Analisis de Situacion

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
ROSAANA PEREIRA MEDINA

CLARIBETH MARÍA TORRES MOLINA
ESTUDIANTE
ENFERMERIA MEDICO QUIRURGICA

PROGRAMA DE ENFERMERIA
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR
VALLEDUPAR, CESAR
2022-1
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
PACIENTE: JAVIER ALFONSO PEREZ MELO
ROSAANA PEREIRA MEDINA

CLARIBETH MARÍA TORRES MOLINA
ESTUDIANTE
DOCENTE:
EUNICE PEÑUELA
BRIGIDA NIEVES AMAYA
ENFERMERIA MEDICO QUIRURGICA

PROGRAMA DE ENFERMERIA
UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR
VALLEDUPAR, CESAR
2022-1
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TABLA DE CONTENIDO
1. INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 4
2. OBJETIVOS............................................................................................................................ 5
VALORACION DEL ESTADO DE SALUD .............................................................................. 6
3. REVISION POR SISTEMAS .............................................................................................. 11
4. EXAMEN FISICO ................................................................................................................ 13
5. VALORACIÓN DE NECESIDADES FISIOLÓGICAS DE

CALIXTA ROYS ......................................................................................................................... 20
6. IDENTIFICACIÓN DE DOMINIOS INTERFERIDOS. ................................................. 22
7. IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS ..................................................................................... 24
8. IDENTIFICACION DE PATRONES FUNCIONALES ................................................... 25
9. IDENTIFICACION DE LAS NECESIDADES INTERFERIDAS .................................. 26
10. EVOLUCION DEL PACIENTE ......................................................................................... 27
11. ANALISIS DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS ................................................................... 28
12. ESTUDIO FARMACOLÓGICO ........................................................................................ 32
13. FISIOPATOLOGIA ............................................................................................................. 38
14. TEORÍA DE ENFERMERÍA .............................................................................................. 40
15. DIAGNOSTICOS PRIORITARIOS................................................................................... 42
16. ANEXOS ................................................................................................................................ 58
17. NARRATIVAS DE ENFERMERIA ................................................................................... 64
18. CONCLUSIÓN ..................................................................................................................... 69
19. REFERENTES BIBLIOGRAFICOS ................................................................................. 70
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1. INTRODUCCIÓN
El proceso de atención de enfermería (PAE), es el método más documentado a nivel
internacional con el cual estructurar la práctica del cuidado científico, fundamentado en los
procesos de resolución de problemas y toma de decisiones. Este se conforma de 5 fases:
valoración, diagnóstico, planificación, intervención y evaluación; y se caracteriza por fomentar la
asistencia reflexiva y organizada, la continuidad e individualización de los cuidados, el uso
racional del tiempo y el desarrollo del pensamiento crítico en el recurso humano. “Jara-Sanabria,
F., & Lizano-Pérez, A. (2016). Aplicación del proceso de atención de enfermería por estudiantes,
un estudio desde la experiencia vivida. Enfermería universitaria”
Por tanto, al ser el PAE un puente entre la academia y la disciplina profesional y otorgarle
valor científico e integrativo a la práctica de enfermería, se trae como análisis de situación el caso
del paciente Javier Alfonso Pérez Melo de 35 años de edad durante su estancia en el servicio de
hospitalización 4 piso sección A del hospital Rosario Pumarejo de López, con diagnóstico
médico de exploración de grandes vasos más fasciotomia, y cómo por medio de las 5 fases del
proceso de atención de enfermería se llevó a cabo todo un método para determinar los
diagnósticos de enfermería más adecuados, las actividades idóneas y la evaluación correcta que
permitan proporcionar cuidados que resuelvan o mejoren el estado de salud del Señor Javier.
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2. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Aplicar el proceso de atención de enfermería (PAE) al paciente Javier Alfonso Pérez

Melo, mediante la realización de la valoración del estado de salud con el propósito de
identificar las esferas y patrones interferidos, estableciendo las actividades a realizar para
brindarle un cuidado humanístico e integral, ayudar a la mejoría de su estado de salud y a la
prevención de patologías secundarias, fomentando el autocuidado mediante la
psicoeducación.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
• Establecer una comunicación asertiva con el paciente, con el fin de recolectar los
datos necesarios para desarrollar el plan de atención de enfermería.
• Valorar el estado de salud de la paciente mediante la realización de la anamnesis, el
examen físico, mental e identificación de necesidades interferidas.
• Utilizar las taxonomías de enfermería (NANDA, NOC, NIC), para la planeación del
cuidado de enfermería en cada una de las etapas del proceso de atención.
• Elaborar diagnósticos de enfermería con base en las necesidades alteradas
encontradas.
• Realizar intervenciones de enfermería planteadas en el proceso de atención de
enfermería para ayudar al bienestar y la resolución de los problemas de salud del
paciente.
• Evaluar el cumplimiento de las actividades y cuidados ejecutados en el proceso de
atención de enfermería
• Elaborar un plan de autocuidados que le ayude al paciente a mejorar su estado de
salud.
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VALORACION DEL ESTADO DE SALUD
ANAMNESIS
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
➢ NOMBRE DEL PACIENTE: Javier Alfonso Pérez Melo
➢ EDAD: 35 años
➢ ESTADO CIVIL: Unión libre
➢ FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: 29/12/1986 Valledupar
➢ PROCEDENCIA: San Juan Cesar
➢ RESIDENCIA: Calle 28 # 18E – 50 Valledupar
➢ ESCOLARIDAD: Bachiller
➢ OCUPACIÓN: Oficios varios
➢ INSTITUCIÓN DE SALUD: Nueva EPS
➢ SERVICIO: Hospitalización 4to piso sección A
➢ UNIDAD: 408C
➢ NÚMERO DE HISTORIA CLINICA: 1065579810
➢ FECHA DE INGRESO: 17/07/2022
➢ FECHA DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN: 21/07/2022 y 25/07/2022
➢ FUENTE DE LA INFORMACIÓN: Primaria (Paciente) y secundaria (Historia Clínica)
➢ CONFIABILIDAD: 90% confiable
MOTIVO DE CONSULTA: “Remitido de San Juan por herida de arma de fuego”
ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente masculino de 35 años de edad quien ingresa al servicio de
urgencia remitido de San Juan por herida de arma de fuego con cuadro clínico caracterizado por
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limitación funcional, dolor, edema, hemorragia, piel ictérica y perforaciones de entrada y salida en
ambos lados del tercio medio de ambas piernas, motivo por el cual ingresa al hospital.
2. ANTECEDENTES PERSONALES
INMUNOLOGICOS: Refiere tener dos vacunas de sinovac y una de Pfizer (sin evidencia)
PATOLOGICOS: Niega
QUIRURGICOS: varicocelectomia bilateral, hidrocelectomia derecha, resección de absceso en
cuello y glúteo.
PSIQUIATRICOS: Trastorno de ansiedad, trastorno de la personalidad por consumo de
sustancias, ataque de pánico.
TRAUMATICOS: Niega
ALERGICOS: Levomepromazina y sinogan
TOXICOS: Alcohol y cigarrillo de forma recreativa, cocaína hace 5 meses
HOSPITALIZCIONES PREVIAS: Hace 6 meses en rehabilitación por la droga y por
enfermedad última hace 3 años.
3. ANTECEDENTES FAMILIARES
PADRE: NIEGA
ABUELO MATERNO: HTA
MADRE: HTA, IRA, arritmia cardiaca
4. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL
A. PERFIL DEL PACIENTE: Paciente de sexo masculino de 35 años de edad, con
deficiente estado general, se percibe a sí mismo como una persona sensible que
llora por todo, aunque en el trabajo y con sus hijos es fuerte, el problema es con él
mismo y sus emociones.
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B. HÁBITOS NUTRICIONALES: Refiere ser de muy buen apetito, consume tres
alimentos al día y aproximadamente dos meriendas a lo largo del día. En el
siguiente cuadro se organizan los grupos de alimentos respectivos según la comida
del día, antes y después del accidente:
Antes del accidente:
GRUPOS DE ALIMENTOS
CARBOHIDRATOS Plátano verde, yuca cocida, papa cocida, arroz, pastas,

sopa, pan, galletas, variedad de harinas. etc.
LIPIDOS Queso, frituras, etc.
PROTEINAS Avena, huevo, cereales, granos, pollo, cerdo, etc.
VITAMINAS Manzana, naranja, papaya, piña, sandía, melón, cebolla,

remolacha, zanahoria, tomate, jugos naturales, agua de
panela, limonada, chicha, etc.
Después del accidente:
GRUPOS DE ALIMENTOS
CARBOHIDRATOS Plátano verde y amarillo, yuca cocida, papa cocida, arroz,

pastas, ñame, entre demás harinas cocidas, pan, galletas y
gansito.
LIPIDOS Queso, huevo, algunas proteínas fritas etc.
PROTEINAS Avena, huevo, pollo, cerdo, etc.
VITAMINAS Entre algunas frutas y verduras que le lleven los

familiares o le brinde el hospital, de ejemplo están la
pera, sandia etc.
C. HÁBITOS HIGIÉNICOS: Refiere bañarse una vez al día con mucha dificultad, con
higiene dental una vez por las mañanas, mantiene uñas cortas y limpias.
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D. DESCANSO/SUEÑO: refiere tener problemas para dormir, y que cuando logra hacerlo a
la hora se levanta agitado, teniendo ataques de pánico con los sucesos acontecidos en su
accidente.
E. RECREACIÓN /OCIO: Manifiesta que sale a pasear, de fiesta o reuniones con su
familia y amigos, pasar tiempo con su pareja e hijos
F. HABITOS NOCIVOS: Consumo de alcohol y cigarrillo de forma recreativa, consumió
cocaína hace 5 meses.
G. DIA TIPICO:
Antes del accidente:
Se levanta a las 5:30 am, se baña y desayuna para ir al trabajo a las 7:00am desayuna,
almuerza a las 12:00 pm, regresa del trabajo entre las 4 o 6 dependiendo de si hay mucho
o poco por hacer, cena a las 7:00 pm y se duerme a las 9:00pm.
En hospitalización:
Refiere no dormir por los ataques de pánico, cuando lo hace solo duerme como una hora o
dos, por lo que está despierto desde muy temprano de la mañana, desayuna, almuerza y
cena según el horario de la institución, hace los ejercicios con la fisioterapeuta por las
tardes y come merienda que le llevan los familiares, se entretiene hablando o estando
poco tiempo en el celular ya que este suele darle dolor de cabeza.
H. COMPOSICION FAMILIAR
Tipo de familia: Nuclear y Extensa
Integrantes Sexo Edad Parentesco Escolaridad
Alfonso Melo M 82 años Abuelo Bachiller

materno
Altagracia F 75 años Abuela Primaria
materna
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Milba Melo F 52 años Madre Bachiller
Javier Perez M 54 años Padre Bachiller
Yesica F 34 años Pareja Bachiller
Franquie Perez M 4 años Hijo Aún no estudia
Iriani F 33 años Ex pareja Bachiller
Yeiri Perez F 14 años Hija Estudiante

