Capítulo-1 EPOC

Programa online de
ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN
PRIMARIA (AAP) 2020-2022
COMPETENCIAS CLÍNICAS
EN MEDICINA DE FAMILIA
UNIDAD 03
MÓDULO V.
RESPIRATORIO
CAPÍTULO 1
Enfermedad
pulmonar
obstructiva
crónica
❚ ÍNDICE
Definición 3
Diagnóstico 3
Pruebas complementarias en atención primaria 3
Valoración inicial de la EPOC según GOLD 2020 4
Valoración inicial de la EPOC según Gesepoc 2017 6
Tratamiento de la EPOC estable según GOLD 2020 7
Farmacológico 7
Tratamiento de seguimiento 9
Tratamiento no farmacológico de la EPOC estable 11
Tratamiento de las agudizaciones de la EPOC 12
Monitorización y seguimiento de la EPOC 17
Pruebas de cribado para detectar la EPOC 18
Derivación al segundo nivel asistencial 18
Bibliografía 19
AUTOR
Jesús Eduardo Carrasco Carrasco
Centro de Salud Abarán
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Programa online de ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA (AAP) 2020-2022. Disponible exclusivamente

en formato PDF en https://elearning.livemed.in/portal. Descarga para uso personal.
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DEFINICIÓN
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se define como una enfermedad respira-
toria común, evitable y tratable, caracterizada por síntomas respiratorios y limitación crónica al
flujo aéreo persistentes, debida a anomalías de las vías respiratorias y/o alveolares, causada
principalmente por la exposición continuada a partículas o gases nocivos, e influenciada por fac-
tores personales que incluyen un anormal desarrollo pulmonar.
DIAGNÓSTICO
Se basa en la sospecha clínica y la espirometría.
❚❚ Sospecha clínica: La EPOC ha de considerarse en todas las personas con:
• Exposición acumulada a factores de riesgo, básicamente el hábito tabáquico, quema de

biomasa, polución atmosférica o exposición ocupacional, además de otros factores vincu-
lados al propio sujeto.
• Disnea. La disnea es el síntoma principal de la EPOC y el que mayor pérdida de calidad de

vida produce, aunque no todos los pacientes la aprecian de la misma forma.
• Tos crónica. Es de predominio matutino, suele ser productiva y puede no tener relación
con el grado de obstrucción al flujo aéreo ni con la gravedad de la enfermedad.
• Producción de esputo. Cualquier patrón de aumento en la producción de moco debe ha-

cernos sospechar EPOC. La expectoración suele ser mucoide y, por su utilidad clínica,
siempre deben valorarse sus características.
• Síntomas inespecíficos: sibilancias u opresión torácica, y en los estadios avanzados de la

enfermedad, anorexia, depresión y ansiedad.
• Efectos sistémicos: pérdida de peso, disfunción muscular, osteoporosis etc.
❚❚ Espirometría: La sospecha clínica debe confirmarse con una espirometría forzada, basal y
posbroncodilatación. El diagnóstico de la EPOC se basa en la disminución del flujo espirato-
rio, medido a través del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y su cocien-
te con la capacidad vital forzada (FVC). Se considera que existe obstrucción al flujo aéreo si la
FEV1/FVC tras broncodilatación es inferior a 0,7.
La utilización del cociente FEV1/FVC tras broncodilatación en el diagnóstico de la EPOC com-

porta un riesgo de infradiagnóstico en < 45 años y de sobrediagnóstico en edades avanzadas.
La prueba broncodilatadora permite objetivar la reversibilidad de la obstrucción. Se conside-
ra positiva si se confirma un aumento en el FEV1 > 200 mL y al 12% del valor anterior a la
broncodilatación.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN ATENCIÓN PRIMARIA

❚❚ Radiografía simple de tórax: puede ser normal en la mayoría de los casos o mostrar signos
sugerentes de bronquitis crónica o de enfisema. La sensibilidad para detectar la EPOC es baja
(del 50% en los pacientes moderados-graves). Se debe solicitar para la valoración inicial y
para descartar complicaciones.

3
❚❚ Tomografía computarizada (TC) de tórax: permite evaluar los cambios patológicos en la
estructura pulmonar asociados a la EPOC. Es recomendable realizarla en el segundo nivel
asistencial.
❚❚ Análisis de sangre: el hemograma no suele mostrar alteraciones a menos que se presenten

complicaciones. Una leucocitosis leve puede deberse al tabaquismo activo o al tratamiento
con corticosteroides. La eosinofilia y una concentración elevada de IgE puede hacer pensar
en la posibilidad de un fenotipo EPOC-asma. La poliglobulia es proporcional a la gravedad y a
la antigüedad de la insuficiencia respiratoria. La anemia, de predominio normocítico-normo-
crómico se relaciona con la presencia de inflamación sistémica y comporta un peor pronósti-
co. En todo paciente con EPOC se determinará la concentración plasmática de alfa-1-antitrip-
sina, al menos en una ocasión.
❚❚ Pulsioximetría: no sustituye a la gasometría arterial. Es útil en la valoración de la sospecha de

hipoxemia, ya sea en los pacientes muy graves o en el manejo de las exacerbaciones. Si es
inferior al 92% indica insuficiencia respiratoria y se debe solicitar gasometría.
❚❚ Prueba de marcha de 6 minutos: es una prueba que ha demostrado ser un buen predictor
de supervivencia y de la tasa de reingresos hospitalarios por exacerbación.
VALORACIÓN INICIAL DE LA EPOC SEGÚN GOLD 2020

Los objetivos son determinar la limitación del flujo aéreo, su impacto en el estado de salud del
paciente y el riesgo de eventos futuros (exacerbaciones, ingresos hospitalarios y muerte). La
valoración de la EPOC debe abarcar los siguientes aspectos:
❚❚ Clasificación de la gravedad de la limitación al flujo aéreo. Se basa en resultados espirométri-

cos (Tabla 1).
Tabla 1. Clasificación de la gravedad de la obstrucción
Grado de obstrucción FEV1 postbroncodilatación
GOLD 1: Leve FEV ≥ 80% del predicho
GOLD 2: Moderado 50% ≤ FEV1 < 80% predicho
GOLD 3: Grave 30% ≤ FEV1 <50% predicho
GOLD 4: Muy grave FEV1 30% predicho

Fuente: GOLD 2020 y GESEPOC 2017.
❚❚ Valoración de los síntomas. Es necesario valorar el impacto de los síntomas en el paciente, no

solo la disnea.
❚❚ Valoración de la disnea. La escala modificada del Medical Research Council (mMRC) es un

instrumento adecuado para su valoración, que se relaciona con el riesgo de muerte en el fu-
turo (Tabla 2).

