su vez, realizar la guía de valoración de Callista Roy, para
tener claridad de los problemas principales del paciente, con el fin de planear las intervenciones
de enfermería que contribuyeron a la mejoría de su estado de salud. Además, en esta situación
se lograron aplicar los 5 pasos de proceso de atención de enfermera: valoración, diagnostico,
planificación, ejecución y evaluación.
 
Estético: Hace referencia al arte de enfermería y a la creatividad con la que se desempeñan
todas las acciones y cuidados dirigidos al paciente. Con el paciente A.P., se realizó un cuidado
humanístico, se logró una comunicación asertiva y una relación de empatía que permitió mayor
confianza con el paciente.
 PATRONES DE
CONOCIMIENTOS
Ético: Hace referencia a los principios y valores manifestados al momento de brindar los
cuidados. Con el paciente A.P., se llevó a cabo un cuidado holístico, es decir que además de su
patología, se prestó atención a los sentimientos o sensaciones que surgían a raíz de la situación.
Además, se tuvo en cuenta, la privacidad con la información suministrada, el respeto y el apoyo
emocional.
 
Personal: Descrito como: “el uso terapéutico de sí mismo”. El “yo cuidador” se encuentra
constituido por el conjunto de conocimientos adquiridos y potenciados por el individuo. En este
caso, se logró educar al paciente A.P., inculcarle hábitos o conductas de autocuidado óptimas
para poder manejar y solucionar los distintos problemas que están afectando su salud mental,
física y psicológica.
 VISIÓN DE ENFERMERÍA:

En este proceso de atención de enfermería, se trabajó, llevando a cabo dos visiones de

enfermería.
 Simultánea o unitaria transformativa: Esta connotación permite ver al ser humano como
único, diferente, irreducible. Permite al paciente compartir experiencias y sentimientos para
comprender y ofrecer cuidados propios. Se desarrolla la empatía permitiendo reconocer al
otro como persona, derecho y obligación
 
 
 Visión interacción reciproca o interactiva integrativa: Permite ver al paciente como un ser
holístico, integrado y como un ser cambiante. Permite brindar atención de manera integral e
identificar diferentes aspectos. Implica un conocimiento propio de cada enfermo y su
manifestación como persona. En el que exige conocimiento y aptitudes especiales.
 DIAGNOSTICOS PRIORITARIOS
JERARQUIZACION DE DIAGNÓSTICOS PRIORITARIOS
         

DOMINIO CLASE DIAGNÓSTICO JUSTIFICACION

PATRONES
INTERFERIDOS  
1: Percepción / manejo 1 Dominio 09: Clase 02: Deterioro de la ventilación espontanea El paciente tiene poca profundidad de la inspiración, toracotomía
de la salud R/C lesión de la cavidad pleural (hemo en tórax izquierdo, a nivel del quinto espacio intercostal, por
2: Nutrición / afrontamiento/tolerancia respuestas de afrontamiento. neumotórax) S/A herida por arma blanca hemo neumotórax, con drenaje cerrado (pleurevac) drenando
metabolismo al estrés M/P tos, tubo a tórax y pleurevac material sanguinolento.
 
10: Adaptación /  
Tolerancia al estrés
2 Dominio11. Clase2. 00044Deterioro de la integridad tisular El paciente presenta múltiples heridas de arma blanca y una por la
R/C Procedimiento quirúrgico (post inserción del tubo del pleurevac que atravesaron las capas de la
Seguridad/ Protección Lesión física toracotomía) s/a heridas con arma blanca piel y afectaron cavidades posteriores a estas
M/P Lesión tisular.
   
 
3 Dominio 09: Clase 02: Ansiedad R/C factores estresantes Durante la asistencia al paciente se evidencio signos de ansiedad
(procedimiento quirúrgico y estancia con sus actos, lo que se relaciona con la estancia hospitalaria y su
afrontamiento/tolerancia respuestas de afrontamiento. hospitalaria) M/P preocupación, aumento proceso de recuperación.
al estrés de la tensión, hipervigilancia.
 
   

4 Dominio 2: Nutrición
 
5 Dominio 11: Seguridad/
Protección
CLASE: 3: Metabolismo 00233) sobrepeso r/c tamaño de las
raciones mayor al recomendado m/p
  Adulto con IMC mayor a 25 kg/m
Clase 01: Infección 0004 riesgo de infección r/c
procedimientos invasivos (toracotomía)
Al tomarle las medidas antropométricas y el cálculo del imc, el
paciente presenta como resultado 27.7 – Sobrepeso.
El paciente corre el riesgo de infección si no se realiza una debida
curación y debido a la exposición de algunas heridas.

 
6 Dominio 11: Seguridad / Clase 2: lesión física 00048 deterioro de la dentición r/c A la valoración (inspección) al paciente presenta saburra lingual,
protección higiene oral ineficaz m/p falta de piezas dientes en muy mal estado, con caries, falta de piezas dentales y
dentarias, caries, prótesis dental (incisivo prótesis de un diente incisivo
 
 CONCLUSIÓN
A través del estudio de caso y del desarrollo del proceso de atención de enfermería, se pudo
identificar y jerarquizar las alteraciones encontradas en el paciente en base a las distintas
necesidades básicas, establecidas por Virginia Henderson y los patrones, establecidos por
Marjory Gordon, así como con la valoración fisiológica según Calixta Roy. De esta manera, se
lograron establecer unos diagnósticos correspondientes a cada alteración encontrada, para poder
así planear intervenciones que ayudaron a la mejoría de dichas problemáticas, lo cual contribuyó
a la mejora del estado de salud del paciente.
El proceso desarrollado, favoreció positivamente a la identificación y resolución de los
problemas del paciente ALFONSO PULGAR, se logró inculcar en ella actividades que puede
realizar por sí misma para seguir mejorando su salud física, mental y psicológica.
  BIBLIOGRAFIA
 Libros de NANDA, NIC, NOC
 
 Guía de valoración por sistemas y examen físico.

 U. (2021, 28 marzo). Callista Roy. Teorías de enfermería. Disponible en:

http://teoriasdeenfermeriauns.blogspot.com/2012/06/callista-roy.html
 
 Enfermería Creativa. Patrones Funcionales de Marjory Gordon.
https://enfermeriacreativa.com/galeria/11-patrones-funcionales/

 Kynetar (2017). Fractura de tibia y peroné. https://kynet.com.ar/fractura-de-tibia-y-perone

 TresSalud. Qué es una fractura de tibia y/o peroné. https://tressalud.com/que-es-una-fractura-de-tibia-y-o-perone/

 TopDoctors España. Osteosíntesis. https://www.topdoctors.es/diccionario-medico/osteosintesis

 Alfonso pulgar Baneza Ortiz
Mototaxista Ama de casa
58 años 46 años

FAMILIOGRAM
A

Verónica
Arturo Roberto Vega Ana James Solano
Karelis
Andrade Pulgar Ama de Rosaura contador
Pulgar
taxista Mecánico casa Estilista 30 años
Auxiliar de
33 años 28 años 26 años 25 años
cocina
30 años

Rosa Andrade Edwin Andrade Diana Leila Pulgar James Solano

Estudiante Estudiante Pulgar Estudiante Estudiante
10 años 8 años Estudiante 9 años 6 años
11 años

INTERPRETACION
-La familia Pulgar Ortiz es una familia muy sana.
-El usuario o persona índice tiene una relación muy cercana únicamente con sus hijos y nietos, que eran
las personas que lo han acompañado durante su cirugía y en los días de recuperación. La relación con su
ex acompañante es conflictiva, mientras que la relación con sus otros familiares es más distante.