Hematología

La Hematología (de gr. hema: sangre, logo: estudio hematología: estudio de la sangre
α"estudio") es la subespecialidad médica que se dedica al tratamiento de los pacientes con
enfermedades hematológicas, para ello se encarga del estudio e investigación de la sangre y
los órganos hematopoyéticos (médula ósea, ganglios linfáticos, bazo, etc) tanto sanos como
enfermos.1 HEMO-significado de sangre, griego ejemplos de palabras: hematocrito,
hematoma.

Objeto de la hematología
La hematología es la rama de la ciencia médica que se encarga del estudio de los
elementos formes de la sangre y sus precursores, así como de los trastornos estructurales y
bioquímicos de estos elementos, que puedan conducir a una enfermedad.

La hematología es una ciencia que comprende el estudio de la etiología, diagnóstico,

tratamiento, pronóstico y prevención de las enfermedades de la sangre y órganos
hemolinfoproductores. Los especialistas en este dominio son llamados hematólogos.

La hematología comprende el estudio del paquete celular, el perfil o el estado sanguíneo,

los cuales son:

 Recuento de eritrocitos (y valor hematocrito)

 Recuento de leucocitos
 Determinación de hemoglobina
 Velocidad de sedimentación globular (VSG)
 Fórmula leucocitaria (recuento diferencial de leucocitos)

Enfermedades hematológicas

Las enfermedades hematológicas afectan la producción de sangre y sus componentes, como

los glóbulos rojos, glóbulos blancos, la hemoglobina, las proteínas plasmáticas, el
mecanismo de coagulación (hemostasia), etc. -línea eritroide, línea granulocitarias,
megacarociaticas-.

HEMATOLOGIA CLINICA:

TEMA : HEMATOPOYESIS:

Cuando extraemos la sangre la introducimos en un recipiente con un anticoagulante que

generalmente es el EDTA, capaz de captar cationes calcio que son un factor de
coagulación. De esta manera, tras dejar reposar obtenmos dos fases: GR y plasma. El
plasma tiene las mismas características que cuando está en el organismo.
Si la sangre extraida la centrifugamos sin nada más obtendremos el suero, y el sedimento
será GR y fibrinógeno. El suero carece del fibrinógeno y de muchos factores de
coagulación.

En Hematología interesa la sangre tal y como circula por el organismo, que contiene un
90% de agua, tiene ptoteinas, factores de coagulación, iones, electrolitos. Nos ocupamos de
los GR, los leucocitos y las plaquetas, que constituyen la fase sólida de la sangre.

El GR sale de la médula ósea y pasa a sangre periférica y su periodo de vida es de 120 dias.
Los leucocitos sin embargo tienen una vida mucho más prolongada, y pueden durar toda la
vida. Los segmentados o neutrófilos duran 8 dias, y las plaquetas entre 8-12 dias. Los
monocitos se van formando en médula, y están de paso en la sangre, ya que cuando llegan a
un tejido se convierten en macrófagos. En los individuos sanos existe equilibrio entre las
células que mueren cada día y las que se forman.

En la médula ósea tenemos células, las más inmaduras no las puedo determinar. Debo
separar los diferentes tipos morfológicos.

La célula madre, por acción de los factores estimulantes de colonias (CSF) da unidad
formadora de colonias linfomieloides CFU-LM a partir de la que se forman CFU-GMME
(granulocíticas, monocíticas, megacariocíticas y eritrocíticas) y CFU-L (linfoides). Estas
formas no se pueden diferenciar.

Podemos dividir el conjunto de células en tres compartimentos

- las que no podemos diferenciar.

- las que podemos diferenciar: células morfologicamente diferenciables. Tienen el

marcador de inmadurez CD34+. (eritroblastos).

- cuando las células del segundo compartimento van madurando se establece el terecr
compartimento (eritrocitos, granulocitos...)

En el cordón umbilical se encontraron células con CD34+, se aislaron y se vio que tenían
10 veces más capacidad de multiplicación que las de la médula y tenian disminuido el
rechazo. Esta es la fuente fundamental de células, ya que pueden transplantarse con menor
posibilidad de rechazo.

Funcionalmente las células madre tienen dos propiedades importantes:

- autorreplicarse repetidamente, lo que asegura que el número de células madre sea

constante durante la vida.

- diferenciarse, ya que pueden originar todas las líneas celulares.

La médula ofrece anidamiento, crecimiento y diferenciación de estas células, las cuales
encontrarán ahí el sitio adecuado para su desarrollo y su diferenciación. El microambiente
medular contiene estas células y otras muchas, como adipocitos, favorece el desarrollo de
las células madre. En la m.o también hay otros componentes no celulares. El desarrollo de
cada línea celular requiere unas condiciones especificas que la médula debe ser capaz de
proporcionar en respuesta a la demanda de la sangre.

Los adipocitos que se encuentran en la m.o tienen función energética y aumentan según
maduramos.

Los eritrocitos forman islotes que rodean al histocito central de la m.o. El histocito recupera
Fe de los GR viejos y lo incorpora a los nuevos GR. Se llaman islotes eritroblásticos y
están cerca de las células epiteliales. Los megacariocitos se aproximan a las células
endoteliales, y sueltan su citoplasma, que constituye las plaquetas.

Los granulocitos están en la zona más interna de la médula porque tienen mayor capacidad
de movimiento.

Todas las células necesitan CSF, que son citoquinas: factor de crecimiento hemtopoyético.
CSF, interleucinas, interferones y factor de necrosis tumoral.

La regulación de la liberación de estos factores es en respuesta a una red de señales que

provocan que los genes de CSF empiecen a elaborar sus productos. En respuesta a Ag los
Lt se activan y liberan unos factores estimulantes de colonias granulomonocíticas (CSF-
GM). Los factores, por estímulos, liberan otros factores estimulantes, a partir de células
endoteliales y fibroblastos de m.o.

Un paciente con neutropenia puede tratarse con quimioterapia gracias a los SF, que son
principalmente los IFN , ,y
, la IL-2, la erotropoyetina, el CSF-GM, el CSF-G
(granulocítica). El principal IFN es el IFN- , que se usa en
pacientes con tricoluecemia, linfoma de Hodking, leucemia mieloide cronica y mieloma
múltiple. La IL-2 se usa en inmunoterapia para la destrucción de células neoplásicas.

CFS-GM favorece la movilización de células madre CD34+. Se usa en transplantes y

neoplasias junto con IL-2 y CSF-GM + eritroppoyetina.

CSF-G favorece la movilización de granulocitos, disminuyendo el tiempo de maduración

de esta serie.

Indicaciones Terapeúticas de CSF:

Profilaxis de la neutropenia febril en los casos de transplante de m.o.

Tratamiento de la neutropenia febril

Tratamiento del transplante de mo.

Otras enfermedades: SIDA, síndrome mielodisplásico.

Los factores inhibidores de la hematopoyesis son:

- péptido termorregulador.

