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Canadian Journal of Gastroenterology and Hepatology
Volumen 2021, artículo ID 8795115, 19 páginas
https://doi.org/10.1155/2021/8795115

Artículo de revisión

¿Amigo o enemigo? Derivaciones portosistémicas espontáneas en

la cirrosis: comprensión actual y perspectivas futuras

Sasidharan Rajesh ,1Cyriac Abby Philips,2Rizwan Ahamed ,3

Jinsha K Abduljaleel ,3Dinu Chandran Nair ,1y Felipe Agustín3
1Departamento de Radiología Intervencionista GI y HPB, e Instituto del Hígado, Centro de Excelencia en Ciencias GI, Hospital Rajagiri,
Aluva, Kerala, India
2Departamento de Hepatología Clínica y Traslacional, e Instituto del Hígado, Centro de Excelencia en Ciencias GI, Hospital Rajagiri,
Aluva, Kerala, India
3Departamento de Gastroenterología y Endoscopia GI Avanzada, Centro de Excelencia en Ciencias GI, Hospital Rajagiri, Aluva, Kerala,
India

La correspondencia debe dirigirse a Cyriac Abby Philips; abbyphilips@gmail.com

Recibido el 4 de mayo de 2021; Aceptado el 2 de agosto de 2021; Publicado 12 agosto 2021

Editor Académico: Giovanni Marasco

Copyright © 2021 Sasidharan Rajesh et al. &is es un artículo de acceso abierto distribuido bajo la licencia Creative Commons Attribution
License, que permite el uso, la distribución y la reproducción sin restricciones en cualquier medio, siempre que se cite correctamente el
trabajo original.

La hipertensión portal (PHT) en la cirrosis resulta del aumento de la resistencia al flujo sanguíneo esplácnico secundario a cambios parenquimatosos y vasculares dentro del hígado. En un intento de contrarrestar el aumento de la presión portal,

ocurren simultáneamente dos mecanismos: vasodilatación esplácnica y formación de cortocircuitos portosistémicos espontáneos (SPSS). Considerado durante mucho tiempo como un mecanismo compensatorio para descomprimir el sistema

venoso portal, ahora está bien establecido que los SPSS no solo son ineficaces para disminuir la presión portal, sino que también contribuyen a la reducción de la perfusión de hepatocitos y al aumento del flujo sanguíneo esplácnico y la resistencia,

asociado con el empeoramiento de la PHT. Estudios recientes han descrito una alta prevalencia de SPSS en pacientes con cirrosis, aumentando con la disfunción hepática y observando una asociación entre la presencia de SPSS y peores resultados

clínicos. En pacientes con cirrosis con funciones hepáticas conservadas, la presencia de SPSS aumenta de forma independiente el riesgo de encefalopatía hepática, hemorragia por várices y ascitis, y reduce la supervivencia libre de trasplante.

Además, se ha demostrado que la presencia de SPSS en pacientes sometidos a derivación portosistémica intrahepática transyugular y trasplante de hígado afecta de manera variable el resultado posterior al procedimiento. Este artículo

proporciona una descripción general de la comprensión actual del papel de SPSS en la historia natural de la cirrosis hepática y su estado como diana terapéutica y biomarcador de imágenes para identificar a los pacientes con mayor riesgo de

desarrollar complicaciones de la HTP. y reduce la supervivencia sin trasplante. Además, se ha demostrado que la presencia de SPSS en pacientes sometidos a derivación portosistémica intrahepática transyugular y trasplante de hígado afecta de

manera variable el resultado posterior al procedimiento. Este artículo proporciona una descripción general de la comprensión actual del papel de SPSS en la historia natural de la cirrosis hepática y su estado como diana terapéutica y biomarcador

de imágenes para identificar a los pacientes con mayor riesgo de desarrollar complicaciones de la HTP. y reduce la supervivencia sin trasplante. Además, se ha demostrado que la presencia de SPSS en pacientes sometidos a derivación

portosistémica intrahepática transyugular y trasplante de hígado afecta de manera variable el resultado posterior al procedimiento. Este artículo proporciona una descripción general de la comprensión actual del papel de SPSS en la historia

natural de la cirrosis hepática y su estado como diana terapéutica y biomarcador de imágenes para identificar a los pacientes con mayor riesgo de desarrollar complicaciones de la HTP.

