UNIVERSIDAD CATÓLICA SANTO TORIBIO DE MOGROVEJO

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE ENFERMERÍA

“PROCESO ENFERMERO

ALUMNOS:
GONZALES NEVADO JAROL ADRIAN
ROJAS OLIVERA, GANELLA
ASIGNATURA:
CUIDADOS FUNDAMENTALES DE ENFERMERÍA
ASESORA:
Mgtr. NELLY SIRLOPU GARCES

CHICLAYO, 2022
INTRODUCCIÓN
INDICE:
 VALORACION DE ENFERMERIA :
DATOS SUBJETIVOS
-me han salido unas heridas en la boca.
-consume poca cantidad de alimentos
- “No puedo comer, ni pasar los líquidos ni
mis alimentos, quiero comer pero tengo
dolor”
- “tengo dificultad para orinar, por este
aparato que tengo en
la pierna, además me da vergüenza y es
incómodo que me pongan la chata el
personal que no las conozco”
-“Desde que estoy aquí estoy estreñida, mi
deposición la hago con dificultad, dolor, las
heces son secas y en poca cantidad”
-“Tengo dificultad para dormir, no puedo
conciliar el sueño, hace que sienta
cansancio, esto por ruido que hacen las
enfermeras para colocar el tratamiento,el
ruido de las camillas y las luces que las
prenden, cuando ingresan pacientes por la
noche”.
- “No puedo ni ir al baño para asearme,”
- percibo que mi cuerpo tiene mal olor, mi
cuerpo y cabello lo siento desaseado.
-refiriendo que” el dolor aumenta y eso la
pone mal”
-todo esto hace que me sienta
angustiada y ansiosa porque yo siempre he
sido activa y hoy sin poder moverme,esto es
mi preocupación.
- ¿cómo quedaré?, ¿podré volver a caminar?
-“Cuando regresaré a mi casa, por eso es mi
llanto, pido a Dios mi recuperación, que no
me abandone porque extraño a mi familia”.
-“Todos los días iba a misa con mi familia.”
-Esposo refiere: “mi esposa sufre de diabetes
mellitus, hace 8 años pero no acude a sus
controles al programa de la posta, se niega, a
tomar el tratamiento, porque dice que le da
mareos.
-Tengo temor que se complique porque es
tratamiento es de por vida.
- Familiar manifiesta que es la primera vez
que se hospitaliza, la observo triste a pesar
que yo la acompaño, extraña su casa a la
familia.
DATOS OBJETIVOS
-Reposo obligado, con tracción
esquelética, y tutores externos.
-En posición decúbito dorsal permanente,
ejerciendo mayor fuerza en zonas de
presión.
-con catéter endovenoso periférico
perfundiendo Dextrosa al 5%
ADx1000cc + NaCl al 8.4% 1 ampolla a 25
gotas x’ en miembro superior izquierdo.
-contextura delgada, despierta,
orientada en tiempo, espacio y persona.
-palidez en piel y mucosas (++/+++).
-Piel reseca.
-escala de Braden(12 puntos).
-ceño fruncido.
-quejumbrosa de dolor.
- inquieta por su estado actual.
-se lleva la mano hacia la
pierna derecha afectada, refiriendo que
este es (8/10 escala de dolor EVA).
-pequeñas flictenas en la cavidad oral.
-presencia de ruidos intestinales
hiperactivos.
-ruidos
anormales en ambos campos pulmonares.
-presencia de tos Productiva.
-moviliza secreciones.
-esputo en escasa cantidad.
Al control de signos vitales:
-PA= 130/90mmHg
-P= 112x´
-FR= 24x´
-T°= 38.5°C
Medidas Antropométricas:
- Peso = 42kgs
-Talla= 1.61mts.
IMC: 16.2 (Bajo peso)
-En mal estado de higiene
-dificultad para movilizarse.
-Disminucion de tono y fuerza muscular.
I. Valoracion