- factor plaquetario 4 (también actúa como estimulante).

- factor de crecimiento y transformación

- etc...

La exploración de la Hematopoyesis se puede hacer por tres vias:

Aspirado Medular: zonas de la mo hematopoyéticamente activas. Principalmente en crestas

ilíacas o en el esternón. Se realiza una extensión en porta y se tiñe con Giemsa.

Personas con anemia aplásica: el aspirado medular no proporciona una imágen global de lo
que tiene. Se hace biopsia medular: estudio histológico del órgano hematopoyético.

Cultivo in vitro de progenitores: medio de cultivo adecuado, acondicionado.

En un informe de médula ósea se hace:

- cálculo de celularidad: volúmen de células hematopoyéticas con respecto al volumen total

del espacio medular.

- valor que establezca relación mielo-eritriode: relación de células mieloides con respecto a
las de la serie eritrocítica. Está relación es generalmente de 1/5.

- indicaciones de anormalidades celulares.

- cálculo de megacariocitos.

Trasplante de Médula Osea:

Se adminsitra un tratamiento citotóxico (quimio o radioterapia) llamado tratamiento de

acondicionamiento que intenta erradicar el tumor y tiene como efecto secundario letal la
destrucción de la mo.

La recuperación de la actividad hematopoyética e inmunológica se consigue al administrar

mo propia o de donante.

Los objetivos de este tratamiento citotóxico son:

- inmunosupresión del huesped para que acepte la mo trasplantada.

- destrucción del clon celular tumoral.

Se pueden realizar trasplantes de células de sangre periférica o de cordón umbilical. Lo más

moderno es el trasplante de células hematopoyéticas intrauterino en fetos con problemas.

Cuando se extrae la mo para transplante se realiza infusión de la mo con precursores

hematopoyéticos. En leucemias agudas este trasplante es el tratamiento activo porque
sustituye la mo enferma por otra sana. En tumores no hematológicos el transplante de
médula es un tratamiento de apoyo.

Hay que trasplantar 200 millones de células mononucleadas por Kg de peso. Debemos
buscar que las células a trasplantar sean CD34+. El destinatario de la mo debe recibir un
suplemento equilibrado de GR, plaquetas y antibióticos hasta que las células madre
trasplantadas empiecen a producir células maduras en cantidad suficiente. Habrá que
desarmar el Sistema Inmunitario del receptor para que no rechace las células madre que le
hemos implantado.

El conjunto de células madre injertadas puede desarrollar rechazo contra el paciente, ya que
lo que hemos hecho ha sido instalar un sistema inmunitario en un huesped ajeno, que este
sistema inmunitario rechaza apareciendo la enfermedad de injerto contra huesped (EICH).

Para éxito del trasplante se eliminan las células malignas de personas con leucemia u otro
tipomde cáncer sanguíneo, apareciendo injerto contra leucemia, que es una forma benigna
del EICH. Las células inmunes derivadas de las células madre del donante van a destruir o
frenar a las células leucémicas que crezcan.

Tipos de Trasplante:

Trasplante Autólogo: del propio enfermo. Se le extrae mo, se le somete a tratamiento

quimioterápico y radioterápico. La mo se conserva en nitrógeno líquido porque las células
leucémicas crecen mucho peor en medio de cultivo. Después se introducen sus propias
células madre. Nos interesa marcar las células, y las que no sean CD34+ no las
introducimos porque serán tumorales.

Trasplante Alogénico: donante de mo. Se da quimio y radioterapia al enfermo y se le

introduce la mo del donante

.Actualmente el transplante de mo se está sustituyendo por el de sangre periférica:

- el donante va al hospital y se le inyectan CSF-GM y CSF-G.

- Separamos las células que se han producido y se las inyectamos al enefermo. La ventaja
es que en 2 semanas se recupera la mo resembrada con estas células madre, mientras que
tarda 5 semanas cuando usamos mo.
- hemos separado las células CD34- por lo que hay menos riesgo de contaminación
tumoral. No necesita anestesia. Además se necesitan menos células que cuando se
transplanta mo.

- la sangre de cordón umbilical es rica en células CD34+ por lo que también puede usarse
para el trasplante. Transplante alogénico intrauterino cuando se usa para curar al feto.

4. Transplante Singénico: entre gemelos uivitelinos

El trasplante alogénico no se hace a personas mayores de 60-65 años, ya que posee una
serie de complicaciones:

- toxicidad del acondicionamiento.

- produce enfermedad venooclusiva-hepática, que puede darse hasta en el 40% de los casos.

Se debe a la obstrucción de los lobulillos hepáticos que acarrea el paso del líquido
intravasal al espacio extravascular. En la mayoria se produce hinchazón, hepatomegalia
dolorosa e ictericia.

- infecciones porque están inmunodeprimidos.

- EICH: el 30% de los que mueren es por el rechazo.

- pancitopenia: disminuye el número de GR, GB y plaquetas en sangre periférica. Síndrome

anémico, hemorragias e infecciones.

La edad máxima para realizar el trasplante autólogo es de 65 años. Presenta menos

complicaciones.

Cuando pasan cinco años desde el transplante aumentan las posibilidades de vida. Existen
condicionantes que dependen de la persona y de que el cáncer sea de buen o mal
pronóstico.

Desarrollo del Tejido Sanguíneo: Eritropoyetina:

Desde los primeros dias de vida embrionaria se establece el tej sanguíneo. Tanto las células
hematopoyéticas como los vasos sanguíneos derivan del mesodermo. Al principio estas
células se originan en el saco vitelino para postriormente ser sustituidas por hígado y bazo
como órganos formadores.

A partir del cuarto mes la mo se establece como órgano formador, como un órgano único.
En situaciones patológicas el hígado y el bazo pueden actuar como órganos
hematopoyéticos.
Según avanzamos en edad el tejido hematopoyético se encuentra en la parte externa de la
mo, parte axial (esternón y crestas ilíacas fundamentalmente).

Las células madre proliferan a partir de CSF-GM, CSF-G e IL. Empiezan a crecer
formando colonias: unidad formadora de colonias que se llama BFU-E y crece con medio
BPA que contiene CSF-GM, IL1 e IL-3. En este medio crece
mucho la serie roja. Llega un momento en el que se necesita eritropoyetina para crecer,
concretamente el periblasto necesita mucha eritropoyetina para crecer y seguir
diferenciándose.

Se intentó crear la eritropoyetina en el laboratorio por recombinación genética, para

personas sin riñones. La eritropoyetina es una glucoproteina con 165 aa y que es muy
estable.

Sus acciones son:

 aumenta la rapidez con que se dividen y diferencian las células madre.

 Aumenta el ritmo de división celular.

 acelera la incorporación de hierro en precirsores erotrocitarios.

 acorta el tiempo de maduración celular.

 acelera la entrada de reticulocitos en circulación.

