AKI Y SHR (SINDROME

HEPATORENAL)
HUANAY MARTINEZ DIEGO
R2 GASTROENTEROLOGIA
EPIDEMIOLOGIA Y DEFINICIONES
• 27-53% de cirróticos descompensados y con ascitis
• 29-44% de mortalidad a los 30 días (pobre pronostico)
AKI
• Predictor negativo independiente para resultados post TH
• En episodios repetidos o severos hay mas riesgo de ERC

• Cr sérica dentro de los últimos 3 meses, valor mas cercano a la

CREATININA BASAL admisión actual
• Si no tiene previo, la Cr en la admisión debe ser usada como basal

• Incremento de Cr ≥0.3 mg/dl dentro de 48 horas

DEFINICION AKI O ≥50% de su valor, que es conocido o supuesto de haber ocurrido
dentro de los 7 días previos

Biggins SW,et al. Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice
Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2021. Aug;74(2):1014-1048.
European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J
Hepatol. 2018 Aug;69(2):406-460. 
European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J
Hepatol. 2018 Aug;69(2):406-460. 
 ESTADIOS DE AKI

Estadio 1A: Cr <1.5 mg/dl

Estadio 1B: Cr ≥1.5 mg/dl

No toma en cuenta flujo urinario por:

1) Pacientes frecuentemente oliguricos con retención de sodio a pesar de GFR normal.
2) Pueden tener mayor flujo urinario por diuréticos.

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 Hipovolemia (27-50%)
AKI PRERRENAL (68%)
HRS-AKI (15-43%)
¿Como distinguir ambas?
Lipocaina asociada a gelatinasa
de neutrófilos en orina – NGAL,
mejor tomado el dia 3 de Dx
Necrosis tubular aguda (14- (marcador de daño tubular); IL
AKI INTRARRENAL 18, albumina.
35%)

AKI POSTRENAL (poco

común)

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 FACTORES PRECIPITANTES
Paracentesis
sin
Uso de contraste:
adecuada Infecciones
Debatible
expansión
de volumen

Diuresis Drogas
excesiva por nefrotoxicas,
diureticos AINES
Biggins SW,et al. Diagnosis,
Evaluation, and
Management of Ascites,
Spontaneous Bacterial Aumento de
Peritonitis and Hepatorenal PIA (ascitis a
Syndrome: 2021 Practice tensión) Hemorragia
Guidance by the American incrementa GI
Association for the Study of presión
Liver Diseases. Hepatology. venosa renal
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MANEJO
• Discontinuar diuréticos
• Discontinuar betabloqueadores
• Tratar factores precipitantes de AKI, Monitoreo de diuresis
• Screening y tratamiento de infecciones
• Expandir volumen si es apropiado
• Discontinuar nefrotoxicos (vasodilatadores o AINES)
• Reemplazar volumen: Diarrea, diuresis excesiva (cristaloides), Hemorragia GI
(PGs)
• Ascitis a tensión + AKI: Paracentesis terapéutica c/albumina
• De no haber causa obvia + AKI >1A: Albumina 1g /kg (max 100g) por 2 días
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SÍNDROME HEPATORENAL (HRS)
Falla renal funcional causada por vasoconstricción
DEFINICION intrarrenal, el cual ocurre en pacientes con
ANTIGUA Enfermedad Hepática terminal, así como en Falla
hepática aguda o Hepatitis alcohólica

Disminución abrupta de función renal (100% de

HRS - AKI incremento de Cr a >2.5mg/dl) en menos de 2 semanas

Fallo renal moderado y progresivo, Cr <2.5, Funcion

HRS (non-AKI-HRS) circulatoria estable. Asociado a ascitis refractaria con
poca rpta a diureticos, pueden desarrollar HRS-AKI

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FISIOPATOLOGIA
DIAGNOSTICO

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Biggins SW,et al. Diagnosis,
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Ascites, Spontaneous Bacterial
Peritonitis and Hepatorenal
Syndrome: 2021 Practice Guidance
by the American Association for the
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TRATAMIENTO DE HRS-AKI
Mejoran Función renal
Vasoconstrictores (terlipresina o
norepinefrina) + Albumina 20-80% de respuesta

Hasta 14 días, algunos casos mas de 14d hasta Efectos 2º (poco

llegar a Cr basal frecuentes): Dolor
abdominal,
Vasoconstrictores Si luego de 4 días Cr sigue igual o mas y con la isquemia en dedos,
máxima dosis, se discontinua
piel, intestinos).
Efectos 2º disminuyen Infusión continua Edema pilmonar
Terlipresina (2mg/d, incrementado cada 24-48h por infusión de
hasta 12 mg/dia hasta disminución de Cr) albumina

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 Infusion EV (0.5mg/h hasta alcanzar
aumento de PAM 10 o de flujo
Norepinefrina 200cc/4h) aumentar hasta 3 mg si no
es alcanzado alguno de ellos

Midodrine oral (5-15mg c/8h VO) +

Otros octreotide (100-200ug c/8h o 50ug/h EV)

Albumina 1g/Kg dia 1 y luego 40-50 g/dia por la

duración de la terapia

No recomendado, no
evidencia
TIPS
Podria ser útil en HRS-NAKI
(ascitis refractaria)
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 Ultima opción de terapia para
TRANSPLANTE HEPATICO
HRS-AKI

Controversial
TERAPIA DE REEMPLAZO Reservado para candidatos a
RENAL trasplante como puente a TH, si
hay criterios de diálisis.

Considerable en pacientes con improbable mejoramiento de función renal post

TH
Cirróticos con ERC:
1) GFR ≤ 40 ml/min por MDRD6
2) Proteinuria ≥ 2g/d
TRANSPLANTE DUAL
3) Bx renal con >30% glomeruloesclerosis o >30% fibrosis intersticial
4) Enfermedad metabólica heredada
Cirrosis con AKI sostenida, HRS-AKI refractaria a drogas CON:
1) AKI en TRR ≥ 4ss
2) GFR ≤35ml/min estimada ≥ 4ss

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 RECAIDA Hasta 20% de
casos, reiniciar

Completa: Cr dentro de 0.3 del

RESPUESTA basal
Parcial: Cr ≥ 0.3 del basal

A) Valor basal de creatinina sérica

FACTORES DE MALA
B) Grado de inflamación (daño de otros
RESPUESTA A
órganos)
VASOCONSTRICTORES
C) Grado de colestasis

• Recurrencia luego de tratamiento

• Tratamiento es controversial, a largo
TRATAMIENTO EN SHR
TIPO II O SHR plazo especialmente en los pacientes
con indicación de TH

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PREVENCION DE SHR y AKI
• Uso de albumina en pacientes con PBE
• Prevención de PBE usando Norfloxacino
• Prevención de Hemorragia GI
• Evitar PGV sin administración de albumina
• Albumina en cirróticos con otras infecciones bacterianas NO previene
HRS-AKI o mejora supervivencia

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