DEFINICIONES SEGN LAS DIFERENTES SOCIEDADES CIENTFICAS

ATS (American Thoracic Society) 1.996

ERS
(European Respiratory Society)

GOLD 2.001-2003

1.995
Proceso caracterizado por una obstruccin al flujo areo, generalmente progresivo y a veces algo reversible, debido a la existencia de una bronquitis crnica y/o de un enfisema pulmonar Enfermedad caracterizada por la reduccin en los flujos espiratorios mximos y en la fuerza de vaciamiento de los pulmones y por una limitacin al flujo areo, que es irreversible y lentamente progresiva Proceso caracterizado por un descenso de los flujos espiratorios que no son del todo reversibles. Esta limitacin del flujo areo es frecuentemente progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria de los pulmones a partculas y gases nocivos. Incluye la bronquitis crnica y/o enfisema pulmonar

Epidemiologia
Prevalencia: 2,5 3,5 % poblacin adulta.

Se estima que alcanzar de 7 10 % de la poblacin. En la dcada de los 90: 3 mill. muertes / EPOC
Estimndose para el 2020: 10 mill / muertes / EPOC

Epidemiologia
En Venezuela en 1998 ocupo el 16 lugar en morbilidad. Tasa de mortalidad: 1,5 / 100.000 hab en 1996. Mayor prevalencia: Masculino, > 60 aos, fumadores de ms de 30 / paq / ao Relacin: 3 veces ms en hombres que en mujeres.

Fisiopatologa
Lesin broquiolar y bronquial

Destruccin de la pared alveolar

obstruccin reversible en los bronquiolos y bronquios pequeos

Enfisema

Bronquitis crnica

Bronquitis crnica y enfisema

proteasas

1 antitripsina

 1 antitripsina
proteasas

Factores de riesgo
Ambientales Consumo de cigarrillos, pipas, cigarros puros: tabaco Contaminacin por los tubos de escape de los coches Contaminacin industrial: partculas de dixido de sulfuro < 10 mm Fuego de madera: biocarburantes Minera: humos de carbn y de slice Infeccin bacteriana: Streptpcoccus o Haemophilus Virus de la gripe, adenovirus y VIH Del Husped Hiperreactividad de las vas areas Atopia: Mastocito revestido de IgE y alrgeno (caro del polvo) Genticos: Dficit de alfa 1 antitripsina Beb prematuro y deterioro del desarrollo pulmonar Dficit diettico en vitaminas antioxidantes (A,C,E), aceite de pescado y protenas

ALTERACIONES ANATOMICAS Y REPERCUSIONES FUNCIONALES EN EPOC

A nivel bronquial: Hipertrofia de glndulas mucosas Hipertrofia de msculo liso Inflamacin Engrosamiento de paredes bronquiales A nivel bronquiolar: Obliteracin, estrechez y tortuosidad bronquiolar inflamacin

Mayor produccin de esputo Hipereactividad bronquial Reduccin del flujo areo

Limitacin y obstruccin al flujo areo

ALTERACIONES ANATOMICAS Y REPERCUSIONES FUNCIONALES EN EPOC

A nivel vascular: Engrosamiento de la intima Aumento del msculo liso Inflamacin A nivel del parnquima: Enfisema (destruccin alveolar) Aumento de volumen residual Hiperinsuflacion pulmonar Disminucin de la capacidad de difusin Alteracin en el intercambio gaseoso

Hipertensin arterial pulmonar

Limitacin al flujo areo

Enfisema centro acinar o centrolobulillar

Enfisema panacinar o Panlobulillar

Enfisema paraseptal o acinar septal

Irritacin de los bronquios de manera prolongada por contacto con agentes externos.

 Tos y expectoracin.

Con el tiempo aparece Disnea de esfuerzo.

Hipoxemia.

Cianosis leve.

