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12 1

RESUMEN

pacientes con asma.

SERIE DE REVISIÓN INVITADA:
SERIE DE REHABILITACIÓN EN ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
CRÓNICAS EDITORES: FRITS ME FRANSSEN Y JENNIFER A. ALISON

Rehabilitación pulmonar para la enfermedad pulmonar obstructiva

CHRISTIAN R. OSADNIK1,2 Y SALLY SINGH3,4

Departamento de Fisioterapia, Universidad de Monash, Melbourne, VIC, Australia;

Melbourne, VIC, Australia; 3

La rehabilitación pulmonar (RP) es una terapia establecida muy eficaz

para mejorar la intolerancia al ejercicio, el deterioro de la calidad de
vida y la debilidad de los músculos de las extremidades asociados
con una variedad de enfermedades respiratorias crónicas. La base de
evidencia para la PR es mayor en el área de la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC), aunque su papel en otras enfermedades
pulmonares obstructivas como el asma está menos definido. A pesar
de que varias características son comunes tanto en la EPOC como en
el asma, factores como la edad más joven o el empleo pueden afectar
la aplicabilidad potencial de los modelos de RP tradicionales para

Esta revisión examina la evidencia actual con respecto a la RP para

las enfermedades pulmonares obstructivas de la EPOC y el asma.
Ofrece una evaluación de algunas de las fortalezas y debilidades de
la literatura existente, identifica áreas que necesitan investigación
futura y detalla algunos de los problemas que enfrentan los médicos
responsables del manejo clínico y la rehabilitación de pacientes con
estas enfermedades.

Palabras clave: asma, EPOC, enfermedades pulmonares obstructivas,

rehabilitación.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad pulmonar obstructiva es un término que se puede

utilizar para describir una variedad de enfermedades respiratorias
crónicas caracterizadas por la presencia de un defecto obstructivo
del flujo de aire en las pruebas espirométricas. Las entidades
patológicas específicas más prevalentes que se incluyen en este
2
Pulmones y sueño de Monash, Salud de Monash,
Centro de Ciencias del Ejercicio y Rehabilitación, Centro de Investigación Biomédica - Respiratorio,
Hospital Glenfield, Leicester, Reino Unido; 4 Departamento de Ciencias Respiratorias, Facultad de Ciencias de la Vida, Universidad de Leicester,
Leicester, Reino Unido

disnea, intolerancia al ejercicio y deterioro de la calidad de vida.6–8

Tales similitudes hacen que sea intuitivo aplicar enfoques terapéuticos
comunes a ambas enfermedades.
Sin embargo, también se sabe que las enfermedades poseen
vías patogénicas distintas y fenotipos clínicos que potencialmente
contrarrestan esta lógica. La definición misma de rehabilitación
pulmonar (RP) reitera su importancia en toda la gama de
enfermedades respiratorias crónicas, con la definición internacional
más ampliamente reportada, respaldada por la American Thoracic
Society y la European Respiratory Society, refiriéndose a 'una
intervención integral basada en una revisión exhaustiva. evaluación
del paciente seguida de terapias adaptadas al paciente que incluyen,
pero no se limitan a, entrenamiento físico, educación y cambio de
comportamiento, diseñadas para mejorar la condición física y
psicológica de los pacientes con enfermedad respiratoria crónica y
para promover la adherencia a largo plazo a la salud -mejora de
conductas'.
9

rehabilitación pueden ser similares entre pacientes con diferentes

Si bien los objetivos de

enfermedades, las estrategias requeridas para lograr dichos objetivos

término son la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y
el asma. En la EPOC, la limitación del flujo aéreo espiratorio es
persistente (es decir, no totalmente reversible)1, mientras que en el
asma es variable2. Ambas enfermedades comparten algunos
factores de riesgo comunes, como la exposición a factores
ambientales y/o laborales y una predisposición genética3–5. Ambos
también pueden compartir manifestaciones clínicas comunes tales como esfuerzo
pueden diferir sustancialmente. Esto podría deberse a factores
directamente relacionados con la enfermedad (p. ej., la gravedad de
los marcadores fisiológicos y la extensión de los síntomas), factores
indirectamente relacionados con la enfermedad (p. ej., el impacto de
las comorbilidades y el estado físico premórbido) o factores no
relacionados con la enfermedad ( ej., preferencias y motivaciones personales).
En la era actual de la medicina personalizada y la rehabilitación,
corresponde a los profesionales de la salud adaptar cuidadosamente
los regímenes de tratamiento individuales a las presentaciones
únicas de cada paciente. El concepto de "características tratables"
es un ejemplo destacado de este enfoque, propuesto para desviar
la atención de las etiquetas de enfermedad hacia un tratamiento
más individualizado centrado en el paciente y el fenotipo. 10 Esta
aún no es una práctica común en el campo de la RP; sin embargo,
las siguientes secciones ofrecen resúmenes de similitudes clave,
diferencias y actualizaciones de evidencia relacionadas con la RP
para la EPOC y el asma.