La valoración es la recogida sistemática y continua, que implica la

organización,validación y registro de los datos, acompañado del
pensamiento crítico del personal de enfermería, así mismo es un
proceso continuo que se realiza en todas las fases del proceso
enfermero, que incluye las necesidades percibidas del paciente,
losproblemas de salud, las experiencias relacionadas, las prácticas
de salud, como también los valores y el estilo de vida. El propósito de
la valoración será establecer una base de datos sobre la respuesta
del paciente a sus preocupaciones, sobre la salud o la enfermedad, y
su capacidad de tratar sus necesidades en torno a esta.
Por lo que en este proceso enfermero se realizó la valoración a una
adulta mayor de 63 años, donde se recolectaron los datos en forma
ordenada, dadas por la misma paciente y por familiares , así mismo
en esta etapa la paciente refiere un conjunto de datos, lo cual,
pudimos identificar y clasificarlos, en subjetivos, objetivos, históricos,
actuales y generales.
De igual forma la recogida y organización de datos significativos los
realizamos, a través de los diferentes instrumentos, como la
entrevista, observación y examen físico.1
I.1 DATOS GENERALES
DATOS GENERALES
Nombre: C.A.R.
- Edad: 63 años
- Sexo : Femenino
- Etapa de vida: Adulta mayor
- Estado civil: Casada
- Religión: Católica
- Dirección: Distrito JLO.
- Ocupación: Su casa
- Procedencia: Lambayeque
- N° hijos: 02 vivos 01 fallecido
- Fecha de ingreso: 14 de Septiembre 2022 - Hora: 7 p.m
- Forma de llegada: Por emergencia.
- Fuente de Información: La paciente C.A.R.
- Diagnostico medico: Fractura de fémur derecha.
- Motivo de ingreso: Accidente por caída

I.2 VALORACION SEGÚN 14 NECESIDADES BASICAS

Es importante saber que la enfermería profesional influye en la vida de los
pacientes, familias y comunidades. Ofreciendo satisfacciones personales y
profesionales cada día, utilizando un cuidado con una buena base teórica
acerca del proceso de atención aplicándose los conocimientos, habilidades o
capacidades del profesional de enfermería que son los instrumentos que
permiten al profesional obtener datos, determinar su importancia, desarrollar
intervenciones que favorezcan la atención de enfermería individualizada,
evacuar la eficacia del plan de cuidado e iniciar cambios que aseguren que el
paciente reciba una atención de calidad.
Adaptando la filosofía de Virginia Henderson como modelo, se debe considerar
que la valoración de las necesidades humanas básicas ha de sufrir las
modificaciones oportunas en relación con la fase de la alteración o desviación
que se esté viviendo en cada momento. La valoración realizada al inicio de un
proceso patológico de estas características, en el que conocemos el impacto
individual y familiar del diagnóstico, quizá irá encaminada a la determinación de
los recursos, individuales y familiares, con los que se puede contar para ayudar
al soporte de tal impacto, con el objetivo de suplirlos o reforzarlos, si fuera
preciso.
La valoración debe ir encuadrada dentro de un modelo, mediante una
metodología de trabajo, y cuyo propósito es proporcionar cuidados eficaces y
eficientes a la población que atiende, para tal fin, como se ha mencionado, este
trabajo de valoración se basa en el modelo filosófico de V. Henderson.

NECESIDAD 1: NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE.

La necesidad de la respiración comprende la función fisiológica para
proporcionar a las células del organismo, la cantidad indispensable de oxigeno
(O2) y a la vez eliminar el dióxido de carbono (CO2) que resulta de la
combustión celular.
Al evaluar esta primera necesidad se destaca que, la paciente de iniciales
C.A.R:
A la auscultacion presenta presencia de ruidos anormales en ambos campos
pulmonares ,se le escucha presencia de tos productiva,moviliza secreciones,
esputo en escasa cantidad.
Al control de signos vitales: PA= 130/90mmHg P= 112x´ FR= 24x´.

NECESIDAD 2: Necesidad de comer y beber adecuadamente:

El modelo explica los patrones del individuo de consumo de alimentos y bebida,
en relación con las necesidades metabólicas y los indicadores de patrón de los
aportes locales de nutrientes y complementos vitamínicos. Debe comprender
informe de lesiones en la piel y los problemas de cicatrización. Condiciones y
alteraciones de la piel, uñas, pelo, membranas mucosas, dentadura y datos
objetivos de altura y peso.
Al examen fisico se le observa:De contextura delgada y pequeños flictemas en
cavidad oral. consume poca cantidad de alimentos
Paciente refiere refiere : “me han salido heridas en la boca”,"no puedo comer,
ni pasar los líquidos ni mis alimentos, quiero comer pero tengo dolor"
a la auscultación: presencia de ruidos intestinales interactivos.
Al control de los signos vitales : P:42 kg,Talla: 1.61 mts,Imc: 16.