1. Introducción progresión de la hipertensión portal, estas colaterales pueden aumentar

La hipertensión portal, definida como un aumento de la presión portal,
se produce como resultado de cambios en la angioarquitectura de la
cirrosis hepática. La hipertensión portal es responsable de la mayoría de
las complicaciones potencialmente mortales asociadas con la cirrosis [1–
3]. El aumento de la resistencia al flujo venoso esplácnico es el factor
inicial responsable del aumento de la presión portal. Esto puede conducir
a la formación de una extensa red de colaterales portosistémicas que
desvían una fracción de la sangre portal a la circulación sistémica, sin
pasar por el hígado. Con
de tamaño y formar canales vasculares de gran calibre conocidos como
derivaciones portosistémicas espontáneas (SPSS) [4].
Tradicionalmente, los SPSS se consideraban un mecanismo
compensatorio para descomprimir el sistema portal, protegiendo contra
el desarrollo de várices esofágicas, ascitis y hemorragia gastrointestinal
(SGI) [5–7]. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que los
SPSS son un marcador de la gravedad de la hipertensión portal [8]. No
solo son ineficientes para reducir adecuadamente la presión portal, sino
que también pueden comprometer la perfusión hepática en etapas
posteriores, lo que lleva a
2 Revista canadiense de gastroenterología y hepatología
disfunción hepática progresiva y varios otros eventos de
descompensación [8-12]. El desarrollo de SPSS conduce a una mayor
incidencia de encefalopatía hepática (HE), várices gastroesofágicas,
GIB, ascitis, síndrome hepatorrenal y peritonitis bacteriana
espontánea. Esta asociación es pertinente entre los pacientes con
cirrosis estable en los que se notan significativamente más
complicaciones relacionadas con la hipertensión portal durante el
seguimiento que en los pacientes sin SPSS [8].
El acceso más fácil y generalizado a técnicas avanzadas de imágenes
transversales ha permitido la identificación rápida y la caracterización
precisa de SPSS [13–17]. En pacientes con EH grave recurrente y
hemorragia por várices gástricas, estos SPSS pueden servir como diana
terapéutica [18–20], mientras que para pacientes sometidos a
procedimientos que alivian la hipertensión portal como la derivación
portosistémica intrahepática transyugular y el trasplante de hígado, se
ha demostrado la presencia de SPSS. para afectar de forma variable el
resultado posterior al procedimiento [21-23].
En esta revisión enfocada, tenemos la intención de discutir
exhaustivamente la comprensión actual del papel de los SPSS en
pacientes con cirrosis, con especial énfasis en los aspectos clínicos y
terapéuticos.
2. Fisiopatología y hemodinámica de la
formación SPSS
Tradicionalmente, se consideraba que el desarrollo de colaterales
portosistémicas era una consecuencia mecánica del aumento de la
presión portal que provocaba la apertura pasiva de canales
embrionarios preexistentes que conectaban los sistemas venoso
portal y sistémico. En consecuencia, todas las estrategias
terapéuticas estaban dirigidas clásicamente a disminuir la
hipertensión portal. Sin embargo, estudios recientes han
establecido que la angiogénesis activa también juega un papel
importante en el desarrollo de estos vasos aberrantes [24-28]. El
trabajo seminal de Fernández et al. en un modelo murino demostró
que la formación de vasos colaterales portosistémicos está mediada
por un proceso angiogénico dependiente del factor de crecimiento
endotelial vascular (VEGF) que puede inhibirse notablemente
mediante el bloqueo de la vía de señalización del VEGF/receptor-2
de VEGF [24]. Estímulos como hipoxia, estrés oxidativo, inflamación,
y se ha demostrado que el estrés de cizallamiento impulsa la
sobreexpresión de VEGF y aumenta la angiogénesis en el territorio
esplácnico de ratas con hipertensión portal y pacientes cirróticos. El
VEGF estimula la producción de óxido nítrico (NO) por la NO sintasa
endotelial y aumenta la permeabilidad vascular, que es responsable
de la colateralización inicial del sistema portal [25–28].
Mientras que VEGF juega un papel predominante en las etapas
iniciales de formación de nuevos vasos sanguíneos, el factor de
crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) ayuda a estabilizar la
arquitectura vascular del vaso naciente. De manera similar, se ha
demostrado que el factor de crecimiento placentario (PlGF) mejora el
crecimiento colateral al estimular el crecimiento de células endoteliales y
de músculo liso. Por lo tanto, la combinación de estrategias terapéuticas
dirigidas a inhibir la angiogénesis puede tener importancia clínica en el
tratamiento de la hipertensión portal establecida en la enfermedad
hepática crónica y la angiogénesis en las enfermedades hepáticas [28].
Sin embargo, la eficacia y seguridad de dichas terapias en la práctica
clínica habitual no está confirmada actualmente.
Desde un punto de vista fisiopatológico, la formación de vasos
colaterales, impulsada inicialmente por el aumento de la presión
portal, contribuye a la disminución de la perfusión de hepatocitos, a
la hipoxia tisular y, en consecuencia, a la promoción de la
neoangiogénesis en la circulación esplácnica. Esto conduce a una
amplificación progresiva de los mecanismos que causan y
mantienen un estado circulatorio esplácnico hiperdinámico, que a
su vez son responsables de los principales eventos clínicos
asociados con la hipertensión portal [29].
Kim y Lee propusieron una teoría de "circuito eléctrico" para el desarrollo de SPSS basada en la ley de Ohm y dedujeron
opciones de tratamiento y resultados basados en la misma [30]. Los autores sugieren dos variables que son principalmente
responsables del reclutamiento de canales embrionarios preformados que eventualmente conducen a la formación de SPSS: un
aumento en la presión venosa portal (PVP) y la disminución en la resistencia al shunt (SR). Normalmente, en las etapas iniciales,
la alta SR se asocia con un flujo insignificante dentro de la derivación. Con la progresión de la cirrosis y el desarrollo de la
hipertensión portal, el gradiente de presión dentro de la derivación aumenta, y cuando la PVP se vuelve lo suficientemente alta,
el flujo a través de la derivación sube por encima de cero, lo que resulta en la formación de SPSS. Si la SR disminuye, el flujo de
derivación aumenta como se demuestra en casos de dilataciones aneurismáticas de los canales vasculares. A medida que
progresan estos eventos en el SPSS, la PVP y el flujo sanguíneo portal se reducen como resultado de la derivación del circuito
creada por las derivaciones. Las implicaciones terapéuticas de este modelo es que se produce un aumento de la PVP después de
la oclusión con SPSS. Por lo tanto, cuando se planifica la embolización de una derivación, se debe tener en cuenta que la PVP
podría aumentar lo suficiente como para abrir un nuevo SPSS. En este escenario, las estrategias de reducción de la presión
portal, como el uso optimizado de betabloqueantes y, en pacientes seleccionados con complicaciones de hipertensión portal
avanzada, como hemorragia por várices, ascitis o hidrotórax, el uso concomitante de una derivación portosistémica
intrahepática transyugular puede ayudar a mejorar aún más la hipertensión portal. eventos hipertensivos. A medida que
progresan estos eventos en el SPSS, la PVP y el flujo sanguíneo portal se reducen como resultado de la derivación del circuito
creada por las derivaciones. Las implicaciones terapéuticas de este modelo es que se produce un aumento de la PVP después de
la oclusión con SPSS. Por lo tanto, cuando se planifica la embolización de una derivación, se debe tener en cuenta que la PVP
podría aumentar lo suficiente como para abrir un nuevo SPSS. En este escenario, las estrategias de reducción de la presión
portal, como el uso optimizado de betabloqueantes y, en pacientes seleccionados con complicaciones de hipertensión portal
avanzada, como hemorragia por várices, ascitis o hidrotórax, el uso concomitante de una derivación portosistémica
intrahepática transyugular puede ayudar a mejorar aún más la hipertensión portal. eventos hipertensivos. A medida que
progresan estos eventos en el SPSS, la PVP y el flujo sanguíneo portal se reducen como resultado de la derivación del circuito
creada por las derivaciones. Las implicaciones terapéuticas de este modelo es que se produce un aumento de la PVP después de
la oclusión con SPSS. Por lo tanto, cuando se planifica la embolización de una derivación, se debe tener en cuenta que la PVP
podría aumentar lo suficiente como para abrir un nuevo SPSS. En este escenario, las estrategias de reducción de la presión
portal, como el uso optimizado de betabloqueantes y, en pacientes seleccionados con complicaciones de hipertensión portal
avanzada, como hemorragia por várices, ascitis o hidrotórax, el uso concomitante de una derivación portosistémica intrahepática transyugular puede ayud
3. Tipos de derivaciones y sus
asociaciones clínicas reportadas
SPSS se puede dividir anatómicamente en derivaciones del lado
izquierdo o del lado derecho (o central) según su ubicación con
respecto a la línea media o la confluencia de la vena
esplenoportomesentérica. Estas derivaciones derivan su suministro
aferente de las ramas de la vena esplénica, a saber, las venas
gástrica izquierda, gástrica posterior o gástrica corta, o
directamente de las venas mesentéricas superior o inferior [31, 32].
El SPSS del lado izquierdo incluye la derivación esplenorrenal (SRS),
que es uno de los SPSS más comunes identificados en pacientes con
cirrosis hepática, la derivación gastrorrenal (GRS) y la derivación
gastrocava (GCS). El SRS es una comunicación directa tortuosa y
serpenteante entre la vena esplénica y la vena renal izquierda sin que
intervenga la afectación del tracto gastrointestinal (Figura 1). &us, es un
canal vascular que no contribuye a la formación de varices o riesgo de
sangrado espontáneo. Tal derivación es, en el verdadero sentido, un
prototipo que puede conducir al síndrome de derivación portosistémica
(descrito más adelante) [31, 32]. GRS se puede ver en hasta el 85% de los
pacientes con
Revista canadiense de gastroenterología y hepatología 3

(a) (b) (C)

Cifra1: Imágenes MIP coronal-oblicuas de tres pacientes diferentes que muestran derivaciones esplenorrenales (puntas de flecha en (a, b)) y una
derivación esplenogonadorrenal (puntas de flecha en (c)).Nota.&e presencia de vasos colaterales portosistémicos periesplénicos adicionales en (b)
(rodeado) con vena porta principal atenuada (flecha) y ascitis (asterisco).

(a) (b)

Cifra2: MIP coronal-oblicua (a) e imágenes MRI coronal (b) de dos pacientes diferentes que muestran derivaciones gastrorrenales (puntas de flecha) con várices que
sobresalen en la luz gástrica (flechas continuas largas).Nota.&e vena porta principal atenuada (flecha discontinua) y vena gástrica izquierda prominente (flecha
sólida corta) en (a).

varices gástricas cardiofundales (GV) [31]. Aunque esta derivación es
una comunicación entre la GV y la vena renal izquierda (LRV), en
realidad, es parte de la comunicación portosistémica más grande
entre la vena esplénica y la LRV (Figura 2). Por lo tanto, desde el
punto de vista hemodinámico, se trata de un SRS e idealmente
debería llamarse derivación esplenogastrorrenal [32].
El SPSS del lado derecho más común es la vena
paraumbilical recanalizada (RPUV) [4]. La RPUV se ha asociado
más con ascitis y menos con sangrado por várices, mientras que
su asociación con encefalopatía hepática es controvertida
(Figura 3). Otras derivaciones poco frecuentes, como la
mesocava, mesoácigos, portocava, portorrenal, mesoilíaca y
mesorrenal, entre otras, pueden ser del lado izquierdo o
derecho (Figuras 4-7) [33]. Estos SPSS no han sido estudiados
extensamente con respecto a su asociación con diversas
complicaciones de la hipertensión portal.
3.1. Prevalencia de SPSS.Los avances en las técnicas de imagen
no invasivas han provocado un cambio de paradigma en la
evaluación de la prevalencia de SPSS en pacientes con cirrosis
hepática. Los estudios post mórtem iniciales y las técnicas de
diagnóstico invasivas como la portografía transhepática
percutánea, la angiografía y la esplenoportografía han dado
paso a la ecografía Doppler (US), la tomografía computarizada
con contraste (CECT) y la resonancia magnética nuclear (RMN).
La ecografía Doppler es una modalidad de imagen ampliamente
disponible y relativamente económica que se puede realizar al lado
de la cama y proporciona información útil sobre la presencia o
ausencia de SPSS y sus características de flujo. Además, la
permeabilidad y el calibre de la vena porta y la dirección del flujo
dentro de ella también se pueden evaluar en la misma sesión, lo que
proporciona pistas vitales sobre la importancia hemodinámica de
4 Revista canadiense de gastroenterología y hepatología

(a) (b) (C)

Cifra3: Imágenes CECT de proyección de máxima intensidad (MIP) coronal-oblicua (a–c) de tres pacientes diferentes que representan la derivación de la vena
paraumbilical recanalizada (puntas de flecha).

(a) (b) (C)

Cifra4: Imágenes MIP coronal-oblicuas de tres pacientes diferentes (a–c) que muestran derivaciones mesocavales (puntas de flecha). El vaso aferente para la derivación que se
muestra en (a) es la vena mesentérica inferior, mientras que el alimentador para las derivaciones que se muestra en (b) y (c) es la vena mesentérica superior.Nota.&e presencia
de ascitis (asterisco) en (a).