Correspondencia: Christian R. Osadnik, Departamento de Fisioterapia, REHABILITACIÓN PULMONAR

Universidad de Monash, Campus Peninsula, Edificio B, McMahons Road, EN LA EPOC
Frankston, Melbourne, VIC 3199, Australia. Correo electrónico:
christian.osadnik@monash.edu Recibido el 6 de febrero de 2019; invitado a
revisar 28 de febrero y 28 de marzo de 2019; revisado el 8 y el 31 de marzo
Las personas con EPOC presentan con mayor frecuencia disnea
de 2019; aceptado el 4 de marzo de 2019 incapacitante y tolerancia reducida al ejercicio.
PR aborda directamente estos déficits a través de una estructura

© 2019 Sociedad de Respirología del Pacífico Asiático Respirología (2019) 24, 871–878 doi:
10.1111/resp.13569
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12 872

programa de entrenamiento y educación de ejercicios prescritos y

progresados individualmente. La evidencia de PR se ha informado en
una gran cantidad de ensayos bien realizados. Uno de los ensayos más
fundamentales es el de Griffiths et al.11, quienes describieron un
programa ambulatorio de 6 semanas con un seguimiento de 12 meses,
tiempo durante el cual no hubo estrategia de mantenimiento. El grupo
asignado al azar al programa de rehabilitación tuvo cambios importantes
en la capacidad de ejercicio y la calidad de vida relacionada con la
salud. Es importante destacar que los autores pudieron demostrar los
beneficios económicos para la salud asociados

con completar el programa de rehabilitación.12 Desde entonces, ha

habido una plétora de ensayos que refuerzan los beneficios de la RP,
incluso durante el período posterior a la exacerbación aguda.13 La
revisión Cochrane más reciente de la RP durante la enfermedad
estable14 afirmó estos beneficios y pasó a sugieren que los ensayos
controlados aleatorios (ECA) adicionales que comparen la RP con
ninguna RP serían inapropiados y que los esfuerzos de investigación
deberían centrarse en los componentes de la rehabilitación, como la
duración del programa, la ubicación y el contenido.

Mecanismo de los efectos de PR en la

EPOC Se ha prestado relativamente menos atención al
mecanismo de acción preciso. La suposición subyacente es
que un programa de entrenamiento físico prescrito con
precisión provocará adaptaciones fisiológicas que se

que contribuyen a mejorar el rendimiento pueden incluir la

desensibilización a la disnea, la reducción de la ansiedad asociada con
CR Osadnik y S Singh

el ejercicio como una actividad estructurada y decidida con el propósito

explícito de mejorar la aptitud cardiorrespiratoria (actividad física de
moderada a vigorosa), mientras que la actividad física en su sentido
más amplio puede ser aleatoria y no estructurada con una variedad de
propósitos.

Acceso y aceptación de la RP en la EPOC A

pesar de la abrumadora evidencia de los amplios beneficios de la
rehabilitación, el acceso y la aceptación de los servicios sigue siendo
decepcionantemente bajo. Una encuesta de un gran número de países
de todo el mundo24 destacó la deficiente prestación de servicios de
rehabilitación y, cuando se proporciona rehabilitación, la capacidad de
cada centro suele ser lamentablemente baja en comparación con la
demanda potencial. En el Reino Unido, una auditoría nacional de los
servicios de RP que involucró la recopilación de datos de más de 200
centros identificó que los beneficios asegurados en los servicios clínicos
de rutina coincidían con los informados en la literatura.25 Sin embargo,
tras una inspección más detallada de los datos, se reveló que muy
pocos centros realizaron la prueba de ejercicio de referencia de acuerdo
con la guía internacional,26 lo que comprometió levemente el resultado
final.27 Lo que quizás sea igualmente importante es la provisión de
acceso oportuno al servicio, una medida del desempeño del servicio
que a menudo no se informa. La auditoría nacional del Reino Unido
midió esto como la proporción de pacientes que comenzaron la
rehabilitación dentro de los 90 días posteriores a la remisión. El aumento
de esta métrica es una prioridad (desafiante) de la atención clínica de
los pacientes con EPOC; ya que parece contrario a la intuición que tras
reflejarán en las medidas del consumo máximo de oxígeno (VO2).la remisión, las modificaciones a la terapia inhalada se pueden lograr
Hay una serie de estudios que recopilaron e informaron sobre el VO2
máximo que demuestran una mejora en esta medida estándar de oro
de la aptitud cardiorrespiratoria.15,16 Un artículo reciente, que combinó
datos de varios centros de rehabilitación, describió cambios importantes
en el VO2 máximo, y es quizás una de las cohortes más grandes de su
tipo.17 Se supone que la mayor eficiencia en los músculos esqueléticos
es el mecanismo principal que impulsa esta mejora. Otros mecanismos
casi de inmediato, pero el comienzo de la rehabilitación a menudo se
retrasa significativamente debido a la capacidad deficiente de los
programas.

