ENFERMEDAD PULMONAR

OBSTRUCTIVA
Definición

”
La EPOC se caracteriza por una limitación crónica al flujo de
aire persistente, heterogénea en su presentación clínica y
evolución, producida principalmente por la exposición al
humo del tabaco, ocupacional y al humo del combustible de
biomasa. Es una enfermedad de alta prevalencia, prevenible
y tratable.
 Causa mayor de morbilidad y Impacto
mortalidad, aumento sostenido socioeconómico
EPOC es la única enfermedad crónica cuya
morbimortalidad mantiene un incremento
sostenido.
Tasas de mortalidad han aumentado a un ritmo
más lento o inclusive disminuido sobre todo en
los hombres
Problema de Tercera causa de muerte a
salud pública nivel mundial
VARIABILIDAD EN LA PREVALENCIA
UN ANÁLISIS SOBRE LOS DATOS DE ESTUDIOS
POBLACIONALES NACIONALES E
INTERNACIONALES DE PREVALENCIA DE EPOC (44
CENTROS, 27 PAÍSES) MOSTRÓ QUE, A PESAR DE
LA VARIABILIDAD EN LA PREVALENCIA, EL BAJO
USO DE LA ESPIROMETRÍA Y EL SUBDIAGNÓSTICO
SON UNIVERSALMENTE ALTOS.
Prevalencia de la
EPOC en
Latinoamérica
Factores de riesgo

TABACO
Humo del
combustible
de biomasa Ocupación
a polvos
y gases Contaminación
Ambiental
Factores
Genéticos
DÉFICIT DE α-1
ANTITRIPSINA La deficiencia de α-1 antitripsina
(DAAT) es una enfermedad
hereditaria asociada con niveles
bajos de la proteína α-1 antitripsina
(AAT), conduce a un desequilibrio
proteasa-antiproteasa y mayor
riesgo de desarrollar EPOC
Sospecha clínica y proceso
diagnóstico

CON O SIN
SINTOMAS

ESPIROMETRÍA
CON O SIN
SINTOMAS

ESPIROMETRÍA
Confirmación
diagnóstica Gravedad de la obstrucción según el VEF1
ESPIROMETRÍA POST-BRONCODILATADOR

TABLA 2
Gravedad VEF (%del esperado)*
1

Leve ≥ 80%
Moderada < 80% y ≥ 50
Grave < 80% y ≥ 30
Muy Grave < 30%
*Siempre y cuando haya obsturcción definida por una relación VEF 1/CVF < 0.70
Escenarios para Cuestionarios de
síntomas y
establecer la sospecha Chequeo exposición
clínica de EPOC

Consulta por
síntomas
Escala modificada de disnea del Medical Research
Council (mMRC)

Me ahogo o me falta el aire sólo si hago actividad física o

0 ejercicio intenso (no me falta el aire a menos que haga
ejercicio intenso)
TABLA 1
0
Me ahogo o me falta el aire al caminar rápido en lo plano o al
1 subir una escalera o una pendiente suave

Debo caminar más despacio o a mi propio paso en lo plano

2 que una persona de mi misma edad por ahogo o falta de
aire o debo detenerme para tomar mi propio paso

3 Debo detenerme al caminar una cuadra (100 metros) o unos

pocos minutos en lo plano por ahogo o la falta de aire

Me ahogo o me falta el aire al vestirme, desvestirme o

4 bañarme o el ahogo o la falta de aire no permite salir de la
casa
Confirmación Diagnóstico diferencial entre EPOC y ASMA
diagnóstica

TABLA 3
Características EPOC Asma

La presencia de
REVERSIBILIDAD Clínicas
reversibilidad Comienzo en la infancia o juventud - ++
AGUDA CON LOS no permite discriminar Inicio relativamente rápido (súbita) de síntomas + ++
BRONCO- el asma de la EPOC Factor de riesgo para EPOC (tabaco, biomasa) +++ +/++
DILATADORES Atopia -/+ ++/+++
Disnea sibilante recurrente + ++/+++