SPSS. Sin embargo, la ecografía depende del operador y, a menudo, no
logra identificar el SPSS más pequeño y más profundo debido a la
interferencia acústica de los gases intestinales suprayacentes. Además, la
delineación precisa de la anatomía completa del SPSS suele ser difícil con
la ecografía, incluso en manos expertas. La TC y la RM, por otro lado,
proporcionan una evaluación transversal más detallada y global de todo
el sistema esplenoportal, independientemente de la constitución
corporal del paciente. Teniendo en cuenta la disponibilidad, el costo, la
información proporcionada y la posibilidad de realizar una
reconstrucción tridimensional, la TC actualmente parece ser la modalidad
de imagen más apropiada para evaluar la presencia de derivaciones
[34-41].
Estudios anteriores realizados con ecografía Doppler fijaron la
prevalencia de SPSS entre el 33 % y el 42 % [42–45]. Sin embargo,
estudios recientes, realizados con imágenes de TC o RM, apuntan
hacia una incidencia mucho mayor de SPSS en pacientes con cirrosis
hepática [8, 46]. Un estudio colaborativo multicéntrico internacional
realizado por el Grupo de Cooperación Baveno VI encontró que los
SPSS estaban presentes en el 60% de la muestra y la mitad de ellos
se clasificaron como SPSS grandes, con un punto de corte
predefinido de 8 mm [8]. Este valor se eligió considerando el menor
shunt embolizado sintomático reportado en la literatura. Otra
revisión retrospectiva de la base de datos informó que el 63,5 % de
los pacientes tenía SPSS y el 18 % tenía una derivación
Revista canadiense de gastroenterología y hepatología 5

(a) (b)

Cifra5: imagen MIP coronal (a) que muestra una derivación mesogonadal del lado derecho que contribuye a las várices duodenales ectópicas (encerradas). Imagen
puntual fluoroscópica (b) que muestra la derivación a la que se accedió desde la vía intrahepática transyugular y se ocluyó con espirales metálicas empujables y
norte-pegamento de cianoacrilato de butilo (no mostrado).

(a) (b)

Cifra6: imágenes MIP coronal-oblicuas que muestran una derivación portorrenal del lado derecho (puntas de flecha en (a)) y una derivación portocava (puntas de flecha en (b)).

diámetro de 1 cm o más [46]. De manera similar, un estudio de
cohorte retrospectivo de 235 pacientes encontró SPSS en 141
pacientes (60%) [47]. Los autores de este estudio también
informaron que, aunque la prevalencia de SPSS aumentó con el
empeoramiento de la función hepática o la hipertensión portal, se
mantuvo alta (46%-55%) incluso en los subgrupos de pacientes con
cirrosis compensada, función hepática preservada (Modelo para
Enfermedad hepática en etapa terminal o MELD <10), o medición de
rigidez hepática <21 kPa, lo que sugiere que SPSS puede ser
se encuentra comúnmente incluso en las primeras etapas de la cirrosis.
Hallazgos similares fueron reportados en el estudio del grupo de cooperación
Baveno VI.
Con respecto al tipo de SPSS, la mayoría de los estudios han
encontrado que la derivación de la vena paraumbilical recanalizada
(RPUV) y la derivación esplenorrenal son los SPSS más comunes. Un
porcentaje significativo de pacientes, entre el 20% y el 25%, tenía
más de un SPSS. Curiosamente, la derivación esplenorrenal fue el
SPSS grande más comúnmente encontrado, mientras que
6 Revista canadiense de gastroenterología y hepatología

(a) (b)

Cifra7: Imagen de CECT renderizada por volumen (a) que muestra una derivación mesoazygos (puntas de flecha). La flecha sólida muestra la vena mesentérica
superior. Imagen coronal MIP (b) del mismo paciente que muestra la porción torácica de la derivación (puntas de flecha) con hidrotórax hepático masivo (asterisco).
También se observan los cambios de la quimioembolización transarterial previa (flecha continua).

RPUV fue el SPSS más frecuente cuando no se
consideró el criterio de tamaño [8, 46, 47].
Parece haber alguna asociación entre la etiología de la cirrosis
hepática y la presencia de SPSS. Varios autores encontraron que las
derivaciones portosistémicas (RPUV, en particular) eran más
gastropatía que los pacientes sin SPSS, lo que apoyó un
mecanismo compensatorio [6]. De manera similar,
Tarantino et al. mostró que los pacientes sin SPSS tenían
una tasa más alta de EV grande [7].
Sin embargo, estudios recientes han encontrado que los pacientes con SPSS grande y

comunes en pacientes con cirrosis asociada al alcohol. Inicialmente, HE muestran más signos de hipertensión portal clínicamente significativa en forma de ascitis

se atribuyó a un retraso en el diagnóstico de la enfermedad y várices. Berzigottti et al. informaron que los pacientes que desarrollaron nuevas colaterales

hepática en estos pacientes [8, 9]. Sin embargo, en un estudio de portosistémicas abdominales durante el seguimiento tuvieron una tasa significativamente

cohorte retrospectivo reciente, se informó que el mayor riesgo de mayor de formación de EV en comparación con los pacientes con hallazgos ecográficos

SPSS en la etiología no viral era independiente de la función doppler sin cambios, lo que sugiere que las colaterales abdominales no protegen contra la

hepática o la presión portal. Los autores atribuyeron este hallazgo a formación o el crecimiento de EV [42]. Los mismos autores también demostraron en otro

los diferentes patrones de fibrogénesis y gravedad de la estudio que el 90% de los pacientes con cirrosis y SPSS tenían un gradiente de presión

hipertensión portal descritos en las diversas etiologías de la cirrosis venoso hepático (GPVH) superior a 16 mmHg, lo que se relacionó con un mayor riesgo de

hepática [47]. descompensación y muerte [49]. Más recientemente, Simon Talero et al., en un gran estudio

internacional multicéntrico, informaron que los pacientes con SPSS tenían con mayor

frecuencia EH, ascitis, hemorragia por várices, infecciones y lesión renal aguda [8].

3.2. Complicaciones relacionadas con SPSS.Los estudios que Curiosamente, estas diferencias fueron significativas entre aquellos con función hepática

informan una asociación entre el SPSS y las complicaciones de la conservada (puntuación MELD de 6-9 o clase A de Child-Pugh). Los pacientes con cirrosis con

hipertensión portal han mostrado resultados contradictorios. SPSS grande tenían puntajes Child-Pugh y MELD más altos que aquellos con colaterales

Estudios anteriores habían sugerido que la presencia de un SPSS pequeños. No obstante, ambos tenían peor función hepática que los pacientes sin

grande puede tener un efecto protector contra el desarrollo de derivaciones. Nardelli y sus colegas encontraron que la presencia de SPSS en imágenes de TC

varices esofágicas (EV) y ascitis, especialmente en pacientes con HE. en pacientes con cirrosis se asoció con una mayor mortalidad ambos tenían peor función

En un estudio de Onishi et al., los pacientes con SPSS y HE tenían hepática que los pacientes sin derivaciones. Nardelli y sus colegas encontraron que la

menos EV y una menor incidencia de hemorragia aguda por várices presencia de SPSS en imágenes de TC en pacientes con cirrosis se asoció con una mayor

[48]. Takashi et al. también encontraron una menor incidencia de EV mortalidad ambos tenían peor función hepática que los pacientes sin derivaciones. Nardelli y

en pacientes con SPSS y HE [5]. Un estudio de casos y controles de sus colegas encontraron que la presencia de SPSS en imágenes de TC en pacientes con

Riggio et al. informó que los pacientes con EH crónica y SPSS grande cirrosis se asoció con una mayor mortalidad