el rendimiento del ejercicio y posibles mejoras en la mecánica respiratoria

(p. ej., hiperinsuflación dinámica reducida).18

El beneficio de la rehabilitación se extiende más allá de las ganancias

en la capacidad de ejercicio, y esto se resume en la revisión Cochrane
que evidencia mejoras en la calidad de vida relacionada con la salud.14
También se han informado ganancias significativas en términos de
bienestar psicológico (ansiedad y depresión)19 y autoestima . -eficacia.20
Más recientemente, la comunidad de rehabilitación ha estado explorando
los beneficios de la rehabilitación en los niveles de actividad física. Ha
habido una pequeña cantidad de revisiones que exploran las
intervenciones que aumentan la actividad física en la EPOC21 y, más
específicamente, analizan las estrategias de rehabilitación que podrían
mejorar la actividad física.22 El campo de la actividad física es complejo
y existe poco consenso sobre la mejor manera de registrar y documentar
la actividad física. perfiles de actividad en la EPOC.23 Sin embargo,
esto no ha restringido el interés en la actividad física como resultado, y
hay una exploración creciente en esta área.
Para los servicios de rehabilitación, esto puede presentar un desafío
potencial donde la agenda siempre ha sido mejorar la capacidad de
ejercicio, que es un subconjunto importante de la actividad física. Los
programas de relaciones públicas prescriben
Entorno de RP en la
EPOC Los programas de RP se pueden ofrecer en una
variedad de entornos clínicos diferentes. El entorno citado
con más frecuencia es un programa basado en un centro.
Este entorno brinda acceso a una amplia gama de
instalaciones y experiencia multidisciplinaria tanto para el
propósito de evaluación como para la prestación de servicios.
Los programas basados en centros pueden ofrecerse como
programas para pacientes hospitalizados y ambulatorios, y
cada formato posee ventajas y desventajas inherentes.
También se ha explotado el uso de instalaciones comunitarias en un
intento de hacer que los programas sean más accesibles. Parece haber
diferencias insignificantes en los resultados de los programas de
rehabilitación cuando se comparan los programas hospitalarios y
comunitarios.28 Los programas comunitarios pueden ofrecer la ventaja
de una mayor accesibilidad, sin embargo, es menos probable que
tengan acceso inmediato a personal especializado y /o equipo.
El interés en los méritos de los programas de rehabilitación en el
hogar no es un fenómeno nuevo; sin embargo, ha habido un aumento
reciente en la literatura en este campo a medida que se reconoce la
importancia de la rehabilitación y la demanda aumenta con varias
iniciativas nacionales.
Esto aparece en paralelo con la exploración emergente de las tecnologías
digitales como alternativas o componentes complementarios de la
atención al paciente en un sistema de salud en proceso de modernización.

© 2019 Sociedad de Respirología del Pacífico Asiático Respirología (2019) 24, 871–878
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9
12PR para enfermedades pulmonares obstructivas

climatizado. Tres grandes ensayos han examinado opciones

domiciliarias para pacientes con EPOC. El primero fue un estudio
en Canadá29 donde, en ciertas épocas del año, el clima es un
factor limitante significativo para viajar. Por lo tanto, los modelos
alternativos de atención son esenciales para superar los problemas
de acceso relacionados con la geografía y/o el clima en las

Los resultados generales de este gran ECA (n = 166) de no

30
regiones afectadas. Holanda et al. posteriormente describió
programa completamente basado en el hogar (entrenamiento no
supervisado) que fue apoyado por contacto telefónico semanal de

este ECA grande (n = 287) de no inferioridad mostró resultados

prometedores.
Además, dos revisiones sistemáticas han demostrado
un

un profesional de la salud capacitado en entrevistas motivacionales.