secundaria
FUNCIONALIDAD: Funcional (Ver anexo 3)
Nota: Los que están subrayados en azul son los integrantes con los que vivía
anterior al accidente, por eso la consideramos familia nuclear. Sin embargo,
una vez dado de alta pasara a vivir con los integrantes subrayados en rosado, lo
que pasaría a ser una familia Extensa.
I. DESCRIPCION DE LA VIVIENDA Y MEDIO AMBIENTE
Basada en la casa de sus abuelos: Habita en zona urbana, Casa propia de 1 piso con
terraza sin rejas, de ventanas amplias, 1 sala, 2 habitaciones, 1 baño, cocina con su
estufa, un patio con piso de tierra con 3 apartamentos en él, cuenta con todos los
servicios públicos (agua, luz, gas natural) y es bastante fresca. No tienen mascotas.
J. IMAGEN DE SI MISMO: Se percibe a sí mismo como un hombre sensible a lo
que todo le afecta, pero que a pesar de eso hace lo que puede para salir adelante.
K. RELACIONES INTERPERSONALES: Refiere buenas relaciones con los
amigos, familia y vecinos.
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3. REVISION POR SISTEMAS
ESTADO GENERAL: Manifiesta sentir malestar general debido al dolor en la pierna que le
impide cambiarse con facilidad de posición en la cama, que las terapias o cualquier movimiento
de más en la pierna afectada es la causante de que le de fiebre y que siente ha bajado de peso por
todo ese tiempo que ha estado en el hospital.
PIEL Y ANEXOS: No refiere manchas, ni brotes, ni prurito, ni descamaciones, manifiesta tener
varias cicatrices a lo largo de ambas piernas por la reconstrucción que le hicieron en ellas.
CABEZA: Manifiesta presentar cefalea en algunas ocasiones, niega ausencia de masas o
hundimientos, refiere no presentar caída del cabello ni seborrea.
OIDOS: Refiere no tener tinnitus, secreciones, otalgia, acufenos, hipoacusia u otorreas,
menciona no estar expuesto a ambientes ruidosos. Refiere tener buena audición, niega
enfermedades auditivas.
OJOS: Niega tener diplopía, niega uso de lentes, glaucoma, cataratas, fotofobia, secreciones,
visión borrosa o pterigium.
NARIZ: Refiere no presentar obstrucción nasal, epistaxis, rinorrea, secreciones, dolor en los
senos paranasales, ni modificaciones en el olfato.
OROFARINGE: Niega tener dentadura incompleta, gingivitis, lesiones en los labios, mucosas o
encías, manifiesta no tener dolor o dificultad para masticar, ni disfagia, ni perturbaciones en el
gusto o halitosis, no recuerda la última vez que fue al odontólogo. Refiere higiene oral 1 vez al
día.
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CUELLO: Manifiesta no tener limitaciones de movimiento de flexión, extensión, rotación e
inclinación, Refiere no tener pulsaciones anormales ni dolor, rigidez, edemas, ni adenopatías.
RESPIRATORIO: Refiere no presentar dolor en la espalda ni en el pecho en el proceso de
respiración, niega disnea, expectoración, hemoptisis o respiración ruidosa.
CARDIOVASCULAR: Refiere sentir dolor en el pecho acompañado de palpitaciones al
momento de tener los ataques de pánico. Niega cambios en el ritmo, frecuencia cardiaca,
taquicardia, disnea de esfuerzo, refiere no presentar hipertensión arterial. Refiere presentar
dolores y cansancio al momento de realizar las terapias, niega tener venas varicosas en las
piernas, pero afirma calambres y tonalidades cianóticas en la pierna izquierda.
MAMAS: Refiere no presentar masas, secreciones o enrojecimientos en la zona.
GASTROINTESTINAL: Refiere no tener pérdida del apetito, 3 comidas al día con
aproximadamente dos meriendas, niega presencia de emesis, deposiciones (1 vez durante el día),
consistencia de las heces semiblandas sin dificultad a la evacuación, niega eructos, prurito anal,
hematemesis.
GENITOURINARIO: Refiere no presentar dolor, ni ardor para orinar, con micciones frecuentes
de 8 veces al día1 4 en la noche aproximadamente, sin olor, ni hematuria.
ENDOCRINO: Niega pérdida de peso, ni alteración hormonal
MUSCULOESQUELETICO: Afirma presencia de edemas, eritema, rigidez, disminución en la
sensibilidad y limitación del movimiento por dolor en la pierna izquierda, alteraciones en la
marcha, niega parálisis o asimetrías.
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NEUROLOGICO: Afirma insomnio y perdidas del conocimiento, niega pérdidas de memoria,
ni alteraciones en el lenguaje, no vomito en proyectil, menciona a veces tener alucinaciones y
temblores, pero que son por sus ataques de pánico.
HEMATOPOYETICO Y LINFATICO: Niega enfermedades en la sangre, refiere anemia y
transfusiones de sangre, grupo sanguíneo B+, no presenta adenopatías.
4. EXAMEN FISICO
APARIENCIA GENERAL: Paciente masculino mesomorfo, normolíneo, color de piel trigueña,
cabello corto y cuidado, vestimenta limpia y en orden, la edad aparente concuerda con su edad
cronológica (35 años), con presencia de facies de dolor, talla: 1,73 cm, peso: 60 kg, sin capacidad
de deambular, sin movimientos involuntarios, alerta, orientado en sus tres esferas mentales,
tiempo, espacio y persona, lenguaje verbal presente, cooperando con la conversación.
SIGNOS VITALES
PRESION PULSO FRECUENCIA TEMPERATURA STO2
ARTERIAL RESPIRATORIA
120/70mmHg 98 lpm 19 rpm 37,6°C 99%
120/60mmHg 90 lpm 18 rpm 37,3°C 98%
INTERPRETACION: Tensión arterial, pulso, frecuencia respiratoria y saturación de

oxígeno dentro de los parámetros normales. La temperatura a veces aumenta al punto de
una febrícula.
MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
Peso: 60 kg Talla: 1.73 cm IMC: 20
Perímetro Cefálico: 57cm Perímetro Torácico:90cm Perímetro Abdominal: 85cm
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INTERPRETACION: De acuerdo con los datos obtenidos durante el examen físico, el
presenta un índice de masa corporal de 20 indicando como normal para personas con su
misma estura, ya que los parámetros normales (18,5-24,9), perímetro cefálico de 57 cm sin
alteración, valores normales de (56-58cm) perímetro torácico 90 cm y el perímetro
abdominal 85 cm, dentro de los parámetros normales. (<95 cm)
PIEL Y ANEXOS: Paciente de raza trigueña, no presenta xerosis, ictericia en todo el cuerpo
debido a la anemia, sin alopecia, sin presencia de canas, no presenta brotes, presenta zonas
edematosas en miembro inferior izquierdo, no presenta urticaria o prurito, uñas de las manos y de
los pies cortas y limpias. Tiene herida quirúrgica en la cara externa e interna del tercio media del
muslo derecho de aproximadamente 2 cm de largo con bordes afrontados con puntos de sutura
simple separados, con presencia de poco material sanguinolento, piel circundante sana y sin
presencia de dolor, las heridas fueron cubiertas con gasas y fixomull; en el muslo izquierdo
presenta heridas en cara interna de aproximadamente 10 cm de largo, otra de 1 cm de largo y 1 de
ancho con 0,5 de profundidad y en la cara externa de 1 cm de largo con 2 de ancho y 0,5 cm de
profundidad, hay presencia de material sanguinolento, piel circundante enrojecida e inflamada, 6
de dolor en la escala de Eva, cubierta con gasas y vendas; en la pierna izquierda herida quirúrgica
en tercio superior externo e interno de aproximadamente 6 cm de largo con bordes afrontados con
punto de suturas simples separados, presencia de exudado, piel circundante de la cara interna
enrojecida, de la cara externa con hematoma, 8 en la escala de Eva, se encuentra cubierta con
gasas y vendas. En el pie izquierdo hay presencia de hematomas, pulgar cianótico con palidez
notoria en la uña, temperatura más fría a la del resto del cuerpo.
CABEZA: Normocefálica (57 cm), simétrica, de textura normal, presenta cabello color negro
con adecuada implantación, rizado, hebra gruesa, sin presencia de canas. No se visualizan
cicatrices, no presenta pediculosis, sin alopecia, ni seborrea, ni cicatrices, ni traumas, con
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adecuada higiene. Al palpar no presenta zonas dolorosas, masas o nódulos en el cuero cabelludo,
ni depresiones o hundimientos del cráneo por traumas.
CARA: Rostro simétrico, con forma redonda y palidez mucocutánea, sensibilidad presente, no
presenta cicatrices, masas, ni brotes, ni dolor o movimientos involuntarios, la temperatura
concuerda con el resto del cuerpo.
OJOS: A la inspección se observa cejas ordenadas, oclusión de párpados, integridad y rima
palpebral. Se observa aparato lagrimal íntegro, permeable. Conjuntiva palpebral húmeda con
integridad de esclera y córnea. Iris color café oscuro, pupilas isocóricas, normorreactivas a la luz
y con diámetro adecuado, movimientos oculares observados. A la palpación con los ojos cerrados
se hace presión en el globo ocular, sin dolor.
OIDOS: Pabellones auriculares simétricos, íntegros, de igual tamaño, de consistencia
cartilaginosa y suave en los lóbulos auriculares, sensibles al tacto, móviles, no se palpan
adenopatías, sin acufenos, otorreas, otoliquia, otorragia y/o otalgias, no presenta hipoacusia, ni se
evidencian anomalías congénitas o adquiridas.
NARIZ: A la inspección tabique recto presentando simetría. No hay presencia de aleteo nasal,
fosas nasales permeables. Presenta sensibilidad conservada.
BOCA: labios hidratados, con tonalidad ligeramente cianótica, mucosa rosada y húmeda, paladar
duro y blando íntegro, dentadura completa, con cepillado dental una vez al día, lengua rosada,
húmeda, sin desviación de la comisura labial, lengua móvil y circulación en la cara ventral de la
lengua.
CUELLO: La inspección se observa cuello simétrico de color igual que el resto del cuerpo
(palidez), a la palpación no hay pulsaciones anormales, sin dolor a la flexión, extensión,
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inclinación y rotación, febril, sin alteración en la cadena ganglionar, no se observa dolor ni
nódulos o masas.
TORAX: Simétrico en ambos hemitórax, diámetro torácico de 90 cm, presenta una frecuencia
respiratoria de 19 rpm, presenta expansión torácica adecuada y frémito táctil normal, no se palpan
masas, sensibilidad y sin presencia de dolor al tacto, temperatura proporcional a la corporal. Se
encontró sonidos normales en la auscultación de los focos pulmonares:
a. 1er foco: Traqueal, se ausculta el sonido tubárico.
b. 2do foco: Supraclavicular, se ausculta el sonido traqueobronquial
c. 3er foco: 3 espacio intercostal, se ausculta el sonido bronco vesicular.
d. 4to foco: 5 espacio intercostal, se ausculta el sonido bronco vesicular.
e. 5to foco: 7 espacio intercostal, se ausculta el sonido murmullo vesicular.
CORAZON: Se encuentra en posición fowler para la realización de la auscultación de los focos
sin ningún sonido anormal:
f. 1er foco: Aórtico, 2EID/LPE
g. 2do foco: Pulmonar, 2EII/LPE
h. 3er foco: Accesorio, 3EII/LPE
i. 4to foco: Tricúspideo, entre el 4 y 5 EII/LPE
j. 5to foco: Mitral 5EII/LMC
MAMAS: A la inspección se presentan simétricas, sin presencia de masas o eritemas, hay
presencia de vellos, no se palpan masas y no hay presencia de dolor, su coloración es pálida
como la del resto del cuerpo.
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ABDOMEN: Blando, simétrico, ombligo centrado, con presencia de vellos, sin alteración en la
coloración, no presenta varice. No se palpan masas, ni esplenomegalias, sonido timpánico, 5
movimientos peristálticos por minuto.
GENITALES: No valorado.
MUSCULO ESQUELETICO: miembros superiores móviles, simétricos, en MSD con AVP
permeable a nivel del antebrazo anterior con yelco #18, miembros inferiores simétricos, con
edema en miembro izquierdo con deformidad por herida quirúrgica, sin presencia de masas, con
alteraciones en la marcha sin poder deambular por perdida de la sensibilidad y movilidad, índice
de masa corporal: 20 kg/cm2.
SISTEMA NERVIOSO
ESTADO MENTAL
• APARIENCIA GENERAL ACTITUD Y COMPORTAMIENTO: Vestimenta

adecuada, higiene inadecuada, mantiene una mala alineación corporal, mantiene el
contacto visual, expresión facial de dolor e incomodidad, actitud pasiva.
• CONCIENCIA: sin alteraciones, alerta.
• ORIENTACION: Orientado autopsíquica y alopsiquicamente
• MEMORIA: Memoria inmediata, Reciente y remota sin alteraciones.
• PENSAMIENTO: lógico
• ATENCION: Euprosexia
• AFECTO: modulado
• SUEÑO: Insomnio por cuadros de pánico por evento postraumático.
• CONDUCTA MOTORA: Alterada
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• SENSOPERCEPCION: Refiere presentar alucinaciones a raíz del trauma.
• INTELIGENCIA: dentro del promedio
• LENGUAJE: Eulalia, Utiliza su lenguaje verbal de manera coherente y fluido.
• JUICIO: Conservado
• RACIONCINIO: Es capaz de realizar de manera verbal cálculos matemáticos
sencillos.
• INSTROSPECCION: algo pobre, intentó suicidarse.
• PROSPECCION: algo pobre.
PARES CRANEALES:
I olfatorio: Reconoce aromas como el alcohol, agudeza olfatoria conservada.
II óptico: Identifica colores y objetos, reflejo pupilar conservado.
III MOC, IV patético, VI MOE: Realiza movimientos oculares coordinados en ambos ojos.
V trigémino: Sensibilidad facial conservada, reflejos cornéanos observados en ambos ojos.
VII Facial: buena movilidad de los músculos de la cara, se evaluó pidiéndole al paciente que
sonriera y levantar ambas cejas.
VIII Auditivo: Escucha los sonidos el reloj, se evaluó a través de la prueba del tic tac y del
susurro.
IX glosofaríngeo: presencia de reflejo nauseoso.
X Neumogástrico o vago: presenta elevación simétrica del velo del paladar al emitir sonidos
como “ahhhh”.
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XI espinal: Eleva los hombros con adecuada fuerza.
XII hipogloso: Lengua mantenida en la línea media sin oscilaciones.
REFLEJOS:
• Mesentérico: ++
• Bicipital: ++
• Tricipital: ++
• Estilo radial: ++
• Rotuliano: alterado en miembro izquierdo y + en derecho
• Aquiliano: alterado en miembro izquierdo y ++ en derecho
• Plantar: alterado en miembro izquierdo y ++ en derecho
• Cutáneo Abdominal: ++
SENSIBILIDAD:
• Superficial: Responde adecuadamente a estímulos dolorosos
• Profunda: Puede coordinar los movimientos hacia la dirección del cuerpo
indicada.
• Discriminativa:
Estereognosia positiva: es capaz de reconocer objetos al tacto
Grafiestesia positiva: reconoce lo que se dibuja en algún aparte de la piel.
Topognosia positiva: reconoce el sitio del cuerpo donde se le toque.
Barognopsia positiva: diferencia el peso de los objetos.
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5. VALORACIÓN DE NECESIDADES FISIOLÓGICAS DE CALIXTA ROYS
➢ EJERCICIO Y REPOSO: Presenta postura desalineada; buen tono muscular, su nivel de
actividad es pobre debido a sus heridas, anterior a ello era adecuada y se movía mucho
gracias al trabajo.
➢ ALIMENTACIÓN: Su alimentación está constituida de carbohidratos, lípidos, proteínas y
vitaminas, aunque estos de forma desbalanceada comiendo más carbohidratos que de los
demás grupos.
➢ EL YO FÍSICO: contextura delgada, talla 1,73, Peso de 60 kg; tiene buen humor. Al
momento de la primera intervención se sentía tranquilo, cooperador; esperando mejorar para
volver en casa, aunque comenta que los estados de ánimos bajos y ataque de pánico le dan
más durante la noche, en la segunda intervención mostro signos de ansiedad y desesperación
por el estado de salud de su madre.
➢ EL YO MORAL: Javier Pérez percibe la realidad de manera coherente con relación a su
estado de salud. Su comportamiento verbal es acorde. Sabe cuándo algo está bien, mal o
injusto. Refiere ser sensible, tranquilo y buena persona.
➢ EL YO IDEAL: Refiere ser una persona que quiere combatir a su mayor enemigo que es él
mismo, desea salir adelante y ver a sus hijos crecer., su nivel de adaptación lo considera
bueno
➢ DOMINIO DEL ROL: Es un adulto muy tranquilo, responsable y comprometido con sus
hijos.
➢ INTERDEPENDENCIA: Su mecanismo de defensa es desahogarse a través de la represión,
Se siente respetado por sus hijas, no se considera la cabeza del hogar, considera que necesita
ser más fuerte, se siente medianamente bien por ello, su respuesta emocional es el llanto.
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➢ ELIMINACIÓN: No presenta ningún dolor abdominal, realiza deposición 1 vez al día, heces
sólidas, sus micciones son frecuentemente (8 veces al día y 3 en la noche)
➢ LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS: 3000ml/24h de líquidos administrados, por solución
salina y agua por vía oral, 1200 cc eliminados, mucosas permeables e hidratadas.
➢ OXIGENO CIRCULACIÓN: Respiraciones profundas, la frecuencia en 19 rpm. Tórax
simétrico, ruidos pulmonares y cardiacos normales. Pulso en 98 lpm, PA 120/70 mmHg. Piel
hidratada, consciente, alerta, refiere pérdida de sangre, hemoglobina: 8.8gr/dL.
➢ REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA: Temperatura en 37,6 °C. Piel color trigueña,
alerto, cuando tiene terapias de movimientos en miembro afectado manifiesta escalofríos y
elevación de la temperatura, Niega convulsiones,
➢ AUTOIMAGEN: Se siente cómodo con su apariencia física, refiere tener buenos modales,
respetuoso, en la primera intervención (21/07/22) manifestó insomnio post traumático, en la
segunda intervención (25/07/22) manifiesta descansar y estar más tranquilo.
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6. IDENTIFICACIÓN DE DOMINIOS INTERFERIDOS.
VALORACIÓN POR DOMINIOS.
Dominio 1: Promoción de Condición general de salud actual: Controlada