  La eritropoyetina se codifica en el brazo largo del cromsoma 7. En el periodo fetal la

síntesis se realiza fundamentalmente en el hígado, mientras que en el adulto la síntesis se da
en el riñón: en las células endoteliales vasculares de capilares peritubulares de la corteza y
en la parte externa de la médula renal.

 Se da algo de síntesis extrarrenal en el hígado pero es insuficiente.

 La vida media de la eritropoyetina es de 4-12 horas. Se une a receptores específicos de

las células inmaduras de la serie roja.

 Frente a un estado de hipoxia tisular la masa de eritrocitos actúa sobre una hemoproteina
que es sensor de oxígeno próximo a los lugares de secreción de la eritropoyetina: se libera
EPO que actúa sobre los precursores eritriales equilibrando la hipoxia tisular, y la
hemoproteina deja de actuar.

  Uso Clínico de la EPO:

Insuficiencia renal crónica. Antes debían sufrir hemodiálisis, actualmente han mejorado su
calidad de v ida.
Anemia asociada a cáncer.

Anemia asociada a SIDA.

Síndromes mielodisplásicos.

Anemia del prematuro ( menos de 1'5Kg de peso o menos de 32 semanas de gestación).

Trasplante de mo.

Talasemias y hemoglobinopatias.

Autotransfusión

   Se usa mucho en deportistas, ya que aumenta su valor hematocrito y su densidad

sanguínea. Puede provocar hipertensión y a la larga puede causar rotura de capilares
cerebrales. Deben estar monitorizados durante en tratamiento.

  Células Morfologicamente Reconocibles: Serie Roja:

 Dos características fundamentales para distinguir a las células:

 - hemoglobinización progresiva de la célula.

 - reducción del tamaño del núcleo hasta picnosis y eliminación total.

  proeritroblasto ! mitosis ! eritroblasto basófilo ! mitosis !eritroblasto policromatófilo

(citoplasma hemoglobinizado) ! maduración ! Eritroblasto ortocromático.

 El eritroblasto ortocromático expulsa al núcleo que es digerido por macrófagos pasando a

ser reticulocito que permanece 3'5 dias en la mo.

 Todo este proceso dura 7 dias. Si no realizamos tinción los reticulocitos se diferencian
porque son un poco mayores y de color más osucro que los GR.

 Los reticulocitos se transforman en hematies normociticos normocrómicos con la

membrana muy flexible:

 - responsable de la forma de disco.

 - controla el contenido iónico-acuoso de la célula.

 - retiene la Hb

 - formada por fosfolípidos y colesterol, así como por proteinas (integrales o periféricas
que forman el esqueleto de la membrana).
 Las proteinas periféricas están en contacto con la Hb, de la que podemos diferenciar los
siguientes tipos:

 - Hb A (2 subuidades + 2 subunidades
)

 - Hb A2 (2 subunidades + 2 subunidades
) 3'5%

 - Hb F (2 subunidades + 2 subunidades
) 1%

 Si tenemos mucha Hb A2 tendremos un caso de Talasemia. Si tenemos mucha HbF

tendremos un caso de
Talasemia.

 Las proteinas y forman el

grupo globina que se une al grupo hemo. La síntesis de la globina depende de los
cromosomas 11 ( ) y 16 ( ).

 La Succinil CoA y la Glicina llevan a cabo reacciones extra e intramitocondriales para

formar la protoporfirina IX que suma el Fe para obtener el grupo hemo.

 Hemo + Globina = Hemoglobina.

 Si existe algún tipo de alteración a algún nivel aparecen las anemias sideroblásticas,
porfirias y talasemias.

  Semiología Eritrocitaria:

 Los GR tienen una serie de enzimas:

 - E del metabolismo enrgético.

 - E para la protección de la función hemoglobínica. Impiden que el Fe pase a Fe3+.

 El eritroblasto policromatóforo tiene el 90% de la Hb.

 Anisocitosis: diferentes tamaños de GR:

 - microcíticos: anemia ferropénica, talasemia.

 - esquistocitos: fragmentos. Anemia hemolítica o prótesis valvulares.

 - macrocitos: mayor tamaño. Debido a hepatopatías, alcoholismo, fumadores, leucemias.

 - megalocitos: anemia megaloblástica.

  Cromasía; coloración del GR:

 - hipercromía - hipocromía - anisocromía

 - policromatofilia: reticulocitos: típico en anemia hemolítica

 Poiquilocitosis: forma de los GR:

 - poiquilocitos son GR con forma de pera. - esferocitos.

 - ovalocitos - eliptocitos - drepanocitos: en hoz. A falciforme

 - dianocitos: talasemias - estomatocitos (alcohólicos)

 - espiculados o acantocitos - leptocitos (fantasma).

 - anisopioquilocitosis: diferentes formas y tamaños.

 Inclusiones: teñimos con Giemsa y vemos:

 - cuerpo de Howell-Jolly: son cuerpo únicos que derivan de la eliminación del núcleo.
Eritropoyesis ineficaz.

 - Anillos de Cabot: se corresponden con la membrana nuclear que queda en forma de 8.

Típicos de A.megaloblásticas y Síndromes Mielodisplásicos.

 - Punteado Basófilo: GR punteados, porque tienen ribososmas y otros restos que se tiñen.
Se da en las intoxicaciones por plomo, en las talasemias y en las primeras fases de la
enfermedad de Creuzteld- Jackob.

  Si teñimos con azúl brillante de cresilo vemos:

 - Reticulocitos

 - Cuerpos de Heinz: tinción específica para estas estructuras. Son cuerpos únicos que se
corresponden con la alteración de la hemoglobina. Aparacen en
talasemias y en A.hemolíticas.

 - Siderocitos: son acúmulos de Fe, y hay que hacer tinción de Perls para verlos.

  Se denomina mieloma múltiple al conjunto de GR apilados formando Rouleaux.

La IgM aumentada hace los GR queden apilados.
  TEMA : ANEMIAS:

  La anemia no es una entidad diagnóstica por si misma, sino que es un hecho clínico.
Puede presentarse de manera crónica y gradual. También puede presentarse rápidamente
(por hemólisis intavascular, por ejemplo), lo que puede originar fallo cardíaco.

  1. CLASIFICACION DE LAS ANEMIAS:

 1.1. Anemias Hipoproliferativas:

 Pluripotencial (aplasia medular, anemia refractaria o sínd. mielodisplásico)

 1. De la Célula Madre

 Comprometida (serie roja): anemia por insuf.renal crónica o aplasia pura de la serie roja.

  Alteración en la síntesis de ADN (déficit en B12 y fólico, o defecto en purinas y

pirimidinas).

  Alteración de la síntesis de Hb: cuando afecta al grupo hemo 2. Células Diferenciadas

son A.ferropénicas o Sideroblásticas. Cuando afecta a la globina son talasemias.