tenían EV más bajo, ascitis e hipertensión portal

Revista canadiense de gastroenterología y hepatología
y complicaciones, como EH, hemorragia por várices y
trombosis de la vena porta [46].
Estos hallazgos contrastantes pueden explicarse
por la naturaleza dinámica de la cirrosis hepática, que
pasa por diferentes etapas y se ve afectada por
diferentes mecanismos compensatorios [50]. En la
primera fisiopatología funcional, el SPSS podría
representar un mecanismo compensatorio ineficaz
que reduce parcialmente la hipertensión portal y sus
complicaciones al desviar la sangre portal del hígado.
A medida que progresa la hipertensión portal, estos
SPSS se hipertrofian y aumenta el volumen de sangre
portal desviada hacia la circulación sistémica.
Progresivamente, la vena porta se atenúa o se
trombosa y el flujo dentro de ella se vuelve
hepatófugo, lo que hace que el SPSS se convierta en
el único flujo de salida de la circulación esplácnica.
De ello se deduce que el desarrollo de SPSS tiene implicaciones
sobre la función hepática. Kumamoto et al. propusieron el término
“síndrome de derivación portosistémica” que se caracteriza por el
deterioro de las funciones hepáticas en forma de empeoramiento
de las puntuaciones de Child-Pugh durante 5 años, en comparación
con pacientes con cirrosis e hipertensión portal sin derivaciones
gastrorrenales [10]. En consecuencia, Saad et al. describieron un
síndrome completo con manifestaciones clínicas y hallazgos
imagenológicos que se desarrolla en tres fases: 1) etapa temprana,
caracterizada por episodios de EH poco frecuentes, ausencia de
ascitis y función hepática bien conservada; (2) etapa tardía, en la que
los episodios de HE ocurren con mayor frecuencia junto con la
disminución de la función hepática; los signos radiológicos incluyen
volumen hepático reducido, flujo portal lento, ramas diminutas de la
vena porta y alto riesgo de trombosis portal; y (3) etapa final, en el
cual, la EH es persistente con episodios manifiestos y el paciente
presenta insuficiencia hepática avanzada con trombosis de la vena
porta (TVP) (Figura 8). La cantidad significativa de derivación
portosistémica varía de un paciente a otro según el grado de
enfermedad hepática subyacente, la ubicación de la derivación, la
resistencia periférica de la circulación portal y la derivación misma,
la presencia de otros SPSS y la intervención médica y su respuesta y
optimización tales como bloqueadores beta y uso de diuréticos [11].
Es importante señalar que la TVP puede ser tanto una causa como
un efecto de la colateralización portosistémica. Al igual que un SPSS
grande puede conducir a PVT, lo contrario también es cierto. La
trombosis de la vena portosistémica por cualquier otra causa puede dar
lugar a la formación de colaterales portosistémicas. Como regla general,
para diferenciar entre causa y efecto, la TVP que conduce a la formación
de una derivación tiene predominio de várices, con predominio de
várices y numerosas derivaciones portoportales o portosistémicas o
ambas. Por el contrario, la característica morfológica predominante de la
TVP causada por SPSS es la escasez de várices. Clínicamente, la
presentación predominante de las derivaciones causadas por TVP es la
hemorragia por várices, mientras que la presentación clínica
predominante de SPSS grande que causa TVP es una historia de
encefalopatía hepática recurrente o refractaria e hiperesplenismo [11].
3.2.1. Encefalopatía hepática.Desintoxicación hepática ineficaz debido al
desvío de la sangre portal a través de SPSS de baja resistencia e
insuficiencia hepática debido a la disminución del flujo hepático.
7
la perfusión conduce a la encefalopatía hepática (EH), en la que la
acumulación de componentes inflamatorios y neurotóxicos produce
alteraciones psicomotoras y cognitivas. &e asociación entre HE y la
presencia de SPSS es bien conocida y documentada en la literatura.
Los estudios muestran que entre el 46 % y el 71 % de los pacientes
con HE recurrente o persistente tenían la presencia de un SPSS
grande en las imágenes. Riggio et al., en un estudio de casos y
controles, encontraron SPSS grande en el 71 % de los pacientes con
EH crónica, mientras que solo el 14 % del grupo sin HE tenía SPSS
[6]. También se ha observado una relación entre el tamaño del SPSS
y la HE, como lo demostraron Praktiknjo et al., en los que los SPSS
grandes, clasificados según el área total de derivación, tenían mayor
riesgo de desarrollar HE y niveles de amoníaco más altos [51].
Curiosamente, los pacientes con cirrosis y SPSS pueden desarrollar
HE en presencia de funciones hepáticas estables y ausencia de factores
desencadenantes identificables. Por lo tanto, en el contexto de episodios
recurrentes o persistentes de HE en un paciente con funciones hepáticas
relativamente preservadas, se debe buscar activamente la presencia de
un SPSS grande. La TC es la modalidad de imagen preferida en tales
situaciones, ya que puede identificar y delinear con precisión la anatomía
del SPSS, algunas de las cuales (especialmente las más profundas y de
ubicación más central) pueden pasar desapercibidas en la ecografía
doppler. Además, recientemente se informó una alta tasa de EH mínima
en pacientes con cirrosis con SPSS grande, que se asoció además con un
riesgo significativo de desarrollar EH manifiesta en el seguimiento [52].
Los pacientes con cirrosis con EH recurrente o persistente
también pueden desarrollar un síndrome de rigidez bradicinética
denominado “parkinsonismo relacionado con la cirrosis”, que se
caracteriza por ataxia, distonía, coreoatetosis o paraparesia
espástica y una disminución progresiva lenta de la disfunción
cognitiva. Aunque rara, esta forma de HE difícil de tratar se observa
con frecuencia en presencia de un SPSS grande. Se demostró que la
mielopatía hepática, otra forma rara pero incapacitante de HE
caracterizada por paraparesia espástica progresiva e hiperreflexia,
está asociada, hasta en el 85% de los casos, con grandes SPSS [31].
Los pacientes con SPSS grande pueden beneficiarse de medidas de
antiamoníaco mejor adaptadas y optimizadas, junto con educación y
concienciación sobre los eventos desencadenantes, como el
estreñimiento, el uso de fármacos sedantes, el uso excesivo del
tratamiento con diuréticos y la identificación y el tratamiento tempranos
de infecciones. Incluso después de la optimización, se produce HE
recurrente o persistente y luego se debe ofrecer un tratamiento
intervencionista temprano en el curso de la enfermedad.
Derivaciones grandes, definidas como aquellas de diámetro≥8 mm, se
puede embolizar a través de una variedad de técnicas endovasculares
percutáneas. Entre pacientes cuidadosamente seleccionados, se encontró que
las derivaciones embolizantes (Tabla 1) para tratar la EH recurrente o
refractaria eran eficientes y seguras [18, 53–58]. Tras la embolización, a los 3
meses, alrededor del 60% de los pacientes y un alto porcentaje permanecen
libres de EH al cabo de 1 o 2 años (49-55%), respectivamente. Las recurrencias
tardías de la EH debido al desarrollo de nuevas colaterales o la recanalización
de derivaciones previamente ocluidas ocurren notablemente en una pequeña
proporción de pacientes, especialmente aquellos con una puntuación MELD
alta al inicio del estudio. Los procedimientos de embolización iniciales se
realizaron exclusivamente mediante oclusión transvenosa retrógrada asistida
por balón (BRTO)
8 Revista canadiense de gastroenterología y hepatología

10,80cm

14,44cm

(a) (b)

1,49cm
1,28cm

(C) (d)

Cifra8: imágenes CECT coronales (a, b) y axiales (c, d) de un paciente tomadas con 1 año de diferencia que muestran atrofia del hígado (calibradores en (a, b)),
disminución del calibre de la vena porta principal (flechas en (c , d)), desarrollo de intervalo de ascitis (asterisco en (b)) y colaterales esofágicas y paraesofágicas
(puntas de flecha) con agrandamiento de la derivación esplenorrenal (encerrada en un círculo).

técnica. La BRTO basada en un abordaje transfemoral o transyugular
ocluye el flujo de salida de la derivación mediante el uso de un globo de
oclusión, seguido de la inyección de una mezcla esclerosante, como
espuma de tetradecilsulfato de sodio con lipiodol o suspensión de
gelfoam. El balón permanente actúa principalmente como la unidad
hemostática dentro de la derivación y también evita la fuga de
esclerosante hacia la circulación sistémica. En BRTO, el globo debe
mantenerse inflado dentro de la derivación desde 6 horas hasta, a veces,
hasta 20 horas y se retira solo después de que se confirma el
estancamiento del esclerosante en las imágenes. &e necesidad de
monitoreo continuo, tiempo de procedimiento prolongado, casos de
ruptura del balón y embolización esclerosante son algunas de las
principales preocupaciones asociadas con BRTO. &is ha dado lugar a
varias modificaciones técnicas de embolización de derivaciones
destinadas a mejorar la seguridad y la logística del paciente. Éstos
incluyen la obliteración transvenosa retrógrada asistida por espiral y
asistida por tapón (CARTO y PARTO, respectivamente) en las que,
esencialmente, el papel del balón lo asumen las espirales o el tapón.
Estas espirales o tapones no necesitan retirarse y pueden dejarse como
agentes embolizantes permanentes, lo que reduce el tiempo del
procedimiento y reduce el riesgo de complicaciones [31].
Los estudios han demostrado que el flujo sanguíneo dentro de la vena
porta aumenta significativamente 1 y 12 semanas después de la derivación
embolización en pacientes con cirrosis con estado Child-Pugh A y B [59].
Además, fueron notables las mejoras en la función hepática, reflejadas en el
aumento de los niveles de albúmina sérica en ausencia de suplementos
proteicos. Sin embargo, también se han informado complicaciones del
procedimiento debido al empeoramiento de la hipertensión portal en un
pequeño subgrupo de pacientes [60]. La ascitis de nueva aparición o
empeoramiento en aproximadamente el 30 % de los pacientes que
generalmente responden a la terapia con diuréticos también se observa
después de la oclusión de la derivación (Figura 9). La hemorragia por várices
esofágicas aguda no controlada que pone en peligro la vida durante el período
de seguimiento después de la embolización de la derivación es otra
complicación que requiere vigilancia endoscópica. Por lo tanto, la selección
cuidadosa de los pacientes para el procedimiento de embolización de la
derivación es de suma importancia. Los pacientes con ascitis recurrente o
refractaria o varices gastroesofágicas grandes no son candidatos ideales para
la oclusión de la derivación. &e La puntuación MELD antes de la embolización
se identificó como un buen predictor de los resultados, con un rango de
puntos de corte de 11 a 15. De manera similar, el estudio más grande de un
solo centro sobre la embolización de la derivación de la India mostró que la
puntuación de Child-Pugh >11 predijo la mortalidad después de la oclusión de
la derivación, y por lo tanto, dichos pacientes deben ser excluidos de la
embolización de derivación por EH recurrente o persistente y ser incluidos en
la lista para trasplante de hígado como el
Revista canadiense de gastroenterología y hepatología 9

Mesa1: Resumen de estudios recientes sobre la eficacia y seguridad de la embolización de derivación portosistémica para la encefalopatía hepática recurrente.