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Tabla 2. Escala valoración de la disnea*
GRADO ACTIVIDAD
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso.
Disnea al andar deprisa en llano, o al andar subiendo una pendiente poco

1
pronunciada.
La disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la

2 misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano al
propio paso.
La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100 metros o
3
después de pocos minutos de andar en llano.
La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
4
o desvestirse.
*Modificada de: British Medical Research Council (mMRC).
Adaptada de: GESEPOC 2017.
❚❚ Valoración de otros síntomas. Se han desarrollado el COPD Assessment Test (CAT) (Tabla 3)
y el COPD Control Questionnaire (CCQ).
Tabla 3. Cuestionario COPD Assessment Test (CAT)
Puntos
Nunca toso 1 2 3 4 5
No tengo mucosidad en el pecho 1 2 3 4 5
No siento ninguna opresión en el pecho 1 2 3 4 5
Cuando subo una pendiente o un tramo de escaleras, no me falta 1 2 3 4 5

el aire
No me siento limitado para realizar actividades domésticas 1 2 3 4 5
Me siento seguro al salir de casa a pesar de la afeción pulmonar 1 2 3 4 5

que padezco
Duermo sin problemas 1 2 3 4 5
Tengo mucha energía 1 2 3 4 5
Puntuación total
Modificado de: GESEPOC 2017.
❚❚ Valoración del riesgo de exacerbaciones. Existe una significativa relación entre la gravedad
espirométrica y el riesgo de exacerbación y de muerte. También, la hospitalización por una
exacerbación se asocia con un peor pronóstico e incremento del riesgo de muerte. El factor
de riesgo más potente para predecir el riesgo de exacerbaciones es el haber padecido reagu-
dizaciones con anterioridad.
❚❚ Valoración combinada de la EPOC. GOLD 2020 propone una herramienta para dividir a los
pacientes EPOC en cuatro grupos: A, B, C y D (Figura 1).

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Figura 1. Clasificación y tratamiento inicial de la EPOC (GOLD 2020)
≥2 exacerbaciones Grupo C Grupo D

moderadas o ≥1
ingreso LAMA LAMA o LAMA+LABA* o LABA/CI**
0-1 exacerbaciones Grupo A Grupo B

moderadas sin
ingreso Un Broncodilatador LABA o LAMA
mMRC 0-1, CAT<10 mMRC ≥2, CAT≥10
mMRC: Escala de disnea modificada del Medical Research Council; CAT: COPD Assessment Test. * Considerar si
muchos síntomas (ej.: CAT>20). ** Considerar si eosinófilos >300 células/µL. mMRC: Escala de disnea modificada del
Medical Research Council; CAT: COPD Assessment Test.
Adaptado de: GOLD 2020.
VALORACIÓN INICIAL DE LA EPOC SEGÚN GESEPOC 2017

GESEPOC propone una estrategia en cuatro pasos:
1. Diagnóstico de la EPOC.
2. Estratificación de riesgo. La evaluación del riesgo se entiende como la probabilidad de que el

paciente pueda presentar exacerbaciones (con o sin ingreso hospitalario), progresión de la
enfermedad, futuras complicaciones, mayor consumo de recursos sanitarios o mayor morta-
lidad (Tabla 4).
Tabla 4. Estratificación de Riesgo

Riesgo BAJO Riesgo ALTO
(se deben cumplir todos los (se debe cumplir al menos un
criterios) criterio)
Obstrucción ≥50% < 50%
(FEV1 postBD -%)
Disnea (mMRC) 0-2 >2 o 2 con tratamiento
Exacerbaciones (último año) 0-1 sin ingreso ≥2 o 1 ingreso

postBD: postbroncodilatación. mMRC: escala modificada del British Medical Research. FEV1: volumen espiratorio
máximo en el primer segundo.
Adaptado de: GESEPOC 2017.
3. Determinación del fenotipo. Se utiliza en pacientes de alto riesgo. GESEPOC reconoce cuatro
fenotipos: no agudizador, EPOC-asma (Asthma-COPS overlap o ACO), agudizador con enfise-
ma y agudizador con bronquitis crónica.
4. El fenotipo no agudizador se caracteriza por presentar como máximo un episodio de agudi-

zación moderada el año previo. El fenotipo agudizador es cuando presente en el año previo
≥ 2 agudizaciones moderadas, definidas como aquellas que precisan al menos tratamiento