la Salud En el último año: regular
Cuando se enferma a quién acude: A su familia.
Enfermedad que padece: Exploración de vasos + fasciotomía, ansiedad generalizada.
Conoce sobre su enfermedad: Si
Hábitos nocivos: Refiere haberse alejado de ellos. Medicación que toma: Acetaminofén,
clindamicina, HBPM, tramal, diclofenaco, omeprazol, Dipirona, piperacilina + tazobactam
Inmunizaciones: Refiere tener 2 de Sinovac y 1 de Pfizer
Cuidador requiere educación sanitaria: no
Hábitos higiénicos personales: Se baña y cepilla una vez al día.
Dominio 2: Nutrición Ingesta diaria de alimentos: se alimenta tres veces al día, con dos meriendas.
Hábitos alimenticios: dieta pobremente balanceada, rica en carbohidratos
Apetito: Normal
Dieta actual: Normal
Dominio 3: Eliminación Características de la orina: color amarillo ámbar algo turbia
Sistema de eliminación: aumentado
Hábitos intestinales: una vez al día.
Dominio 4: Hábitos de actividad y ejercicio: Su actividad física se basa en el trabajo.
Actividad/reposo Fuerza muscular: Conservada en miembros superiores.
Ambulación: Alterada, sin poder deambular, después haciéndolo con dificultad.
Pulso: 98 lpm
Respiración: 19 rpm
Dominio 5: Nivel de conciencia: alerta
Percepción/cognición Deterioro sensorial: No
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Falta de orientación: No
Deterioro del pensamiento: No
Lenguaje: coherente, fluido, volumen de voz adecuado con el lugar
Dominio 6: Menciona ser trabajador y fuerte, aunque sensible consigo mismo, que todo le afecta.
Autopercepción:
Dominio 7: Rol/relaciones Vive con: pareja e hijo.
En su familia usted es: hijo y padre.
Relación con la familia: funcional
Comunicación: pasiva
Problemas familiares: Niega
Dominio 8: Sexualidad Estado civil: unión libre
Número de hijos: 2
Vida sexual activa: Si
ITS: No
Uso de métodos anticonceptivos: si
Problema de identidad sexual: No
Dominio 9: Afrontamiento Intentos de suicidio: si
y tolerancia al estrés Las situaciones difíciles las enfrenta con: Hablando con su pareja o familia
Cuando está preocupado usted acude a: prefiere callarlos
En momentos difíciles usted: acude a su familia
Adaptación al medio hospitalario: Buena
Aceptación del tratamiento: No
Miedo excesivo a procedimientos: No.
Dominio 10: Principios Profesa alguna religión: creyente sin religión
vitales La religión es importante en su vida: Si
Le ayuda a superar problemas: Si
Tiene planes y esperanza para el futuro: Más o menos.
Solicita apoyo espiritual: No
Que valores practica: Servicial, honesto, respetuoso, responsable.
Tiene dificultad para tomar decisiones: Si
Relaciona su enfermedad con sus creencias: No
Sus creencias interfieren en sus tratamientos: No
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Domino 11: Seguridad y Piel: Hidratada
protección Mucosa oral: húmeda
Dominio 12: Confort Dolor: en promedio 8 en la escala de EVA
Localización: miembro inferior izquierdo
Situaciones que aumentan el dolor: movilizar la pierna
Situaciones que lo disminuyen: no moverlo y la analgesia
Presencia de nauseas: No
Presencia de vómitos: No
Se siente solo con frecuencia: No
Cree que los demás la rechazan: No
7. IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS
ESCALA PUNTAJE INTERPRETACIÓN
OBTENIDO
BRADEN 14
Riesgo moderado de desarrollar ulceras por presión.
MORSE 50 Tiene un riesgo alto de caída.
GLASGOW 15 Paciente orientado y alerta
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8. IDENTIFICACION DE PATRONES FUNCIONALES
PATRON FUNCIONAL DESCRIPCION DE HALLAZGOS

1 PERCEPCION DE SALUD Y Reconoce su patología y el procedimiento que le realizaron, conoce los cuidados post- operatorios,
MANEJO DE LA SALUD esquema de vacuna completos, refiere hábitos medianamente saludables.
2 NUTRICION / Su dieta ordenada por el hospital es la indicada para su condición, siente buen apetito y sus hábitos
METABOLISMO alimenticios son buenos. Peso:60kg talla: 1.73cm2 IMC:20 kg/cm2. PC:57cm, PT:90cm, PA:85cm.
3 ELIMINACIÓN Presenta deposiciones 1 vez al día, con heces semisólidas, no tiene incontinencia urinaria, ni ardor
ni dolor al orinar, con micciones frecuentes de 8 veces al día.
4 ACTIVIDAD / EJERCICIO Problemas en la deambulación, extremidades superiores eutróficas, extremidades inferiores con
varias heridas quirúrgicas, con adecuada masa muscular, postura desalineada, realiza actividad
física cuando se encuentra trabajando. T/A:120/70mmHg, p:98lpm, T:37,6°C, StO 2:99%
5 DESCANSO Y SUEÑO Refiere tener problemas para dormir (insomnio) por ataques de pánico.
6 COGNITIVO CONCEPTUAL Alerta, orientado alopsiquicamente y autopsíquicamente, tiene buena comunicación, visión y
audición dentro de los parámetros normales, presenta pleno uso de juicio y raciocinio, presenta
dolor en la herida post quirúrgica valorado con la escala de EVA (8), saber leer y escribir.
7 AUTOPERCEPCION / Se considera Sensible y que el “problema” es el mismo y sus emociones, puesto que en el trabajo y
AUTOCONCEPTO con su familia trata de ser fuerte.
8 ROL / RELACIONES Considera que tiene buenas relaciones con vecinos, familia y amigos.
9 SEXUALIDAD / Inicio su vida sexual a los 20 años, actualmente activa con uso de métodos anticonceptivos, sin
REPRODUCCION ITS.
10 ADAPTACION / Presenta dificultad al afrontar situaciones problemas, no sabe emocionalmente como manejarlas
TOLERANCIA AL ESTRÉS por lo que entra en un estado inestable donde prima la ansiedad y el pánico.
11 VALORES Y CREENCIAS Cree en un ser supremo que es Dios.
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9. IDENTIFICACION DE LAS NECESIDADES INTERFERIDAS
NECESIDADES BASICAS DESCRIPCION DE HALLAZGOS

Respirar Respira adecuadamente con una frecuencia de 19 rpm, movimientos torácicos normales, fosas
nasales permeables, ausencia de secreciones, tos.
Comer y beber Su dieta hospitalaria es la indicada para su condición, algo rica en carbohidratos con sus
meriendas, siente buen apetito y sus hábitos alimenticios son buenos.
Eliminación La cantidad y las características de la orina son normales (aunque él refiere que le aumentaron),
diuresis de 8 veces durante el día, no presenta dificultad o incontinencia urinaria, realiza
deposiciones semisólidas y de color marrón hasta 1 vez al día.
Movimiento / Postura Perdida de la deambulación debido a la herida, sin embargo, lo ha ido recuperando con el pasar de
los días, extremidades superiores eutróficas, inferiores con heridas quirúrgicas, con adecuada masa
muscular, postura desalineada.
Dormir /descansar Refiere tener problemas para dormir por ataques de pánico
Vestirse adecuadamente Se viste con ayuda de acuerdo a su edad, ropa limpia, cómoda y en buen estado.
Temperatura corporal Temperatura a veces con febrícula con 37,6 °C
Higiene personal / protección Buen aspecto personal, se cepilla 1 vez y se baña 1 al día, necesita ayuda para hacerlo
Peligros La paciente manifiesta no sentir peligro, presenta dolor fuerte en la herida post- quirúrgica (8)
EVA
Comunicarse No presenta limitaciones cognitivas ni perceptuales, refiere tener buenas relaciones
interpersonales, uso adecuado del lenguaje.
Creencias Cree en un ser supremo que es Dios.
Trabajo / Autorrealización Siente que puede tener un trabajo mejor, pero por ahora está a gusto con ello, ama su familia.
Recrearse Socializa con sus amigos, vecinos y familia.
Aprender Refiere no estar realizando actualmente una actividad educativa.
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10. EVOLUCION DEL PACIENTE
➢ 17/07/2022-Ingresa paciente masculino de 35 años de edad con herida por arma de fuego muslo
izquierdo, traumatismo de la arteria femoral, remitido desde san juan al servicio de cirugía del HRPL, en
compañía de su familiar, se le realiza procedimiento quirúrgico (exploración de vasos + reconstrucción
vascular con by pass femoropoplíteo), bajo anestesia general, sin presentar complicaciones. Paciente
remitida a hospitalización con indicaciones médicas de dieta corriente en 4horas, ssn 0.9% 100cc-hora,
cefazolina amp 1 gr IV cada 6 horas, clindamicina amp 600mg IV cada 8 horas, HBPM amp 60mg SC
cada 12 horas, tramal amp 50mg IV cada 8 horas, diclofenaco amp 75mg IV cada 12 horas, Omeprazol
amo 40mg IV cada 24 horas, sonda vesical conectada a cystoflo, control de hemograma, administración
de 8 unidades de GREE, monitorización de signos vitales, avisar cambios; vigilancia de heridas, de
pulsos distales en MII y sangrado por heridas, seguimiento por cirugía vascular.
➢ 21-07/2022- 25/07/2022- paciente en su unidad, alerta, consciente, orientado en sus tres esferas mentales,
con evolución satisfactoria, valorado por enfermería presenta buen estado general, , manifiesta sentir
dolor moderado cuando realiza movimientos, cabeza Normocefálica, cuello simétrico, movible, sin
adenomegalia, tórax simétrico FC 90lpm, FR 19rpm, abdomen blando, depresible, miembros superiores
simétricos, movibles con AVP SSN 0.9% en MSI a nivel antebrazo anterior con yelco #22, miembros
inferiores con heridas quirúrgicas cubiertas con gasas y fixomull en MII, pie edematizado, enrojecido.
Monitorización de signos vitales: T/A: 120/80mmHg, P 90lpm, T 37.1°C, R 19rpm, StO2 95%, se
administra tratamiento farmacológico clindamicina amp- 600mg IV, Piperacilina + tazobactam amp.4.5gr
IV, Tramal amp 50mg IV, sin presentar reacción adversa, se realiza cuidados de enfermería con la
deambulación, educación con el uso de la muleta y estimulación en el pie izquierdo.
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11. ANALISIS DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Análisis Resultados
Hemoclasificación B+
Interpretación: Importante conocer su tipo de sangre por lo que fue un paciente al que se le realizaron
transfusiones sanguíneas.
Interpretación: En el parcial de orina se puede apreciar valores dentro de los parámetros normales como son
el de la densidad (Normal entre 1.005 y 1030) y el pH (Normal entre 4.6 y 8), así como también
características normales y resultados negativos ante presencia de sangre o proteínas, lo que demuestra un
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buen trabajo por parte de los riñones, ante la presencia de bacterias dio positivo, probablemente por un mal
aseo de la zona genital.
Interpretación: Ante el laboratorio de cultivo de la secreción de la herida quirúrgica sus resultados dieron
negativos, descartando asín infecciones por bacterias comunes.
Interpretación: Se le realizaron laboratorios para descartar sífilis y hepatitis B, los cuales en la imagen se
pueden apreciar resultados negativos, descartando así estas enfermedades en Javier.
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Interpretación: En el primer cuadro hemático realizado a Javier se puede apreciar un aumento en los valores
normales de la línea blanca que individualizados reflejaron una neutrofilia, una linfocitopenia y una
monocitosis; estos valores pueden ser debidos a una enfermedad infecciosa bacteriana, pero teniendo en
cuenta que los resultados del área inmunológica salieron negativos y que le cultivo también arrojó resultado
negativos, se podría decir que la diferencia de esto valores de los normales es debido a una forma de defensa
del cuerpo ante el tejido que estuvo casi a punto de necrosar de la pierna izquierda.
Por otro lado, los hematocritos y hemoglobina están por debajo de los valores normales, esto debido a la
pérdida de sangre debido a que la bala llegó a perforar la vena femoral izquierda, por suerte se logró
reconstruir a tiempo y estos valores se buscaron estabilizarse con transfusiones de GRE.
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Interpretación: Para los segundos resultados del cuadro hemático, realizados después de las transfusiones
sanguíneas se puede apreciar que la línea blanca reguló sus números llegando a estar dentro de los
parámetros normales, a excepción de los eosinofilos que tienen una pequeña diferencia en comparación a los
valores normales, por lo que no se consideren sean relevantes para un cuadro clínico.
Lo que sí es importante de anotar es que el recuente de rojos y la hemoglobina se encuentran con unos
valores dentro de los normales, dando como exitoso el tratamiento de transfusión sanguínea.
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12. ESTUDIO FARMACOLÓGICO
Medicamentos, Mecanismo de Indicaciones Efectos adversos Contraindicaciones Consideraciones Relación con