  Por mecanismo desconocido (AEC)

  Asociada a Infiltración de la MO

         1.2. Anemias Hemolíticas:

 Defectos en la membrana (esferocitosis y eliptocitosis hereditarias)

  1.Congénitas: Defectos enzimáticos (déficit de G6PDH o de PK)

  Defecto de la Hb ( en la síntesis Talasemias y en la estructura Hemoglobinopatias)

    Inmune (autoinmune, aloinmune o por fcos)

  Por lesión mecánica (anemia hemolítica microangiopática, 2. Adquiridas.

hemoglobinuria de la marcha, prótesis valvulares.)

  Toxinas

   1.3. Anemias por Pérdida Aguda de Sangre:

   2. ANEMIAS MICROCITICAS E HIPOCROMAS:

 Está disminuida la Hb, el VCM y la HCM.

 Frente a cualquier anemia debemos realizar un hemograma, una extensión de sangre y un

estudio del Fe.

   2.1. Anemia Ferropénica:

 El resultado final de un proceso progresivo de empobreciemiento delos depósitos de Fe.

Primero aparece ferropenia sin anemia, ya que disminuyen los depósitos de Fe. Si la
situación se mantienen aparece Hemoglobinización y finalmente se instaura la anemia
ferropénica como tal.

   Son poblaciones de riesgo:

 - adultos con enfermeddaes gastrointestinales o sangrados recurrentes. Si un hombre

presenta anemia es más complicado que si la presenta una mujer. La mujer en edad fértil
pierde sangre por menstruación, DIU o embarazo (necesidades de Fe son mayores y a partir
del cuarto mes se recomienda suplemento de Fe).

 En la infancia, durante los cuatro primeros meses de vida las necesidades de Fe son
mínimas, pero el periodo desde los cuatro meses al año es crítico. La leche materna y la de
vaca son pobres en Fe, pero el Fe de la materna está más disponible que el de la de vaca.

 Manifestaciones Clínicas:

 Astenia, cansancio, fatiga, agotamiento. Es una enfermedad de instauración lenta y

progresiva. Aparecen transtornos peiteliales, estriación y rotura de uñas, fragilidad y caida
del cabello, atrofia de la mucosa de la lengua, geofagia y pagofagia (masticar hielo) no se
sabe porque.

 Pueden darse infecciones, aunque son poco frecuentes, debidas a la alteración de la

capacidad fagocítica de los granulocitos.

 Necesitamos 1mg de Fe al día, que obtenemos de los alimentos, de los cuales

absorbemos un 10% del Fe que contienen.

 El tratamiento de la anemia ferropénica se realiza con administración de Fe por vía oral:

 - preparados de sulfato ferroso o de sales ferrosas porque tienen mejor absorción y menor
coste. Sulfato, gluconato, fumarato y succinato ferroso.

 - se distribuyen las dosis a lo largo del dia para disminuir los efectos secundarios.

 - si se administra una dosis única debe aportar entre 100-200 mg de Fe elemental, y por
tanto en función del preparado se tomarán varias tomas al dia o no. Por ejemplo, una tableta
de sulfato ferroso de 200 mg aporta 60mg de Fe elemental, lo que hace que deban tomarse
entre 3-4 tabletas al día de este preparado.

 Se considera que la respuesta al tratamiento es favorable cuando aumenta la Hb en un

gramo por semana, y tras llegar a un nivel normal de Hb se debe continuar el tratamiento
durante tres meses para rellenar los depósitos medulares.

 El Fe también se puede administrar como profilaxis en el embarazo, en personas con

resecciones gástricas. Debemos tener cuidado con los medicamentos que impiden su
absorción.

 También se puede administrar por via intramuscular en forma de sorbitol Fe que duele
mucho, e incluso aparece coloración en la zona donde se ha inyectado.

  De forma intravenosa no se administra nunca, solamente en casos especiales y de

manera muy controlada.

  2.2. Anemia de las Enfermedades Crónicas:

 Se produce fracaso en la retilización del Fe por bloqueo de este a nivel del sistema
fagocítico mononuclear.

 Los macrófagos son incapaces de incoroporar el Fe a los eritroblastos, se mantiene

acumulado. Se produce:

 - disminución de la eritropoyesis porque hay respuesta inadecuada a la eritropoyetina,

porque no se produce esta o porque la médula no da la orden para que se produzca la
eritropoyetina.

 - las citoquinas pueden actuar sobre los esritroblastos para disminuir la eritropoyesis.

 - el Fe queda atrapado en el sistema fagocítico mononuclear. La IL-1 y los FNT actúan

sobre los neutrófilos y los degranulan (llevan dentro lactoferrina pero con menor avidez por
el Fe). La lactoferrina capta el Fe y el complejo es incapaz de ceder el Fe a los eritroblastos,
por lo que se acumula en los macrófagos.

 El Fe se acumula en forma de ferritina y de hemosiderina (proteina que almacena Fe pero

que los cede muy dificilmente).

 - disminución de la vida media eritrocitarua, por activación fagocítica del SFM.

 Los macrófagos secuestran y eliminan de la circulación la transferrina. Debemos hacer

diagnóstico diferencial mediante las cantidades de ferritina y transferrina.
 El tratamiento es el de la enfermedad base que ha provocado la anemia. Si la anemia es
muy grave se les pueden hacer trasfusiones o dar ferritina, pudiendo aparecer entonces
hemocromatosis (aumento de la cantidadde Fe).

 La enfermedades que producen anemia son enfermedades inflamatorias, infecciones

crónicas o neoplasias.

  2.3. Anemias Sideroblásticas: Alteración del Grupo Hemo

 Se produce un déficit en la síntesis del grupo hemo por alteración de la alanina sintetasa.
Se acumula Fe en las mitocondrias de los eritroblastos, lo que hace que la eritropoyesis sea
ineficaz con cierto componente hemolítico: se verá aumentada la bilirrubina y aparecerá
tinte ictérico. Si realizamos un aspirado de médula veremos que los sideroblastos
representan más del 15% de la población celular.

  Son consecuencia de un defecto en la reutilización del Fe por los eritroblastos, con lo

que se acumula en el citoplasma y aumenta el número de sideroblastos.

 Se ve aumentada la sideremia, la ferritina y aparece una doble población de GR:

anisocitos y poiquilocitos.

 Pueden ser congénitas:

 - ligadas al cromosoma X - autosómicas - mitocondriales

 Pueden ser Adquiridas:

 - déficit en el aporte de vitamina B6

 - secundarias a sustancia tóxica o droga: alcohol, antiulcerosos, cloranfenicol, Pb. zinc,

déficit de Cu. Cuando la intoxicación es por plomo se ve aumentado el punteado basófilo.

 - idiopáticas o secundarias a quimioterapia o radioterapia.

 En el tratamiento se da Desferroxiamina o Diferiprona: son quelantes que eliminan el

exceso de Fe.