Autores, Técnica;
Tipos de derivación Complicaciones Eficacia; comentarios
año
norte Hacer un seguimiento
tasa de éxito
mejora HE: 100%;
2 complicaciones precoces (hepáticas y
estudio retrospectivo, unicéntrico,
Mukund 4 meses disfunción renal con
7 Esplenorrenal-7 BRTO; 86% muestra pequeña, seguimiento limitado; sin
y otros, 2012 (significar) bacteriemia)-respondió a
imágenes endoscópicas o a largo plazo
administración medica
datos
8 complicaciones tempranas-7 leves y
1 sangrado capsular
Esplenorrenal-20 HE mejora: a corto plazo (100
CARTO, EV-2 de novo, sangrado EV-1,
Laleman Paraumbilical-9 697 días días): 59,4%
37 PARTO; no fatal
y otros, 2013 Mesocava-7 (significar) Largo plazo (2 años): 48,6%;
100% Ascitis-sin diferencia significativa
mesorrenal 1 Estudio retrospectivo, multicéntrico
PVT: 4 (11%; 1 en PV, 3 en uno
rama)
2 complicaciones tempranas: 1 leve, 1
CARTO, colangitis HE mejora:
Lynn et al, Esplenorrenal-12 12 meses
20 PARTO; De novo EV-1 Corto plazo (1–4 meses): 100 %
2013 Resto-otros tipos (mediana)
100% Ascitis-6 (4 que requieren Largo plazo (6–12 meses): 92 %
paracentesis)
No relacionado con el procedimiento
Esplenorrenal-14 CARTO, Recurrencia de HE durante 2 años:
An et al, 19 meses complicaciones
17 Paraumbilical– PARTO; 39,9% (embolizado) versus 79,9%
2014 (mediana) Ascitis–3 (leve)
3 100% (control)
EV: 3, sin GIB, sin PVT No relacionado
con el procedimiento grave
Esplenorrenal-3
BRTO, complicaciones
Naeshiro Gastrorrenal-4 27 meses
14 CARTO; EV: empeoramiento a los 3 meses (21%), HE desaparición en 1-2 semanas: 93%
y otros, 2014 Mesocava-5 (mediana)
92,9% empeoramiento a los 24 meses (29%)
Portocaval-2
GIB: 14%
Ningún procedimiento serio relacionado
Inoue et al, 28 meses
19 Esplenorrenal-19 BRTO; 100% complicaciones Mejora HE: 100%
2014 (significar)
Ascitis: 21%
1 mortalidad-hemoperitoneo
Esplenorrenal-17 CARTO, HE mejora:
Philips 1–9 EV: sin aumento significativo
21 Mesocava-7 PARTO, Seguimiento a corto plazo: 71%
y otros, 2017 meses GIB: 1 no fatal, ascitis: no
Resto-otros tipos inicio de sesión único; 95,2% Largo plazo: 23%
aumento significante
Dos grupos de estudio-temprano
BRTO,
Esplenorrenal-25 (primer episodio de HE) y tardío (recurrente Recurrencia de HE%-4,5 en el grupo de
CARTO,
Philips Mesocava-4 HE) embolización de derivación embolización temprana versus 28,6% en
45 PARTO, 18 meses
y otros, 2020 Paraumbilical-4 Ascitis, GIB, recurrencia de HE, el grupo de embolización tardía, a las 9
CAATO;
Resto-otros tipos PVT más bajo en derivación temprana meses
100%
grupo de embolización
BRTO: obliteración transvenosa retrógrada con globo ocluido, CARTO: obliteración transvenosa retrógrada asistida por espiral, PARTO: obliteración transvenosa retrógrada
asistida por tapón, SSO: oclusión de derivación quirúrgica, CAATO: obliteración transvenosa anterógrada asistida por espiral, EV: várices esofágicas, GIB: gastrointestinal
sangrado, HE: encefalopatía hepática y TVP: trombosis de la vena porta.

tratamiento de elección [58]. En el estudio de Ishikawa et al., los valores bajos
de rigidez hepática con un punto de corte de 21,6 kPa (que se correlaciona con
una hipertensión portal clínicamente significativa) medidos mediante
elastografía transitoria se relacionaron con mejores resultados [61].
El aumento del riesgo de complicaciones de la embolización de la derivación en
pacientes con enfermedad hepática avanzada hace que la identificación temprana de
los SPSS y la pronta intervención en estos pacientes sean una alternativa atractiva. En
un estudio retrospectivo reciente de 45 pacientes, Philips et al. evaluó la utilidad de la
embolización temprana (después del primer episodio de EH manifiesta relacionada
con la derivación espontánea) versus la embolización tardía (en la EH recurrente o
refractaria relacionada con el SPSS) de SSP grande en pacientes con cirrosis y EH [62].
Los autores encontraron que la embolización temprana de la derivación en
comparación con la embolización tardía o sin embolización conduce a una mejor
reducción en los eventos de hipertensión portal, menor frecuencia de la vena porta.
trombosis y mejora del estado de la enfermedad y la supervivencia. Los autores
plantearon la hipótesis de que el tratamiento del PSS en la cirrosis en las primeras
etapas del curso de la enfermedad puede ayudar a cambiar el curso natural de la
enfermedad. Sin embargo, se necesitan ensayos prospectivos más grandes sobre el
momento de la oclusión de la derivación.
3.2.2. Hemorragia gástrica varicosa.Las várices gástricas (VG) se observan
en el 5% al 33% de los pacientes con cirrosis e hipertensión portal [63,
64]. El sangrado por GV ocurre con menos frecuencia que por várices
esofágicas (GV vs EV, 10%–30% solamente), pero la gravedad del
sangrado a menudo es mayor con un mayor requerimiento de
transfusiones de sangre, tasas más altas de falla en el control del
sangrado, resangrado temprano y sangrado recurrente (más para GOV2
e IGV1; várices cardiofundales) con tasas de mortalidad que alcanzan
hasta el 20%. & es porque
10 Revista canadiense de gastroenterología y hepatología

(a) (b)
∗

(C) (d)

Cifra9: imágenes CECT axiales (a, c) y coronales (b, d) que muestran várices gástricas (puntas de flecha en (a, b)) asociadas con una derivación gastrorrenal en un
paciente de 58 años con cirrosis hepática y hemorragia intratable por várices gástricas. El paciente se sometió a una obliteración transvenosa retrógrada asistida
por tapón (PARTO) del complejo de derivación y várices. Las imágenes posteriores al procedimiento (c, d) muestran varices completamente trombosadas (puntas de
flecha) con tapón vascular in situ (flecha).Nota.&e intervalo de aparición de ascitis leve (asterisco) después del procedimiento que respondió a los diuréticos.

Las várices cardiofundales se asocian con derivaciones teorías de “proximidad”, “rendimiento” y “reclutamiento” [68–70]. &e "teoría de la proximidad" sugiere que los GV (suministrados

gastrorrenales grandes (GRS) en hasta el 85% de los casos y tienen más comúnmente por venas gástricas cortas y posteriores) están anatómicamente más alejados del stent TIPS y, por lo tanto, es

un drenaje "cuesta abajo" en lugar de un drenaje "cuesta arriba" de menos probable que se descompriman en comparación con los EV que son suministrados predominantemente por la vena

EVa través de sistema venoso ácigos-hemiácigos [65]. &e GRS gástrica izquierda. &e "teoría del rendimiento" establece que SPSS asociado con GV puede competir con el stent TIPS, lo que

permite la descompresión parcial del sistema venoso portal lleva a una disfunción temprana de TIPS. Finalmente, según la "teoría del reclutamiento", se desarrollan nuevas colaterales

mientras transporta grandes cantidades de sangre venosa dentro alimentadoras después de la embolización proximal de un complejo GV que conduce a la persistencia de várices y mayor riesgo

de él. En consecuencia, las VG existen como canales de "baja de sangrado. Estos factores han llevado al desarrollo de terapias obliterantes, como BRTO, o sus modificaciones, como la

presión, alto volumen" y pueden sangrar a presiones más bajas que oclusión transvenosa asistida por tapón (PARTO) o la oclusión transvenosa asistida por espiral (CARTO) en el tratamiento de la

las várices esofágicas (15-20 mmHg frente a 21-23 mmHg, GVH. & Estas terapias están dirigidas a controlar tanto el flujo de entrada como el de salida del complejo varicoso mediante

respectivamente) [66, 67]. Más importante aún, entre el 10 % y el 16 balón, espiral o tapón. Varios estudios y metanálisis posteriores (Tabla 2) informaron tasas de éxito técnico y clínico superiores