presentación, acción y/o advertencias de enfermería la condición
dosis, vía, del paciente
frecuencia
Cefazolina amp Interfiere en la Infección respiratoria Vaginitis, moniliasis Hipersensibilidad a Se debe diluir en Antibiótico
1 gr IV cada 6 fase final de inferior, exacerbación genital, fiebre cefalosporinas. 100 cc SSN 0,9%, para la
horas síntesis de pared bacteriana de medicamentosa, Su administración cicatrización
celular bacteriana. bronquitis crónica y erupción cutánea, debe ser lenta en de la herida
neumonía, urinaria, prurito vulvar, un tiempo de 30 quirúrgica y
pielonefritis, de piel y eosinofilia, shock minutos. En prevenir
tejido blando, biliar, anafiláctico; neutro, posición decúbito infecciones
osteoarticular, leuco y supino. Se debe
septicemia, trombocitopenia; tener en cuenta
endocarditis; elevación de enzimas revisar historias
profilaxis en cirugía hepáticas, BUN y alérgicas. Vigilar
contaminada o creatinina sérica, I.R., efectos adversos.
infección de herida diarrea, náuseas,
quirúrgica con riesgo vómitos, anorexia, aftas
importante. bucales, trastorno
hepatobiliar y urinario,
prurito genital, dolor y
flebitis en zona de iny.
Clindamicina Inhibe la síntesis Tto. de las siguientes Colitis Hipersensibilidad a Se debe diluir Antibiótico
amp 600mg IV proteica infecciones graves pseudomembranosa, clindamicina o antes de la para prevenir
cada 8 horas bacteriana a nivel causadas por diarrea, dolor lincomicina. administración IV y tratar
de la subunidad microorganismos abdominal, alteraciones Además, vía oral: y debe perfundirse infecciones
50S ribosomal y sensibles: en ads.: en PFH; vía IM: antecedentes de durante al menos bacterianas
evita formación neumonía adquirida en irritación local, dolor, colitis asociada a 10-40 min. La
de uniones la comunidad causada induraciones, abscesos antibióticos. concentración no
peptídicas. por Staphylococcus estériles; vía IV: dolor, debe exceder los
aureus, neumonía por tromboflebitis. 12 mg de
aspiración, empiema
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(adquirido en la clindamicina por

comunidad), absceso ml de solución.
pulmonar,
faringoamigdalitis
aguda causada por
estreptococo del gupo
A (S. pyogenes),
infecciones
odontógenas,
infecciones de la piel y
tejidos blandos
(complicadas y no
complicadas),
osteomielitis.
HBPM amp Inhibe la Profilaxis de la Hemorragia, anemia Hipersensibilidad al La jeringa Para evitar la
60mg SC cada coagulación enfermedad hemorrágica, principio activo, precargada está coagulación
12 horas potenciando el tromboembólica trombocitopenia, heparina o derivados lista para su uso después d la
efecto inhibitorio venosa en pacientes trombocitosis; reacción incluyendo HBPM; inmediato. intervención
de la antitrombina quirúrgicos con riesgo alérgica; dolor de antecedentes de Técnica de la quirúrgica
III sobre los moderado o alto, en cabeza; aumento de trombocitopenia inyección SC:
factores IIa y Xa. particular en aquellos enzimas hepáticas inducida por administrar
Posee elevada sometidos a cirugía (principalmente heparina (TIH) preferiblemente
actividad anti-Xa ortopédica o cirugía transaminasas, niveles > mediada cuando el paciente
y débil actividad general incluyendo 3 veces LSN); urticaria, inmunológicamente esté acostado.
anti-IIa. cirugía oncológica. prurito, eritema; en los últimos 100
Profilaxis de la hematoma, dolor y otras días o en presencia de
enfermedad reacciones en el punto anticuerpos
tromboembólica de iny. (edema, circulantes; sangrado
venosa en pacientes hemorragia, activo clínicamente
médicos con una hipersensibilidad, significativo y
enfermedad aguda inflamación, masa, enfermedades de alto
(como insuficiencia dolor, o reacción). riesgo de
cardiaca aguda, hemorragia,
insuficiencia incluyendo ictus
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respiratoria, hemorrágico
infecciones graves o reciente, úlcera
enfermedades gastrointestinal,
reumáticas) y presencia de
movilidad reducida neoplasias malignas
con un aumento del con riesgo alto de
riesgo de sangrado, cirugía
tromboembolismo cerebral, espinal u
venoso. oftalmológica
- Tratamiento de la recientes, sospecha o
trombosis venosa varices esofágicas
profunda (TVP) y confirmadas,
embolismo pulmonar malformaciones
(EP), excluyendo el arteriovenosas,
EP que probablemente aneurismas
requiera tratamiento vasculares o
trombolítico o cirugía. anomalías vasculares
- Prevención de la mayores
formación de coágulos intraespinales o
en el circuito de intracerebrales.
circulación
extracorpórea durante
la hemodiálisis.
Tramal amp Analgésico de Dolor de moderado a Mareos, cefaleas, Hipersensibilidad a Se debe diluir en Analgésico
50mg IV cada 8 acción central, severo. confusión, somnolencia, tramadol; 100 cc SSN 0,9%, administrado
horas agonista puro no náuseas, vómitos, intoxicación aguda o Su administración al paciente
selectivo de los estreñimiento, sequedad sobredosis con debe ser lenta en para tratar el
receptores bucal, sudoración, depresores del SNC un tiempo de 30 dolor
opioides µ, delta y fatiga. (alcohol, hipnóticos, minutos. En
kappa, con mayor otros analgésicos posición decúbito
afinidad por los µ. opiáceos); supino. Se debe
concomitante con tener en cuenta
IMAO o que hayan revisar historias
sido tratados durante
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35
las 2 sem anteriores; alérgicas. Vigilar

concomitante con efectos adversos.
linezolid; alteración
hepática o renal
grave; epilepsia no
controlada
adecuadamente con
tto.; insuf.
respiratoria grave;
durante la lactancia si
es necesario un tto. a
largo plazo (más de 2
ó 3 días); para el tto.
del s. de abstinencia a
opioides.
Acetaminofén Analgésico y Oral: fiebre; dolor de Raras: malestar, nivel Hipersensibilidad a Tomar con un AINE
cap 1gr VO antipirético. cualquier etiología de aumentado de paracetamol, a vaso con agua suministrado
cada 6 horas Inhibe la síntesis intensidad leve o transaminasas, clorhidrato de al paciente
de moderado. hipotensión, propacetamol para el
prostaglandinas - IV: dolor moderado y hepatotoxicidad, (profármaco del manejo de
en el SNC y fiebre, a corto plazo, erupción cutánea, paracetamol). dolor y fiebre.
bloquea la cuando existe alteraciones Insuficiencia
generación del necesidad urgente o no hematológicas, hepatocelular grave.
impulso doloroso son posibles otras vías. hipoglucemia, piuria Hepatitis vírica.
a nivel periférico. estéril. Antecedentes
Actúa sobre el recientes de rectitis,
centro anitis o rectorragias
hipotalámico (solo para forma
regulador de la rectal).
temperatura.
Piperacilina + Piperacilina: Tto. infección Diarrea, náuseas, Hipersensibilidad a Se debe diluir en Antibiótico
tazobactam bactericida; inhibe bacteriana en vómitos, exantema piperacilina u otro 150 cc SSN 0,9%, para prevenir
amp 4.5gr cada la síntesis de pacientes (incluyendo el antibiótico ß- Su administración y tratar
6 horas pared celular neutropénicos > 2 maculopapular). lactámico, debe ser lenta en
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bacteriana. años, además en ads., tazobactam cualquier un tiempo de 30 infecciones