inferioridad fueron alentadores, lo que indica que los pacientes

lograron mejoras clínicamente importantes sin la necesidad de
asistir regularmente a un programa basado en un centro. Horton
31
et al. posteriormente describió un enfoque ligeramente
paradiferente
un
programa basado en el hogar. Este modelo involucró rehabilitación
en el hogar respaldada por un manual altamente estructurado que
los pacientes trabajaron de forma independiente durante un
período de 7 semanas y apoyo remoto a través de dos llamadas
telefónicas de profesionales de la salud capacitados en entrevistas
motivacionales durante el período de intervención. Nuevamente,

recientemente una falta de diferencia en los resultados clave entre

los modelos de RP en el hogar y en el centro.32,33

Relaciones públicas y tecnologías digitales en la

EPOC Se han realizado ensayos de viabilidad más pequeños para
comprender mejor la aceptabilidad y la aceptación de las
soluciones digitales. Hasta la fecha, no han tenido el tamaño de
muestra adecuado para concluir que no son inferiores; sin
embargo, ha habido algunos resultados alentadores.34,35 Estos
programas basados en la web se han brindado de forma remota,
pero pueden haber incluido instalaciones que obligan a las
personas a contactar a los profesionales de la salud de forma
remota para obtener asesoramiento personal. Estas intervenciones,
aunque atractivas, pueden ofrecer una aplicabilidad limitada
debido a los niveles de alfabetización digital y competencia
requerida en una población de rehabilitación de la EPOC. Sin
embargo, esto puede diferir entre países.36

PR EN EL ASMA
El asma es una enfermedad heterogénea que generalmente se
caracteriza por una inflamación crónica de las vías respiratorias y
se define por una historia de síntomas respiratorios como
se recomiendan para pacientes con asma en algunas guías39;
sin embargo, la evidencia de PR está menos establecida que en
la EPOC. Las pautas del asma del Reino Unido no abordan este
aspecto de la atención,40 mientras que las pautas de la Iniciativa
Global para el Asma (GINA) 1 no recomiendan la RP como parte
del manejo clínico, lo que sugiere que se debe brindar
asesoramiento sobre la RP para las personas con 'EPOC o asma-
EPOC'. superposición'. Si bien esto no implica una falta de
efectividad de la RP solo en el asma, sugiere cierto grado de
cautela al asumir una aplicación y efectos iguales entre la EPOC
y el asma.

La evidencia más destacada en este campo es una revisión

Cochrane de entrenamiento físico para pacientes con asma,
realizada por Carson et al. en 2013.41 Esta revisión incluyó 21
estudios de 772 participantes, y se informó que muchos estudios
contenían riesgos de sesgo poco claros o altos y la mayoría
comprendía tamaños de muestra pequeños.
Los autores informaron un alto grado de heterogeneidad de las
intervenciones (incluidos los protocolos de entrenamiento
supervisados y no supervisados), los resultados y los enfoques
del análisis, lo que limitó su capacidad para maximizar la síntesis
de datos y, en consecuencia, sacar conclusiones firmes. El
entrenamiento físico produjo efectos positivos en algunas medidas
relacionadas con el rendimiento del ejercicio (p. ej ., VO2 máximo),
pero no en otras (p. ej., ventilación por minuto en el ejercicio
máximo (VEmax)). Solo un estudio incluido informó sobre la
distancia de la prueba de caminata de 6 minutos, uno de los
resultados más utilizados en la literatura sobre la EPOC, que
demostró un efecto favorable del entrenamiento que no fue
estadísticamente significativo.42 Las medidas de la función
pulmonar (volumen espiratorio forzado en 1 s) , capacidad vital
forzada y tasa de flujo espiratorio máximo) no mejoraron después
873

del entrenamiento, lo cual es consistente con la literatura sobre EPOC.

sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos que
varían en el tiempo y en intensidad, junto con una limitación
variable del flujo de aire espiratorio.1
A diferencia de la EPOC, el asma puede afectar a las personas
desde una edad temprana y no requiere una exposición prolongada
a partículas o gases nocivos como el humo del tabaco. En algunos
pacientes con asma, la limitación del flujo de aire puede volverse
fija o irreversible con el tiempo, lo que da como resultado una
superposición de características con la EPOC. El deterioro del
ejercicio es común en pacientes con asma, pero los mecanismos
precisos para explicar esta deficiencia no están bien descritos.
Dado que las limitaciones ventilatorias para el ejercicio no están
necesariamente presentes, se han implicado roles contribuyentes
de inactividad física, sedentarismo y falta de acondicionamiento.37,38
Actividad física general y ejercicio
Una observación importante que surgió de la revisión Cochrane
de entrenamiento físico fue el alto grado de seguridad asociado
con el programa, sin efectos adversos informados o empeoramiento
de los síntomas de asma durante o después del período de
entrenamiento. La broncoconstricción inducida por el ejercicio
(BIE) no fue un resultado preespecificado para esta revisión
Cochrane; sin embargo, la BIE puede ser una preocupación
genuina entre los pacientes con asma más grave o mal controlada
en la práctica clínica. La revisión no buscó específicamente
determinar si tales efectos podrían ser más o menos probables en
subgrupos de pacientes específicos; sin embargo, la intensidad
del entrenamiento físico ha sido sugerida como un factor exógeno
muy relevante atribuido al alto grado de variación observado en
los ensayos clínicos que han evaluado el mecanismo de EIB.43
Esto también ha generado algunas preocupaciones con respecto
a la posible seguridad de entrenamiento interválico de intensidad
en este grupo de pacientes. Sin embargo, datos recientes alivian
algunas de estas preocupaciones, con un ECA pequeño (n = 33)
que demuestra efectos beneficiosos en pacientes con asma de
moderada a grave para resultados como aptitud aeróbica, calidad
de vida relacionada con la salud, control clínico y niveles de
actividad física. .44
El efecto del entrenamiento físico sobre los síntomas
respiratorios y la calidad de vida parece menos claro en pacientes
con asma41 en comparación con aquellos con EPOC.14 La
heterogeneidad de la medición de resultados puede contribuir a
este hallazgo; sin embargo, también es posible que la intervención
no confiera el mismo impacto en las dos enfermedades pulmonares
obstructivas. La(s) explicación(es) de esto