NECESIDAD 3: Necesidad de eliminar por todas las vías corporales

La necesidad de eliminación es la característica que tiene el organismo de
deshacerse de las sustancias perjudiciales e inútiles que resultan del
metabolismo. La excreción de desechos se produce principalmente por la orina
y las heces, pero también a través de la transpiración, respiración pulmonar y la
menstruación.Tiene una gran importancia para la vida ya que con ella se
manifiesta el equilibrio de los líquidos y sustancias del medio interno y al
eliminar las sustancias de desecho se mantiene un funcionamiento adecuado
de los diferentes órganos.
A la auscultación la señora C.A.R presenta: presencia de ruidos intestinales
hiperactivos.
A la entrevista refiere: “tengo dificultad para orinar, por este aparato que tengo
en la pierna,“Desde que estoy aquí estoy estreñida, mi deposición la hago con
dificultad, dolor, las heces son secas y en poca cantidad.

NECESIDAD 4: Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas.

La Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas, valora las
actividades de la vida diaria, ya que de estas depende el bienestar mental y la
eficacia del funcionamiento corporal guardando relación en gran medida con el
estado de movilidad, todos los sistemas del cuerpo funcionan mejor cuando
están activos ,el desuso del sistema neuromuscular causa rápidamente
degeneración y pérdida funcional.
Al examen fisico se observa que: se encuentra, en reposo obligado, con
tracción esquelética, y tutores externos, en posición decúbito dorsal
permanente, ejerciendo mayor fuerza en zonas de presión. Se evidencia
dificultad para movilizarse, por qué ha disminuido el tono y fuerza muscular.
A la valoracion con escalas presenta:
con una escala de Braden obtuvo 12 puntos.( Escala de Braden
Bergstrom :Valoración del riesgo de ulceras por presión upp)
-se lleva la mano hacia la pierna derecha afectada, refiriendo que este es (8/10
escala de dolor EVA). (Escala de valoración del dolor, Escala Visual Analógica
(eva)).

NECESIDAD 5: Necesidad de dormir y descansar

El descanso y el sueño son esenciales para la salud y básicos para la calidad
de vida, el sueño restaura tanto los niveles normales de actividad como el
equilibrio entre las diferentes partes del sistema nervioso central, es decir,
restaura el equilibrio natural entre los centros neuronales.
A la valoracion paciente de iniciales C.A.R manifiesta: “Tengo dificultad para
dormir, no puedo conciliar el sueño, hace que sienta cansancio, esto por ruido
que hacen las enfermeras para colocar el tratamiento, el ruido de las camillas y
las luces que las prenden, cuando ingresan pacientes por la noche.
NECESIDAD 7: Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de
los límites normales
La regulación de la temperatura corporal incluye tanto la producción de calor;
como la eliminación del mismo. La producción de calor resulta de las
transformaciones químicas que sufren las sustancias alimenticias
(metabolismo), que liberan energía por oxidación. Esta energía se elimina
como calor en el individuo en reposo y como calor y trabajo en el individuo en
actividad
La paciente con iniciales C.R.A presenta una T°= 38.5°C
NECESIDAD 8: Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad
de la piel
Estar limpio aseado y proteger sus tegumentos es una necesidad que tiene el
individuo para conseguir un cuerpo aseado, tener una apariencia cuidada y
mantener la piel sana, con la finalidad que esta actué como protección contra
cualquier penetración en el organismo de polvo y microbios.
La paciente C.A.R se encuentra: En mal estado de higiene; con palidez en piel y
mucosas (++/+++), reseca
Manifiesta “No puedo ni ir al baño para asearme”; Percibo que mi cuerpo tiene
mal olor, mi cuerpo y cabello lo siento desaseado.
NECESIDAD 9: Necesidad de evitar los peligros ambientales y lesionar a
otras personas
La seguridad se puede definir como permanecer libre de lesiones psicológicas,
fisiológicas y sociológicas. Evitar los peligros es una necesidad de todo ser humano,
debe de protegerse de toda agresión interna o externa, para mantener así su
integridad física, psicológica y social

NECESIDAD 10: Necesidad de comunicarse con los demás expresando

emociones
Para el ser humano es fundamental expresar sus pensamientos, sentimientos y
emociones, interactuando con el resto de persona y con su entorno. Las emociones
están íntimamente ligadas a las alteraciones de salud tanto física como
psicológicamente
Al evaluar esta necesidad encontramos que la paciente con iniciales C.A.R presenta:

ceño fruncido, quejumbrosa de dolor, inquieta por su estado actual

Refiere que el dolor aumenta y eso la pone mal”
Manifiesta todo esto hace que me sienta angustiada y ansiosa porque yo
siempre he sido activa y hoy sin poder moverme; esto es mi preocupación
¿cómo quedaré?, ¿podré volver a caminar? “Cuando regresaré a mi casa, por
eso es mi llanto.