Tazobactam: adolescentes y inhibidor de ß- minutos. En bacterianas
inhibidor de ß- ancianos: tto. lactamasas. posición decúbito
lactamasas. infección urinaria supino. Se debe
complicada (incluida tener en cuenta
pielonefritis) y no revisar historias
complicada, intra-
abdominal,
ginecológica, de piel y
partes blandas,
polimicrobianas
causadas por
microorganismos
aerobios y anaerobios,
septicemia bacteriana
y neumonía
nosocomial.
Dipirona amp Pirazolona Dolor (posoperatorio o Hipersensibilidad o Reacciones Se debe diluir en Analgésico
2gr / 5ml IV analgésica no postraumático, tipo agranulocitosis previa a anafilácticas leves: 50 cc SSN 0,9%, administrado
cada 8 horas acídica, no cólico o de origen pirazolonas; función de síntomas cutáneos y Su administración a la paciente
narcótica, con tumoral) y fiebre la médula ósea mucosas, disnea, debe ser lenta en para manejo
efectos graves y resistentes deteriorada o trastornos síntomas un tiempo de 30 del dolor
analgésicos, sistema gastrointestinales; y minutos. En
antipiréticos y hematopoyético; severas: urticaria, posición decúbito
espasmolíticos. broncoespasmo o angioedema, supino. Se debe
reacciones anafilácticas broncoespasmo, tener en cuenta
(p. ej. urticaria, rinitis, arritmias cardiacas, revisar historias
angioedema) por hipotensión, shock alérgicas. Vigilar
analgésicos; porfiria circulatorio. efectos adversos.
aguda intermitente; Leucopenia,
deficiencia congénita de agranulocitosis o
G6PDH; niños < 3 trombocitopenia.
meses o peso < 5 kg; 3 Color rojo en orina.
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er trimestre de embarazo
y lactancia.
Diclofenaco Inhibe la Alivio local del dolor y Cefalea, mareo; vértigo; Hipersensibilidad a Se debe diluir en Analgésico
amp 75mg/3ml biosíntesis de la inflamación leves, náuseas, vómitos, diclofenaco; cuando 50 cc SSN 0,9%, administrado
IV cada 6 horas prostaglandinas pequeñas contusiones, diarreas, dispepsia, la administración de Su administración a la paciente
golpes, distensiones, dolor abdominal, AAS u otros AINE debe ser lenta en para manejo
tortícolis u otras flatulencia, anorexia; haya desencadenado un tiempo de 30 del dolor
contracturas, erupción; colitis ataques de asma, minutos. En
lumbalgias y isquémica; irritación en urticaria o rinitis posición decúbito
esguinces leves el lugar de aplicación aguda; úlcera supino. Se debe
(torcedura). (rectal); reacción, dolor /hemorragia/perforac tener en cuenta
y induración en el lugar ión gastrointestinal revisar historias
de iny. (IM), activa; ICC alérgicas. Vigilar
seguimiento estricto de establecida, efectos adversos.
las instrucciones para la cardiopatía
administración IM para isquémica, enf.
evitar reacciones arterial periférica y/o
adversas como enf. cerebrovascular;
debilidad muscular, tercer trimestre de la
parálisis muscular, gestación; proctitis
hipoestesia y necrosis en (rectal).
el lugar de inyección.
Omeprazol Inhibe la Tratamiento de las Cefalea; dolor Hipersensibilidad a Se debe diluir en Proteger la
amp 20 mg VO secreción de ácido úlceras gástrica y abdominal, omeprazol, 50 cc SSN 0,9%, mucosa
cada 24 horas en el estómago. Se duodenal benignas y estreñimiento, diarrea, benzimidazoles. Su administración gástrica de la
une a la bomba de de la esofagitis por flatulencia, Concomitancia con debe ser lenta en paciente por
protones en la reflujo. Tratamiento nauseas/vómitos; nelfinavir. un tiempo de 30 tratamiento
célula parietal del síndrome de pólipos gástricos minutos. En farmacología
gástrica, hipersecreción benignos. posición decúbito en la estancia
inhibiendo el gástrica. supino. Se debe hospitalaria
transporte final de tener en cuenta
H + al lumen revisar historias
gástrico. alérgicas. Vigilar
efectos adversos.
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13. FISIOPATOLOGIA
FASCIOTOMIA
Es el procedimiento quirúrgico indicado para
aliviar la presión resultante en un síndrome
compartimental o de Volkmann y de esta
manera detener el desarrollo de mayores
complicaciones, en el caso que ya se hayan
desarrollado complicaciones, el procedimiento
estará enfocado en el aumento parcial de la
movilidad y el aumento de los tejidos
involucrados.
Este procedimiento es realizado por un médico especializado en traumatología y ortopedia, el
cual en caso de cirugía abierta primero realiza una incisión en la piel que recubre el
compartimento comprometido y seguidamente identifica la fascia a liberar mediante una pequeña
incisión. En la actualidad la fasciotomía se realiza de manera ecoguiada y mínimamente
invasiva, esto asegura mejores resultados y un más rápido proceso de recuperación, ya que la
incisión realizada para llegar al compartimento es muy pequeña (de unos 1-2 cm) al contrario de
la abierta.
Los músculos, los nervios y los vasos sanguíneos se separan en áreas llamadas compartimentos.
Los compartimentos están envueltos por una lámina fuerte de tejido llamada fascia. La
acumulación de líquido o la hinchazón pueden aumentar la presión en el compartimento. Esto
puede enlentecer o bloquear el flujo de sangre en el área y dañar los nervios. La pérdida de flujo
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sanguíneo también puede causar la muerte del tejido en el área. La presión también puede
comprimir dolorosamente el tejido, incluidos los nervios.
La fasciotomía se utiliza para liberar inmediatamente la presión en estos compartimentos. La
liberación de presión mejorará el flujo sanguíneo y detendrá o enlentecerá el daño al tejido local.
Puede utilizarse para tratar:
Síndrome del compartimento agudo (SCA): aumento repentino y peligroso de la presión.
A menudo, debido a un traumatismo o un accidente.
Síndrome del compartimento crónico: presión que tiende a aumentar lentamente y
recurrir. Se puede utilizar una fasciotomía si otros tratamientos no funcionan.
El cierre de heridas complejas y fasciotomías generalmente conlleva la utilización de
procedimientos plásticos reconstructivos (injerto de piel y/o colgajos). Pese a que el método
ideal de síntesis es la sutura primaria, muchas veces este procedimiento no logra cerrar el defecto
cutáneo presente. Después del trauma inicial y/o fasciotomía, la presencia de tejido edematoso
(piel, tejido celular subcutáneo, músculo) y la piel retraída evitan que el cierre primario sea
posible. En estos casos es importante evitar el exceso de tensión al intentar un cierre primario de
la herida.
REALACION CON EL PACIENTE: El paciente Javier Pérez tiene una relación con la
patología debido a que tuvo exploración de vasos sanguíneos a causa de un traumatismo en la
arteria femoral causado por balas de arma de fuego, la fasciotomía fue el procedimiento que
utilizaron para liberar la presión que había en los compartimientos y desbloquear el flujo de
sangre en el área el cual podrían provocar el daño a los nervios y causar muerte del tejido.
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14. TEORÍA DE ENFERMERÍA
CALLISTA ROY
El modelo de enfermería de Roy abarca desde las ciencias sociales hasta la conducta humana.
Concibe a la persona como un sistema abierto y adaptativo, que interactúa con el entorno, Roy
describe un ciclo, el cual está constituido por una entrada, un procesamiento y una salida. Entrada:
consta de factores que influyen en el individuo. La llama estímulos, y los define como factores del
entorno capaces de provocar una respuesta. Pueden llegar desde en entorno o desde el interior del
individuo. Diferencia tres categorías:
• Focales: Internos o externos. El estímulo más inmediato. Afectan a la persona inmediata y
directamente. Por ejemplo, el dolor.
• Contextuales: Contribuyen al efecto de los anteriores. Hacen referencia a todos los factores
del entorno que se le presentan a la persona, aunque no ocupan el centro de atención de la persona
ni de la energía. Empeoran o mejoran la situación.
• Residuales: Antecedentes, personalidad, creencias…Proceden de experiencias pasadas y
pueden influir en el presente.
Procesamiento: mecanismo de control que utiliza la persona para adaptarse. Salida: Resultados, es
decir, la respuesta de la persona.
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METAPARADIGMAS DESCRIPCIÓN
PERSONA Es un ser bio-psico-social, que posee factores

biológicos, psicológicos, sociales y espirituales, se
considera una Persona responsable, sensible y noble,
siempre con actitud positiva frente a los retos de la
vida, buen humor.
ENTORNO Las intervenciones se llevaron a cabo en el HRPL en
el servicio de Hospitalización 4to piso, el paciente se
encontraba tranquilo por su estado de salud.
SALUD La salud tiene que ver con la unidad y armonía entre

mente, cuerpo y alma (espíritu). Está asociada con el
grado de coherencia entre el yo percibido y el yo
experimentado. El dolor agudo y la recuperación del
movimiento representa un problema para el paciente,
ya que no puede continuar con sus actividades
cotidianas, por lo tanto, los cuidados proporcionados
se enfocaron en estos.
ENFERMERIA Se le proporciona un cuidado al paciente para aliviar el
dolor por sí mismo, requiere de un procedimiento
avanzado o clínico. Se realizan intervenciones de
enfermería, con el fin de determinar la adaptación a los
cambios y mediante estas poder realizar un plan de
atención de enfermería y brindar los respectivos
cuidados. Los cuidados brindados fueron la realización
de la valoración del estado de salud, control de signos
vitales, administración de analgésicos, asistencia con la
deambulación y aplicación del proceso de atención de
enfermería. De la misma forma se brindará un cuidado
implementando una escucha activa para fortalecer la
comunicación terapéutica. Se brindará educación para
el manejo de la salud, apoyo emocional y espiritual.
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15. DIAGNOSTICOS PRIORITARIOS
JERARQUIA DOMINIO CLASE DIAGNÓSTICO

1. DOMINIO: CLASE: 01 00132- dolor agudo r/c Lesiones por
12 Confort Confort físico agentes físicos (herida quirúrgica)
m/p Verbaliza acerca de la
intensidad utilizando escalas
estandarizadas de dolor (EVA 8),
Expresión facial de dolor
2 DOMINIO 11 CLASE 6 00007 Hipertermia r/c deambular o
seguridad / Termorregulación terapias en el pie izquierdo m/p
protección febrícula
3 DOMINIO: 04 CLASE: 02 00088 Deterioro de la deambulación
Actividad- Actividad- r/c Deficiente irrigación sanguínea
Reposo Ejercicio m/p alteración en la marcha y dolor
4. DOMINIO 11 CLASE: 02 00044 deterioro de la integridad
seguridad / lesión física tisular R/C (procedimiento quirúrgico
protección exploración de vasos y fasciotomía)
M/P Procedimiento quirúrgico,
verbaliza sensación de hormigueo y
dolor agudo
5. DOMINIO 09 CLASE 02 00146 ansiedad r/c estresores
Afrontamiento/ Respuesta al (situaciones externas que sobrepasan
tolerancia al afrontamiento sus emociones ej. Estado de salud su
estrés madre, mal trato por algún
profesional de la salud, recuerdos del
accidente) m/p llanto, expresa
angustia, expresa ansiedad por los
cambios en los eventos de la vida
6. DOMINIO 04 CLASE 05 00108 Déficit de autocuidado: baño
Actividad- Autocuidado r/c deterioro de la motilidad física
Reposo m/p dificultad para acceder al baño
7. DOMINIO 11 CLASE 02 00086 Riesgo de disfunción

seguridad / lesión física neurovascular periférica r/c herida de
protección arma de fuego m/p pérdida de
sensibilidad de la pierna izquierda.
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43
VERSION:
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD CODIGO:
ENFERMERÍA FECHA:
NOMBREDEL PACIENTE: Javier Alfonso Pérez Melo
FECHA: 21/07/2022
PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA INSTITUCIÓN: HRPL
SERVICIO: Hospitalización 4to piso
DX. MEDICO: Exploración de vasos y Fasciotomía
PATRON FUNCIONAL ALTERADO: 6 Cognitivo-perceptivo
DOMINIO: 12 Confort CLASE: 1 Confort físico
DX DE ENFERMERÍA: 00132- dolor agudo r/c Lesiones por agentes físicos (herida quirúrgica) m/p Verbaliza acerca de la intensidad
utilizando escalas estandarizadas de dolor (EVA 8), Expresión facial de dolor
CARACTERÍSTICAS Verbaliza acerca de la intensidad utilizando escalas estandarizadas de dolor (EVA 7), Expresión facial de dolor
DEFINITORIAS:
OBJETIVO (NOC): La paciente Javier Pérez manifestara control del dolor post quirúrgico por medio de la administración de analgésicos y
así disminuir la intensidad del mismo.
RESULTATO INTERVENCIÓN DE ACTIVIDADES DE JUSTIFICACIÓN (RACIONAL CIENTIFICO)
ESPERADO ENFERMERÍA ENFERMERÍA
INDICADORES/ESCA
LAS
DOMINIO: 4 Campo: 2 Fisiológico- 221004- Monitorizar el Controlar el dolor es esencial para mejorar la calidad de vida. El
Conocimiento y conducta complejo. dolor del paciente dolor impide que las personas hagan actividades que disfrutan.
de salud Clase H: Control de (mediante la escala de Puede impedir que hablen y pasen tiempo con los demás. Puede
CLASE: Q Conducta de fármacos EVA con una afectar el estado de ánimo y la capacidad para pensar. El control
salud puntuación de 8) del dolor se realiza mayormente con la ayuda de medicamentos.
1605- control del dolor 2210- administración de Los medicamentos para el dolor (analgésicos) funcionan mejor si
[160516] Describe el analgésicos se toman periódicamente de acuerdo con un cronograma. No se
dolor. debe esperar hasta que el dolor se vuelva intenso para tomarlos.
Escala m: Desde a veces El plan para controlar el dolor puede incluir más de un tipo de
demostrado hasta analgésicos. Quizás se administren distintos tipos de
frecuentemente medicamentos con el tiempo para ver cuál de ellos funciona
demostrado mejor. Pueden administrarse de muchas formas. Estos incluyen
1.Nunca demostrado un goteo intravenoso, una pastilla, un líquido por vía oral o un
2.Raramente demostrado parche. Pueden cambiar las dosis para asegurar la máxima
3.A veces demostrado eficacia. https://myhealth.ucsd.edu/RelatedItems/3,41118
4.Frecuentemente
demostrado Administración de
5.Siempre demostrado Tramal amp 50mg Mecanismo de acción del tramal: Analgésico de acción central,
Dipirona amp 2gr y agonista puro no selectivo de los receptores opioides µ, delta y
160505 utiliza diclofenaco amp 75mg kappa, con mayor afinidad por los µ
analgésicos como se (para el alivio del dolor) Mecanismo de acción de la Dipirona: Pirazolona analgésica no
recomienda. acídica, no narcótica, con efectos analgésicos, antipiréticos y
Escala m: Desde a veces espasmolíticos.
demostrado hasta Mecanismo de acción del diclofenaco: Inhibe la biosíntesis de
frecuentemente prostaglandinas https://www.vademecum.es/equivalencias-
demostrado internacionales-colombia-19-a_1
1.Nunca demostrado
2.Raramente demostrado
3.A veces demostrado
4.Frecuentemente 230024- observar los
demostrado efectos terapéuticos de La farmacovigilancia abarca el conjunto de actividades y métodos
5.Siempre demostrado la medicación en el que tienen por objeto final estudiar, identificar, valorar, notificar,
paciente. cuantificar y prevenir las reacciones adversas a los medicamentos
(farmacovigilancia a (RAM) para poder alertar, informar e implementar medidas que
160509 reconoce los través del protejan a la población sobre los efectos del uso de los
síntomas asociados del acompañamiento tratamientos farmacológicos. El sistema de notificación
dolor. durante la espontánea de reacciones adversas es el método más utilizado en
Escala m: Desde a veces administración del farmacovigilancia y es considerada insustituible, lo cual permite
demostrado hasta tratamiento vigilar todos los fármacos, en toda la población al mismo tiempo,
frecuentemente farmacológico) por lo que recoge señales que escapan a otros métodos.
demostrado http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
1.Nunca demostrado 75152007000300006
2.Raramente demostrado
3.A veces demostrado
4.Frecuentemente
demostrado
5.Siempre demostrado
El objetivo se cumplió un 99% ya que el dolor se logró controlar de manera eficiente y oportuna para al paciente Javier Pérez
EVALUACION
44
VERSION:
ENFERMERÍA FECHA:
NOMBRE DEL PACIENTE: Javier Alfonso Pérez Melo