Respirología (2019) 24, 871–878 © 2019 Sociedad de Respirología del Pacífico Asiático
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12 874
discrepancia son difíciles de identificar. Parece poco probable
que tales diferencias se expliquen por distintos mecanismos de
acción asociados con el entrenamiento físico.
Uno podría especular que los factores relacionados con la
cronicidad de la enfermedad (es decir, la EPOC) podrían aumentar
la probabilidad de que dichos pacientes comiencen el
entrenamiento con un peor estado de estos resultados,
aumentando así el potencial de ganancias después del tratamiento.
Desafortunadamente, no parece haber datos que permitan la
comparación directa entre pacientes con EPOC y asma
(emparejados por edad y/o gravedad de la enfermedad) utilizando
el mismo instrumento para estos resultados.
Un resultado que atrae mayor atención en el asma en
comparación con la EPOC, probablemente debido a su naturaleza
episódica, es el control de la enfermedad. Se han desarrollado
varios instrumentos para medir este constructo, muchos de los
cuales tienen propiedades psicométricas bien documentadas (p.
ej., Asthma Control Questionnaire (ACQ), Asthma Control Test).45
El control del asma es un objetivo clínico importante, pero este
resultado no se incluyó en el revisión Cochrane.41 Los datos de
un reciente estudio de cohorte prospectivo turco (n = 49) sugieren
que los pacientes con asma leve a moderada que comenzaron el
ejercicio con niveles de control más deficientes demostraron
mayores adaptaciones con respecto al control del asma, pero
respuestas similares en otros resultados, que pacientes que
comenzaron con un mejor control del asma.46 El pequeño tamaño
de la muestra sugiere que este hallazgo requiere confirmación en
estudios más grandes y más controlados. Este fenómeno se
parece mucho a las observaciones en la literatura de RP de la
EPOC, donde los efectos del tratamiento suelen ser mayores en
pacientes que comienzan con una función inicial más deficiente
(p. ej., frágiles o con exacerbaciones recientes).47,48 Esto es
particularmente cierto para las métricas expresadas en relación
con el estado inicial (p. ej., cambio porcentual), pero no
necesariamente si se expresa en unidades absolutas (sin
procesar) .49 el asma es considerablemente limitada. En la Tabla
1 se presenta un resumen de la evidencia (y las lagunas en la
evidencia) sobre la EPOC y el asma. Esta información debe
considerarse cuidadosamente al determinar las prioridades para
futuros ensayos clínicos en este campo.
PR después de las exacerbaciones del
asma En comparación con la EPOC, hay escasez de datos que
examinen el impacto de la PR en el momento de una
exacerbación o "ataque"
50 reciente.
El riesgo de eventos adversos como
BIE por el entrenamiento físico puede ser bajo durante el asma
estable41; sin embargo, el perfil de riesgo de un individuo puede
empeorar en presencia de desencadenantes coexistentes
relacionados con el evento agudo. Por ejemplo, factores como
infecciones virales, exposición a alérgenos, ambiente externo (p.
ej., temperaturas frías, calidad del aire exterior y polen) y bienestar
emocional (ansiedad y depresión) pueden agravar y disminuir la
tolerancia a un estímulo de ejercicio. Determinar un marco de
tiempo "ideal" dentro del cual comenzar la RP después de un
evento de exacerbación en este grupo de pacientes es un desafío.
En pacientes que muestran una recuperación rápida de los
síntomas y la función después de un ataque de asma, la
justificación para comenzar
© 2019 Sociedad de Respirología del Pacífico Asiático
Salir
Tolerancia al ejercicio
Calidad de vida
Exacerbaciones/hospitalizaciones ++
Síntomas
Niveles de actividad física
Ansiedad/depresión
Control de Enfermedades
CR Osadnik y S Singh
Tabla 1 Fuerza de la evidencia para PR en EPOC y asma en adultos
++
?
++
?
EPOC
Estable
++
++
Post
agudo Estable
++
++
++
+
+
?
el reconocimiento y la detección emergentes del síndrome de
superposición asma-EPOC en la práctica clínica significa que los
límites de la enfermedad son cada vez más frágiles. Si se detectan
Asma
+
?
?
+
?
?
+
'características tratables' como disfunción del músculo esquelético,
intolerancia al ejercicio y/o fragilidad durante los episodios agudos
(en grupos de pacientes adultos más graves en lugar de pacientes
más jóvenes y más leves), se debe considerar adecuado el
tratamiento mediante RP en la primera oportunidad. Hay una
ausencia de orientación basada en biomarcadores para determinar
cualquier período de tiempo ideal para comenzar la RP después
de un ataque de asma. Como tal, la recuperación subjetiva de los
síntomas o la función, o el retorno a los flujos máximos 'normales'
pueden ser opciones viables como base para derivar a RP
después de eventos graves (p. ej., hospitalizaciones), con
autorización médica potencialmente indicada según las
necesidades después de eventos más leves. De manera similar
a la EPOC, una barrera problemática que probablemente afecte
la puntualidad de la entrega de RP para pacientes con asma
serán las listas de espera de los programas convencionales.
Mecanismo de los efectos de la RP en el asma
La RP que comprende el entrenamiento físico como su
componente central se dirige principalmente a la adaptación
fisiológica dentro de los músculos esqueléticos periféricos. Es
poco probable que este mecanismo discrimine entre un diagnóstico
de asma y EPOC. Dado que la inactividad física y el deterioro del
Correo
agudo
?
?
?
?
?
?
?
Fuerza y dirección del efecto de la evidencia: ?, poco claro; +, débilmente
positivo; ++, fuertemente positivo.
EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; PR, rehabilitación pulmonar.
PR posterior a la exacerbación puede no ser fuerte. Sin embargo,
estado físico se consideran contribuyentes significativos a la
intolerancia al ejercicio observada en el asma, es interesante
considerar el impacto de la "reversibilidad" de la actividad física
sobre los síntomas. Un metanálisis de datos de cinco grandes
estudios de larga duración (n = 85ÿ117 participantes) examinó el
efecto de la actividad física (variable de exposición) sobre la
incidencia de asma (resultado final), y mostró que los niveles más
altos de actividad física se asociaron con una menor incidencia
de asma. (odds ratio: 0,88 (IC 95 %: 0,77–1,01)).51 Por lo tanto,
¿podría el ejercicio ejercer un papel potencialmente protector en
la prevención de la aparición de asma? Esta noción está
respaldada por datos que demuestran que el ejercicio puede
afectar positivamente a los marcadores de inflamación sistémica.
Los datos del modelo de ratón mostraron efectos de reversión beneficiosos
inducidos por el entrenamiento aeróbico en la inflamación de las vías respiratorias y
Respirología (2019) 24, 871–878
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12PR para enfermedades pulmonares obstructivas

remodelación,52 mientras que un ECA reciente de pacientes con

asma moderada o grave mostró que el entrenamiento aeróbico
disminuyó la hiperreactividad bronquial y la inflamación
sistémica.53 Un hallazgo similar surgió de un ECA realizado en
pacientes obesos con asma, donde la adición de ejercicio a un
programa de pérdida de peso y la terapia psicológica resultó en
un mejor control del asma, pérdida de peso y capacidad aeróbica;
aumento de biomarcadores antiinflamatorios y niveles de vitamina
D; y reducciones significativas en la inflamación sistémica y de
las vías respiratorias (óxido nítrico exhalado fraccional [FENO] y
biomarcadores séricos). En este último estudio, el 42 % de la
variación en el cambio del control del asma (medido a través del
ACQ) se atribuyó a mejoras en la capacidad aeróbica y la pérdida
de peso.54