6
ambulatorio con corticosteroides sistémicos y/o antibióticos, o una grave que precise ingreso
hospitalario. Estas exacerbaciones deben estar separadas al menos 4 semanas desde la re-
solución de la exacerbación previa, o 6 semanas desde el inicio de la esta en los casos donde
no han recibido tratamiento, para diferenciar el nuevo evento de un fracaso terapéutico o una
recaída. Los pacientes con fenotipo agudizador tienen mayor riesgo de hospitalización y de
mortalidad.
5. Tratamiento guiado por síntomas y fenotipo.
TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE SEGÚN GOLD 2020
Farmacológico
El tratamiento farmacológico puede reducir los síntomas y el riesgo y gravedad de las exacerba-
ciones, así como mejorar el pronóstico y la tolerancia al ejercicio. Se debe alcanzar el control de
la enfermedad (corto plazo) y la reducción del riesgo (medio y largo plazo).
Puntos clave:
❚❚ Los broncodilatadores de larga duración (LABA: long acting ß2-agonist y LAMA: long acting
antimuscarinic antagonist) se prefieren a los de corta duración (SABA: short acting ß2-agonist
y SAMA: short acting antimuscarinic antagonist), excepto en pacientes con disnea ocasional
(Evidencia A) y para el alivio inmediato de los síntomas en pacientes que ya están con bron-
codilatadores de larga duración (BDLD) en tratamiento de mantenimiento.
❚❚ No se recomienda el tratamiento a largo plazo con corticoides inhalados (CI) (Evidencia A).
❚❚ Se debe considerar el tratamiento a largo plazo con CI asociados a LABA en pacientes con
historia de exacerbaciones a pesar de llevar un tratamiento correcto con BDLD (Evidencia A).
❚❚ No se recomienda el tratamiento a largo plazo con corticoides orales (Evidencia A).

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❚❚ Debe tenerse en cuenta la adición de un inhibidor de la fosofodiesterasa 4 (PDE4) al trata-
miento con BDLD con/sin CI en pacientes con grave o muy grave limitación al flujo aéreo,
bronquitis crónica y exacerbaciones (Evidencia B).
❚❚ Los macrólidos, en particular azitromicina, debe considerarse en fumadores actuales con

exacerbaciones a pesar de llevar un tratamiento apropiado (Evidencia B).
❚❚ Los mucolíticos se recomiendan solo en pacientes seleccionados (Evidencia A).
❚❚ No se recomiendan los antitusivos (Evidencia C).
❚❚ Dosis bajas de opioides orales pueden valorarse para el tratamiento de la disnea en pacientes
con EPOC avanzada (Evidencia B).
❚❚ Pacientes con déficit grave de alfa1-antitripsina y enfisema establecido son candidatos a tra-
tamiento selectivo (Evidencia B).
Tratamiento farmacológico inicial según GOLD 2020
Se ha establecido un modelo de tratamiento inicial de la EPOC de acuerdo a una valoración indi-

vidualizada y al riesgo de exacerbaciones siguiendo el esquema ABCD expuesto en la Figura 1.
❚❚ Grupo A. Tratamiento broncodilatador basado en su efecto sobre la disnea. Puede ser un

broncodilatador de corta duración (SABA o SAMA) o de larga duración (LABA o LAMA).
❚❚ Grupo B. El tratamiento inicial consiste en un BDLD (LABA o LAMA). No hay evidencia para
recomendar un BDLD frente a otro. En individuos con disnea importante se debe evaluar el
tratamiento con doble broncodilatación (LABA + LAMA).
❚❚ Grupo C. El tratamiento inicial consiste en un BDLD en monoterapia, preferentemente un

LAMA frente a LABA, por su superioridad en la prevención de exacerbaciones.
❚❚ Grupo D. El tratamiento puede iniciarse con un LAMA por sus efectos sobre disnea y exacer-
baciones. En pacientes con síntomas más importantes (CAT ≥ 20), sobre todo si presentan
disnea importante y/o limitación al ejercicio, LAMA + LABA puede ser de elección al demos-
trar ser mejor que los BDLD solos. La combinación LABA/CI es de elección en pacientes con
gran riesgo de exacerbaciones que presentan ≥ 300 eosinófilos/µl o en aquellos con historia
de asma documentado. Los CI pueden producir neumonía, por lo que solo deben ser prescri-
tos como tratamiento inicial teniendo en cuenta el beneficio-riesgo que producen.
Tratamiento farmacológico de inicio de la EPOC estable según GESEPOC 2017
El esquema de tratamiento inicial de la EPOC estable se presenta en la Figura 2. Antes de llevar a

cabo un aumento en la medicación, es importante investigar el cumplimiento adecuado, el uso
de una técnica inhalatoria correcta y también comprobar la presencia de comorbilidades que
puedan ser la causa de la sintomatología.
Tras la implementación de la terapia inhaladora, los pacientes deben ser reevaluados para lograr
los objetivos del tratamiento e identificar las barreras que impidan el éxito.

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Figura 2. Clasificación y tratamiento inicial de la EPOC (GOLD 2020)
Esquema de tratamiento de inicio de la EPOC estable (GESEPOC 2017)
Diagnóstico
Estratificación
Riesgo bajo Riesgo alto
Fenotipo clínico
Agudizador Diagnóstico Fenotipo

No agudizador
con enfisema Bronquitis mixto (ACO)
crónica
LAMA LABA/LAMA LABA/GCI
+ GCI + GCI LABA + GCI

LABA + LAMA + Teofilina
+ Mucolítico + Roflumilast + LAMA
+ Macrólido + Mucolítico
+ Teofilina + Macrólido
+ Teofilina
ACO: asthma-COPD overlap; GCI: Glucocorticoides inhalados; LABA: long-acting beta-agonists; LAMA: Long-acting
muscarinics antagonists. Tomada de GESEPOC 2017
Fuente: GESEPOC 2017.
Tratamiento de seguimiento
GOLD 2020 propone un algoritmo separado para el tratamiento de seguimiento, donde el mane-
jo se basa en síntomas y exacerbaciones. El algoritmo de la Figura 3 se puede utilizar en cual-
quier paciente que está tomando el tratamiento de inicio, independientemente del grupo ABCD
donde se le incluyó al principio en el momento del diagnóstico.
Si se considera necesario un cambio de tratamiento, seleccione el algoritmo correspondiente

para disnea o exacerbaciones. El algoritmo de exacerbación también debe usarse para pacientes
que requieren un cambio en el tratamiento para ambos.
Disnea. En pacientes con disnea persistente o limitación del ejercicio que están tratados con un
broncodilatador (LABA o LAMA), se recomienda el uso de dos BDLD (LABA + LAMA). Si la adi-
ción de un segundo BDLD no mejora los síntomas, se sugiere volver a monoterapia y analizar el
cambio de dispositivo o de fármaco.
❚❚ En pacientes con disnea persistente o limitación del ejercicio con LABA + CI, se puede consi-
derar la triple terapia añadiendo un LAMA.
❚❚ También hay que considerar el cambio de LABA + CI a LABA + LAMA cuando hubo una indi-
cación inapropiada del CI, ha habido una falta de respuesta al tratamiento o si los efectos se-
cundarios del CI justifican la retirada.

