UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NAYARIT

Unidad Académica de Medicina

Coordinación de Programa de Licenciatura

No de reporte: 02
Unidad Médica/Institución: Servicios Médicos UAN
Nombre del estudiante: Jesús Salvador Lozano Fregoso
Grado y grupo: 2° “D”
Llenado será acorde al reporte clínico del SOAP

1.- SUBJETIVO:
Fecha atención: 24/09/2021 N° Afil. O Exp. Imss/Issste/Ssn
Motivo de atención: Dolor tipo cólico
Edad: 39 años Sexo: Femenino

Padecimiento Actual, Inicio, Síntomas Iniciales, Semiología:

Paciente femenino, refiere que presenta dolor tipo cólico desde hace 2 meses, con una intensidad 8/10
escala EVA, dolor localizado en el hipocondrio derecho con irradiación en el epigastrio, es acompañado
con nauseas, fiebre y vomito, menciona que el dolor se intensifica con ingesta de comida rica en grasa,
actualmente el dolor no es tolerable.

Evolución de los síntomas y tratamientos previos:

Menciona que no presenta relación con ningún medicamento y en las ultimas semanas el dolor ha sido
más intenso.
Estado actual de los síntomas:
El dolor abdominal es persistente con aumento en escala EVA.

AHF, APP y AGO o APED o A. MASC:

Abuelo paterno y abuela materna con enfermedad de Alzheimer diagnosticada a los 80 años, padre
con hipertensión diagnosticada a los 40 años de edad y madre con hipotiroidismo diagnosticada a los
64 años de edad.
2.- OBJETIVO (JUSTIFICACIÓN) Exploración
física:
FC: 72 lmp FR: 19 rmp Temp: 37.8° C TA: 120/80 cm Peso: 62 kg Talla: 1.56 cm
IMC: 25.47
Hábitos Externo, Situación Neurológica:
Paciente se muestra lúcida, orientación en tiempo y espacio, despierta y colaboradora, sus facies
presentan simetría y color uniforme. Su índice de masa corporal nos muestra sobrepeso.

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Cráneo, Cara:
Al realizar la inspección, la cabeza presenta diámetros longitudinales y transversales normales, el cabello
con aspecto, forma y cantidad normal, con una buena implantación. Ojos de color café oscuro, pupilas
redondas, no presenta lesiones en iris, conjuntivas y córneas. Nariz se presenta normal y sin desviación
de tabique. Orejas correctamente implantadas y pabellones auriculares no presenta deformidad. A la
palpación no hay presencia de abultamiento o hundimientos anormales en la cabeza, el cabello tiene una
textura suave y la piel presenta un aspecto hidratado

Cuello y tórax:
El cuello presenta simetría y a la palpación ganglios y tráquea normales, no hay presencia de
abultamientos o hundimientos.
El tórax se presenta una respiración normal. A la auscultación los ruidos respiratorios son normales y no
presenta sonidos agregados, lo ruidos cardiacos son normales a la palpación no hay presencia de
cambios de temperatura, nódulos, ni puntos dolorosos. A la percusión no hay presencia de sonoridad.

Abdomen y Columna:
El abdomen se observa simetría y ausencia de cicatrices. A la auscultación presencia de ruido
hidroaéreo. A la palpación presenta dolor en hipocondrio derecho con irradiación al epigastrio. A la
percusión no hay presencia de alteraciones en el sonido.
Columna aparentemente sana, estática y dinámica en posición de bipedestación, rango de movimiento
aparentemente normal, paciente niega dolor.
Genitales, Extremidades y Piel:
Miembros superiores simétricos, íntegros, tono muscular y fuerza normal, manos, dedos y uñas
presentan un aspecto normal. Miembros inferiores simétricos, íntegros, tono muscular y fuerza normal,
pies, dedos y uñas presentan un aspecto normal. Pulsos periféricos presentes.

3.- ANÁLISIS Diagnóstico diferencial:

Diagnostico sindromático: Pancreatitis o apendicitis aguda.
Colecistitis

Diagnóstico integral: Diagnostico nosológico:

Colelitiasis

4.- PLAN A SEGUIR

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No Farmacológico: Farmacológico:
• Seguir una dieta saludable y variada, comer Administración de ácidos biliares y uso de
poca cantidad y varias veces al día litotricia extracorpórea para eliminar los
• Reposar sentado hasta media hora después de cálculos.
las comidas principales.
• Evitar los fritos, empanados y salsas.
• Realizar actividad física por lo menos 30
minutos todos los días.

Auxiliares De Diagnostico, Fecha resultados Referencia a otro servicio o nivel si( )

Se sugiere una colecistectomía preferentemente por vía No ( x )
laparoscópica por ser menos dolorosa, tener una
recuperación más rápida y mejor resultado estético

5.- BIBLIOGRAFÍA que sustente el diagnóstico, tratamiento y los Paraclínicos. REFERENCIA

BIBLIOGRÁFICA tipo: Vancouver o Apa.
Guía de práctica clínica IMSS – 237 – 09: “Diagnostico y tratamiento de colecistitis y colelitiasis”

FICHA BIBLIOGRÁFICA de la justificación seleccionada

de los apartados 1-4.
La Colecistitis es la inflamación de la vesícula biliar ocasionada principalmente por cálculos (litos) y con
menor frecuencia por barro (lodo) biliar, en raras ocasiones ninguna de estas condiciones está presente
y la Colelitiasis es la presencia de litos (cálculos) en la vesícula biliar.
La colecistitis es una de las principales causas de consulta en el servicio urgencias y en la consulta
externa de cirugía general. La colecistectomía electiva es la intervención quirúrgica más frecuente en los
centros hospitalarios del país. Se presenta en el 5 - 20% de los pacientes con colelitiasis.
La colecistitis aguda se presenta con más frecuencia en mayores de 40 años, tanto en hombres como en
mujeres, siendo más frecuente en el sexo femenino en relación 2:1 En el año 2007 se otorgaron 218,490
consultas por colecistitis, ocupando el primer lugar como causa de consulta en cirugía general, siendo la
colecistectomía la intervención quirúrgica que se realiza con más frecuencia en este mismo servicio;
después de la cesárea la colecistectomía es la segunda intervención quirúrgica que con mayor frecuencia
se realiza en el IMSS, con un total de 69,675 colecistectomías de las cuales 47,147 se realizaron con
técnica abierta y 22,528 por laparoscopia, la colecistitis y colelitiasis ocuparon el séptimo lugar entre las
veinte principales causas de egreso en el IMSS durante el año 2007 y ocuparon el decimoséptimo lugar
entre las veinte principales causas de consulta por especialidad en el mismo año

Nombre del médico: Jesús Salvador Lozano Fregoso

Fecha: 24/09/2021