NECESIDAD 11: Necesidad de vivir de acuerdo con sus propias creencias

y valores
Es la necesidad de rendir culto de acuerdo con la propia fe y valores de la persona.
Las personas adoptan actitudes o realizan actos y gestos de acuerdo al ideal de
justicia, del bien y del mal o para seguir una ideología.
Uno de los hechos más habituales es el de asociar todo lo que implica el término
creencia con religión. Si bien es cierto que el factor religioso tiene un papel importante
en el estrato cultural de toda persona, esto no es impedimento para dotar la palabra
creencia de expresión mucho más plural y al margen de la religión.
La paciente con iniciales C.R.A manifiesta pido a Dios mi recuperación, que no me
abandone porque extraño a mi familia”. Profesa la religión católica, “Todos los días iba
a misa con mi familia.

DATOS SIGNIFICATIVOS NECESIDAD ALTERADA

-ruidos anormales en ambos NECESIDAD 1:
campos pulmonares RESPIRAR NORMALMENTE
-se le escucha presencia de tos
productiva.
-moviliza secreciones, esputo en
escasa cantidad.
Fr: 24x'
-De contextura delgada. NECESIDAD 2:
-pequeños flictemas en cavidad Necesidad de comer y beber
oral. adecuadamente:
- me han salido heridas en la boca
-consume poca cantidad de
alimentos.
-"no puedo comer, ni pasar los
líquidos ni mis alimentos, quiero
comer pero tengo dolor"
-a la auscultación presencia de
ruidos intestinales interactivos.
-P:42 kg
-Talla: 1.61 mts
-Imc: 16
- con palidez en piel y mucosas (+
+/+++)
-A la entrevista refiere “tengo NECESIDAD 3:
dificultad para orinar, por este Necesidad de eliminar por todas
aparato que tengo en la pierna, las vías corporales
-“Desde que estoy aquí estoy
estreñida, mi deposición la hago
con dificultad, dolor, las heces son
secas y en poca cantidad
- además me da vergüenza y es
incómodo que me pongan la chata
el personal que no las conozco”

-Se encuentra, en reposo obligado, NECESIDAD 4:

con tracción esquelética, y tutores Necesidad de moverse y mantener
externos, en posición decúbito posturas adecuadas
dorsal permanente
- Se evidencia dificultad para
movilizarse, por qué ha
disminuido el tono y fuerza
muscular.
“Tengo dificultad para dormir, no NECESIDAD 5:
puedo conciliar el sueño, hace que Necesidad de dormir y descansar
sienta cansancio, esto por ruido
que hacen las enfermeras para
colocar el tratamiento, el ruido de
las camillas y las luces que las
prenden, cuando ingresan
pacientes por la noche.
T°= 38.5°C NECESIDAD 7:
-Pulso:112x´ Necesidad de mantener la
temperatura corporal dentro de
los límites normales

-En mal estado de higiene “No NECESIDAD 8:

puedo ni ir al baño para asearme”. Necesidad de mantener la higiene
- Percibo que mi cuerpo tiene mal corporal y
olor, mi cuerpo y cabello lo siento la integridad de la piel
desaseado.
- ejerciendo mayor fuerza en zonas
de presión.
-- con una escala de Braden
obtuvo 12 puntos.
- piel reseca.
- con ceño fruncido, quejumbrosa NECESIDAD 9:
de dolor. Necesidad de evitar los peligros
-refiriendo que el dolor aumenta y ambientales y lesionar a
eso la pone mal otras personas
-se lleva la mano hacia la pierna
derecha afectada, refiriendo que
este es (8/10 escala de dolor EVA.
- PA= 130/90mmHg
-con catéter endovenoso periférico
perfundiendo Dextrosa al 5%
ADx1000cc + NaCl al 8.4% 1
ampolla a 25 gotas x’ en miembro
superior izquierdo.