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❚❚ En todos los pasos, se debe investigar otras causas no EPOC de la disnea y tratarlas apropia-
damente, incluidas la falta de adherencia al tratamiento y el uso inadecuado del inhalador.
Figura 3. Algoritmo de tratamiento de seguimiento de la EPOC (GOLD 2020)
DISNEA EXACERBACIONES
LABA o LAMA *
LABA o LAMA
**
LABA + LAMA ** LABA + CI **
LABA + LAMA ** LABA + CI
Considerar si
LABA + LAMA + CI eosinófilos ≥100
• Considerar
cambiar Considerar
si eosinófilos
LABA + LAMA + CI
dispositivo o
fármaco <100
• Investigar y
tratar otras
causas de
disnea Roflumilast Azitromicina
FEV1 < 50% + FEV1 < 50% +
Bronquitis crónica Bronquitis crónica
• Si la respuesta al tratamiento inicial es adecuada, mantenerlo.

• Si no lo es:
–Considerar
– la característica predominante tratable como obmetivo (disnea o exacerbaciones)
»» Si son las dos, utilizar la vía de las exacerbaciones
–Coloque
– al paciente en la vía correspondiente y en el tratamiento que lleva actualmente y siga las
instrucciones.
–Valore
– la respuesta, ajuste y revise.
–Las
– recomendaciones de este algoritmo no dependen del grupo ABCD en que se incluyó al paciente en el
momento del diagnóstico.
Tratamiento de seguimiento de la EPOC (modificado de GOLD 2020). Eosinófilos: recuento de oesinófilos en sangre
(células/µL); *Considerar si eosinófilos ≥300 o eosinófilos ≥100 + ≥2 exacerbaciones moderadas o 1 ingreso. **
Considerar desescalada de CI o retirarlos si neumonía o indicación original inapropiada.
Fuente: GOLD 2020.
Exacerbación. En pacientes con frecuentes agudizaciones que están en tratamiento con un

BDLD en monoterapia (LABA o LAMA), se recomienda escalar a una combinación LABA + LAMA
o LABA + CI (preferible si hay historia sugestiva de asma).
En pacientes con una exacerbación anual, un recuento en sangre periférica de ≥ 300 células/µl
identifica pacientes con más probabilidad de responder a un tratamiento con LABA + CI.
En pacientes con ≥ 2 exacerbaciones moderadas al año o al menos una agudización grave que
ha requerido hospitalización en el año previo, el tratamiento con LABA + CI puede ser considera-
do si el recuento de eosinófilos es ≥ 100 células/µL, ya que los efectos del CI son más pronuncia-
dos en pacientes con mayor frecuencia y/o gravedad de exacerbaciones.
❚❚ En pacientes que desarrollan exacerbaciones con LABA + LAMA, se sugieren dos alternativas
(el recuento de eosinófilos < 100 células/µL se puede utilizar para predecir una probabilidad
baja de respuesta a CI):

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• Escalar a triple terapia (LAMA + LAB + CI). Se puede observar una respuesta beneficiosa
tras añadir CI con un recuento eosinofilico de ≥ 100 células/µL, que será mayor cuanto
mayor sea el recuento de eosinófilos.
• Añadir roflumilast o azitromicina si eosinófilos en sangre < 100 células/µL.
❚❚ En pacientes que desarrollan exacerbaciones con LABA + CI, se recomienda escalar a la triple
terapia añadiendo un LAMA. Alternativamente, el tratamiento puede ser cambiado a LABA +
LAMA si ha habido una falta de respuesta a CI o si los efectos secundarios del CI aconsejan su
retirada.
❚❚ En los pacientes tratados con LABA + LAMA que todavía tienen exacerbaciones, deben con-
siderarse las siguientes opciones:
• Añadir roflumilast: se tendrá en cuenta esta opción en pacientes con FEV1 < 50% del pre-
dicho y bronquitis crónica, sobre todo si han tenido un ingreso hospitalario por agudiza-
ción en el año previo.
• Añadir macrólido: la mayor evidencia la tiene azitromicina, sobre todo para los que no son
fumadores en la actualidad. Deben tenerse en cuenta las resistencias de los organismos.
• Retirar los CI: cuando existen efectos secundarios (como una neumonía) o falta de efica-
cia. Sin embargo, un recuento de eosinófilos en sangre ≥ 300 células/µL identifica pacien-
tes con mayor probabilidad de experimentar más exacerbaciones después de la retirada
del CI y que posteriormente se seguirán de cerca para detectar una recaída de las exacer-
baciones.
Tratamiento no farmacológico de la EPOC estable

Los médicos debemos enfatizar la importancia de dejar de fumar, vacunarse (gripe, neumoco-
co), potenciar la adherencia a la medicación, garantizar la técnica inhalatoria adecuada, promo-
ver la actividad física y derivar pacientes a rehabilitación pulmonar, de acuerdo con las guías de
práctica clínica.
❚❚ Se recomienda la educación al paciente, junto con el uso de un plan de acción, por escrito o
no, para la prevención de complicaciones por exacerbaciones (Evidencia B).
❚❚ La rehabilitación pulmonar estaría indicada en todos los pacientes con síntomas importantes
y/o alto riesgo de exacerbación (Evidencia A).
❚❚ La actividad física es un fuerte predictor de mortalidad (Evidencia A), por lo que se debe en-
fatizar la necesidad de aumentarla.
❚❚ La vacunación frente a la gripe debe ser recomendada en todos los pacientes con EPOC (Evi-
dencia A), ya que reduce la gravedad de la enfermedad y la muerte (Evidencia B).
❚❚ La vacuna antineumocócica 23-valente ha demostrado reducir la incidencia de neumonía en

pacientes < 65 años con FEV1 < 40% del predicho y en aquellos con comorbilidades (Eviden-
cia B). La de 13 serotipos está recomendada en todos los pacientes > 65 años por haber de-
mostrado reducir bacteriemia y la enfermedad invasiva neumocócica (Evidencia B).
❚❚ Los suplementos nutricionales deben ser considerados en pacientes malnutridos con EPOC
(Evidencia B).