% de las varices gástricas pueden sangrar con un gradiente al 95% para BRTO [71–82]. Además, las tasas de resangrado de várices gástricas entre los que se sometieron con éxito a un

portosistémico (PSG) <12 mmHg [64]. Por lo tanto, el manejo de la procedimiento de BRTO oscilan entre el 0 % y el 20 % [71–75, 79–82]. En comparación con la TIPS, la embolización de la

hemorragia GV (GVH) requiere un enfoque terapéutico diferente, y derivación da como resultado la desviación de la sangre hacia el hígado, lo que preserva o mejora las funciones hepáticas

aún queda por establecer el algoritmo de tratamiento óptimo que durante los primeros 6 a 9 meses [71, 73, 75]. Además, BRTO es eficaz en pacientes con derivación recurrente relacionada con

incluya la oclusión de la derivación portosistémica. Varios estudios y metanálisis posteriores (Tabla 2) informaron tasas de éxito técnico y clínico superiores al 95% para BRTO [71–

La terapia endovascular percutánea está indicada para la 82]. Además, las tasas de resangrado de várices gástricas entre los que se sometieron con éxito a un procedimiento de BRTO

hemorragia GV que no responde al tratamiento médico y endoscópico. oscilan entre el 0 % y el 20 % [71–75, 79–82]. En comparación con la TIPS, la embolización de la derivación da como resultado la

La colocación de una derivación portosistémica intrahepática desviación de la sangre hacia el hígado, lo que preserva o mejora las funciones hepáticas durante los primeros 6 a 9 meses [71,

transyugular puede ayudar a lograr el control hemostático en hasta el 73, 75]. Además, BRTO es eficaz en pacientes con derivación recurrente relacionada con Varios estudios y metanálisis

90% de los casos de hemorragia GV aguda. Sin embargo, no se ha posteriores (Tabla 2) informaron tasas de éxito técnico y clínico superiores al 95% para BRTO [71–82]. Además, las tasas de

demostrado que sea tan eficaz en este contexto como en el sangrado por resangrado de várices gástricas entre los que se sometieron con éxito a un procedimiento de BRTO oscilan entre el 0 % y el 20 %

várices esofágicas. &Es porque los GV pueden sangrar a PSG más bajos [71–75, 79–82]. En comparación con la TIPS, la embolización de la derivación da como resultado la desviación de la sangre hacia

que los EV. Los estudios han demostrado que aproximadamente del 25% el hígado, lo que preserva o mejora las funciones hepáticas durante los primeros 6 a 9 meses [71, 73, 75]. Además, BRTO es

al 30% de las VG pueden persistir y volver a sangrar después de la eficaz en pacientes con derivación recurrente relacionada con durante los primeros 6 a 9 meses [71, 73, 75]. Además, BRTO es

colocación exitosa de TIPS [68]. Se han propuesto ciertas teorías sobre la eficaz en pacientes con derivación recurrente relacionada con durante los primeros 6 a 9 meses [71, 73, 75]. Además, BRTO es

eficacia subóptima de los TIPS para controlar la GVH. &esos incluyen el eficaz en pacientes con derivación recurrente relacionada con
Revista canadiense de gastroenterología y hepatología 11

Mesa2: Resumen de estudios recientes sobre la eficacia y la seguridad de la embolización de la derivación portosistémica para el sangrado por várices gástricas.

Autores, Técnica;
Complicaciones Comentarios
año
norte Hacer un seguimiento
tasa de éxito
Estudio que compara BRTO y TIPS para GV. Sin
18.2
Sabri et al, 9% (2 de 23); neumonía adquirida en el hospital, recurrencia de sangrado GV en el grupo
50 BRTO: 91% meses
2014 embolia pulmonar (tratada médicamente). BRTO; 11% en el grupo TIPS. ÉL en el 15% de
(significar)
grupo CONSEJOS; ninguno en el grupo BRTO.
Menos complicaciones con BRTO usando espuma STS
Hemoglobinuria en 1 paciente y muerte en
BRTO, o PARTO en comparación con BRTO usando
Kim et al, 12 meses un paciente por DIC en el grupo BRTO-EO.
95 PARTO; EO. Recurrencia más común con PARTO. El
2016 (significar) Sin mayores complicaciones en el otro
94,7% tiempo de procedimiento más corto con
2 grupos
PARTO.
7 complicaciones menores (fiebre, hipotensión,
chang PARTO; 11 meses hematuria microscópica). EV (nuevo inicio o
19 No hubo recurrencia de sangrado GV en ningún paciente.
y otros, 2016 94,7% (mediana) agravado) en 5 pacientes, uno murió a los 7
meses debido a la hemorragia EV.
Estudio que compara BRTO y TIPS para GV.
Rotura del balón en 2 pacientes, lesión de la No hubo diferencias significativas en las complicaciones
Kim et al, 727 días
52 BRTO; 88% arteria femoral común que requirió arteriotomía del procedimiento, las tasas de resangrado, la ascitis de
2017 (significar)
en 1 paciente. nueva aparición o la supervivencia media entre los dos
grupos. HE más común en el grupo TIPS.
Edema pulmonar en 1 paciente (recuperado). HE en
28.2 el 30% de los pacientes del grupo TIPS; ninguno en Estudio que compara BRTO y TIPS para GV. Menores tasas
Lee et al,
142 BRTO; 86,2% meses grupo BRTO. de resangrado y mejores tasas generales de supervivencia
2017
(significar) Exacerbación de la ascitis en el 14% de los pacientes en después del procedimiento después de la BRTO.
grupo BRTO; 4% en el grupo TIPS. Sin
diferencia en complicaciones de procedimiento,
Estudio que compara BRTO y TIPS para GV.
Gimm agravamiento de ascitis, EV, derrame pleural,
176 BRTO; 95,7% N/A Mejor supervivencia global y sin resangrado
y otros, 2018 HE. Progresión de ascitis superior en BRTO
supervivencia con BRTO.
grupo.
BRTO: obliteración transvenosa retrógrada con balón ocluido, PARTO: obliteración transvenosa retrógrada asistida por tapón, EV: várices esofágicas, GV: várices
gástricas, HE: encefalopatía hepática, STS: tetradecilsulfato de sodio, EO: oleato de etanolamina, DIC: coagulación intravascular diseminada, TIPS: shunt
portosistémico intrahepático transyugular, y NA: no procede.