-todo esto hace que me sienta NECESIDAD 10:

angustiada y ansiosa porque yo Necesidad de comunicarse con los
siempre he sido activa y hoy sin demás expresando emociones
poder moverme.
- esto es mi preocupación ¿cómo
quedaré?, ¿podré volver a
caminar? “Cuando
regresaré a mi casa, por eso es mi
llanto.
-Inquieta por su estado actual.
- Familiar manifiesta que es la
primera vez que se hospitaliza, la
observo triste a pesar que yo la
acompaño, extraña su casa a la
familia.
-pido a Dios mi recuperación, que NECESIDAD 11:
no me abandone porque extraño a Necesidad de vivir de acuerdo con
mi familia”. sus propias creencias y valores
-Profesa la religión católica,
 manifestando “Todos los días iba
a misa con mi familia”

I.3 SITUACION DE ENFERMERIA

Nombre: C.A.R.
- Edad: 63 años
- Sexo : Femenino
- Etapa de vida: Adulta mayor
- Estado civil: Casada
- Religión: Católica
- Dirección: Distrito JLO.
- Ocupación: Su casa
- Procedencia: Lambayeque
- N° hijos: 02 vivos 01 fallecido
- Fecha de ingreso: 14 de Septiembre 2022 - Hora: 7 p.m
- Forma de llegada: Por emergencia.
- Fuente de Información: La paciente C.A.R.
- Diagnostico medico: Fractura de fémur derecha.
- Motivo de ingreso: Aaccidente por caída
Adulta mayor C.A.R. de 63 años de edad, sexo femenino, procedente de la
provincia de Lambayeque, viven en el distrito JLO, en su cuarto día de
hospitalización en el servicio de Traumatología de un hospital Nivel II, local, por
sufrir una fractura de fémur derecha tras un accidente por caída.
Se encuentra, en reposo obligado, con tracción esquelética, y tutores externos,
en posición decúbito dorsal permanente, ejerciendo mayor fuerza en zonas de
presión, con catéter endovenoso periférico perfundiendo Dextrosa al 5%
ADx1000cc + NaCl al 8.4% 1 ampolla a 25 gotas x’ en miembro superior
izquierdo.
A la valoración de Enfermería se le observa de contextura delgada, despierta,
orientada en tiempo, espacio y persona, con palidez en piel y mucosas (++/++
+), reseca, con una escala de Braden obtuvo 12 puntos, con ceño fruncido,
quejumbrosa de dolor, inquieta por su estado actual, se lleva la mano hacia la
pierna derecha afectada, refiriendo que este es (8/10 escala de dolor EVA),
Al examen físico, se le observan, pequeñas flictenas en la cavidad oral, me han
salido unas heridas en la boca, consume poca cantidad de alimentos, “No
puedo comer, ni pasar los líquidos ni mis alimentos, quiero comer pero tengo
dolor”. A la auscultación presencia de ruidos intestinales hiperactivos, así como
ruidos anormales en ambos campos pulmonares, se le escucha presencia de
tos productiva, moviliza secreciones, esputo en escasa cantidad.
Al control de signos vitales: PA= 130/90mmHg P= 112x´ FR= 24x´ T°= 38.5°C
Medidas Antropométricas: Peso = 42kgs Talla= 1.61mts. IMC:…..
A la entrevista refiere “tengo dificultad para orinar, por este aparato que tengo
en la pierna, además me da vergüenza y es incómodo que me pongan la chata
el personal que no las conozco” “Desde que estoy aquí estoy estreñida, mi
deposición la hago con dificultad, dolor, las heces son secas y en poca
cantidad “Tengo dificultad para dormir, no puedo conciliar el sueño, hace que
sienta cansancio, esto por ruido que hacen las enfermeras para colocar el
tratamiento, el ruido de las camillas y las luces que las prenden, cuando
ingresan pacientes por la noche.
En mal estado de higiene “No puedo ni ir al baño para asearme,”, percibo que
mi cuerpo tiene mal olor, mi cuerpo y cabello lo siento desaseado, Se evidencia
dificultad para movilizarse, por qué ha disminuido el tono y fuerza muscular. “,
refiriendo que el dolor aumenta y eso la pone mal”, todo esto hace que me
sienta angustiada y ansiosa porque yo siempre he sido activa y hoy sin poder
moverme, esto es mi preocupación ¿cómo quedaré?, ¿podré volver a caminar?
“Cuando
regresaré a mi casa, por eso es mi llanto, pido a Dios mi recuperación, que no
me abandone porque extraño a mi familia”. Profesa la religión católica,
manifestando “Todos los días iba a misa con mi familia.” Esposo refiere: “mi
esposa sufre de diabetes mellitus, hace 8 años pero no acude a sus controles
al programa de la posta, se niega, a tomar el tratamiento, porque dice que le da
mareos. Tengo temor que se complique porque es tratamiento es de por vida ,
Familiar manifiesta que es la primera vez que se hospitaliza, la observo triste a
pesar que yo la acompaño, extraña su casa a la familia. Como antecedentes
tenemos que.
- Padece diabetes mellitus de tipo
- Fractura de brazo izquierdo a los 18 años de edad.
- Alergias: No padece alergias a alimento, medicamento o del entorno
Según indicaciones médicas, actualmente recibe:
Dextrosa al 5% ADx1000cc + NaCl al 8.4% 1 ampolla a 20 gotas x’ en MSI
 Ceftriaxona 2g V.EV. C/ 24 horas
Nebulizaciones: fenoterol 5 gotas en 3cc solución salina C/ 4 horas
Metamizol 1g. PRN a temperatura mayor o igual a 38ºC
Toques de gingisona en lesiones de cavidad oral 3 veces al día previa higiene
oral
Dieta licuada hiperproteica a volumen total= 1200cc y líquidos a voluntad
Lactulosa 30 ml. VO Mañana y Noche.