De laboratorio
Respuesta significativa a β2-agonistas + ++/+++
Eosinofilia / aumento de la IgE total + ++
Hiperreactividad bronquial + +++
Desaparición de la obstrucción con
esteroides o broncodilatadores - ++
Es importante por las Disminución de la DLCO ++/+++ -
DIAGNÓSTICO diferencias en Destrucción del parénquima pulmonar (TAC-AR ) ++ -
DIFERENCIAL pronóstico y enfoque
terapéutico
- (casi) nunca; + ocasional; ++ frecuente; +++ muy frecuente o siempre
Estratificación de la Gravedad
Calificación de la gravedad de la EPOC
Criterios de evaluación
Tres parámetros que se Nivel de
correlacionan con la mortalidad y Gravedad Disnea VEF1
Tabla 5 Exacerbaciones*
la calidad de vida. (mMRC) (% pre)
De fácil medición en la práctica
Leve
0-1 ≥ 80% Ninguna
(Todos los criterios)
Moderada
(al menos uno de los 2 ≥ 50 – 79% 1 moderada
criterios)
Grave
≥ 2 moderadas, o
(Al menos uno de los 3-4 < 50%
≥ 1 hospitalización
TABLA 6

criterios)
* Exacerbaciones en el último año
 Tratamiento
farmacológico
Esquema de tratamiento farmacológico
de la EPOC estable
La monoterapia con
LABAs o LAMAs son terapia combinada (LABA/CI) son
La monoterapia con equivalentes y pueden ser
broncodilatadores de usados indistintamente
acción larga tiene para el tratamiento de la
mayor beneficio disnea, mejorar la calidad
comparados con los de vida y la función
de acción corta pulmonar de pacientes
con EPOC.
En términos de eficacia la
monoterapia con LAMA y la
similares. La doble terapia
broncodilatadora (LABA/LAMA)
en términos de eficacia tiene
mayores beneficios sobre la
función pulmonar y en el riesgo
de exacerbaciones comparado
con la terapia combinada
(LABA/CI).
 Esquema general de tratamiento
de acuerdo al nivel de gravedad de la EPOC

LEVE MODERADA GRAVE

Al menos uno:
FIGURA 3

Ambos criterios: Al menos uno:

Disnea mMRC 0-1 Disnea mMRC 2 Disnea MRC 3-4,
FEV1 ≥80% FEV1 79-50% FEV1 < 50%
Exacerbación moderada=1 (Exacerbaciones Moderadas ≥ 2u
Hospitalización
por exacerbación ≥1)

Disnea
mMRC 1

SAMA o SABA LAMA o LABA LAMA + LABA Eos ≥300 cels / µL

o o
*Eos <100
LAMA o LABA LABA/IC cels / µL **Eos ≥100
cels / µL
OTROS
**Eos ≥200
* Eosinofilia < µL considerar otros tratamientos (roflumilast o azitromicina)
cels / µL
** Eosinofilia ≥ 100 µL + ≥ exacerbaciones que requiera el uso de corticosteroides y/o antibióticos o ≥1 LAMA/LABA/IC
hospitalizaciones por exacerbación en el último año
 ”
Evento agudo con deterioro clínico

Aumento en la disnea, tos y/o expectoración

basal del paciente más allá de la variabilidad
Definición de diaria y suficiente para requerir modificación del
exacerbación tratamiento regular.

Elevación de biomarcadores de reacción de

fase aguda y procalcitonina.

Diagnóstico de exclusión.
Clasificación de las exacerbaciones de EPOC

LEVE MODERADA GRAVE MUY GRAVE

aumento de uso de corticoesteroides y/o corticoesteroides y/o Riesgo de vida

broncodilatadores de antibióticos orales antibióticos orales o requieren el uso de
acción corta endovenosos corticoesteroides y/o
antibióticos endovenosos
ambulatorio Ambulatorio o breve Hospitalización en sala y en ocasiones,
instancia en emergencia ventilación asistida

Manejo hospitalario en
UCI
Prevención de ADHERENCIA
AL PROGRAMAS
exacerbaciones TRATAMIENTO DE
AUTOCUIDADO

CESACIÓN
DE TABACO VACUNACIÓN FARMACO
TERAPIA
 Criterios de hospitalización en la E–EPOC

TABLA 10
Paciente sin capacidad de auto cuidado

Disnea intensa mMRC 4

Disnea grave que no mejora con tratamiento óptimo*

TRATAMIENTO DE E-POC
Fracaso de tratamiento ambulatorio
Factores a considerar
Comorbilidades importantes (diabetes o cardiovasculares)
para decidir la
Antecedente de tres o más exacerbaciones/ hospitalizaciones en el
hospitalización
último año

Taquipnea (FR >30)

Estado de conciencia alterado*

Uso de músculos accesorios

Respiración paradójica*

Inestabilidad hemodinámica*

Aumento de edema periférico

*Ante la presencia de alguna de estas variables considerar ingreso a
UCI Hipoxemia severa (SpO2< 90%)
Broncodilatadores para el
tratamiento de la E–EPOC
Terapia Inhalador de dosis
Nebulización
broncodilatadora medida (aerosol)
TABLA 12

Inicio 200–400 mg c/30 min. (hasta 3

Inicio 2,5 – 5 mg c/30 min. (hasta 3
Salbutamol veces)
veces)
Mantenimiento: 200–400 mg c/4–6 hs.