Caracterstica Inicio de sntomas Disnea Tos Produccin de esputo Aspecto del Esputo Otras Fenotipo Cianosis central Msc. respiratorios accesorios Auscultacin

Enfisema + 50 Progresiva, constante, grave No o leve No o leve Claro Perdida de peso Delgado No hay Hipertrofiados Disminuidos o crepitantes

Bronquitis Crnica +35 Intermitente, leve o moderada Persistente y/o grave Abundantes Mucopurulento o purulento Obesidad Obeso Presente No notables Sibilancias y roncus

0 1 2

Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso.

Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada. Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, o tener que parar a descansar. Tener que parar a descansar al andar unos 100metros o a los pocos minutos de andar en llano.

3
4

La disnea impide al px salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse.

General

Piel y mucosas
Morfologa torcica Extremidades

Palpacin y percusin
Determinacin del pex dificultosa.
Hgado palpable (sin hepatomegalia verdadera)

Auscultacin (exacerbacin)
Disminucin del murmullo vesicular, agregados. Espiracin alargada.

Exposicin a factores de riesgo.

Tabaco, cocinar con lea.

Ant. Personales

Asma, alergia, sinusitis, plipos nasales, infecciones respiratorias.

EPOC de desarrollo precoz. Ant. Familiares EPOC, de anti tripsina) (Dficit

Sig. Atrapa mientoaereo.

Corazn en gota.

Ampollas o bulas.

Bronquitis crnica.

Signos de HVD

Estudio pre quirrgico de la ciruga de la EPOC y para el diagnstico de procesos como bronquiectasias o neoplasias.

Esputo: ( ms de 25 polimorfonucleares por campo y menos de 10 clulas epiteliales escamosas).

Hemograma: til para la deteccin de anemia Y poliglobulia.

Electrocardiograma: es til para detectar hipertensin pulmonar, u otra comorbilidad cardiaca (arritmias, isquemia). Eco cardiograma: Indicado si se sospecha hipertensin pulmonar, y para el estudio de comorbilidad cardaca.

La exploracin de la funcin pulmonar en la EPOC permite:

1. Establecer el diagnostico de la enfermedad. 2. Cuantificar su gravedad. 3. Estimar el pronstico . 4. Monitorizar la evolucin de la funcin pulmonar y la

respuesta al tratamiento.
5. Valorar la gravedad de los episodios de exacerbacin y la respuesta de tratamiento.

 Diagnstico (signos y sntomas respiratorios, factores de riesgo). Diagnstico diferencial. Clasificacin de la severidad de la obstruccin. Valoracin grado de respuesta al broncodilatador inhalado, esteroides. Valoracin de la respuesta a tratamientos instaurados. Seguimiento (sustancias nocivas). Pronstico.

ESPIROMETRIA: Medir los volmenes pulmonares, en forma lenta o forzada. ESPIROMETRIA LENTA. ESPIROMETRIA FORZADA: Es imprescindible para establecer el diagnstico de EPOC y valorar la gravedad de la obstruccin al flujo areo. Su realizacin est indicada en cualquier fumador > 40 aos con o sin sntomas respiratorios. Se recomienda repetir esta prueba anualmente en todos los pacientes diagnosticados de EPOC. Se le solicita al paciente que despus de una inspiracin mxima, expulse todo el aire que contengan sus pulmones en la forma ms rpida y completa posible sosteniendo la espiracin al menos durante 6 segundos.

 Capacidad Vital Forzada: es la cantidad de aire exhalada con un esfuerzo mximo despus de una inhalacin mxima (80%). Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo(VEF1): corresponde ala porcin de la CVF que es expulsada durante el primer segundo de la maniobra. (80%). VEF1/CVF: Es la relacin porcentual entre los 2 parmetros anteriores(75%). Su disminucin es sinnimo de patologa obstructiva. Flujo Espiratorio Forzado entre 25 y 75% de la CVF( FEF25-75): Es el flujo de aire espirado con mximo esfuerzo entre 25 y 75% de la CVF. El parmetro ms til obtenido de la espirometria, es el VEF1.