  3. PORFIRIAS:

 Son deficiencias genéticas en la actividad de la biosíntesis del grupo hemo, en la que

actuan diferentes enzimas. En las porfirias hay deficiencia de todos los enzimas implicados
menos de la alanina-sintetasa.

 Hay un exceso en la producción de intermediarios del metabolismo que se acumulan en

los tejidos originando síntomas fotocutáneos, neurológicos o ambos.
 En estos enfermos el sustrato de la fase enzimática deficiente se va a acumular en el
tejido y se va a eliminar en exceso por orina, heces o ambas. Esto diferencia a la porfiria
hematopoyética de la hepática.

 Cuando la porfiria es congénita se produce defecto enzimático, pero cuando es adquirida

se debe a intoxicaciones como el saturnismo (por Pb) en las que se dan alteraciones de la
erotropoyesis.

 Podemos considerar a las porfirias como un tipo de anemia microcítica normocrómica.

  4. ANEMIA NORMOCITICA Y NORMOCROMA:

 Son las más peligrosas. El VCM está normal. Podemos diferenciar los siguientes tipos:

 a) Anemia debida a una hemorragia aguda o crónica.

 b) Anemia debida a una insuficiencia medular:

 - hipoproiferación en la MO (disminuye EPO, anemia de causa renal).

 - hipoplasia:

 - congénita: anemia de Fanconi, Eritroblastopenia, Trombopenia.

 - adquirida

 - mieloptisis o sustitución medular.

 Los efectos de la hemorragia dependen de la intensidad y de la duración de esta. Si se

pierde un tercio de la sangre rapidamente se produce la muerte, pero se pueden perder 2/3
en 24 horas sin que se de la muerte. En el laboratorio podemos detectar aumento de la Hb,
del HTC y del número de GR por una hemoconcentración (disiminución del volumen
plasmático).

 Según pasa el tiempo estos síntomas disminuyen apareciendo:

 - poicromasia (aumento de la regeneración). La mo está actuando.

 - cierta macrocitosis.

 - en sangre periférica aparecen normoblastos ortocromáticos (GR inmaduros). Son

patológicos en condiciones normales , pero en estas personas no tienen importancia porque
indican una regeneración.
 La hemorragia crónica es igual a la anemia ferropénica, en cuanto a síntomas y
tratamiento. Lo más implicado es:

 - hipoproliferación y falta de estímulo hormonal (EPO)

 - hipoplasia por defecto de la célula madre o del microambiente hematopoyético. No

proporciona factores estimulantes.

 - mieloptisis: sustitución medilar de células hematopoyéticas o no. Hay blastos o células

tumorales (metástasis).

  4.1. Anemia Por Fallo Renal:(Hipoproliferación):

 Los anéfricos necesitan EPO. La gravedad de la anemia de estas personas depende de la

gravedad de la disfuncion renla (la situación más grave se presenta cuando se recurre a la
hemodiálisis). Existen mecanismos que pueden complicar la gravedad del transtorno, como
uremia, que es un proceso tóxico asociado a una excesiva acumulación de subproductos del
metabolismo proteicos en sangre.

 Se puede asociar con anemoa hemolítica microangiopática que aparece cuando se lesiona
el epitelio vascular renal, se agrava más.

 La serie roja está alterada, y se produce fundamentalmente un aumento de la urea, la

creatinina y el ácido úrico (parámetros renales). Es una alteración arregenerativa, ya que no
hay respuesta de la EPO, no se forman GR: reticulocitopenia

 Pueden existir fragmentocitos y esquistocitos, y pocos reticulocitos porque está

disminuida l EPO.

 Los leucocitos y plaquetas están normales en ausencia de fibrosis medular o

hiperesplenismo. Puede darse disminución del Fe y del ácido fólico.

  4.2. Aplasias o Hipoplasias:

 Son anemias con disminución de la masas medular. El fallo de la función

hematopoyética se conoce como insuficiencia medular. Tipos:

 - cuantitativa: aplasia medular. Disminución o ausencia de células en la mo.

 - cualitativa: hay células pero son anormales: displasia medular.

 Anemia Aplásica:

 Degradación total o parcial de presucrsores hematopoyéticos. Los signos son:

 - pancitopenia periférica con MO hipocelular.

 - anemia, granulocitopenia y trombopenia.

 Tiene una incidencia elevada.

   La patogenia está asociada con:

 - ausencia o defecto de la célula madre.

 - microambiente anormal.

 - desarrollo de un clon anormal de la célula madre.

 - regulación celular anormal.

 - supresión de la hematopoyesis por factores inmunológicos (no se sabe por que).

 Dentro de las congénitas distinguimos:

Anemia de Fanconi: de carácter autosómico recesivo, presenta pancitopenia, es una anemia

normocroma que tiende a macrocitosis y poiquilocitosis. Aparecen manchas en la piel,
alteraciones renales, malformaciones de los huesos... Los cromosomas 9 y 20 son
demasiado frágiles y se rompen. Avanza hacia la leucemia aguda. La solución es un
transplante alogénico de mo.

Eritroblastopenia: aplasia pura de la serie roja. Se produce un aumento de la EPO para

intentar aumentar el número de GR, se produce sideremia y reticulocitopenia. Causas
inmunológicas.

Trombopenia amegacariocítica presenta trombopenia con ausencia de hueso radio. No hay

megacariocitos en la MO.

  Las anemias aplásicas adquiridas son idiopáticas en la mayoría de los casos. La causa
puede ser radiación, fármacos (citostáticos, antirreumáticos, cloranfenicol). Cuando
eliminamos la causa desaparece la patología. Pueden estar provocadas por virus (hepatitis B
y C, CMV, VHB), enfermedades autoinmunes o reumáticas.

 Para saber que una persona tiene una anemia aplásica debemos detectar en el laboratorio:

 - anemia normocítica (macrocítica a veces) y normocroma.

 - aumento de la EPO, sideremia, aumento del porcentaje de saturación, aumento de la

ferritina o de los reticulocitos.
 - neutropenia (< 1000 / mm3).

 - trombopenia sin alteraciones morfológicas.

  Anemia Aplásica Severa:

 En la mo hay un 25% menos de celularidad normal, o en sangre periférica hay:

 - leucocitos < 500/ mm3.

 - reticulocitos corregidos < 0'5

 - plaquetas < 20.000/ mm3. (hemorragia espontánea).

 El tratamiento es transplante alogénico de MO porque estas personas carecen de mo.

  4.3. Mieloptisis o Sustitución Medular:

 Anemia asociada a la infiltración de mo. Hay que diferenciar de la metaplasia mieloide

que es una hematopoyesis extramedular en el hígado o bazo y suele acompañar a la
sustitución medular de cualquier causa.

 Por ejemplo en la leucemia aguda (sustitución medular con blastos enormes) responde
produciendo por hígado o bazo células. Si hacemos un análisis veremos cuadros
leucoeritroblásticos con presencia en sangre periférica de células inmaduras de la serie roja
y blanca.