Ipratropio 40–80 g c/6–8 hs. 0,25–0,5 mg c/6–8 hs.

Fenoterol +
100–200 + 40–80 mg c/4-6 hs. 0,5 + 0,25 mg c/4–6 hs.
Ipratropio

Salbutamol +
200–400 + 40–80 mg c/4–6 hs. 5 + 0,25 mg c/4–6 hs.
Ipratropio
Antibióticos
Recomendados en el tratamiento
de la E-EPOC
Sin factores de riesgo ≥ 1 factor de riesgo
TABLA 12

Edad < 65 años Edad ≥ 65 años

VEF1 > 50% VEF1 ≤ 50%
< 2 exacerbaciones en el año previo ≥ 2 exacerbaciones en el año previo
Sin cardiopatía Con cardiopatía

Amoxicilina /clavulánico 875-125 mg 2 veces / día (7-10 días)

Moxifloxacina 400 mg/día (5 días)
Amplicilina - Sulbactam 750 mg 2 veces / día (7-10 días)
Levofloxacina 500 mg/día (5-10 días)
Azitromicina 500 mg/día (5-6 días)
Amoxicilina - Clavulánico 875-125 mg dos veces
Claritromicina 500 mg 2 veces/día (7-10 días)
día (7-10 días) si se sospecha Pseudomonas:
Cefuroxima 500 mg 2 veces/día (7-10 días)
Ciprofloxacina 750 mg 2 veces/día (10-14 días)
Uso de atb en los 3 meses previos: rotar antibióticos
E-EPOC
de tratamiento hospitalario

Historia Gasometría Cultivo de Enfermedades

EVALUAR clínica arterial esputo concominantes
 Exacerbación de la EPOC

Evaluar criterios de hospitalización

TRATAMIENTO
Hospitalario de la E-EPOC Exacerbaciones frecuentes
Riesgo de infección por Pseudomonas
Insuficiencia respiratoria
SI
NO
Cultivo de esputo

Optimización de broncodilatadores
Corticoides sistémicos

FIGURA 6
Antibióticos
Oxígeno

Evolución Favorable Evolución Desfavorable

ALTA
• Ajuste de tratamiento según cultivos
• Completar tratamiento de corticoesteroides y antibióticos
• Evaluar ventilación no invasiva
• Reiniciar terapia de mantenimiento
• Tratamiento de comorbilidades
• Estrategias de prevención
• Evaluar ingreso a UCI
Selección
de Pacientes para Ventilación mecánica no invasiva VMNI
Criterios de inclusión Contraindicaciones

TABLA 13 Disnea moderada a severa Paro cardiorespiratorio

Cardiopatía isquémica o arritmia cardiaca

Taquipnea > 30 rpm inestable

Paciente capaz de mantener vía aérea Inestabilidad hemodinámica (PAS < 90 mm Hg)
permeable