FECHA: 21/07/2022
DX. MEDICO: exploración de vasos y fasciotomía
PATRON FUNCIONAL ALTERADO: 2 Nutricional-metabólico
DOMINIO 11 seguridad / protección CLASE: 6 Termorregulación
DX DE ENFERMERÍA: [00007] Hipertermia r/c debuambular o terapias en el pie izquierdo m/p febrícula.
CARACTERÍSTICAS Temperaturas entre 37.5 y 37.9 después de las terapias, paciente manifestando escalofrío y malestar
DEFINITORIAS:
OBJETIVO (NOC): Se controlará el aumento de la temperatura del señor Javier haciendo uso de antibióticos y analgésicos antipiréticos
hasta no regrese su aumento de temperatura después de las secciones de terapia.
RESULTATO ESPERADO INTERVENCIÓ ACTIVIDADES DE JUSTIFICACIÓN (RACIONAL CIENTIFICO)
INDICADORES/ESCALAS N DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA
[0800] Termorregulación DOMINIO: 2 Tomar la temperatura al En mamíferos, el control de la temperatura corporal es vital. El
Fisiológico: inicio del turno, antes y estado de consciencia y control motor en humanos, ocurren a
[80001] Temperatura cutánea Complejo después se una terapia y al una temperatura de 37°C y las desviaciones pueden alterar las
aumentada CLASE: M finalizar turno para propiedades celulares, generando disfunciones fisiológicas. En
ESCALA 14 Grado de un estado Termorregulación comprobar que tanto han especies como los roedores (su relación área de
o respuesta negativo o adverso variado y si está funcionando superficie/volumen facilita la pérdida de calor) mantienen
[80003] Cefalea [3900] el uso del tratamiento temperaturas basales cercanas a los 30°C. Distinto es con
ESCALA 14 Grado de un estado Regulación de la farmacológico (piperacilina + animales como los paquidermos, cuya temperatura es menor
o respuesta negativo o adverso temperatura tazobactam y acetaminofén) comparada con los humanos. El objetivo es identificar los
[80011] Tiritona con el aspectos fisiológicos de la termorregulación.
fríoESCALA 01 Grado de Vigilar a compañeros o
deterioro de la salud o el administrar el antibiótico Picón-Jaimes, Y. A., Orozco-Chinome, J. E., Molina-Franky, J.,
bienestar (piperacilina+ tazobactam) a & Franky-Rojas, M. P. (2020). Control central de la
temperatura corporal y sus alteraciones: fiebre, hipertermia e
45
la hora indicada para su hipotermia. Medunab, 23(1), 118–130.
De moderado mantener o subir a correcto efecto. https://doi.org/10.29375/01237047.3714
ninguno.
Adelantar o retrasar el uso

del acetaminofén de acuerdo
a la reacción del cuerpo de
Javier al momento de realizar
las terapias.
Evitar el uso de sábanas para

evitar el aumento de la
temperatura.
Si aumenta más de una

febrícula, utilizar compresas
de agua al clima.
El objetivo se cumplió satisfactoriamente en un 90% al punto de ya no darle fiebre después de hacer las terapias, esto gracias
EVALUACION al uso adecuado de los antibióticos y fue de gran ayuda el acetaminofén para controlar los momentos en los que aparecía la
febrícula.
46
VERSION:
ENFERMERÍA FECHA:
FECHA: 21/07/2022
PATRON FUNCIONAL ALTERADO: 04 Actividad- Ejercicio
DOMINIO: 04 Actividad- Reposo CLASE: 02 Actividad-Ejercicio
DX DE ENFERMERÍA: 00088 deterioro de la deambulación r/c Deficiente irrigación sanguínea m/p alteración en la marcha y dolor
CARACTERÍSTICAS m/p alteración en la marcha y dolor
DEFINITORIAS:
OBJETIVO (NOC): Por medio de asistencia y acompañamiento el paciente Javier Pérez realizara terapias de ejercicio de
deambulación con el fin de lograr independencia, mejorar su estado de salud y calidad de vida
RESULTATO ESPERADO INTERVENCIÓN ACTIVIDADES DE JUSTIFICACIÓN (RACIONAL CIENTIFICO)
INDICADORES/ESCALAS DE ENFERMERÍA ENFERMERÍA
DOMINIO:01 salud funcional Campo: 01 022105- Ayudar al paciente con Para evitar o minimizar las complicaciones de la
CLASE C: Movilidad fisiológico- básico la deambulación (a través de inmovilidad, movilice al paciente tan pronto como
Clase A: Control de asistencia durante la sea posible y en la mayor medida posible. Los
actividad y ejercicio deambulación con a Javier esfuerzos de movilización, como balancearse,
Pérez, ser apoyo emocional y sentarse y la deambulación inmediata, dependen de
físico durante 10 minuto)
las circunstancias exclusivas de cada paciente
0200- Ambular 0221- Terapia de
durante la hospitalización, como el proceso de
20002- Camina con marcha ejercicios:
eficaz deambulación enfermedad, los procedimientos realizados y el tipo
Escala a: Desde sustancialmente de cirugía. Por ejemplo, la movilización temprana
comprometido hasta puede producirse en un paciente de 24 a 36 horas
moderadamente comprometido. después de haber sufrido un accidente
1.gravemente comprometido cerebrovascular isquémico agudo. Un paciente con
2. sustancialmente un cateterismo cardíaco puede ser movilizado al cabo
comprometido de unas horas del procedimiento, mientras que un
3.moderadamente paciente intervenido por artroplastia total de rodilla
comprometido puede comenzar a movilizarse 24 horas después de la
4. levemente comprometido
cirugía. https://www.elsevier.es/es-revista-nursing-
5.no comprometido
47
20-articulo-cuidar-adultos-con-deterioro-movilidad-
S0212538217301073
20001-Soporta el peso
Escala a: Desde gravemente
comprometido hasta
moderadamente comprometido.
1.gravemente comprometido
2. sustancialmente
comprometido 022108Vigilar la utilización por El uso de bastón está indicado en pacientes que
3.moderadamente parte del paciente de muletas presentan algún tipo de lesión unilateral, pérdida del
comprometido (educar a Javier Perez acerca de equilibrio o problemas inflamatorios de una
4. levemente comprometido la utilización correcta de las articulación que causa dolor al apoyarse y precisa de
5.no comprometido muletas) descarga. Por el contrario, el uso de bastón está
contraindicado cuando la afectación es bilateral, en
cuyo caso es preferible la utilización de muletas o las
andaderas. La longitud del bastón debe adaptarse a la
talla del paciente y debe extenderse desde el trocánter
mayor hasta el suelo. El extremo del mismo para su
apoyo debe tener un regatón de goma que evite que
éste resbale en determinado tipo de suelos.
https://ajibarra.org/D/post/tecnicasdedeambulacion/
El objetivo se cumplió en un 80% ya que se por medio de asistencia de enfermería se logró movilizar a Javier Perez en pro de
EVALUACION mejorar su deambulación y aumentar su irrigación vascular periférica, seguir en el proceso lograra buscar independencia en
el paciente.
48
VERSION:
ENFERMERÍA FECHA:
FECHA: 21/07/2022
DX. MEDICO: Exploración de Vasos y Fasciotomía
PATRON FUNCIONAL ALTERADO: 2 Nutricional-metabólico
DOMINIO 11 seguridad / protección CLASE: 2 lesión física
DX DE ENFERMERÍA: 00044 deterioro de la integridad tisular R/C (procedimiento quirúrgico exploración de vasos y fasciotomía) M/P
Procedimiento quirúrgico, verbaliza sensación de hormigueo y dolor agudo
CARACTERÍSTICAS Procedimiento quirúrgico, verbaliza sensación de hormigueo y dolor agudo
DEFINITORIAS:
OBJETIVO (NOC): El paciente Javier Pérez lograra la integridad tisular de la piel de la herida por medio del cuidado de su herida y la
educación recibida a través del plan de autocuidado para prevenir infección de esta.
RESULTATO ESPERADO INTERVENCIÓ ACTIVIDADES DE JUSTIFICACIÓN (RACIONAL CIENTIFICO)
INDICADORES/ESCALAS N DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA
Dominio: 2 salud fisiológica Campo 2: 366003 monitorizar las Las heridas se han caracterizado por su estado y evolución, y
Clase: L integridad tisular fisiológico: características de la herida, su principal problema (complicaciones) es que pueden
complejo incluyendo color (normal, prolongar la estancia hospitalaria del paciente, su reingreso a
tamaño (8 cm) y sin un centro asistencial y el aumento de curaciones, lo que
Clase L: control presencia de olor. implica costos a la salud, cuidados adicionales por el
de la piel/heridas profesional y cuidados propios del usuario; por lo tanto, las
1101 integridad tisular: piel y 3660 cuidados de características de las heridas son los indicadores
membranas mucosas las heridas determinantes del manejo, cuyo objetivo es identificar
110113 - Integridad de la piel. características de las heridas.
Escala a: Desde Gravemente file:///C:/Users/CASA/Downloads/900-
comprometido hasta NO Texto%20del%20art%C3%83_culo-1547-1-10-
comprometido. 20181108%20(1).pdf
1. Gravemente comprometido
2. Sustancialmente 366028 enseñar al paciente o Una incisión es un corte a través de la piel hecho durante una
comprometido a los familiares los cirugía. También se denomina "herida quirúrgica". Algunas
procedimientos de cuidado incisiones son pequeñas. Otras son muy largas. El tamaño de
49
3. Moderadamente de la herida. (educación una incisión depende del tipo de cirugía que haya tenido. El
comprometido acerca de cómo manipular la cuidado adecuado de la herida puede ayudar a prevenir la
4. Levemente comprometido herida y su proceso de infección y reducir la cicatrización a medida que la herida
5. No comprometido curación) quirúrgica sana.
https://medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/000
110115 - Lesiones cutáneas. 738.htm
Escala n: Desde Grave hasta
Ninguno.
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve 366029 enseñar al paciente La infección de una herida ocurre cuando los gérmenes,
5. Ninguno los signos y síntomas de como las bacterias, crecen dentro de la piel dañada de una
infección. (Educación herida. Los síntomas pueden incluir aumento del dolor,
explicando los signos de hinchazón y enrojecimiento. Las infecciones más graves
alarmas: como pueden causar náuseas, escalofríos o fiebre. Una persona
enrojecimiento, calor, puede tratar infecciones leves de heridas en casa. Sin
secreciones, fiebre, entre embargo, si las infecciones de heridas son más graves o
otros) persistentes se debe buscar atención médica.
https://www.medicalnewstoday.com/articles/es/herida-
infectada
El objetivo se cumplió en un 100% debido a que el paciente Javier Pérez se le brindo educación de los cuidados que
EVALUACION
Debe tener con la herida para prevenir infecciones, comprendió y acepto la información
50
51
VERSION:
ENFERMERÍA FECHA:
FECHA: 21/07/2022
PATRON FUNCIONAL ALTERADO: 04 Actividad- Ejercicio
DOMINIO: 9 Afrontamiento/Tolerancia al Estrés CLASE: 2 Respuestas de afrontamiento
DX DE ENFERMERÍA: 00146 ansiedad r/c estresores (situaciones externas que sobrepasan sus emociones ej. Estado de salud su madre,
mal trato por algún profesional de la salud, recuerdos del accidente) m/p llanto, expresa angustia, expresa
ansiedad por los cambios en los eventos de la vida.
CARACTERÍSTICAS m/p llanto, expresa angustia, expresa ansiedad por los cambios en los eventos de la vida.
DEFINITORIAS:
OBJETIVO (NOC): Ayudar a Javier a la creación de estrategias que lo ayuden a controlar su nivel de ansiedad, utilizando actividades
de distracción y otras que servirán a corto, mediano y largo plazo
DOMINIO: 3: Salud psicosocial Campo: 03 523005-Ayudar al paciente a Las técnicas de solución de problemas son un grupo
CLASE: O Autocontrol conductual resolver los problemas de forma de técnicas cognitivo-conductuales que pretenden
Clase R: Ayuda para constructiva (Educación verbal a facilitar una conducta eficaz. Como toda técnica de
el afrontamiento Javier acerca de las estrategias modificación de conducta, trata de producir
para sobrellevar la situación) consecuencias positivas y refuerzo positivo, así como
1402- autocontrol de la ansiedad 5230- Mejorar el evitar las consecuencias negativas. La técnica parte
[140202] Elimina precursores de afrontamiento del hecho de que las personas somos solucionadores
la ansiedad de problemas y que hay diferencias individuales en
Escala m: Desde a veces esta habilidad. Como consecuencia aquellas personas
demostrado hasta con cierto déficit en la capacidad para solucionar
frecuentemente demostrado problemas adecuadamente suelen tener una
1.Nunca demostrado competencia social algo más deficiente que los que
2.Raramente demostrado son capaces de resolver problemas eficazmente.
3.A veces demostrado https://artpsycho.webnode.es/metodos-y-
4.Frecuentemente demostrado tecnicas/tecnicas-de-resolucion-de-problemas/
5.Siempre demostrado
51
52
523010-Valorar y comentar las Las situaciones de crisis dependen de la forma como

respuestas alternativas a la cada individuo las perciba, las interprete, las afronte
situación (Evaluar respuestas y les dé un significado, esto influirá en la
como el llanto, el cual fue conceptualización que se haga de la crisis, la cual
reacción) repercutirá en la forma de ver el mundo de la persona
a partir de dicha situación. https://integracion-
academica.org/anteriores/25-volumen-5-numero-15-
2017/173-primeros-auxilios-psicologicos
523037- Alentar la verbalización Expresar las emociones tiene que ser una parte
de sentimientos (Preocupación, fundamental de nuestras vidas y de nuestras
miedo, estrés) relaciones, tanto con los demás como con nosotros
mismos, y la dificultad para identificarlas y
expresarlas correctamente puede crearnos problemas
y gran malestar.
https://www.amparocalandinpsicologos.es/expresare
mociones/
Actividades recreativas con es muy importante aprender a identificar cualquier