 Puede deberse a un tumor, o a una gran hemorragia o a una hemólisis. También podemos
encontrar reacciones leucemoides: presencia en sangre periférica de un número alto de
células pero todas maduras: es el caso de la apendicitis en el que hay una inflamación y en
sangre encontramos muchos segmentados o cayados.

 La mieloptisis puede darse porque la mo esté ocupada por fibroblastos, dándose lo que se
conoce como mielofibrosis. Es una mieloptisis por fibroblastos.

 Un alto porcentaje de los enfermos de cáncer presentan metástasis de en la médula o

cuadros leucoeritroblásticos.

 Patogenia:

 - disminución del espacio físico de la mo: al estar desplazada la hemtopoyesis normal por
eritropoyesis u otras células que se han infiltrado.
 - destrucción del microambiente hematopoyético, que junto con la hematopoyesis
extramedular condiciona la liberación de células que no existirían normalmente (cuadro
leucoeritroblástico). Aparace anemia, pancitopenia y cuadro leuoeritroblástico.

  5. ANEMIAS MACROCITICAS:

 VCM > 100 fl HCM > 32 pg CHCM normal.

 El 95% de las anemias macrocíticas son megaloblásticas.

  5.1. Anemia Macrocítica no Megaloblástica:

 Producida por:

Eritropoyesis acelerada: anemia hemolítica o anemia post hemorrágica (reticulocitos

elevados).

Desórdenes relacionados con la superficie de la membrana aumentada: enfermedades

hepáticas, alcoholismo, postesplenoctomía (reticulocitos bajos y extensión de sangre
periférica normal).

Anemias mieloblásticas (anemia aplásica).

Hipotiroidismo (anemia mieloptísica).

  En las hepatopatías (sobre todo en cirrosis) se detecta anemia macrocítica:

 - dianocitos, estomatocitos.

 - casos graves esquistocitos

 - en la mayoría de las cirrosis alcohólicas se da anemia de gran intensidad, con

leucopenia y trombopenia. Las transaminasas y enzimas hepáticas nos indican hepatopatía.

 En el alcoholismo aparecen macrocitosis, esquistocitosis y esomatocitosis. En el

alcoholismo crónico se debe a una mala alimentación y a un déficit en la ingesta de ácido
fólico, pudiendo darse anemia megaloblástica a la larga. En el alcoholismo agudo se ven
eritroblastos vacuolados en la mo, pocos reticulocitos, leucopenia, trombopenia. Reversible
si eliminamos el aclcohol.

 En la postesplenoctomía se ven eritroblastos ortocromáticos, cuerpos de Howel y

muchos reticulocitos. También puede darse leucocitosis y trombocitosis.

 Cuando VCM > 120 fl tenemos una anemia megaloblástica PAS +. Se da una
disminución en la síntesis de ácidos nucleicos de las células hematopoyéticas acompañado
de maduración citoplasmática. Aparace leucopenia, trombopenia, sideremia alta y pocos
reticulocitos. Presencia de macroovalocitos y pleocariocitos (neutrófilos
hipersegmentados).

 Las causas más frecuentes son:

 - déficit de ácido fólico y de vitamina B12. El ácido fólico se transforma en

tetrahidrofólico que interviene en la síntesis del DNA. Se requieren
50 g/ dia y hay un depósito hepático de 5mg.

 - causas nutricionales: por ingesta pobre en la dieta o por consumo excesivo (fisiológico
o patológico).

 - causas por malabsorción de folatos: alteración de la mucosa intestinal por inflamación,

o interacción con fármacos o malabsorción congénita.

 Se realizan las siguientes pruebas:

 - historia dietética.

 - prueba de la D-xilosa para conocer la absorción intestinal.

 - curva de glucemia.

 - estudio de la grasa en heces.

 Cuando se gasta la reserva hepática de ácido fólico se empieza a usar la de vitamina B12,
que se encuentra en las legumbres y se absorbe en el íleon terminal gracias a la
participación del factor intrínseco que se segrega por las células parietales de la mucosa
gástrica.

 Etiopatogenia:

 - defecto en la absorción por una causa gástrica que produce un déficit de factor
intrínseco: anemia perniciosa.

 - defecto de la absorción de causa intestina por afectación del íleon.

 Se cree que la lesióm gástrica que produce una disminución en la secreción de factor
intrínseco y de todas las demás secreciones está provocada por un mecanismo autoinmune
porque se han encontrado 3 tipos de anticuerpos:

 - Ac-anticélula parietal en el 90% de las personas con anemia perniciosa.

 - Ac-antifactor intrínseco en el 60% de las personas con anemia perniciosa, de los que
podemos distinguir dos tipos:
 - tipo I: antifactor intrínseco, impide que el factor se una a la vitamina B12.

 - tipo II: actúan frente al complejo factor intrínseco- vitamina B12.

  En sangre periférica de estos pacientes detectamos:

 - VCM, HCM elevados y CHCM normal.

 - macroovalocitos

 - eritropoyesis ineficaz.

 - aumento de leucocitos y de plaquetas

 - aumento de la bilirrubina y de LDH.

  Se estudia el ácido fólico sérico y el folato eritrocitario, así como los niveles de
vitamina B12 sérica, los metabolitos de la cobalamina (metil-malónico en orina,
homocisteína y metilmalónico aumentados en suero).

 Se realiza el test de Schilling para conocer la absorción de vitamina B12: detecta

malabsorción de vitamina B12 libre con absorción normal del complejo B12-factor
intrínseco. Se da vitamina radiactiva y se mide la radiactividad en orina.

 Tratamiento:

 - 1mg de vitamina B12 intra-muscular dos veces a la semana durante tres semanas, y
luego 1mg a la semana durante 4 semanas y 1mg mensual durante toda la vida. El
tratamiento será eficaz cuando aparezcan reticulocitos y disminuya la LDH.

  6. ANEMIAS HEMOLITICAS: MICROCITICAS HIPOCROMICAS.

 Se produce rotura de GR que se contrarresta con un aumento en la eritropoyesis, lo que

hace que aumenten los resticulocitos.

 La hemólisis puede darse por:

Poca deformación de los GR

Gran fagocitosis por parte del sistema fagocítico mononuclear.

Lisis de glóbulos rojos en el propio vaso.

  Por eso podemos diferenciar entre anemias hemolíticas estravasculares e

intravasculares.
 Las extravasculares son de evolución crónica y se acompañan de esplenomegalia. Las
intravasculares se dan de forma aguda y se acompañan de hemoglobinemia (aumento de Hb
en sangre) y hemoglobinuria.

 Las podemos clasificar como:

 - congénitas: por membranopatías.

 - adquiridas: autoinmunes, inmunes o por otros mecanismos.