pH > 7,25 y < 7,35; PaCO2> 50 Apnea

PaO2< 60 o PaO2/FiO2< 200 Obstrucción de vía aérea alta

Sin neumotórax en Rx tórax Trauma o quemadura facial

Glasgow > 11 puntos Hemorragia digestiva superior

APACHE II < 29 Glasgow < 11 puntos Paciente rehúsa

 Criterios de intubación y ventilación invasiva

TABLA 14
Paro respiratorio

Signos progresivos de fatiga respiratoria

Intubación Coma o empeoramiento del estado de consciencia

Y ventilación invasiva Inestabilidad hemodinámica

Deterioro del intercambio gaseoso a pesar de manejo médico

máximo

Fallo terapéutico o no tolerancia de la VMNI

Paro respiratorio

Signos progresivos de fatiga respiratoria

Coma o empeoramiento del estado de consciencia

Inestabilidad hemodinámica

Deterioro del intercambio gaseoso a pesar de manejo médico

máximo

Fallo terapéutico o no tolerancia de la VMNI

 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Alta prevalencia y elevada
morbimortalidad.
80% de los pacientes con EPOC
se controlan en atención
primaria, (10% del volumen
asistencial) con un coste
imputable >750 millones de
euros al año.
• El objetivo del tratamiento es reducir los
síntomas, la frecuencia y gravedad de las
exacerbaciones y mejorar el estado de
salud y la tolerancia al ejercicio.
• Guía GOLD 2021 diferencia el algoritmo
de tratamiento farmacológico en:
1. Inicio: basado en la clasificación ABCD.
2. Seguimiento: ajuste teniendo en cuenta el
síntoma predominante: disnea o
exacerbaciones.
SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO INICIAL
 SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO EN EPOC ESTABLE
• Tras el tratamiento inicial, debe reevaluarse periódicamente para comprobar si se
logran los objetivos e identificar posibles problemas.
• Se pueden requerir ajustes al inicio del tratamiento o tras años de seguimiento.
• Antes de realizar cualquier cambio, se debe valorar la técnica de la inhalación y su
adherencia, así como revisar el tratamiento no farmacológico.
• Valorar cuál es el síntoma predominante: la disnea (o limitación de ejercicio) o las
exacerbaciones. En caso de que sean ambos, se tratarán como predominante las
exacerbaciones.
• El ajuste del tratamiento incluye tanto la escalada como la desescalada, el cambio de
tipo de inhalador, el cambio de molécula dentro del mismo grupo terapéutico y la
evaluación de posibles efectos adversos.
• La guía GOLD reconoce que ni la escalada ni la desescalada de tratamiento se han
evaluado de forma sistemática, salvo para el caso de los GCI.
SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO
Tras descartar que la disnea es por causas
distintas a la EPOC:
• En pacientes con un broncodilatador : dos
broncodilatadores.
• Si 2º broncodilatador no mejora los
síntomas: volver a la monoterapia. También
se puede considerar el cambio de dispositivo
o de molécula.
• En pacientes con LABA/GCI: añadir
LAMA.
• Alternativa: cambiar de LABA/GCI a
LABA/LAMA si la indicación para GCI fue
inadecuada (p. ej. si se utilizaron los GCI para
tratar síntomas sin historia de exacerbaciones), si
ha habido una falta de respuesta al
tratamiento con GCI, o si los efectos
secundarios de los GCI justifican la
interrupción.
SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO
En exacerbaciones persistentes (2 o más
exacerbaciones moderadas o 1 grave al año)
Pacientes en tratamiento con
broncodilatador de larga duración en
monoterapia:
• si eosinófilos ≥300 células/μl y 1 exacerbación al
año, (o ≥100 células/μl y 1 exacerbación con
ingreso hospitalario en el año anterior):
LABA/GCI. También puede ser de elección en
pacientes con historia sugestiva de asma.
• en el resto de los casos: LABA/LAMA. El
beneficio de los GCI es mayor en los pacientes
con exacerbaciones frecuentes y/o graves.
(Considerar los umbrales de eosinófilos orientativos y no como puntos de
corte precisos).
SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO
En exacerbaciones persistentes (2 o más
exacerbaciones moderadas o 1 grave al año)

Pacientes en tratamiento con

LABA/GCI:

• escalar a triple terapia: LABA/LAMA/GCI.

• cambiar a LABA/LAMA si hay falta de

respuesta a los GCI o efectos secundarios
que justifiquen su discontinuación.
 FACTORES A CONSIDERAR AL INICIAR UN
TRATAMIENTO CON GLUCOCORTICOIDES INHALADOS

A favor:
• historia de hospitalizaciones por exacerbación de EPOC a pesar del tratamiento correcto con
broncodilatadores de larga duración,
• dos o más exacerbaciones moderadas o graves al año,
• recuento de eosinófilos >300 células/μl,
• historia de asma o asma concomitante.
En contra:
• neumonías de repetición,
• recuento de eosinófilos <100 células/μl,
• historia de infección por micobacterias.

El recuento de eosinófilos debe valorarse como una variable continua. Los valores sugeridos representan puntos de corte aproximados. El recuento de
eosinófilos puede fluctuar. La guía del NICE elige el término de recuento de eosinófilos “más alto”, en lugar de especificar un valor particular. La
evidencia sugiere un vínculo entre el recuento de eosinófilos y la capacidad de respuesta a los esteroides pero, todavía no está claro cuál debe ser el
umbral preciso o en cuántas ocasiones o durante qué período de tiempo debe ser elevado. Este recuento podría estar dentro del rango normal de
recuentos de eosinófilos, pero en el rango superior.
PUNTOS CLAVE A LA HORA DE REVISAR EL
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO CON EPOC
PUNTOS CLAVE A LA HORA DE REVISAR EL
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO CON EPOC
 IDEAS CLAVE

• En general, la terapia inicial se basa en el uso de SABA o SAMA en

monoterapia. (caso severo se combinan).
• Los GCI se recomiendan únicamente para algunos pacientes en función del
riesgo de exacerbaciones y del recuento de eosinófilos.
• La triple terapia debe considerarse en pacientes muy seleccionados
(exacerbaciones frecuentes, muy sintomáticos).
• Valorar uso de macrólidos en pacientes con más de 3 exacerbaciones/año que
requieren corticoides y al menos una exacerbación que requiera
hospitalización.