Espirografo.

 Patrn Obstructivo: indica una reduccin del flujo areo y es producido por un aumento en la resistencia de las vas areas por disminucin en la retraccin elstica del parnquima pulmonar se considera obstruccin cuando VEEF1/CVF es < 70 %. ( del calibre de las vas areas, broncoespasmo, edema, atrapamiento de aire, inflamacin). Se define por: CVF normal VEF1 VEF1/CVF (menos del 70%). Patrn Restrictivo: Se caracteriza por la disminucin de la CPT (CV+VR) en caso de fibrosis pulmonar u otras patologas. CVF VEF1 VEF/CVF Normal Patrn Mixto: Combina las caractersticas de las 2 anteriores

CLASIFICACIN I. Leve II. Moderado III. Severo

VEF1 >80 % 50-80 % 30-50 % < 30 % < 50 % + falla respiratoria o falla cardiaca derecha

VEF1/CVF < 70 % < 70 % < 70%

IV. Muy severo

< 70 %

ABSOLUTAS: Imposibilidad de realizar la maniobra, y falta de colaboracin de los pacientes. Neumotrax. Angina inestable. Hipersensibilidad del seno carotideo. Aneurisma de la aorta sintomtico. Desprendimiento de retina. RELATIVAS: Traqueostoma Problemas bucales Hemiparesias faciales. Introduccin de boquilla (nauseas).

PRUEBA BRONCODILATADORA: es imprescindible en la valoracin inicial del paciente para descartar asma bronquial. Se comparan los resultados pre y post broncodilatacin, se observan los valores de CVF y VEF1 ( ml y % con respecto al basal). FRMULA:

POST PRE x 100 PRE Positiva: 12 y 15 % ( 15 %) De 200 ml

GASES ARTERIALES:

Estn indicados en la EPOC:

Para evaluar la severidad de la enfermedad en la fase crnica y durante los periodos de descompensacin.

Para evaluar la necesidad de oxigenoterapia.

Para evaluar la respuesta ventilatoria (PaCO2) Para ajustar y controlar la Fraccin Inspirada de oxigeno (FIO2, durante el manejo crnico y en periodos de descompensacin.

Consiste en medir la mxima distancia que el sujeto es capaz de recorrer en 6 minutos, midiendo tambin la disnea, frecuencia cardaca y la saturacin arterial de oxgeno.

 Evaluar la respuesta a intervenciones teraputicas (frmacos, trasplante pulmonar, ciruga de reduccin de volumen, rehabilitacin pulmonar, etc.) Valoracin funcional y pronostica de las enfermedades respiratorias crnicas (p. ej. EPOC, fibrosis qustica, hipertensin pulmonar, insuficiencia cardaca Demostrar la desaturacin arterial de oxgeno durante el ejercicio. Titulacin de flujo de oxgeno para pacientes con indicacin de oxigenoterapia crnica domiciliaria. Predictor de morbilidad y mortalidad: IC, EPOC, medicin del ndice de BODE.
http://es.pneumowiki.org

 ngor inestable (menos de 1 mes). (Absoluta)

Infarto agudo de miocardio (menos de 1 mes).(Absoluta)

Hipertensin arterial no controlada. (Relativa) Pulso superior a 120 ppm (Relativa)

http://es.pneumowiki.org

Dolor torcico Disnea intolerable Calambres musculares Diaforesis inexplicada Vrtigo Palidez o sensacin de desvancimiento SaO285%, con aire ambiente o con oxgeno suplementario, siempre y cuando el paciente presente sintomatologa y a criterio del examinador.
http://es.pneumowiki.org

 Distancia caminada. Frecuencia del pulso,

presin arterial,
saturacin perifrica de oxigeno, disnea y fatiga

de las piernas, con la

escala de Borg.