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❚❚ Oxigenoterapia: su administración a largo plazo, >15 horas al día, ha demostrado aumentar la
supervivencia en pacientes con hipoxemia arterial crónica grave en reposo, por lo que está
indicada en estos casos (Evidencia A). En pacientes con EPOC estable y desaturación arterial
de oxígeno moderada en reposo o inducida por el ejercicio, se ha visto que la oxigenoterapia
no alarga el tiempo hasta la muerte o primera hospitalización o proporciona un beneficio sos-
tenido en la salud, función pulmonar y distancia recorrida en 6 minutos (Evidencia A), por lo
que no debe ser prescrita de forma rutinaria en estos casos (Evidencia A).
En paciente con EPOC estable, está indicada si:
• paO2 < 55 mmHg o SatO2 < 88%, con o sin hipercapnia confirmada.
• paO2 55-60 mmHg o SatO2 de 88%, si hay evidencia de hipertensión pulmonar (HTP),
edema sospechoso de insuficiencia cardiaca o policitemia (hematocrito > 55%). El pa-
ciente debe ser reevaluado a los 60-90 días.
❚❚ En pacientes con hipercapnia crónica grave e historia de hospitalización por insuficiencia res-
piratoria, puede considerarse en tratamiento con ventilación no invasiva (Evidencia B).
Tratamiento de las agudizaciones de la EPOC
Definición
Empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios que deriva en un tratamiento adicional a la

terapia de base. Se asocian a un aumento de la inflamación de la vía aérea, de la producción de
moco y atrapamiento aéreo, que contribuyen a un aumento de la disnea, que se suele acompa-
ñar de incremento de volumen y/o purulencia del esputo, tos y sibilancias. Como otras comorbi-
lidades asociadas a EPOC pueden empeorar la clínica respiratoria, antes de diagnosticar una
exacerbación, se deben descartar estas patologías.

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Clasificación
GOLD 2020 las clasifica en:
A. Leve. Cuando se trata solo con broncodilatadores de acción corta (BDAC).
B. Moderada. Cuando requiere tratamiento con BDAC + antibioticoterapia y/o corticoides ora-
les.
C. Grave. Si requiere visita hospitalaria urgente o ingreso hospitalario GESEPOC 2017 opta por
una clasificación basada en otras características (tabla 5).
Tabla 5. Clasificación de las agudizaciones
Muy grave Grave Moderada

Leve
(al menos 1 criterio) (al menos un criterio) (al menos 1 criterio)
• Parada respiratoria • Disnea 3-4 (escala mMRC) • FEV1 basal <50% Ningún criterio
• Disminución nivel • Cianosis de nueva • Comorbilidad anterior
conciencia aparición cardiaca no grave
• Inestabilidad • Utilización musculatura • Historia de ≥2
hemodinámica accesoria agudizaciones en el
• Acidosis respiratoria • Edemas periféricos de último año
grave (pH<7.3) nueva aparición
• Spo2 <90% o PaO2 <60
mmHg
• PaCO >43 mmHg (sin
hipercapnia previa)
• Acidosis respiratoria
moderada (pH 7,30-7,35)
• Comorbilidad significativa
grave*
• Complicaciones (arritmias
graves, ICC, etc.)
SpO2: Saturación parcial de oxígeno; PaO2: presión arterial de oxígeno; PaCO2: presión parcial de
dióxido de carbono; mMRC: escala modificada del Medical Research Council; ICC: insuficiencia
cardiaca; *cardiopatía isquémica reciente, insuficiencia renal crónica, hepatopatía moderada, etc.
Etiología
Suele ser desencadenadas mayoritariamente por infecciones virales, aunque infecciones bacte-
rianas y factores ambientales, como la polución y temperatura ambiental, pueden iniciarlas o
agravarlas. Las que cursan con purulencia del esputo suelen ser producidas por bacterias.
Factores de riesgo
Un factor relacionado de forma consistente con agudizaciones futuras es el número de exacer-

baciones que ha presentado el paciente en el año anterior. Otros factores son los siguientes: fe-
notipo bronquitis crónica, aumento de la relación entre la sección de la arteria pulmonar y trans-
versal de la aorta, grosor de la pared de la vía aérea medido por TAC o un mayor porcentaje de
enfisema. Se ha comprobado, como en todas las enfermedades crónicas, que los niveles de

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vitamina D están disminuidos en la EPOC. Diferentes estudios han demostrado que la suplemen-
tación en individuos con un déficit grave (<10 ŋg/mL) disminuye los episodios y los ingresos
hospitalarios. Por eso se recomienda que todos los pacientes hospitalizados por agudizaciones
con déficit grave de vitamina D, se les prescriba un suplemento de vitamina D.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son minimizar el impacto de la exacerbación en curso y prevenir el
desarrollo de eventos posteriores.
❚❚ Lugar de tratamiento: dependiendo de la gravedad de la agudización y/o de la enfermedad de

base, puede ser tratada de forma ambulatoria u hospitalaria (Tabla 6).
Tabla 6. Indicaciones para la derivación hospitalaria de una agudización
1. Agudización grave o muy grave:

a. Disnea grado 3-4 de la escala mMRC
b. Inestabilidad hemodinámica
c. Alteración nivel conciencia
d. Cianosis de nueva aparición
e. Uso de musculatura accesoria
f. Edemas periféricos de nueva aparición
g. SatO2 <90% o PaO2 <60 mmHg
h. Comorbilidad significativa grave (cardiopatía isquémica reciente, insuficiencia renal crónica,
hepatopatía moderada-grave, etc.)
i. Complicaciones (arritmias graves, insuficiencia cardiaca, etc.)
2. Falta de respuesta terapéutica en las agudizaciones moderadas
3. EPOC estable grave o muy grave y agudizaciones frecuentes (≥2) en el año previo
4. Descartar otros diagnósticos (neumonía, neumotórax, insuficiencia cardiaca, embolia pulmonar)
5. Apoyo domiciliario insuficiente
6. Deterioro del estado general
❚❚ Tratamiento farmacológico: en la Tabla 7 se puede apreciar un resumen del abordaje farma-

cológico de la agudización según GOLD 2020.
Tabla 7. Puntos clave en el manejo de las agudizaciones
1. Se recomienda tratar inicialmente con SABA ± SAMA (Evidencia C):

a. Salbutamol: 400-600 µg/4-6 h (4-6 inhalaciones/4-6 h) o terbutalina 500-1.000 µg/4-6 h (1-2
inhalaciones/6 h)
b. Ipratropio, de 80-120 µg/4-6 h (4-6 inhalaciones/4-6 h).
c. En el caso de utilizar la medicación nebulizada, la pauta será de 2,5-10 mg de salbutamol y/o
0,5-1 mg de ipratropio cada 4-6 h.
2. Los corticoides sistémicos pueden mejorar la función pulmonar (FEV1), oxigenación, acelerar la
recuperación y disminuir la duración de la hospitalización. No se deben dar más de 5-7 días de
tratamiento (Evidencia A).
3. Los antibióticos, cuando estén indicados, pueden acortar el tiempo de recuperación, reducir el
riesgo de recaídas, el fracaso del tratamiento y la duración de la hospitalización. No se deben dar
más de 5-7 días de tratamiento (Evidencia B).
4. No se recomienda el uso de Metilxantinas por sus efectos secundarios (Evidencia B).
Modificado de: GOLD 2020.

14
• Broncodilatadores. Recomendado utilizar inicialmente SABA ± SAMA. Se prefiere la utili-
zación de inhaladores con cámara a la nebulización, que se debe reservar para casos más
seleccionados, como aquellos con dificultad para la técnica inhalatoria. No se recomienda
de momento utilizar BDLD ± CI como tratamiento inicial de la agudización, pero debe con-
tinuar su uso si el paciente ya los estaba tomando con anterioridad en su tratamiento de
base.
• Corticoides. La dosis recomendada de corticoides orales es de 0,5 mg/kg/día por vía oral
(máximo de 40 mg/día) de prednisona o equivalentes, durante 5-7 días, interrumpidos de
forma brusca, sin que se produzcan efectos secundarios (Evidencia A). Su uso es igual de
efectivo que el tratamiento intravenoso.
Periodos largos de corticoterapia oral o tratamientos cortos repetitivos aumentan el ries-
go de neumonía y la mortalidad.
Una alternativa que se puede utilizar en algunos pacientes es budesónida nebulizada a
dosis altas (2 mg, 3 o 4 veces al día) que, frente a placebo, en pacientes con EPOC hospi-
talizados por agudización moderada-grave no acidótica, mejoran del FEV1 tras broncodila-
tación y la PaO2.
La terapia combinada intensificada con LABA + CI durante 10 días al inicio de la infección
del tracto respiratorio superior podría asociarse con una reducción de las exacerbaciones,
sobre todo en pacientes con enfermedad grave.
• Indicaciones de los antibióticos según GOLD 2020

Los antibióticos deberían ser prescritos en pacientes con exacerbaciones de EPOC que
tienen:
–– Los 3 criterios de Anthonisen: aumento de disnea, del volumen del esputo y esputo
purulento.
–– Dos de los 3 criterios, si el aumento la purulencia del esputo es uno de ellos.
• Indicaciones de los antibióticos según GESEPOC 2017
–– En la agudización leve estará indicado el uso de antibióticos en presencia de esputo

purulento.
–– En la agudización moderada o grave, también estará indicado cuando, en ausencia de

purulencia, exista incremento de la disnea y del volumen del esputo.
• Elección del antibiótico

Depende del patrón de resistencias locales. Usualmente el tratamiento empírico inicial es
amoxicilina/clavulánico, macrólido o tetraciclina, según GOLD 2020. Según GESEPOC
2017, la elección del antibiótico dependerá del conocimiento de las especies bacterianas
involucradas, resistencias antibióticas locales, la gravedad de la propia agudización y del
riesgo de infección por P. aeruginosa. Este riego se define por el uso de más de cuatro ci-
clos de tratamiento antibiótico en el último año, una función pulmonar con un FEV1 < 50%
del predicho, la presencia de bronquiectasias significativas o el aislamiento previo de
Pseudomonas en esputo en fase estable o en una agudización previa (Tabla 8). Si existen
frecuentes agudizaciones, limitación grave del flujo respiratorio y/o exacerbaciones que
requieren ventilación mecánica, se deben solicitar cultivos de esputo o de otros materiales
del pulmón.