NECESIDAD ALTERADA: DATOS SIGNIFICATIVOS CARACTERISTICAS

NECESIDAD 1: NECESIDAD DEFINITORIAS
DE RESPIRAR
NORMALMENTE.

DOMINIO: 11 -ruidos anormales en

Seguridad/Proteccion ambos campos
pulmonares. -Sonidos respiratorios
CLASE: 2 Lesion fisica -se le escucha presencia anormales.
de tos productiva.
ETIQUETA:
Limpieza ineficaz de las vias -moviliza secreciones, -Eliminacion ineficaz del
aereas. (00031) esputo en escasa esputo.
cantidad.
DEFINICION:
Reduccion de la capacidad para -Alteracion del ritmo
eliminar las secreciones u Fr: 24x' respiratorio.
obstrucciones del tracto-
respiratorio para mantener las -Taquipnea
vias respiratorias permeables.

FACTOR RELACIONADO FACTOR RELACIONADO

-Asma -Espasmo de la via aerea.

NECESIDAD ALTERADA: DATOS SIGNIFICATIVOS CARACTERISTICAS

NECESIDAD 2: DEFINITORIAS
Necesidad de comer y beber
adecuadamente:
DOMINIO: 2 Nutricion -pequeños flictemas en
cavidad oral. -Retraso en la curacion
CLASE: 2 Ingestion - me han salido heridas en de heridas
la boca
ETIQUETA:
Desequilibrio nutricional: Inferior -consume poca cantidad
a las necesidades corporales.
(00002)
DEFINICION:
Consumo de nutrientes
insuficiente para satisfacer las
necesidades metabolicas.
NECESIDAD ALTERADA:
NECESIDAD 3:
Necesidad de eliminar por todas
las vías corporales
DOMINIO: 3 Eliminacion e
Intercambio
CLASE:
1-Funcion Urinaria.
ETIQUETA:
Deterioro de la eliminacion
urinaria (00016)
DEFINICION:
Disfuncion en la eliminacion
urinaria.
de alimentos.
-"no puedo comer, ni -Ingesta inferior a las
pasar los líquidos ni mis cantidades diarias
alimentos, quiero comer recomendadas (CDR)
pero tengo dolor"
-a la auscultación
presencia de ruidos
intestinales interactivos. -Ruidos intestinales
hiperactivos
-De contextura delgada.
-P:42 kg
-Talla: 1.61 mts -Peso corporal por
-Imc: 16 debajo del rango ideal de
peso según edad y sexo
-- con palidez en piel y
mucosas (++/+++)
-Palidez de mucosas.
FACTOR RELACIONADO FACTOR RELACIONADO
-Lesion de la cavidad
bucal.
DATOS SIGNIFICATIVOS CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS
-A la entrevista refiere -Retencion urinaria.
“tengo dificultad para
orinar, por este aparato
que tengo en la pierna
- además me da vergüenza
y es incómodo que me -Dificultad para iniciar la
pongan la chata el miccion
personal que no las
conozco”
FACTOR RELACIONADO FACTOR RELACIONADO
Intimidad insuficiente Postura inadecuada
NECESIDAD ALTERADA:
NECESIDAD 3:
Necesidad de eliminar por todas
las vías corporales
DOMINIO:
3 Eliminacion e Intercambio
CLASE:
2- Funcion gastrointestinal
ETIQUETA:
Estreñimiento (00011)
DEFINICION:
Evacuacion de heces
infrecuente o con dificultad
NECESIDAD ALTERADA:
NECESIDAD 4:
Necesidad de moverse y
mantener posturas adecuadas
DOMINIO:
4:Actividad/Reposo
CLASE:
2 Actividad/ Ejercicio
ETIQUETA:
Deterioro de la movilidad fisica
(00085)
DEFINICION:
Limitacion del movimiento
independiente e intencionado del
cuerpo o de una o mas
extremidades.
DATOS SIGNIFICATIVOS CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS
-“Desde que estoy aquí -Esfuerzo excesivo en la
estoy estreñida, mi defecacion.
deposición la hago con
dificultad, dolor.
- las heces son secas y en
poca cantidad -Heces duras
FACTOR RELACIONADO FACTOR RELACIONADO
Estresores Deterioro de la movilidad
fisica
DATOS SIGNIFICATIVOS CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS
-Se encuentra, en reposo -Disminucion de la
obligado, con tracción amplitud de los
esquelética, y tutores movimientos.
externos.
- Se evidencia dificultad -Disminucion de las
para movilizarse, por qué ha habilidades motoras
disminuido el tono y fuerza gruesas
muscular.
FACTOR RELACIONADO FACTOR
RELACIONADO
Restriccion de la movilidad Disminucion de la
preescrita fuerza muscular.
NECESIDAD ALTERADA: DATOS SIGNIFICATIVOS CARACTERISTICAS
NECESIDAD 5: DEFINITORIAS
Necesidad de dormir y
descansar
DOMINIO:
4:Actividad/Reposo no puedo conciliar el -Dificultad para conciliar
sueño. el sueño.
CLASE:
1: Sueño/Reposo
ETIQUETA: - hace que sienta -Expresa cansancio.
Patron del sueño alterado cansancio
(00198)
DEFINICION: “Tengo dificultad para -Dificultad para mantener
Despertarse a causa de factores dormir, esto por ruido que el estado del sueño.
externos durante un tiempo hacen las enfermeras para
limitado. colocar el tratamiento, el
ruido de las camillas y las
luces que las prenden,
cuando ingresan
pacientes por la noche.