Escala de Borg 0Nada 1Muy leve 2Leve 3Moderada 4Algo grave 5Grave 6-7Muy grave 8-9Muy, muy grave 10Mxima

http://es.pneumowiki.org

 El ndice BODE es un ndice multidimensional diseado para evaluar los riesgos clnicos en personas con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Combina cuatro variables importantes en una sola puntuacin: (B) ndice de masa corporal; (O) obstruccin al flujo areomedido por el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1), (D), disnea medido por la a escala Medical Research Council (MRC) modificada y (E) la capacidad de ejercicio medida por la prueba de la marcha en 6 minutos (TM6M).
http://www.medicalcriteria.com

0 1

Falta de aire slo con el ejercicio vigoroso Falta de aire al correr en el suelo a nivel o subiendo una pequea pendiente

Ms lento que la mayora de la gente de la misma edad en el suelo a nivel debido a lafalta de aire o tiene que parar para respirar cuando camina al ritmo habitual en el suelo a nivel
Parar para respirar despus de caminar unos 100 metros o despus de unos minutos al ritmo habitual en el suelo a nivel Sin aire para salir de la casa o falta de aire al vestirse http://www.medicalcriteria.com

Variable

FEV1, % del predicho

>/= 65

5065

3549

</= 35

Disnea: MRC

01

TM6M, metros

>/= 350

250349

150249

</= 149

IMC

> 21

</= 21

http://www.medicalcriteria.com

Educacin Conseguir el control de los sntomas

Conseguir la mxima estabilidad, evitando ingresos hospitalarios

Frenar la progresin de la enfermedad

Controlar repercusiones y enfermedades asociadas

Mejorar la calidad y cantidad de vida

Abandono del tabaco, actividad fsica, vacunaciones Broncodilatadores solos o en combinacin Asociar broncodilatadores y glucocorticoides inhalados, rehabilitacin

Teofilina Oxigeno domiciliario Leve moderada Grave Ciruga Muy Grave

Global Iniciative for Chronic Obstrutive Lung Disease (GOLD) 2.006

Broncodilatadores Accin corta Salbutamol Terbutalina Fenoterol Accin Prolongada Salmeterol Formoterol

Broncodilatadores Aminofilina Teofilina Hidrofilina

Glucocorticoides Accin corta Prednisolona, Metilprednisolona, Hidrocortisona Cortisol Accin Prolongada Betametasona Dexametasona

Anticolinrgicos Bromuro de Ipatropio Bromuro de Tiotropio

Mecanismo de accin Alteracin hemodinmica pulmonar Disminucin de la presin de las arterias pulmonares y disminucin del gasto cardiaco.

Mejora utilizacin de O2 por los tejidos

Oxigenoterapia durante el ejercicio Oxigenoterapia durante el sueo (NOCTURNA

Los pacientes con criterios de OCD y limitacin para el esfuerzo por disnea puede usarse sistemas porttiles que faciliten la deambulacion

En pacientes con PaO2 diurna > 60 mmHg SaO2 < 90% o hipertensin pulmonar, insuficiencia cardiaca derecha o poliglobulia.

PaO2 *
< 55

Indicaciones
Absoluta

Calificador
Ninguno

55-60

Relativa con calificador

Hipertensin pulmonar Hematocrito >55 % Edemas por ICD**

> 60

Ninguna excepto con calificador

Desaturacion en ejercicio con disnea limitante que responde al O2.

Global Iniciative for Chronic Obstrutive Lung Disease (GOLD) 2.006

Beneficios
Mejora la disnea la poliglobulia la HT pulmonar las alteraciones de consciencia Mejora la tolerancia al ejercicio

TIPOS Cnula nasal: No se recomiendan a pacientes que tengan respiracin oral Mascaras Simples: Se usa en personas que requieran un flujo mayor o fijo de O2 Mascaras de Verturi: Sistema de alto flujo, el O2 pasa por un orificio de presin, aspirando e aire del ambiente hacia el interior de la mascara Cateter Orofaringeo: Se mide desde l narina al lbulo de la oreja, introducindose por la narina de modo que no se visualice la punta del mismo en la orofaringe. C. Transtraqueal: Administracin de O2 directamente a la trquea (catter de 12mm)