15
Tabla 8. Recomendaciones para el tratamiento antibiótico de las reagudizaciones
Gravedad de la Antibiótico
Gérmenes Alternativas
agudización elección
LEVE Haemophilus Influenzae Amoxicilina/ Cefditoren

Streptococus ácido Moxifloxacino
pneumoniae clavulánico Levofloxacino
Moraxella Catarrhalis
MODERADA Igual que LEVE + Moxifloxacino Amoxicilina/ácido

Streptococus Levofloxacino clavulánico
pneumoniae resistente
a penicilina
GRAVE-MUY GRAVE Igual que MODERADA Moxifloxacino Amoxicilina/ácido

sin riesgo de Levofloxacino clavulánico
infección por Ceftriaxona
Pseudomona Cefotaxima
GRAVE-MUY GRAVE Igual que MODERADA + CIprofloxacino Betalactámicos con

con riesgo de Pseudomona Levofloxacino a actividad
infección por Aeruginosa dosis altas antiPseudomona
Pseudomona (500mg/12h) (Ceftazidina, Piperacilina-
Tazobactam, Imipenem,
Meropenenm, Cefepima)
Adaptado de: GESEPOC 2017.
• Prevención del tromboembolismo pulmonar

Las agudizaciones graves o muy graves de la EPOC comportan un riesgo alto de enferme-
dad tromboembólica venosa, por lo que se recomienda el uso de heparinas de bajo peso
molecular a dosis moderadas. En las agudizaciones moderadas, en las que el paciente
permanece encamado o inactivo, también está indicado su uso.
• Optimización de las comorbilidades

En la EPOC es frecuente la coexistencia de distintas comorbilidades, como hipertensión
arterial, cardiopatía isquémica, arritmias, insuficiencia cardiaca o diabetes. Por ello será
necesario optimizar su tratamiento.
• Oxigenoterapia. Es un componente hospitalario en el tratamiento de la agudización al

igual que el tratamiento con alto flujo o el soporte ventilatorio. El objetivo es lograr una
saturación arterial de oxígeno del 88-92%.
• Seguimiento. Según GESEPOC 2017, para las agudizaciones ambulatorias se establece

un control evolutivo con una visita a las 72 h del inicio del tratamiento, en el ámbito de
Atención Primaria, con la intención de valorar la evolución del proceso agudización. Este
periodo es importante para poder identificar la existencia de fracasos terapéuticos preco-
ces. En la primera consulta se evaluarán la situación clínica y la respuesta terapéutica; se
detectarán los casos con dificultad para la comprensión de las indicaciones y aquellas si-
tuaciones de riesgo especial, y se revisarán aspectos diagnósticos, de adherencia y tole-
rancia del tratamiento. Asimismo, se insistirá en aspectos educativos y preventivos y se
potenciará la implicación de los pacientes y cuidadores en aspectos de autocuidado.

16
MONITORIZACIÓN Y SEGUIMIENTO DE LA EPOC
El seguimiento rutinario de la EPOC es esencial para modificar el tratamiento e identificar cual-
quier complicación y/o comorbilidades que se puedan desarrollar.
❚❚ Mediciones:
• Espirometría al menos una vez al año.
• Capacidad funcional: test de los 6 minutos.
• Oxigenación en reposo: pulsioxímetro o gasometría arterial.
❚❚ Síntomas: estudiar su evolución en cada visita. Utilizar la escala de disnea mMRC y cuestio-
narios como el CAT.
❚❚ Exacerbaciones: se debe monitorizar la frecuencia, gravedad, tipo y posibles causas de todas

las exacerbaciones, así como la respuesta a tratamientos anteriores, ingresos o asistencias
en urgencias.
❚❚ Pruebas de imagen: deben ser solicitadas ante empeoramiento claro de los síntomas o pre-
sencia de aumento de volumen o purulencia del esputo de forma repetida, para descartar las
bronquiectasias.
❚❚ Tabaco: preguntar por consumo de tabaco.
❚❚ Analítica sanguínea: básica, con especial atención a la leucocitosis y fibrinógeno (marcadores

de inflamación), poliglobulia, eosinofilia (marcador de ACO) y determinación de alfa-1-
antitripsina.
❚❚ Tratamiento farmacológico: para ajustar el tratamiento de forma apropiada, en cada visita se

discutirá la terapia actual, destacando: dosis, adherencia, técnica inhalatoria, efectividad y
efectos secundarios.
❚❚ Comorbilidades: los síntomas que indican el desarrollo de otra comorbilidad, como apnea
obstructiva, insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, etc., deben ser anotados, evalua-
dos y tratados con arreglo al diagnóstico.
❚❚ Con los datos obtenidos, identificar el nivel de riesgo y, si es posible, el fenotipo clínico y cal-
cular el índice BODEx para obtener el pronóstico (Tabla 9).
Tabla 9. Índice BODEx
Marcadores Puntuación
0 1 2 3
B IMC (kg/m2) >21 ≤21 - -
O FEV1 (%) >65 50-64 36-49 ≤35
D Disnea (mMRC) 0-1 2 3 4
Ex Exacerbaciones* 0 1-2 ≥3 -
IMC: índice de masa corporal. *Se incluyen únicamente visitas a urgencias hospitalarias o ingresos.

17
Pruebas de cribado para detectar la EPOC
La EPOC es una patología con un índice de infradiagnóstico muy elevado, es por ello que debe-
mos esforzarnos en intentar reconocer esta enfermedad para disminuir la morbimortalidad y
costes sociosanitarios que produce.
❚❚ Cuestionarios de cribado de la EPOC: el cuestionario de cribado COPD-PS (Chronic Obstruc-

tive Pulmonary Disease-Population Screener) presenta un punto de corte de 4, y es el que
tiene un mejor balance sensibilidad/especificidad.
❚❚ Dispositivos-COPD 6: se basan en el FEV1/FEV6, parámetro que mide la obstrucción de las

vías áreas. El punto de corte de 0,75 clasifica correctamente al 85% de los individuos. El FEV6
es una alternativa a la FVC exacta, fiable, más reproducible y requiere menos exigencia para
el paciente.
❚❚ Pico de flujo espiratorio (PFE): un flujo espiratorio máximo (FEM) de 2,2 L/m2/s se ha pro-
puesto recientemente como el umbral anterior a la broncodilatación para identificar EPOC de
moderada a grave.
❚❚ No se recomienda el cribaje de EPOC en sujetos asintomáticos sin exposición a factores de