FACTOR RELACIONADO FACTOR RELACIONADO

Intimidad insuficiente Alteraciones del entorno

NECESIDAD ALTERADA: DATOS SIGNIFICATIVOS CARACTERISTICAS

NECESIDAD 7: DEFINITORIAS
Necesidad de mantener la
temperatura corporal dentro de
los límites normales
DOMINIO: T°= 38.5°C -Vasodilatacion
11-Seguridad Proteccion
CLASE: -Pulso:112x´ -Taquicardia
Clase 6- Termorregulacion
ETIQUETA:
Hipertermia (00007)
DEFINICION:
Temperatura corporal central
superior al rango normal diurno
FACTOR RELACIONADO FACTOR RELACIONADO
a causa del fallo de la
termorregulacion. Deshidratacion Deterioro del estado de
salud
NECESIDAD ALTERADA: DATOS SIGNIFICATIVOS CARACTERISTICAS
NECESIDAD 8: DEFINITORIAS
Necesidad de mantener la
higiene corporal y
la integridad de la piel
DOMINIO: -En mal estado de higiene -Dificultad para acceder
Dominio 4: Actividad/Reposo “No puedo ni ir al baño al baño
CLASE: para asearme”.
5- Autocuidado
ETIQUETA: - Percibo que mi cuerpo -Dificultad para lavar el
Deficit de autocuidado:baño tiene mal olor, mi cuerpo y cuerpo
(00108) cabello lo siento
DEFINICION: desaseado.
Deterioro de la capacidad para
realizar o completar por uno
mismo las actividades