Javier para que se entretenga de posible síntoma perjudicial que pueda afectar a algún
las situaciones que le causan familiar cercano. Es fundamental identificar
ansiedad (sopa de letras, ver momentos de ansiedad en la familia, que puedan
videos entretenidos en su surgir como consecuencia de malos pensamientos. Si
celular, hablar con sus los has percibido, hay algunas técnicas de meditación
compañeros de habitación y y relajación que pueden ayudarte a establecer nuevas
estudiantes de enfermería) dinámicas familiares.
https://www.crehana.com/blog/trabajo-remoto/como-
trabajar-la-ansiedad-en-casa/
Realizar ejercicios de La respiración suave y profunda es uno de los

respiración en cubo (4 segundos ejercicios más eficaces para combatir la ansiedad y el
52
53
inhalando, 4 segundos estrés, pues cuando respiras profundamente todo el

sosteniendo y 4 segundos cuerpo se oxigena, lo que provoca que el sistema
exhalando) para controlar la nervioso central se relaje, reduzca la frecuencia
taquicardia causada por la cardiaca, mejore el flujo circulatorio, repare las
ansiedad. células y disminuya el cortisol, la hormona que causa
el estrés.
https://aprende.com/blog/bienestar/meditacion/ejercic
ios-de-respiracion-y-meditacion-para-combatir-la-
ansiedad/
Hablar con jefe de enfermería y El psicólogo será quien determine el tratamiento más
doctora del servicio para realizar adecuado para nuestro caso específico, sea terapia
seguimiento por psicología y cognitiva, de choque, grupos de apoyo o lo que crea
psiquiatría para Javier. conveniente. Tratar o aliviar los síntomas de la
ansiedad es algo que puede hacerse a base de
medicamentos o incluso de remedios naturales. Sin
embargo, no conseguimos nada escondiendo esos
síntomas, sino que debemos ir a la raíz del problema
que nos genera la ansiedad.
https://www.diariofemenino.com/articulos/psicologia
/ansiedad/la-importancia-del-psicologo-para-tratar-la-
ansiedad/
El objetivo se cumplió en un 80% ya que las actividades que realizo Javier Pérez logro ejercer autocontrol en su nivel de
EVALUACION
ansiedad, pero los seguimientos por psicología y psiquiatría no se lograron conseguir.
53
54
VERSION:
CODIGO:
ENFERMERÍA
FECHA:
FECHA: 21/07/2022
PATRON FUNCIONAL ALTERADO: 4 Actividad-ejercicio
DOMINIO: 4 Actividad/Reposo CLASE: 5 Autocuidado
DX DE ENFERMERÍA: [00108] Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro de la motilidad física m/p dificultad para acceder al baño
CARACTERÍSTICAS M/p No puede deambular para ir al baño por perdida de la sensibilidad de la pierna izquierda.
DEFINITORIAS:
OBJETIVO (NOC): Asistir en el autocuidado del señor Javier siendo un agente de facilitador de los útiles de aseos necesarios para que él se
sienta protagonista de su propio cuidado
RESULTATO INTERVENCIÓN DE ACTIVIDADES DE JUSTIFICACIÓN (RACIONAL CIENTIFICO)
ESPERADO ENFERMERÍA ENFERMERÍA
INDICADORES/ESCA
LAS
[0305] Autocuidados: [1801] Ayuda con el Determinar la cantidad y El estado de salud de una persona está relacionado en gran medida
higiene autocuidado: tipo de ayuda que con los cuidados que se proporciona a sí misma. De tal forma, el
baño/higiene necesita Javier y hablar autocuidado se traduce en una estrategia para prevenir y promover
[30517] Mantiene la en cuáles se dejaría conductas saludables que contribuyan al cuidado integral del
higiene corporal ayudar. individuo y lo conviertan en el protagonista de su propio cuidado,
Escala a: Desde obteniendo así autonomía y mayor control sobre sí mismo.
sustancialmente [1802] Ayuda con el Fomentar la importancia
comprometido hasta no autocuidado: del autocuidado. El autocuidado y/o cuidado de sí mismo hace referencia a la
comprometido.
vestirse/arreglo personal capacidad de estar atentos a lo que nos sucede, a lo que pensamos y
1.gravemente
comprometido Proporcionar los objetos a lo que sentimos, a sabernos validar y proteger, en definitiva, a
2. sustancialmente personales deseados lograr un estado de bienestar físico y psicológico.
comprometido para la limpieza o para
3.moderadamente orinar. Atendiendo al origen del autocuidado y según la autora clásica en
comprometido este tema, Dorothea Elizabeth Orem, (1983) el autocuidado se
54
55
4. levemente Ayudar en el retiro de la define como: El conjunto de acciones que existen en situaciones
comprometido ropa. concretas de la vida, dirigidas por las personas hacia sí mismas o
5.no comprometido Facilitar al paciente el hacia el entorno, para regular los factores que afecten a su propio
cepillado de dientes y desarrollo y funcionamiento en función de su salud y bienestar.
[30510] Se afeita afectado realizado en
Escala a: Desde
cama.
sustancialmente
comprometido hasta no
comprometido.
1.gravemente
comprometido
2. sustancialmente
comprometido
3.moderadamente
comprometido
4. levemente
comprometido
5.no comprometido
[30514] Mantiene una

apariencia pulcra
Escala a: Desde
sustancialmente
comprometido hasta no
comprometido.
1.gravemente
comprometido
2. sustancialmente
comprometido
3.moderadamente
comprometido
4. levemente
comprometido
5.no comprometido
Se cumplió el objetivo planteado en un 70% ya que al momento de hoy aún necesita ayuda en los aspectos de autocuidado, sin
EVALUACION
embargo, se logró educar a la familia respecto a ellos para que lo cuiden de la mejor manera posible.
55
56
VERSION:
CODIGO:
ENFERMERÍA
FECHA:
FECHA: 21/07/2022
PATRON FUNCIONAL ALTERADO: 4 Actividad-ejercicio
DOMINIO: 11 Seguridad/Protección CLASE: 2 Lesión física
DX DE ENFERMERÍA: [00086] Riesgo de disfunción neurovascular periférica r/c herida de arma de fuego m/p pérdida de sensibilidad
de la pierna izquierda.
CARACTERÍSTICAS Manifiesta no sentir el toque en los pies y no puede mover la extremidad afectada.
DEFINITORIAS:
OBJETIVO (NOC): Se realizarán actividades y ejercicios que permitan la correcta circulación del miembro afectado para que así
Javier recupere su sensibilidad y posteriormente su movilidad.
[2400] Función sensitiva: táctil DOMINIO: 2 Llevar control del pulso pedio La evaluación y el tratamiento de la sensibilidad, son
Fisiológico: para determinar que este igual al factores muy importantes en la rehabilitación de
[240011] Hormigueo Complejo cardíaco y que la sangre esté diversas etiologías dolorosas, postquirúrgicas,
CLASE: I Control llegando a todo el miembro de tratamientos quimioterápicos, alteraciones por
Escala 14 de raramente neurológico manera correcta. síndromes radiculares o radiculopatías o alteraciones
demostrado mantener o subir a [2660] Manejo de la de nervios periféricos sensitivos o mixtos, neuralgias,
frecuentemente demostraddo. sensibilidad neuralgias post-herpéticas, síndromes regional
periférica alterada complejos.
Como ejercicio a realizar por parte del paciente en

Colaborar a compañera en casa hay una estrategia conocida como re-
transfusiones sanguíneas, ya entrenamiento sensorial, consta de varias fases que
que, retomando su nivel de progresan según las ganancias que el paciente vaya
56
57
eritrocitos a valores normales, adquiriendo y que van poniendo el foco sobre

estos podrán transportar a las diversos sistemas de integración de nuestro sistema
zonas más distales. sensorial. Los estudios nos muestran importantes
mejoras con respecto a la aplicación de 3-4 veces al
día 1 o 2 minutos cada vez.
Otros estudios nos muestran la eficacia del

Crear un método de aplicación entrenamiento sensoriomotor en dolor crónico (en
de calor para ayudar en la este caso lumbar) con respecto a la mejora de la
circulación de la zona (guantes función y el dolor.
de manejo llenados con agua Por lo que en definitiva, estas técnicas pueden ser
tibia) muy beneficiosas para recuperar todas aquellas
alteraciones sensoriales y sensoriomotoras que sean
derivadas de alguna etiología, post-quirúrgica,
diabética, infecciosa, traumática. Siempre dentro del
propio abordaje fisioterápico o de terapia ocupacional
y como parte del tratamiento conjunto.
Evaluación y tratamiento de la sensibilidad - IRF La

Animar a Javier en las terapias Salle - Centro de Rehabilitación Aravaca - Madrid.
asistidas por la terapista y que (s/f). IRF La Salle - Centro de Rehabilitación
continúe con los ejercicios que Aravaca - Madrid. Recuperado el 1 de agosto de
ella le enseñó sin llegar a sobre 2022, de https://www.irflasalle.es/rehabilitacion-
esforzarse. fisica/fisioterapia/evaluacion-y-tratamiento-de-la-
sensibilidad/
El objetivo se cumplió en un 100%, ya que con la ayuda de las transfusiones sanguíneas y de la aplicación de calor en la zona,
EVALUACION se pudo recuperar la sensibilidad y movilidad de la pierna izquierda, trayendo un gran alivió sobre Javier al saber que había
recuperado su pierna y que ya no había riesgos de ser amputada.
57
58
16. ANEXOS
1. FAMILIOGRAMA DE JAVIER ALFONSO PEREZ MELO

FECHA: 21/07/2022
Alfonso Altagracia
82 75
Melo
HTA
60 Rosario Javier Álvaro

54 Milba 52 62
Pérez
Melo
Dayana Yesica Javier

26 Iriani
Pérez 34 35
82 Pérez Melo 33
Franquie
Pérez 4 Yeiri
14
Pérez
58
59
2. ECOMAPA DE JAVIER ALFONSO PEREZ MELO

FECHA: 21/07/2022
59
60
3. APGAR DE JAVIER ALFONSO PEREZ MELO

FECHA: 21/07/2022
COMPONENTES CASI ALGUNAS CASI
SIEMPRE VECES NUNCA
ADAPTACION Estoy contento de pensar 2

que puedo recurrir a mi
familia en busca de ayuda
cuando algo me preocupa.
PARTICIPACION Estoy satisfecho con el 1

modo que tiene mi familia
de hablar las cosas
conmigo y de cómo
compartimos los
problemas
GLOWTH Me agrada pensar que 1
mi familia acepta y
apoya mis deseos de
Llevar a cabo nuevas
actividades o seguir una
nueva dirección.
AFECTO Me satisface el modo que 2
tiene mi familia de
expresar su afecto y cómo
responde a mis emociones,
como cólera, tristeza y
amor.
RESOLUCION Me satisface la forma en 2
que mi familia y yo
pasamos el tiempo juntos.
Total 8 6 2
INTERPRETACION OBSERVACIONES
8-10 puntos: sugiere una buena función sugiere una funcionalidad Javier Alfonso
familiar. Pérez Melo siente del todo apoyo y aprecio
4-7 puntos: sugiere una disfuncionalidad por parte de su familia.
0-3: sugiere una disfuncionalidad severa
60
61
4. ESCALA DE BRADEN
ESCALA DE MORSE
61
62
ESCALA DE GLASGOW
62
63
EVIDENCIAS DE LAS ACTIVIDADES
63
64
17. NARRATIVAS DE ENFERMERIA
Una carrera en contra de los malos pronósticos.