  En la hemólisis intravascular la Hb liberada tras la ruptura de los GR se une a la

haptoglobina, que es una -globulina de síntesis hepática que
cuando está libre tiene una vida media de 4 dias, pero unida a la Hb se elimina del plasma
rapidamente por el sistema fagocítico mononuclear. Cuando se da una hemólisis
intrvascular importante el catabolismo de la haptoglobina es mayor que su síntesis y los
niveles son indetectables. Cuando la Hb libre en plasma es mayor que la que puede captar
la haptoglobina aparece el exceso en el filtrado glomerular como dímeros que son
absorbidos por las células del tubo proximal, conviertiendo el Fe de la Hb en ferritina y
hemosiderina. Esto se observa con la tinción de Perls tras la descamación de las células
tubulares. Cuando la cantidad de dímeros supera la capacidad de absorción renal aparece
hemoglobinuria. La LDH aumenta porque se encuentra en el interior del GR ( es uno de sus
enzimas) y se libera al romperse este.

 En la hemólisis extravascular los GR secuestrados por el hígado y el bazo son

fagocitados in situ. Una pequeña cantidad de Hb sale al plasma, lo que hace que
disminuyan los niveles de haptoglobina. La Hb de los GR hemolizados es transformada por
las células retículo-endoteliales en bilirrubina no conjugada o bilirrubina indirecta. La
concentración de bilirrubina en suero nos informa sobre la cantidad de Hb catabolizada.
Aparece ictericia y esplenomegalia.

 Cuando se da anemia hemolítica podemos observar que ma mo reacciona:

 - hiperplasia de la mo, con agrandamiento de las cavidades óseas.

 - reticulocitosis, muy importante.

 En el laboratorio:

Hay que demostrar que existe hemólisis:

 - magnitudes hematológicas: - en autoinmunes aparecen esferocitos.

 - estudio de la resistencia globular osmótica.

 - test de Coombs: si da positivo estudiamos anemia hemolítica autoinmune, y si da

negaivo estudiamos la morfología de la serie roja.
 -signos de destrucción eritrocitaria: calculamos la vida media con 51Cr, o realizamos
pruebas bioquímicas para detectar los niveles de LDH, haptoglobina. bilirrubina total,
hemoglobinemia, hemoglobinuria y hemosideremia.

 - aumento de la eritropoyesis: reticulocitosis, observación de cuerpos de Heinz, y

observamos hiperplasia eritrociaria en la mo.

Hay que averiguar su orígen.

  6.1. Anemias Hemolíticas Congénitas:

 Enzimopatías:

 Alteraciones autosómicas, recesivas.

 Alteración de la via anaerobia por disminución de la piruvato-quinasa. Los heterocigotos

son asintomáticos pero los homocigotos presentan reticulocitosis. Aumenta la bilirrubina
indirecta, disminuye la haptoglobima. Es una anemia hemolítica crónica, no esferocítica.

 Se puede dar una deficiencia en la 5'-pirimidin-nucleotidasa, que es típica en la cuenca

mediterránea. Aparace punteado basófilo de GR. No esferocítica.

 Por alteración de la vía aerobia:

 - G6PDH: alteración de este enzima ligada al cromosoma X. En heterocigotos puede ser

asintomático. En ausencia de crisis hemolíticas la morfología es normal. Solamente cuando
la actividad de la enzima es menor del 25% aparecen crisis hemolíticas. La hemólisis se da
en los GR más viejos tras la exposición a fármacos u otras sustancias que produzcan
peróxidos o causen oxidación de la Hb. Aparece ictericia, hemoglobinemia,
hemoglobinuria, aumento de la bilirrubina. No aparecen esferocitos.

 Si aparece metahemoglobinemia esta es mortal cuando la meta-Hb es > 50% de la Hb, ya

que dejan de funcionar las diaforasas.

  Membranopatias:

 Alteración autosómica dominante. La esferocitosis es la más corriente. Son GR redondos

por déficit de espectrina. Si la persona es homocigótica la hemólisis es crónica, pero si es
heterocigótico no presenta manifestaciones.

 También pueden darse alteraciones de la membrana por defectos en la doble capa

lipídica. Predominan GR hipercromos y aumenta la bilirrubina.

 Se da anemia crónica, normocítica, con rasgos de hemólisis, con resistencia globular

osmótica elevada.
 También es muy frecuente la estomacitosis congénita, debida a alteraciones en la
permeabilidad de la membrana a Na y J.

 La acantocitosis congénita se acompaña de disminución en la LDL, en la VLDV, en el

colesterol y el los fosfolípidos plasmáticos.

  Hemoglobinopatias:

 Son alteraciones codominantes. Cuando las alteraciones son cuantitativas se trata de

talasemias, y cuando son cualitativas son hemoglobinopatías.

 Las talasemias son un grupo heterogéneo de enferemedades hereditarias en las que existe
déficit en la síntesis de una o más de las cadenas que forman la Hb. Como consecuencia
existe un déficit en la concentración de Hb, hipocromía y disminución del tamaño de los
GR (microcitosis).

 En las Talasemias encontramos una Hb estructuralmente anorma, que conduce a

variantes de Hb anormales. En CN la Hb está formada por:

 - HbA ( 2, 2) 95%

 - HbA2 ( 2, 2) 3'5%

 - HbF ( 2, 2) 1%

 Los diferentes tipos de Hb van apareciendo en el desarrollo según se expresan los genes
encargados de su síntesis. Las Hb embtionarias son la Goner I y II y la Portaland. La Hb
fetal es la HbF y las Hb de los adultos son la HbA, la HbA2 y la HbF. La aparición de cada
una de ellas es secuencial y viene determinada por las necesidades de O2. Los genes de las
cadenas se encuentran en el cormosoma 16, y los genes de
las cadenas se encuentran en el cromosoma 11.

 En las talasemias las mutaciones pueden darse en el gentile o en el proceso necesario

para que el flujo de información llegue desde los genes hasta la cadena de Hb. Las
-talasemias se dan por delección en su mayoría, mientras que
las -talasemias se caracterizan porque el fallo se encuentra en
el procesamiento del ARN nuclear.

 En las talasemias se dan dos hechos fundamentales:

deficiente hemoglobinización de los GR: anemia microcítica hipocrómica.

alteraciones pro exceso de las cadenas no apareadas: precipitan en el GR que se destruye

estando aún dentro de la mo: eritropoyesis ineficaz, o bien causa hemólisis. La
eritropoyesis ineficaz es típica de -talasemias mientras que la
hemólisis lo es de las -talasemias.
 La anemia que aparece produce hipoxia tisular, y para contrarrestarla se produce
aumento de la HbF y de la HbA2. Esto se da en homocigóticos (enfermedad de Cooley). En
heterocigóticos no hay alteraciones importantes.

  -Talasemia Minor: es una alteración heterocigótica. Se diferencia de la anemia

hemolítica porque el VCM <70fl. El HCM < 20pg y la Hb <10g/l. Aparece pseudo-
poliglobulia: se intentan compensar los déficits con muchos GR, lo que no ocurría en la
anemia ferropénica. Se observa punteado basófilo y dianocitos. Sideremia normal.
Ferritina, transferrina y porcentaje de saturación normales. A veces se combinan talasemias
con hemoglobinopatias en un mismo individuo y a la vez.