*Mejora la tolerancia al ejercicio *Mejora la calidad de vida *Disminuye la disnea *Reduce la ansiedad y depresin asociada a la EPOC *Rehabilitacin pulmonar disminuye los ingresos hospitalarios *El entrenamiento muscular respiratorio es beneficioso, especialmente combinado con el entrenamiento general

Global Iniciative for Chronic Obstrutive Lung Disease (GOLD) 2.006

Indicaciones

Paciente con enfermedad pulmonar sintomtica Fallo del tratamiento adecuado para conseguir un alivio sintomtico Paciente con motivacin

Contraindicaciones

Ausencia de motivacin y no adherencia al tratamiento Disfuncin cognitiva grave o enfermedad psiquitrica Comorbilidad inestable Hipoxemia grave no corregible con suplemento de oxgeno Incapacidad para realizar ejercicio fsico( enfermedad pulmonar grave, artritis o parlisis)

Traducido de Hill. The procedings of the American Thoracic Society, 2006; 3:66-

 Corregir el sobrepeso y prevenir la desnutricin.

Mejorar la anorexia causada por la disminucin del peristaltismo y digestin.

Disminuir el trabajo de la masticacin con el objetivo de disminuir el consumo de O2.

Prevenir y corregir la deshidratacin, la cual aumenta la densidad del moco. Evitar el estreimiento. Evitar la distencin abdominal causada por comidas copiosas y alimentos productores de gas.

Diagnostico y tratamiento integral de EPOC ( Horacio Giraldo Estrada).

ENFERMEDADES QUE CURSAN CON LIMITACION AL FLUJO AREO

Asma Bronquiectasias Fibrosis qustica Bronquiolitis obliterante

ENFERMEDADES QUE CURSAN CON SIGNOS Y SNTOMAS SUGESTIVOS DE EPOC

ICC Neoplasias TBCP Fibrosis Pulmonar Neumoconiosis Sarcoidosis

Es un evento en el curso natural de la enfermedad caracterizado por el cambio en la disnea, tos y expectoracin basal del paciente mas all de la variabilidad diaria, suficiente para justificar la modificacin del tratamiento

Infecciosa

No infecciosa

80%
Bacteriana

20%
Respiratorias

Viral

No respiratorias

+65 aos

VEF1 menor de 35% del valor predictivo.

Falta de respuesta al Tto ambu Disnea severa

Presencia de comorvilidad + de 3 exacerbaciones en ltimos 2 aos. Uso de antib. En ult. 15 dias.

Uso de esteroides siste. En ult. 3 meses.

Desnutricin.

Ingreso hosp. Por exacerbacin el ao previo.

Procedimiento Saturacin de O2 Gases arteriales RX de trax

Ambulatorio Si No No

Hospitalizacin Si Si Si

UCI Si Si Si

Hematologa
Tincin Gram y cultivo de esputo EKG

No
No

Si
Si

Si
Si

No

Si

Si

Historia Clnica

Evolucin de la enfermedad Exacerbaciones y hospitalizaciones previas Tiempo de inicio de los nuevos sntomas Empeoramiento de la tos Aumento de la disnea Cambios en el color y cantidad del esputo Enfermedades concomitantes

Hematologa

Recuento leucocitario Anemia

Rx de trax

Descubrir anomalas concomitantes en un 16% de los pacientes, modificar el tratamiento en un 21% de los pacientes por encontrarse insuficiencia cardiaca, nuevos infiltrados u otra patologas

Espirometria

Difcil de realizar en una exacerbacin y se correlaciona con la recada por lo que no se recomienda su uso rutinario

Cualquier grado de EPOC con:

EPOC grave FEV1 <50%

-IR -taquipnea (>25 rpm) -uso de msculos accesorios -signos de insuficiencia cardiaca derecha -Hipercapnia -fiebre >38,5 C -imposibilidad de controlar la enfermedad a domicilio -comorbilidad asociada grave -disminucin del nivel de conciencia o confusin - mala evolucin en una visita de seguimiento de la exacerbacin -necesidad de descartar otras enfermedades: neumona, neumotrax, insuficiencia cardiaca izquierda, tromboembolia pulmonar, neoplasia broncopulmonar, estenosis de la va aerea superior.