Siendo el día 21 de Julio del 2022 en el servicio de hospitalización, cuarto piso sección A, del
hospital Rosario Pumarejo de López, en la habitación 408C, empecé a brindar mis cuidados al
señor Javier Alfonso Pérez Melo, del cual, había escuchado días anteriores en una conversación
entre los doctores, dónde decían que el señor Javier había sido remitido de un pueblo tras recibir
un impacto de bala; mi primer pensamiento (y por la forma en que lo decían) constó en qué él era
un recluso o que próximamente le darían su condena, grande fue mi sorpresa cuando al verlo,
descubrí que solo era un hombre que se encontraba en el momento equivocado en el lugar
equivocado, pues, solo era un trabajador que ese día estaba de fiesta con su hermano hasta que
ocurrió aquel accidente que al día de hoy le sigue dando pesadillas. Su diagnóstico, exploración
de grandes vasos y fasciotomía fue el primer paso de una larga carrera para tratar de recuperarle
la pierna y que esta no fuera amputada. El primer acercamiento que tuve con el paciente fue una
conversación para hacerle una valoración de salud y así determinar los primeros diagnósticos,
aunque esta no fue del todo necesaria llevarla a profundidad ya que él había Sido muy
colaborativo en el tema de dar información, pues, a pesar de verse a primeras como alguien
alegre y extrovertido, el señor Javier padecía de problemas de ansiedad, fue consumidor de
sustancias psicoactivas, intentó suicidarse y actualmente no se encontraba emocionalmente
estable, que junto a los ataques de pánico por el estrés postraumático, le estaban causando una
ansiedad que a la larga podría ser perjudicial para su salud mental, por eso, fue ahí que determiné
que lo primordial sería manejar su ansiedad y buscar calor (ya que tenía indicado aplicación de
este en el pies izquierdo, sin embargo en el servicio no había calentador) no obstante, ello no fue
un impedimento, después se hablar con la jefe del servicio sobre un seguimiento de psicología y
psiquiatría al señor Javier, bajé al primer piso en busca de un microondas que utilizaban en la
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sección de urgencia y con guantes de manejo le hice unos especies de calentadores con el fin de
aumentar la temperatura del miembro afectado y que no tenga las consecuencias por el extremo
frío que se encontraba manejando, ya suficiente tenía con la anemia por la perdida de sangre,
entonces, debíamos ayudar a su cuerpo a mantener el calor.
Lastimosamente, para el primer día solo logré realizar aquellos cuidados, que a pesar de ser
pocos me habían llenado de satisfacción, después de ello durante el fin de semana no pude ver la
evolución de Javier, pero más grande fue mi segunda sorpresa al ver que ya podía mover y
levantar la pierna izquierda, cuando en el primer día ni siquiera sentía cuando se le tocaba, por
ello, durante las casi dos semanas que estuve trabajando con Javier, pude realizar más actividades
de enfermería, desde fomentó del autocuidado, ser un apoyo para su familia como alguien más
que está ahí ayudándoles y una fuente de educación, así como otras más. Para el día de hoy, 1 de
agosto, momento en que termino esta narrativa, el señor Javier me comentó con notaría felicidad
que hoy le daban de alta y mi corazón se llena de calidez al saber que ayude en su recuperación y
pronto podrá estar en casa retomando sus labores de la vida diría.
Espero el 2 de agosto no encontrarme al señor Javier, no porque haya sido un mal paciente,
por el contrario, si tuviera que describirlo, diría que él es uno de esos pacientes que te hacen amar
enfermería y si quiero que no esté en hospitalización es porque deseo que se encuentre en casa,
terminando de recuperarse y porque es lo que él desea. Sin duda alguna, la enfermería me ha
demostrado lo importante que es estar ahí para el otro, no solo para sus lesiones físicas, si no
también emocionales, espirituales y otras más que afecten a quien necesita de nuestra ayuda.
Rosaana Pereira Medina.
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PATRONES DE DESCRIPCION
CONOCIMIENTO
EMPIRICO Por medio de la comunicación afectiva se entabló una
relación propicia para una comunicación adecuada, basada
en la amabilidad y que generará un medio para que el
paciente entrara en confianza. Esto permitió brindarle un
acompañamiento exitoso, logrando que en sus
pensamientos llegará la idea de que él era más de lo que
podía ofrecer.
ETICO el paciente desde el inicio se mostró interesado y
colaborativo en la valoración del estado de salud, aunque
en algunos puntos se notaba desanimado por estrés o
ansiedad de factores externos, con las palabras adecuadas
se pudo regresar a ese interés que demostraba desde un
inicio.
PERSONAL Fue agradable la idea de sentir que había causado un
cambio en sus pensamientos y haber Sido un factor que
ayudó en su recuperación, resultados que se verían con el
tiempo, pero que, por el momento, hacía pensar que se
había generado un cambio para su bien.
ESTETICO Empleando la atención y cordialidad se realizó la
intervención al paciente con un acercamiento, manteniendo
los protocolos para el covid-19, pero haciéndole saber que
no estaba solo y que no había problema en nada respecto a
él, ni si quiera para acercársele
VISIÓN DE ENFERMERÍA El ser humano es un ser que se constituye por los diferentes
UNITARIA aspectos que conforman su vida, lo que lleva a enfermería
TRANSFORMATIVA brindar una atención de forma integral. Pues no solo es de
nuestro interés y objeto de cuidado la parte fisiológica, sino
que también se interviene en los aspectos afectados en
otras dimensiones como lo psicológico, social, financiero y
espiritual del paciente. Esta visión considera que las
personas a diario afrontan situaciones que afectan o
mejoran los procesos de salud y es nuestro deber como
profesionales de enfermería intentar ayudar en ellos.
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Un Paso a La Vez
A veces nos preguntamos que son las segundas oportunidades, ¿será que Dios nos da segundas
oportunidades? la verdad son muchas preguntas que diariamente nos hacemos, pero el día 25 del mes
de julio del año 2022, cuando me asignan a mi paciente Javier Pérez, confirme una vez mas que si
existen las segundas oportunidades, no se si provienen de un ser supremo, pero los seres humanos
tenemos un propósito; como de costumbre me presente ante mi paciente y le explique que en la
tarde de ese día estaría acompañándolo y ayudándolo en su proceso, el con su carisma que lo
caracteriza acepto muy sonriente y me dijo que estaba ansioso por hablar conmigo, pues me
manifestó que le hacia muy bien cuando nosotras (las estudiantes de enfermería) hablábamos con él.
Comencé a tomarle los signos vitales, mientras tanto el me preguntaba si podíamos caminar como
parte de su tratamiento terapéutico y yo le conteste que por supuesto que sí, en ese momento entendí
porque el destino puso en mi camino a la enfermería, el arte de brindar cuidados, solo en ese
momento sentí que aparte de brindarle de mis cuidados estaba cumpliendo uno de esos propósitos
que la vida tenía destinado para mí, nunca me había llenado de tanto regocijo brindar de mi algo sin
esperar nada a cambio, solo la pronta recuperación de ese hombre alegre, sensible y muy fuerte,
porque aunque el no lo reconozca fue un luchador, lucho por su vida y es ahora después de esa
segunda oportunidad que sabrá cual es su propósito, cada paso que dimos ese día, me satisface como
enfermera, me llena!. Este proceso para Javier Perez marco su vida, porque de aquí para delante será
un nuevo comienzo, pero también marco mi vida, porque puedo mirar la enfermería con ojos de
amor.
Claribeth Torres Molina
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PATRONES DE CONOCIMIENTO DESCRIPCION

EMPIRICO La práctica fue basada en la teoría Callista
Roy, integre cada uno de los aspectos del
Sr. Javier Perez y brindarle una atención de
calidad de manera individualizada.
ETICO Los cuidados establecieron empatía y
sensación de confianza, logrando que la
paciente me manifestara sus
preocupaciones al respecto de su estado de
salud y poder brindarle unas palabras que
le transmitieran seguridad.
ESTETICO La empatía y el trato humanizado con que
se atendió al Sr. Javier Perez
CRECIMIENTO PERSONAL El sentimiento y expresión de tranquilidad
demostradas a lo largo de la valoración y
espacio compartido con el Sr. Javier Perez
nos permitieron conocer de su entorno
personal, se sintió cómoda y en confianza
hablando y expresando sus sentimientos,
esto facilito el proceso de la comunicación
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18. CONCLUSIÓN
El proceso de atención de enfermería en la formación de prácticas clínicas es de vital
importancia porque de esta manera se brinda cuidado de manera integral, aplicando todos los
objetivos propuestos durante la planificación de dicho proceso, observando con detalle todos los
beneficios obtenidos mediante la realización de este. Al Sr. Javier Alfonso Pérez Melo se trató de
manera holística, relacionando todos los contextos que pudiesen afectarle para ayudar y evitar
que esto afecte su estado de salud y calidad de vida. El proceso de atención de enfermería
también permite que nosotros como enfermeros de manera racional, critica, humana y profesional
conozcamos al paciente y a su vez relacionar su entorno tanto social, familiar, laboral,
socioeconómico y psicológico logrando llevar a cabo un proceso de atención completo.
Se logró cumplir con el objetivo general debido a que se realizó la planificación de las
actividades y/o cuidados a brindar al paciente utilizando las taxonomías NANDA, NOC, NIC,
también se cumplieron los objetivos específicos porque se identificaron las necesidades básicas
interferidas y los patrones funcionales alterados por medio de la elaboración de un análisis de
situación de salud. Se establecieron diagnósticos de enfermería utilizando la herramienta
NANDA en orden de prioridad, se planificaron resultados que satisficieran las necesidades
básicas interferidas y los patrones alterados. Se ejecutaron las intervenciones planeadas y se
evaluaron con el fin de comprobar si se contribuyó a la mejoría del estado de salud del paciente.
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19. REFERENTES BIBLIOGRAFICOS
Taxonomía NANDA ( North American Nursing Diagnosis Association) Asociación de Enfermería

de Norte América ) 2015 – 2017.
Taxonomía NIC ( Nurse Intervention clasification) O - CIE Clasificación de Intervenciones
Enfermero ). 7ª EDICIÓN – 2018.
Taxonomía NOC. (Nurse Outcome clasification) O- CRE (Clasificación de Resultados Enfermeros).
Mazzei, N. (1997). Proceso de atención de enfermería. Temas enferm. actual, 14-7.
Recopilado de: https://www.vademecum.es/equivalencia-lista-dipirona+magnesica+blaskov-
colombia-n02bb02-19002829-co_1
Peláez Flores, Alejandra & Paredes Núñez, Marco Antonio. (2019). Cierre de heridas y fasciotomias. Técnica de cuerda
de arco. Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana, 45 (2), 151-158. Epub 14 de octubre de
2019. https://dx.doi.org/10.4321/s0376-789220190002000007
Junquera, I. (s. f.). Fasciotomía: ¿Qué es? ¿Cómo se rehabilita? FisioOnline. Recuperado 31 de julio
de 2022, de https://www.fisioterapia-online.com/articulos/fasciotomia-que-es-como-se-
rehabilita
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

ROSAANA PEREIRA MEDINA

ENFERMERIA MEDICO QUIRURGICA

PACIENTE: JAVIER ALFONSO PEREZ MELO

ROSAANA PEREIRA MEDINA

ENFERMERIA MEDICO QUIRURGICA

VALORACION DEL ESTADO DE SALUD .............................................................................. 6

3. REVISION POR SISTEMAS .............................................................................................. 11

4. EXAMEN FISICO ................................................................................................................ 13

5. VALORACIÓN DE NECESIDADES FISIOLÓGICAS DE

6. IDENTIFICACIÓN DE DOMINIOS INTERFERIDOS. ................................................. 22

7. IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS ..................................................................................... 24

8. IDENTIFICACION DE PATRONES FUNCIONALES ................................................... 25

9. IDENTIFICACION DE LAS NECESIDADES INTERFERIDAS .................................. 26

10. EVOLUCION DEL PACIENTE ......................................................................................... 27

11. ANALISIS DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS ................................................................... 28

12. ESTUDIO FARMACOLÓGICO ........................................................................................ 32

13. FISIOPATOLOGIA ............................................................................................................. 38

14. TEORÍA DE ENFERMERÍA .............................................................................................. 40

15. DIAGNOSTICOS PRIORITARIOS................................................................................... 42

16. ANEXOS ................................................................................................................................ 58

17. NARRATIVAS DE ENFERMERIA ................................................................................... 64

18. CONCLUSIÓN ..................................................................................................................... 69

19. REFERENTES BIBLIOGRAFICOS ................................................................................. 70

El proceso de atención de enfermería (PAE), es el método más documentado a nivel

procesos de resolución de problemas y toma de decisiones. Este se conforma de 5 fases:

valoración, diagnóstico, planificación, intervención y evaluación; y se caracteriza por fomentar la

asistencia reflexiva y organizada, la continuidad e individualización de los cuidados, el uso

un estudio desde la experiencia vivida. Enfermería universitaria”

Aplicar el proceso de atención de enfermería (PAE) al paciente Javier Alfonso Pérez

➢ NOMBRE DEL PACIENTE: Javier Alfonso Pérez Melo

➢ ESTADO CIVIL: Unión libre

➢ FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: 29/12/1986 Valledupar

➢ PROCEDENCIA: San Juan Cesar

➢ RESIDENCIA: Calle 28 # 18E – 50 Valledupar

➢ OCUPACIÓN: Oficios varios

➢ INSTITUCIÓN DE SALUD: Nueva EPS

➢ SERVICIO: Hospitalización 4to piso sección A

➢ NÚMERO DE HISTORIA CLINICA: 1065579810

➢ FECHA DE INGRESO: 17/07/2022

➢ FECHA DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN: 21/07/2022 y 25/07/2022

➢ FUENTE DE LA INFORMACIÓN: Primaria (Paciente) y secundaria (Historia Clínica)

➢ CONFIABILIDAD: 90% confiable

MOTIVO DE CONSULTA: “Remitido de San Juan por herida de arma de fuego”

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente masculino de 35 años de edad quien ingresa al servicio de

QUIRURGICOS: varicocelectomia bilateral, hidrocelectomia derecha, resección de absceso en

PSIQUIATRICOS: Trastorno de ansiedad, trastorno de la personalidad por consumo de

sustancias, ataque de pánico.

ALERGICOS: Levomepromazina y sinogan

TOXICOS: Alcohol y cigarrillo de forma recreativa, cocaína hace 5 meses

HOSPITALIZCIONES PREVIAS: Hace 6 meses en rehabilitación por la droga y por

enfermedad última hace 3 años.

ABUELO MATERNO: HTA

MADRE: HTA, IRA, arritmia cardiaca

4. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

A. PERFIL DEL PACIENTE: Paciente de sexo masculino de 35 años de edad, con

mismo y sus emociones.

alimentos al día y aproximadamente dos meriendas a lo largo del día. En el

siguiente cuadro se organizan los grupos de alimentos respectivos según la comida

del día, antes y después del accidente:

Antes del accidente:

CARBOHIDRATOS Plátano verde, yuca cocida, papa cocida, arroz, pastas,

LIPIDOS Queso, frituras, etc.