Entorno de RP en el asma
Según el leal saber y entender de los autores, no existe ningún
estudio directo que compare directamente la eficacia de la RP
administrada en dos entornos diferentes en pacientes con asma.
Un gran estudio de cohorte longitudinal de Alemania55 examinó
el efecto de un modelo de PR de pacientes hospitalizados de 3
semanas en 201 pacientes con asma persistente de leve a grave
(edad media: 48,4 años (rango: 18–81), 58 % hombres, 57 %
GINA etapa 3-4 (asma persistente de moderada a grave)). La
intervención fue integral (entrenamiento de resistencia 5 veces
por semana, entrenamiento de resistencia 3 veces por semana y
terapia respiratoria, sesiones educativas y visitas semanales de
un neumólogo) y, lo que es más importante, incluyó un seguimiento
a largo plazo 1 año después de la finalización del programa. Los
autores informaron mejoras significativas dentro del grupo en el
rendimiento del ejercicio (prueba de caminata de 6 minutos),
control del asma (ACQ) y calidad de vida (St George Respiratory
Questionnaire) al final del programa, con aproximadamente la
mitad de los participantes manteniéndose bien. asma controlada
o mejoría de la calidad de vida al cabo de 1 año. Esto ofrece una
visión excepcional de los posibles efectos duraderos de la RP en
este grupo de pacientes; sin embargo, es posible que los
resultados deban interpretarse con cautela debido a la falta de
control de los posibles factores de confusión (p. ej., ausencia de
coincidencia de puntuación de propensión).
Poco se sabe del efecto de la RP realizada en casa en
pacientes con asma. Un pequeño estudio previo y posterior
realizado en Polonia56 (n = 9) examinó el efecto de una
intervención de RP en el hogar de 8 semanas de entrenamiento
físico y ejercicios de respiración (con un componente integrado
supervisado en el centro), y encontró que las medidas mejoraron
el rendimiento del ejercicio, la calidad de vida, la ansiedad y la
ciertos subgrupos de pacientes que se consideran objetivos
clínicos potencialmente importantes para la RP (por ejemplo,
pacientes con asma 'difícil de tratar', asma 'resistente al
tratamiento' o 'refractario' o aquellos con asma grave57), incluida
la falta de conocimiento sobre las necesidades de aprendizaje de
los pacientes con asma que pueden ser derivados a PR. Los
programas de relaciones públicas normalmente comprenden una
mezcla diversa de enfermedades de los pacientes; sin embargo,
también están surgiendo ejemplos de grupos específicos de asma.
Un estudio de factibilidad reciente examinó el efecto de la PR
adaptada específicamente para pacientes con asma grave.58
Estos datos preliminares destacaron los desafíos prácticos de
ejecutar tales programas para cohortes de enfermedades de
pacientes relativamente pequeñas, pero demostraron que el
enfoque de PR adaptado al asma confería beneficios
significativamente mayores al ejercicio. rendimiento en
comparación con la atención habitual (media (IC del 95 %) de la
diferencia en la prueba de marcha incremental de la lanzadera:
74 m (25–124 m)). Curiosamente, en contraste con la investigación
mencionada anteriormente, esto no fue respaldado por un
beneficio concurrente en los marcadores de inflamación de las
vías respiratorias (eosinófilos en el esputo o FENO) y no existieron
correlaciones significativas entre los cambios en el rendimiento

Desafíos para la RP en el asma Un

desafío que actualmente afecta nuestra capacidad para formular
decisiones basadas en evidencia con respecto a la idoneidad de
la RP para pacientes con asma es el conjunto relativamente
pequeño de investigaciones realizadas con intervenciones acordes
con la definición moderna de RP.9 Precisamente lo que constituye
la educación suficiente y el cambio de comportamiento están
sujetos a cierto debate59; sin embargo, muchos estudios en el
campo se definen con mayor precisión como entrenamiento
físico.60–62 Un tema interesante que surge de la revisión
Cochrane de Carson et al. existe incertidumbre con respecto a la
aplicabilidad de la evidencia a los pacientes "típicos" encontrados
en la medicina respiratoria clínica de adultos. La edad media de
los participantes incluidos en esta revisión fue de aproximadamente
22 años, lo que hace que su aplicabilidad sea potencialmente
limitada para muchas personas. La edad es una consideración
importante de cierta relevancia única para los pacientes con
asma. Como esta enfermedad afecta a personas de casi todo el
espectro de edad, la RP se ve desafiada por la necesidad de
satisfacer las diferentes necesidades de las personas más jóvenes
y las de las personas mayores. Esto plantea dudas sobre la
capacidad de los programas de "talla única" para satisfacer
diversas necesidades que abarcan múltiples generaciones y
875