Criterios de ingreso hospitalario y alta tras la hospitalizacin

Insuficiencia respiratoria (o agravamiento de la insuficiencia respiratoria previa). Fallo para mejorar despus de 6 h de tratamiento. Recada reciente. Incapacidad para caminar sin exacerbacin de los signos o sntomas (en pacientes que previamente eran capaces de hacerlo). Condicin asociada que precise ingreso hospitalario. Dificultad para acceder al hospital y/o falta de apoyo familiar.

La Sociedad Torcica Americana considera como criterios de alta, en un paciente que ingresa por agudizacin de la EPOC las siguientes

Uso de broncodilatadores a intervalos mayores de 4 h. El paciente es capaz de caminar sin disnea. El paciente puede comer y dormir sin disnea. Broncoespasmo controlado y clnicamente estable durante 12-24 h. Gasometra estable durante 12-24 h. El paciente o los familiares siguen correctamente el tratamiento.

Haya mejora clnica que permita alcanzar una situacin prxima a La basal del paciente.

Estabilidad clnica y gasomtrica Existen alternativas de altas precoces que se acompaan de programas de atencin domiciliaria con resultados satisfactorios El tratamiento con glucocorticoide sistmico sea reducido progresivamente hasta suprimirlo tras el alta. El paciente sea capaz de poder controlar su enfermedad en el domicilio, aunque persista la hipoxemia y/o la hipercapnia Visita medica a las 2 semanas siguientes del alta

ANTIBIOTICOTERAPIA PARA EXACERBACIN DE EPOC

SITUACION General H. Influenzae M. Catarrhalis S. Pneumoniae C. Pneumonia Otros gram FARMACO Amoxicilina +ac. Clavulanico Azitromicina Claritromicina Levofloxacina Moxifloxacina VIA DE ADMINISTRACION 875/125 mg c/12 500mg VO c/12h 500mg VO c/12h 750 mg VO OD 400 mg VO OD DURACION

10 dias 5 dias 10 das 5dias 5dias

Sospecha de infeccin por Pseudomona Aeruginosa

Cefepima Ciprofloxacino Carbapenem Levofloxacino Meropenem Piperacilina-tazobactam

Parenteral 750 mg VO c/12 Parenteral 750 mg VO OD Parenteral parenteral

10-15 dias 5 das

F.L. Mrquez Prez, M.J. Antona Rodrguez, A.M. Prez Fernndez, G. Garca de Vinuesa

EPOC
EDAD SEXO ANTECEDENTES FAMILIARES ANTECEDENTES PERSONALES ENFERMEDADES ASOCIADAS

ASMA Cualquier edad Sin diferencias Frecuentes Atopia, historia previa asma Rinitis, poliposis, dermatitis Tos, disnea, opresin torcica Poca expectoracin Muy variables Sibilantes

<40 aos Predominio masculino Infrecuentes Tabaquismo Ninguna BC: Tos, expectoracin, disnea E: Disnea, poca tos Poco variables BC: Roncus y sibilantes E: Disminucin RsRs

SINTOMAS
VARIABILIDAD DE SINTOMAS

EXAMEN FSICO
VARIABILIDAD DIARIA FEM

Ninguna o muy poca

Habitualmente negativa Variable

Significativa
Habitualmente positiva Muy buena

PBD
RESPUESTA A CORTICOIDES

 NO se trata de HACER LO QUE QUERAMOS, sino de AMAR LO QUE SE HACE!!!!!