FACTOR RELACIONADO FACTOR RELACIONADO

Deterioro de la movilidad Limitacion del entorno
fisica

NECESIDAD ALTERADA: DATOS SIGNIFICATIVOS FACTOR RELACIONADO

NECESIDAD 8:
Necesidad de mantener la
higiene corporal y
la integridad de la piel
DOMINIO: - ejerciendo mayor fuerza -Presion sobre
Dominio 11: en zonas de presión. prominencia osea
Seguridad/Proteccion
CLASE:
Clase 2:Lesion Fisica -Piel reseca -Sequedad de la piel.
ETIQUETA:
Riesgo de lesion por presion en
el adulto (00304) - en posición decúbito -Conocimiento
DEFINICION: dorsal permanente. inadecuado de las
Adulto susceptible de daño estrategias de
localizado en epidermis o prevencion de las
dermis, como resultado de lesionespor presion.
presion o presion combinada - con una escala de
con rozamiento, que puede Braden obtuvo 12 puntos. -Factores identificados
comprometer la salud.
mediante escala de
valoracion estandarizada
y validada.
NECESIDAD ALTERADA: DATOS SIGNIFICATIVOS CARACTERISTICAS
NECESIDAD 9: DEFINITORIAS
Necesidad de evitar los peligros
ambientales y lesionar a
otras personas
DOMINIO: - con ceño fruncido, Expresion facial del
12 : Confort quejumbrosa de dolor. dolor.
CLASE:
Clase 2: Confort fisico -refiriendo que el dolor -Conducta expresiva
ETIQUETA: aumenta y eso la pone
Dolor Agudo (00132) mal.
DEFINICION:
experiencia sensorial y -se lleva la mano hacia la -Informa de la intrensidad
emocional desagradable pierna derecha afectada, usando escalas
asociada con daño tisular real o refiriendo que este es estandarizadas de
potencial, o descrita en términos (8/10 escala de dolor EVA. valoracion del dolor.
de dicho daño (Asociación
internacional para el estudio del - PA= 130/90mmHg -Alteracion del parametro
dolor); de inicio repentino o fisiologico
lento, de cualquier intensidad de
leve a grave con un final
anticipado o predecible; y con
una duración menor de 3 meses.

FACTOR RELACIONADO FACTOR RELACIONADO

Agentes lesivos Agentes lesivos
biologicos

NECESIDAD ALTERADA: DATOS SIGNIFICATIVOS FACTOR RELACIONADO

NECESIDAD 9:
Necesidad de evitar los peligros
ambientales y lesionar a
otras personas
DOMINIO:
Dominio 11: Seguridad -con catéter endovenoso Procedimiento invasivo
Proteccion periférico perfundiendo
CLASE: Dextrosa al 5% ADx1000cc
Clase 1: Infeccion + NaCl al 8.4% 1 ampolla a
ETIQUETA: 25 gotas x’ en miembro
Riesgo de infeccion (00004) superior izquierdo.
DEFINICION:
Suceptible de sufrir una invasion
y multiplicacion de organismos
patogenos, que puede
comprometer la salud.

NECESIDAD ALTERADA: DATOS SIGNIFICATIVOS CARACTERISTICAS

NECESIDAD 10: DEFINITORIAS
Necesidad de comunicarse con
los demás expresando
emociones
DOMINIO: -todo esto hace que me -Expresa ansiedad sobre
Dominio 9: sienta angustiada y los cambios en los
Afrontamiento/Tolerancia al ansiosa porque yo episodios vitales.
estres siempre he sido activa y
CLASE: hoy sin poder moverme.
Clase 2: Respuestas de
afrontamiento - esto es mi preocupación -Expresa preocupacion
ETIQUETA: ¿cómo quedaré?, ¿podré
Ansiedad (00146) volver a caminar?
DEFINICION:
“Cuando regresaré a mi -Llanto
Respuesta emocional a una
amenaza difusa en la que el casa, por eso es mi llanto.
individuo anticipa un peligro -Nerviosisismo
inminente, inespecifico, una -Inquieta por su estado
catastrofe o desgracia. actual.

FACTOR RELACIONADO FACTOR RELACIONADO

Estresores Conflicto sobre los
objetios vitales
NECESIDAD ALTERADA: DATOS SIGNIFICATIVOS CARACTERISTICAS
NECESIDAD 11: DEFINITORIAS
Necesidad de vivir de acuerdo
con sus propias creencias y
valores

DOMINIO: -pido a Dios mi -Expresa preocupaciones

Dominio 10: Principios Vitales
CLASE:
Clase 3: Congruencia entre
valores/Creencias/Acciones
ETIQUETA:
Sufrimiento espiritual (00066)
DEFINICION:
Estado de sufrimiento
relacionado con el deterioro de
la habilidad para integrar el
sentido y proposito de la vida a
traves de conexiones con el yo,
los otros, el mundo.
recuperación, que no me sobre la familia
abandone porque extraño
a mi familia”.
-Profesa la religión -Expresa preocupacion
católica, manifestando sobre las creencias.
“Todos los días iba a misa
con mi familia”
FACTOR RELACIONADO FACTOR RELACIONADO
Estresores Alteracion en la practica
espiritual