Encefalopatía hepática que no responde al tratamiento médico. Por lo
tanto, los pacientes con alto riesgo de desarrollar HE después de TIPS
también pueden someterse a BRTO de manera segura. Sin embargo, la
oclusión de GRS puede agravar las secuelas de la hipertensión portal
porque constituyen derivaciones portosistémicas que descomprimen el
sistema venoso portal (Figura 10). El seguimiento a largo plazo de los
pacientes que se sometieron a BRTO mostró el desarrollo de várices
esofágicas y duodenales, ascitis, hidrotórax y gastropatía hipertensiva
portal. Estudios prospectivos y metanálisis que comparan TIPS y BRTO en
el manejo de la VG han encontrado que el último es al menos tan eficaz
como el primero para controlar el episodio agudo de hemorragia con
una tendencia hacia una menor incidencia de resangrado [75-78]. Cabe
destacar que la BRTO se asoció con una EH posterior al procedimiento
más baja y con una mortalidad al cabo de 1 año [76]. Un estudio muy
reciente fue el primer ensayo controlado aleatorizado que demostró la
superioridad de BRTO en el tratamiento del (re)sangrado por VG. En este
estudio, Luo y sus colegas encontraron que la BRTO como modalidad
terapéutica para las VG sangrantes resultó en menos hospitalizaciones,
estancias hospitalarias y costos médicos más bajos [83].
Últimamente, se ha utilizado una combinación de TIPS y BRTO
para el manejo de la VG [65, 79, 84]. Dado que la obliteración de GRS
puede conducir al empeoramiento de la hipertensión portal, la
colocación simultánea o por etapas de TIPS puede mejorar estos
síntomas. La combinación de TIPS con la embolización de derivación
ayuda a reducir el riesgo de desarrollo de HE porque GRS son
a menudo más grandes en diámetro y tienen tasas de flujo más
altas en comparación con las TIPS. Además, la oclusión del GRS
competidor reduce las posibilidades de disfunción de TIPS a largo
plazo. Por lo general, primero se realiza TIPS y se obtiene un
esplenoportograma. &e GRS se canula retrógradamente desde la
vena renal izquierda y se despliegan espirales o tapones vasculares
de tamaño adecuado. Luego se ocluye la vena de entrada con un
globo o tapón y se inyecta esclerosante en el complejo varicoso para
lograr la obliteración completa. Este procedimiento se denomina
obliteración acelerada de trampa combinada anterógrada-
retrógrada (CARATO, Figura 11) [65]. Permite una delimitación clara
de la compleja anatomía del flujo de entrada GV, el control del flujo
de entrada y salida de GV y evita la necesidad de inflar el balón de
forma prolongada, como en la B-RTO tradicional. La realización de
BRTO seguida de TIPS mejora el éxito técnico en los casos en los que
la vena porta está gravemente atenuada debido al desvío de sangre
del hígado por el GRS grande [65, 66]. Estas diminutas venas porta
pueden ser difíciles de abordar durante la TIPS y pueden requerir
técnicas adicionales para lograr los resultados deseados. Después
de la BRTO, debido a la desviación de la sangre hacia el hígado, el
calibre de la vena porta puede mejorar, lo que la convierte en un
objetivo más fácil.
3.3. Influencia de SPSS en el resultado del procedimiento TIPS. La
derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) se ha
convertido en una opción de tratamiento establecida para
12
(a)
(C)
Cifra10: Imágenes puntuales fluoroscópicas que muestran la persistencia de una derivación esplenorrenal (punta de flecha en (a)) después de la colocación de un stent TIPS
(flecha discontinua). La derivación se ocluyó mediante una técnica combinada de obliteración acelerada anterógrada-retrógrada utilizando tapones vasculares (flechas
continuas) y mezcla esclerosante.
complicaciones de la hipertensión portal, como hemorragia aguda o
recurrente por várices y ascitis difícil de tratar [85]. TIPS es
mínimamente invasivo y logra una impresionante reducción de la
presión portal. Sin embargo, el aumento de la incidencia de HE y el
riesgo de disfunción hepática debido a la desviación del flujo
sanguíneo portal siguen siendo problemas importantes con TIPS.
A menudo se puede encontrar un SPSS grande en el momento
de la esplenoportografía en pacientes sometidos a TIPS.
Lógicamente, el SPSS preexistente debería colapsar después de la
colocación del stent TIPS debido a la normalización de la presión
portal y la consiguiente disminución del flujo sanguíneo en estos
vasos aberrantes. Sin embargo, se ha demostrado que incluso
después de la colocación de TIPS, casi un tercio de los SPSS
permanecen sin cambios y potencialmente pueden competir con
TIPS por el flujo del portal (teoría del rendimiento) (Figura 12) [21].
Estas derivaciones, especialmente cuando se asocian con várices,
pueden conducir a una mayor incidencia de nuevas hemorragias.
Además, se ha demostrado que la colocación de una endoprótesis
TIPS en estos pacientes aumenta el riesgo de HE porque la TIPS
provocaría una derivación portosistémica adicional y disminuiría la
perfusión portal hepática ya comprometida. Sin embargo, no está
claro si un SPSS coexistente tiene un impacto en los resultados
posteriores a la TIPS y, lo que es más importante, si es necesario
embolizarlos. Ocluirlos durante los TIPS podría disminuir la
incidencia de HE y las tasas de resangrado y mejorar la función
sintética hepática, pero en teoría también puede conducir a un
agravamiento de la hipertensión portal.
Revista canadiense de gastroenterología y hepatología
(b)
(d)
Él y sus colegas en un estudio retrospectivo encontraron que un
SPSS grande no varicoso preexistente se asoció con un mayor riesgo de
EH manifiesta, que disminuyó con la embolización profiláctica del SPSS
durante la TIPS [86]. Además, la embolización no tuvo una influencia
clara sobre la recaída clínica, la disfunción de la derivación y la
mortalidad después de la TIPS. Resultados similares obtuvieron Leng et
al. quien evaluó la combinación de TIPS y la embolización de la derivación
en el sangrado por várices [87]. Otro estudio retrospectivo reciente de un
solo centro de 40 pacientes comparó la seguridad y los resultados
clínicos de la TIPS combinada y la obliteración de várices con los de la
TIPS sola para el tratamiento de la VG [88]. Los autores encontraron que
la tasa de erradicación de la VG es significativamente mayor después de
la terapia combinada, sin un aumento asociado de las complicaciones de
la hipertensión portal.
Según la evidencia actual, parece prudente embolizar la derivación
de cualquier tamaño que contribuya a la formación de várices durante la
TIPS. Para SPSS no varicoso, se puede tomar una decisión basada en el
tamaño de la derivación y el esplenoportograma posterior a la TIPS.
Idealmente, cualquier SPSS grande (definido como > 8 mm de calibre) o
derivación de cualquier tamaño que muestre opacificación del contraste
al completar el esplenoportograma debe embolizarse para disminuir el
riesgo de EH posterior a la TIPS, insuficiencia hepática y disfunción
temprana de la TIPS.
3.4. Influencia de SPSS en el resultado del trasplante de hígado. Después
de un trasplante ortotópico de hígado (LT), las colaterales
portosistémicas suelen colapsar, pero los SPSS grandes, específicamente
Revista canadiense de gastroenterología y hepatología 13

(a) (b)

(C)

Cifra11: Imágenes axiales (a, b) y coronales (c, d) de CECT que muestran várices gástricas (encerradas en (a, b) en un paciente de 74 años con cirrosis hepática y
hemorragia intratable por várices gástricas. Imágenes posteriores a la PARTO ( c, d) muestran várices completamente trombosadas (encerradas en (c, d)) con tapón
vascular in situ (flecha en (d)).Nota.&e intervalo de aumento en el calibre de la vena porta principal y sus ramas intrahepáticas (flechas discontinuas).

(a) (b)