riesgo, sobre todo tabaco.
DERIVACIÓN AL SEGUNDO NIVEL ASISTENCIAL

Se recomienda remitir el paciente al segundo nivel asistencial en las siguientes situaciones:
❚❚ Paciente de alto riesgo con dudas en el tratamiento o seguimiento.
❚❚ Pacientes con frecuentes exacerbaciones (2 o más al año).
❚❚ Presencia de cor pulmonale.
❚❚ Tras un ingreso hospitalario a causa de la EPOC (en caso de que no haya sido atendido por un
neumólogo).
❚❚ Indicación de oxigenoterapia continua domiciliaria.
❚❚ Enfermedad en sujetos jóvenes o con sospecha o concentraciones plasmáticas bajas de dé-

ficit de alfa-1-antitripsina.
❚❚ Valoración de posibles tratamientos quirúrgicos (bullectomía, reducción de volumen, tras-

plante) o de ventilación mecánica no invasiva.
❚❚ Disnea desproporcionada en pacientes con obstrucción de grado moderado (FEV1 > 50%).
❚❚ Rápido deterioro clínico o de la función pulmonar.
❚❚ Si no es posible realizar la prueba de la marcha y es necesario calcular el índice BODEx.

18
BIBLIOGRAFÍA
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis,
management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease 2020 report. GOLD,
2020. Disponible en: https://goldcopd.org/gold-reports (acceso 30 julio 2020).
Global initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2020.
Available from: www.ginasthma.org.
Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Spanish Guideli-
nes for Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GesEPOC) 2017. Pharmaco-
logical Treatment of Stable Phase. Arch Bronconeumol 2017; 53: 324-35.

19

Capítulo-1 EPOC

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❚❚ Sospecha clínica: La EPOC ha de considerarse en todas las personas con:

• Exposición acumulada a factores de riesgo, básicamente el hábito tabáquico, quema de

• Disnea. La disnea es el síntoma principal de la EPOC y el que mayor pérdida de calidad de

• Producción de esputo. Cualquier patrón de aumento en la producción de moco debe ha-

• Síntomas inespecíficos: sibilancias u opresión torácica, y en los estadios avanzados de la

• Efectos sistémicos: pérdida de peso, disfunción muscular, osteoporosis etc.

La utilización del cociente FEV1/FVC tras broncodilatación en el diagnóstico de la EPOC com-

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN ATENCIÓN PRIMARIA

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❚❚ Análisis de sangre: el hemograma no suele mostrar alteraciones a menos que se presenten

❚❚ Pulsioximetría: no sustituye a la gasometría arterial. Es útil en la valoración de la sospecha de

VALORACIÓN INICIAL DE LA EPOC SEGÚN GOLD 2020

❚❚ Clasificación de la gravedad de la limitación al flujo aéreo. Se basa en resultados espirométri-

Tabla 1. Clasificación de la gravedad de la obstrucción

Grado de obstrucción FEV1 postbroncodilatación

GOLD 1: Leve FEV ≥ 80% del predicho

GOLD 2: Moderado 50% ≤ FEV1 < 80% predicho

GOLD 3: Grave 30% ≤ FEV1 <50% predicho

GOLD 4: Muy grave FEV1 30% predicho

❚❚ Valoración de los síntomas. Es necesario valorar el impacto de los síntomas en el paciente, no

❚❚ Valoración de la disnea. La escala modificada del Medical Research Council (mMRC) es un

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0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso.

Disnea al andar deprisa en llano, o al andar subiendo una pendiente poco

La disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la

Tabla 3. Cuestionario COPD Assessment Test (CAT)

No tengo mucosidad en el pecho 1 2 3 4 5

No siento ninguna opresión en el pecho 1 2 3 4 5

Cuando subo una pendiente o un tramo de escaleras, no me falta 1 2 3 4 5

No me siento limitado para realizar actividades domésticas 1 2 3 4 5

Me siento seguro al salir de casa a pesar de la afeción pulmonar 1 2 3 4 5

Duermo sin problemas 1 2 3 4 5

Tengo mucha energía 1 2 3 4 5

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≥2 exacerbaciones Grupo C Grupo D

0-1 exacerbaciones Grupo A Grupo B

mMRC 0-1, CAT<10 mMRC ≥2, CAT≥10

VALORACIÓN INICIAL DE LA EPOC SEGÚN GESEPOC 2017

2. Estratificación de riesgo. La evaluación del riesgo se entiende como la probabilidad de que el

Tabla 4. Estratificación de Riesgo

Exacerbaciones (último año) 0-1 sin ingreso ≥2 o 1 ingreso

4. El fenotipo no agudizador se caracteriza por presentar como máximo un episodio de agudi-

Programa online de ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA (AAP) 2020-2022. Disponible exclusivamente

5. Tratamiento guiado por síntomas y fenotipo.

TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE SEGÚN GOLD 2020

❚❚ No se recomienda el tratamiento a largo plazo con corticoides orales (Evidencia A).

Programa online de ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA (AAP) 2020-2022. Disponible exclusivamente

❚❚ Los macrólidos, en particular azitromicina, debe considerarse en fumadores actuales con

❚❚ Los mucolíticos se recomiendan solo en pacientes seleccionados (Evidencia A).

❚❚ No se recomiendan los antitusivos (Evidencia C).

Tratamiento farmacológico inicial según GOLD 2020

Se ha establecido un modelo de tratamiento inicial de la EPOC de acuerdo a una valoración indi-

❚❚ Grupo A. Tratamiento broncodilatador basado en su efecto sobre la disnea. Puede ser un

❚❚ Grupo C. El tratamiento inicial consiste en un BDLD en monoterapia, preferentemente un

Tratamiento farmacológico de inicio de la EPOC estable según GESEPOC 2017

El esquema de tratamiento inicial de la EPOC estable se presenta en la Figura 2. Antes de llevar a

Programa online de ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA (AAP) 2020-2022. Disponible exclusivamente

Riesgo bajo Riesgo alto

Agudizador Diagnóstico Fenotipo

LAMA LABA/LAMA LABA/GCI

+ GCI + GCI LABA + GCI