PAUTA: FICHA CLÍNICA

1. Identificación del niño(a)/adolescente (0.5) *Si está todo bueno = 0.5 / Si tiene
algo malo = 0
Nombre: Paciente 1 (numeración acorde al orden de atención, o nombre ficticio)
Edad: (si es Infanto-juvenil año y meses, si es adulto solo año)
Escolaridad:
Ocupación:(infanto: nivel de escolaridad) (adulto: Profesión/Oficio/Estudiante/Trabajo)
Personas que asisten a la entrevista: (mamá, papá, abuela, etc.): En infanto siempre, en
adulto sólo si amerita.
Fecha entrevista:

2. Derivante y motivo de la derivación (1) (si es Infanto-juvenil es obligatorio, si es

adulto solo si amerita)

3. Motivo de consulta e historia del motivo de consulta (4):

-Nombrar el MC o queja inicial 0.5
- ¿Por qué ahora? 0.5
- Sintomatología 0.5
- ¿Desde cuándo? 0.5
- Con qué frecuencia 0.5
- En qué contextos 0.5
- Soluciones intentadas/ Tratamientos y/o Fármaco actuales 0.5
- Aclarar si todos los asistentes a la entrevista están de acuerdo con el motivo de
consulta o hay discrepancias. En el caso de los Infanto-juvenil es obligatorio; si es
adulto solo si amerita) 0.5

4. Antecedentes psicológicos/psiquiátricos (2):

- Evaluaciones y/o psicoterapias anteriores, y desenlace
- Percepción de éstas por el paciente y/o los miembros de la familia
- Otros antecedentes o tratamientos relacionados a salud mental
 - Fármacos (pasados)
*Si no se obtuvo parte de esta información en el espejo, hay que consignarlo.

5. Antecedentes del desarrollo (3) (si en Infanto-juvenil es obligatorio, si es adulto

solo si amerita)
- Embarazo, parto, Apgar
- Lactancia, marcha, control de esfínter diurno/nocturno, desarrollo del lenguaje
- Apetito, ciclo sueño-vigilia.
*Si no se obtuvo parte de esta información en el espejo, hay que consignarlo.

6. Otros antecedentes relevantes obtenidos (5)

- Familiares: estructura familiar, profesiones, edades; relaciones intrafamiliares,
hitos, quiénes conviven. (Si es adulto debe incluir información de familia de origen y
familia actual). (2)
- Mórbidos personales y familiares (1)
- Educacionales / Laborales (1)
- Contextuales, Sociales, e intereses (1)
*Si no se obtuvo parte de esta información en el espejo, hay que consignarlo.

7. Genograma familiar (2)

- Estructura y edades (1)
- Relaciones (1)
8. Examen clínico durante la entrevista (6)
- Apariencia física e higiene 0.5
- Conducta 0.5
- Actitud en la entrevista 0.5
- Lenguaje 1
- Pensamiento 1
- Inteligencia 0.5
- Afectividad y estado de ánimo 1
- Sentido/Juicio de realidad 1

9. Formulación de Hipótesis Diagnóstica:

a) DSM V: 3 +3: 9
- Primero se menciona el diagnóstico principal y luego se van señalando los otros
diagnósticos (si los hubiese) acorde a la necesidad de atención. (1)
- Luego, se especifican los factores contextuales y psicosociales relevantes. (1)
- Por último, se hace referencia a la evaluación de funcionamiento global (y/o
WHODAS 2.0, si hubiese). (1)
+ Coherencia con MC, antecedentes y examen clínico= (+3)

b) Comprensiva (10) (+4) = 14

-Individual (3)
-Familiar (3)
-Contextual (3)
* Factores protectores y factores de riesgo* (1)
+ Coherencia con MC, antecedentes y examen mental, hip descriptiva, APOYO
TEÓRICO (+4)

10. Indicadores de adhesión para psicodiagnóstico/psicoterapia. (1)

11. Indicadores de riesgo para psicodiagnóstico/psicoterapia. (1)
Aspectos Formales: (1)
Letra tamaño 12.
Interlineado 1,5.
Tamaño del papel: Carta
Máximo planas: Fichas infanto-juvenil = 8; Fichas adulto = 6
Márgenes: Normal, es decir Sup: 2.5 cm, Inf 2.5 cm; Izdo 3 cm y dcho 3 cm
*Si falta uno, se resta todo el puntaje.

TOTAL: 49,5