Cifra12: Imágenes axiales de CECT que muestran una derivación esplenorrenal (SRS; puntas de flecha) grande y tortuosa con stent TIPS trombosado
(flecha en (a)). Además, la imagen muestra recurrencia de ascitis e hidrotórax (asterisco) por lo que se realizó TIPS. Al paciente se le realizó oclusión del
SRS y revisión del stent TIPS. &e imagen posterior al procedimiento muestra stent TIPS permeable (flecha en (b)) sin visualización de SRS y ausencia de
ascitis.
14
los que tienen más de 10 mm de diámetro tienen menos probabilidades
de involucionar y pueden continuar robando el flujo del lecho hepático.
Múltiples estudios publicados han informado que los SPSS grandes se
asocian con una mayor tasa de complicaciones después de TH. Estos
incluyen falta de función primaria y disfunción del injerto, mayor riesgo
de trombosis de la vena porta y reaparición de EH después del TH
[89-107]. Se cree que estas complicaciones se deben a la perfusión
disminuida del injerto, en presencia de un flujo de derivación persistente.
Además, las derivaciones pueden reconstituirse y el acero puede
empeorar si la resistencia vascular intrínseca del aloinjerto aumenta,
como puede ocurrir con el rechazo del injerto, la sobrecarga de líquidos y
otras complicaciones posteriores al trasplante [107-110]. Por lo tanto, se
ha propuesto la ligadura con SPSS durante el TH y se han informado
resultados exitosos a corto plazo [99–101, 105–107]. Algunos estudios
recomiendan la embolización endovascular percutánea preoperatoria de
SPSS si la evaluación de ecografía Doppler muestra un flujo hepatofugo
lento dentro de una vena porta atenuada. Algunos otros grupos
recomiendan que el flujo portal se evalúe intraoperatoriamente y que la
decisión de intervenir se tome en base a la evidencia de flujo inadecuado
al aloinjerto. Sin embargo, existen preocupaciones sobre las
complicaciones relacionadas con el procedimiento, como sangrado o
trombosis de la vena cava inferior [100, 102, 103]. Además, sigue siendo
controvertido si la persistencia de SPSS y el robo del portal son
uniformemente perjudiciales para la función del aloinjerto a largo plazo.
Por lo tanto, muchos centros siguen la práctica de una estrecha
monitorización del SPSS y del estado funcional del hígado trasplantado e
intervienen sólo si el SPSS se vuelve sintomático [106].
Gómez-Gavara et al. realizaron un estudio retrospectivo
de 66 pacientes consecutivos con SPSS > 1 cm que fueron
sometidos a TH. Sobre la base del efecto de la prueba de
pinzamiento/desbloqueo SPSS sobre el flujo dentro de la
vena porta durante la fase anhepática, aproximadamente a
la mitad de estos pacientes se les ligó la derivación durante
la cirugía [107]. Los autores encontraron que la ligadura
SPSS durante el TH se asoció no solo con una menor
morbilidad postoperatoria, HE y TVP, sino también con una
mejor supervivencia a largo plazo del paciente y del injerto
durante un seguimiento medio de 25 meses. Sin embargo,
las tasas primarias de falta de función/disfunción del injerto
no difirieron significativamente entre los dos grupos, lo que
sugiere que la intervención no afectó la función temprana
del injerto. Además,
Recientemente, Allard et al. observaron que la TVP y el tamaño
del SRS en receptores de TH de donante vivo eran predictores
independientes de complicaciones portales posoperatorias. Estas
complicaciones incluyeron estenosis o trombosis de la vena porta
que requirieron tratamiento quirúrgico, percutáneo o médico [108].
&e riesgo observado entre los receptores con TVP pre-LT fue del
8,3% cuando el SRS fue≤7 mm, aumentando al 38,5 % cuando el SRS
era > 15 mm. Por lo tanto, los autores propusieron considerar la
intervención intraoperatoria en casos con un SPSS grande y TVP pre-
TH.
Sin embargo, no todos los grupos han observado una
asociación entre los SPSS y las complicaciones post-TH. Saks et al. en
su estudio retrospectivo encontró que el 23% de los pacientes
tenían un SPSS mientras que el 77% no [109]. En presencia de SPSS,
los pacientes tenían más probabilidades de tener una TVP y
Revista canadiense de gastroenterología y hepatología
várices gastroesofágicas en las imágenes y menos probabilidades de
tener ascitis. Incluso en ausencia de ligadura de la derivación, casi la
mitad de las derivaciones evaluadas disminuyeron espontáneamente de
tamaño después del TH. Los SPSS grandes no ligados no se asociaron
con mayores riesgos de mortalidad o falla del injerto después de TH. Sin
embargo, este estudio no evaluó metódicamente los subgrupos de
pacientes SPSS que tenían un mayor riesgo de un curso clínico adverso,
como aquellos con flujo de entrada de la vena porta alterado o factores
de riesgo de encefalopatía hepática persistente en el período posterior al
TH. De manera similar, Rodríguez et al. hizo un estudio retrospectivo de
326 pacientes, de los cuales 113 tenían SPSS grande (definido como
> 8 mm de diámetro) y 150 tenían SPSS pequeño [110]. Solo se ligaron cinco
SPSS grandes de una cohorte de 263 derivaciones durante el LT. &e autores
encontraron que los SPSS no influían en la mortalidad ni en la supervivencia
del injerto, independientemente del tamaño de la garantía colateral y del tipo
de injerto utilizado.
En resumen, el manejo de SPSS en TH sigue siendo controvertido
con las recomendaciones actuales que sugieren la ligadura de SPSS en
pacientes de alto riesgo con bajo flujo venoso portal o TVP o en aquellos
con cortocircuitos grandes (> 8-10 mm de diámetro), para evitar HE,
injerto hipoperfusión y otras complicaciones portales. Es prudente no
ligar los SPSS en pacientes con injertos de pequeño tamaño y situaciones
técnicamente difíciles. En el seguimiento, en presencia de complicaciones
relacionadas con el sistema portal de nueva aparición o disfunción del
injerto debido a la persistencia de grandes SPSS sintomáticos después
del TH, se podría considerar la embolización de la derivación según el
caso.
3.5. SPSSasaPrognosticMarker.En un estudio realizado por el Grupo de
Cooperación Baveno VI, los autores encontraron que los SPSS se
asociaron de forma independiente con la mortalidad o LT [8]. &is fue más
apreciable en el grupo con función hepática preservada (puntuación
MELD de 6-9). &e autores no encontraron relación entre mortalidad y
SPSS tamaño o tipo anatómico. Sin embargo, Praktiknjo et al.
recientemente usó la suma de las áreas transversales de todos los SPSS
identificados, informando que un área grande de SPSS (> 83 mm2) se
asoció con una peor supervivencia [51]. Además, otro estudio de cohorte
retrospectivo reciente de 235 pacientes con enfermedad hepática crónica
avanzada encontró que la presencia, el tamaño y el número de SPSS
predice el riesgo de descompensación en todas las etapas de la cirrosis
[47]. La presencia de SPSS se asoció con un aumento de 2,3 veces en el
riesgo de cualquier evento de descompensación. El mejor corte del
diámetro de derivación para predecir el desarrollo de descompensación
fue de 8 mm. Este resultado se mantuvo significativo en todas las etapas
pronósticas de la cirrosis (estadificación de D'Amico) e independiente de
la historia de descompensación y la presencia de várices de alto riesgo.
Los autores también encontraron que la presencia de derivaciones
gastrorrenales se asoció consistentemente con un mayor riesgo de
descompensación y fue un predictor independiente de trasplante o
muerte relacionada con el hígado. lo que sugiere que no todos los SPSS
son iguales en términos de significado pronóstico (Figura 13). Yi et al.
encontró que los cirróticos con SPSS grande tenían diámetros
significativamente más delgados de la rama principal y derecha de la
vena porta en comparación con los que no lo tenían. La gravedad de la
enfermedad hepática fue mayor en aquellos con SPSS con una mayor
reducción del volumen hepático, un mayor deterioro de la función
hepática y, en última instancia, una mayor mortalidad [111].
Revista canadiense de gastroenterología y hepatología 15

HEPÁTICO
ENCEFALOPATÍA

HEPÁTICO
VENA PORTA PARKINSON SIM
TROMBOSIS MIELOPATÍA

He manifiesto frecuente
HE mínimo HE recurrente o persistente
atrofia hepática
He manifiesto infrecuente Insuficiencia hepática, ascitis
Flujo de portal lento TVP
NIVEL 1 ETAPA 2 ETAPA 3

SINDROME DE DERIVACIÓN PORTOSISTÉMICA

VÁRICES
SANGRADO POR VARICEAS
ASCITA
ESPONTÁNEO PAS
LGV/CV PORTOSISTÉMICO
DERIVACIONES

GRS

BAZO
VENA PORTA

PUV

SRS
RIÑÓN

CIV

IEV A RV

MCS
OMBLIGO

Cifra13: Infografía esquemática que muestra las etapas y el impacto de las grandes derivaciones portosistémicas espontáneas en pacientes con cirrosis.

Estos resultados sugieren la relevancia de identificar y caracterizar
(número, tamaño y ubicación) el SPSS, especialmente el subgrupo de
pacientes cirróticos con función hepática conservada en los que la
presencia del SPSS podría servir como biomarcador de imagen para
predecir un mayor riesgo de complicaciones y una menor supervivencia. .
Estos pacientes probablemente se beneficiarían de una vigilancia más
estrecha y una terapia más intensiva. Sin embargo, hoy en día no se
dispone de ningún protocolo universal o validado para la detección de
SPSS y especialmente para la generación de informes. El papel de la
inteligencia artificial u otros algoritmos basados en software
(semi)automatizados para la predicción integral de SPSS, basada en
parámetros clínicos o de investigación con o sin imágenes, puede ser una
valiosa herramienta de diagnóstico del futuro.
la cirrosis siguen siendo enigmáticas. Enfoques combinados de embolización
de derivación y mejora de la hipertensión portala través de La colocación de
TIPS en pacientes seleccionados puede ayudar a mejorar los resultados clínicos
y está pendiente de más estudios prospectivos de calidad. La presencia de
SPSS puede servir como un biomarcador de imagen para identificar el
subgrupo de pacientes con cirrosis hepática pero funciones hepáticas
preservadas en quienes los eventos de hipertensión portal tempranos y
severos pueden complicar la historia natural de la enfermedad, que pueden
beneficiarse con intervenciones terapéuticas agresivas tempranas para
prolongar la evolución. vida. Los pacientes con cirrosis con SPSS y los eventos
clínicos asociados necesitan una vigilancia más estrecha y opciones
terapéuticas más intensivas que incluyan la necesidad de un manejo
intervencionista temprano de las derivaciones, en espera de más estudios de
alta calidad. Las direcciones futuras en el síndrome de derivación

4. Conclusión portosistémica incluyen la identificación del papel del tratamiento

Los SPSS grandes no son mecanismos compensatorios para
descomprimir el sistema portal en pacientes con cirrosis. Por el contrario,
sirven como marcadores de hipertensión portal grave y se asocian de
forma independiente con complicaciones como ascitis, EH, trombosis de
la vena porta e insuficiencia hepática progresiva que se producen de
forma temprana en la historia natural de la cirrosis y que presagian
peores resultados. El papel beneficioso del manejo temprano del SPSS es
notable en pacientes con cirrosis que presentan sangrado por várices o
EH recurrente. Sin embargo, el papel de la gestión primaria de SPSS y el
impacto en la historia natural de
antiangiogénico como objetivo terapéutico para prevenir la formación de vías
colaterales y derivaciones portosistémicas y de la vigilancia por imágenes para
detectar la formación de SPSS nuevo. Los estudios adicionales sobre el efecto
del tamaño y el tipo de derivación en la evolución natural de la cirrosis
hepática y el papel definitivo de la embolización temprana de la derivación en
un grupo seleccionado de pacientes siguen siendo una necesidad insatisfecha.
Disponibilidad de datos
Los datos relativos a este estudio están disponibles previa solicitud al
autor correspondiente.
dieciséis
Conflictos de interés
CAP es miembro editorial del Canadian Journal of
Gastroenterology and Hepatology. Los demás autores
declaran no tener conflictos de interés.
Contribuciones de los autores
SR y CAP contribuyeron a la redacción del artículo, la
revisión del artículo y la aprobación final; RA, KAJ y PA
contribuyeron a la revisión, edición, redacción del artículo y
aprobación final.
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