del ejercicio y los cambios en el control del asma o la inflamación de las vías respirato

depresión, además de las medidas de la función pulmonar. La destaca la importancia de ofrecer conjuntos de programas
ausencia de datos del grupo de control y la falta de ajuste para la diseñados para satisfacer diversas necesidades. Por ejemplo, los
mejoría de la función pulmonar durante el período de intervención programas basados en el hogar pueden satisfacer mejor las
limita la validez de estos hallazgos. Sin embargo, el estudio ofrece necesidades de las personas mayores o más gravemente
información que sugiere que la rehabilitación en el hogar puede afectadas, mientras que la prescripción de ejercicios personalizados
tener un papel en este grupo de pacientes. que se pueden realizar sin supervisión en entornos basados en
gimnasios puede ser suficiente para los adultos más jóvenes. Las
personas que mantienen un empleo de tiempo completo a menudo
tienen dificultades para asistir a clases programadas en horarios
Estructura de RP en el asma fijos durante las horas de trabajo, lo que sugiere un papel para la
Está claro que los programas de RP de hoy en día operan ahora programación flexible para mejorar potencialmente el compromiso
en una era de medicina personalizada. Por lo tanto, es esencial con dichas personas. La edad también puede dar lugar a
adaptar las ofertas del programa para que coincidan lo mejor diferentes necesidades educativas (p. ej., temas específicos de la
posible con las necesidades de los asistentes individuales. edad) y/o estilos (p. ej., discusión de materiales en línea o en
Tenemos poca información científica sobre las necesidades específicasgrupo),
de y la capacitación en grupos de edades mixtas puede plantear desafíos únicos

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los pacientes pueden sentirse incómodos presionándose a sí

mismos a alta intensidad (p. ej., correr en una cinta rodante) frente
a pacientes más graves, lo que podría reducir la efectividad de la
RP, mientras que las personas mayores pueden sentirse inclinadas
a esforzarse demasiado para "mantenerse al día" con sus
contrapartes más jóvenes, lo que podría aumentar la riesgo de
eventos adversos. Es interesante especular si los pacientes más
jóvenes pueden representar un objetivo atractivo para futuras
intervenciones que involucren RP complementadas con tecnologías digitales.

RESUMEN

Esta revisión destaca las similitudes y las diferencias en la

justificación y la evidencia de la RP entre la EPOC y
asma. En la Tabla 1 se proporciona un resumen de la evaluación
de los autores de la evidencia entre las dos enfermedades.
Los desarrollos recientes en los diferentes enfoques de la
rehabilitación ofrecen elementos interesantes para reflexionar
sobre el mejor enfoque para adaptar los diferentes modelos de
atención a las personas. Por ejemplo, ¿las decisiones relativas a
los entornos/modelos de RP deberían estar determinadas por el
estado clínico (p. ej., marcadores fisiológicos o biológicos
objetivos) o por la preferencia del paciente? Las decisiones
guiadas por el médico sobre la base de la función fisiológica
evaluada objetivamente pueden optimizar la especificidad del
entrenamiento en relación con los déficits detectados, mientras
que las elecciones de programas guiadas por la preferencia del
paciente pueden mejorar la aceptabilidad y el cumplimiento. Tales
decisiones no pueden considerarse de naturaleza binaria, ya que
la esencia misma de la RP se individualiza de acuerdo con las
necesidades de los pacientes. Un enfoque que está ganando
popularidad como concepto útil es el de relaciones públicas
"basadas en menús". Es decir, configurar de manera óptima un
servicio para ofrecer una variedad de programas en una variedad
de días/horas y una variedad de ubicaciones diferentes. El
paciente, en colaboración con el profesional de la salud, luego
selecciona una oferta informada por la preferencia del paciente, la
gravedad de la enfermedad y la necesidad de equipo especializado.
Sin embargo, tal enfoque no está exento de desafíos, siendo el
principal problema los aspectos prácticos de recursos y personal
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duda ofrecerán muchos avances interesantes en la atención al
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Jefe de Pulmonar y Cardiaco. física después de la rehabilitación pulmonar es

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