 La Hb lepore es una forma de hemoglobinopatia estructural en la que se oigina un mal

entrcruzamiento de las cadenas, lo que provoca una pérdida de parte de la cadena
.

 El tratamiento está encaminado a suprimir la erotropoyesis ineficaz, disminuir la

absorción de Fe y eliminar el acúmulo de Fe que se produce. Para esto se dan quelantes de
Fe. En pacientes con -talasemia homocigótica se hace
transplante de mo y un consejo genético a los padres.

 -Talasemias: hay un déficit de la cadena . Hay una gran

variedad de mutaciones que provocan este transtorno, siendo las más frecuentes las
delecciones (pérdida de genes). Se produce hemólisis y aparece un exceso de las cadenas
que no son , fromándose tetrámeros de una misma subunidad.
A nivel fetal se llama Hb de Bart, y son tetrámeros de las cadenas
. En adultos se conoce como Hb H, y son tetrámeros de las
cadenas . Estos tetrámeros tiene demasiada afinidad por el
oxígeno, de tal manera que no lo liebran en los ejidos, apareciendo hippoxia tisular. En
adultos aparecen muchos GR con cuerpos de Heinz y se da hemólisis.

 Los fenotipos son los siguientes:

[- /
] 1-2% Hb de Bart. Es la
talasemia silente. Asintomática.

[- /- ] y [ -- /
] 5% Hb Bart, que es el rasgo
característico de la talasemia. Se llama microcitosis atípica.

[--/- ] 20-25% de Hb Bart. Enfermedad de la Hb H. Anemia

microcítica de intensidad variable. Es una talasemia intermedia.

[--/--] hidropesía fetal por Hb Bart (80%). Es incompatible con la vida. Se da aborto o
muerte fetal.
  Cuando en un análisis vemos microcitosi hacemos un estudio del Fe. Si la ferritina es
mayor de 15ng/litro entonces vemos que hay Hb A2. Cuando esta es mayor del 3'5%
entonces es una -talasemia minor, y si es menor del 3'5%
estudiamos la HbF, que cuando está alta indica la presencia de una
o talasemia.

  Las Hemoglobinopatias son alteraciones cualitativas. La gran mayoría se producen

por el cambio de una única base en un triplete de ADN del gen que codifica la globina, lo
que lleva a sustituciones de un aminoácido por otro. Esto puede originar hemoglobinopatías
silente o asintomáticas. La sustitución de este aminoácido provoca un cambio en la carga
eléctrica de la proteina, lo que permite su separación electroforética. Las
hemoglobinopatías más convencionales son la S, la C y la E. En España la
hemoglobinopatia S o anemia de las células falciformes se produce por sustitución del
glutámico por valina en la posición 6 de la cadena , lo que da
lugar a una Hb menos soluble que tiende a polimerizarse y a hacer que los GR tomen forma
de media luna o falciforme. Es la más frecuente en España., dándose la mayor incidencia en
Granada, Canarias y Extremadura. La hemoglobinopatía E es la más frecuente en el mundo.

 La distribución geográfica de las hemoglobinopatis es similar a la de las talasemias, y el

que se den o no depende del origen étnico, del grado de cosanguinidad y del aislamiento
geográfico.

 En heterocigóticos de raza negra la Hb S supone el 80% de la Hb total, pero en

heterocigóticos la cantidad es menor, y solamente en caso de crisis se desencadena la
sintomatología.

 Se clasifican las hemoglobinopatías en función de la sintomatología:

Asintomáticas: la mayoría, principalmente heterocigótias.

Las que cursan con anemia hemolítica: hemoglobinopatía S, SS o mezclas de S+E o S+D,
así como hemoglobinopatía S + -talasemia. Dentro de este
grupo podemos distinguir:

 - hemoglobinas inestables: la inestabilidad lleva a anemia hemolítica con cuerpos de

Heinz. La estabilidad de la Hb depende de las fuerzas de unión que existan entre la
molécula principal y la unión entre 1-
1, o también la unión del gruppo hemo con la globina.
Cuando hay alteraciones en estas fuerzas de unión se produce una Hb inestable, dándose
hemólisis y precipitación de la Hb.

Poliglobulia: son Hb con gran afinidad por el oxígeno, lo que dificulta la oxigenación de
tejidos, apareciendo hipoxia que desencadena un aumento en la eritropoyesis y por tanto
una poliglobulia compensadora.
Las que cirsan con cianosis famiilar: Hb con baja afinidad por el oxígeno
(hemoglobinopatía de Israel) o que presenta hemoglobinopatía M: Metahemoglobinemias
que se pueden deber a una alteración enzimática. Las metahemoglobinemias pueden ser
congénitas o adquiridas (administración de fármacos como sulfamidas o fenacetina)

  Determinación de las Hemoglobinopatias:

 - técnicas electroforéticas

 - técnicas no electroforéticas.:

 - prueba de la falciformación: metadisulfito sódico + sangre y sellamos el porta con

vaselina y luego observamos la presencia de células falciformes.

 - prueba del isopropanal, para detectar hemoglobinopatias inestables.

 - tinción de cuerpos de Heinz.

 - enzimoinmunoanálisis (ELISA).

 - estudio de ADN (PCR).

 - curva de saturación de la Hb.

  6.2. Anemias Hemolíticas Autoinmunes:

 Se caracterizan por el aumento en la destrucción de GR debido debido a la producción de

Ac dirigidos contra los antígenos de los GR. Para el diagnóstico detectamos la presencia de
estos Ac, en lo que constituye la prueba de Coombs (será +). Son típicas de estas anemias
las esferocitosis.

 Clasificamos las anemias hemolíticas autoinmunes de la siguiente manera:

 Anemias Hemolíticas Autoinmunes con Ac Calientes:se corresponden con el 50% de los

casos, mientras que el resto es secundario, asociado a síndromes linfoproliferativos. La
atividad óptima se da a los 35-40oC.

 Los Ac calientes incompletos son IgG, IgM e IgA, encargados de romper GR. Los GR
unidos a Ac se fijan a macrófagos tisulares del bazo y se produce una esferización,
fragmentación y fagocitosis, originando una hemólisis extravascular que cursa con ictericia
y esplenomegalia.

 También se pueden dar por hemolisinas calientes, IgM, en las que las moléculas diana en
el 50% de los casos son glicoproteinas del sistema Rh. Cuando se unen a los GR se produce
hemólisis intravascular. Se ven signos de anemia normocítica y normocroma, pero como es
hemolítica se produce reticulocitosis y por eso tiende a macrocítica. Se detecta la presencia
de esferocitos.

 Cuando hay hemólisis aumenta a bilirrubinemia.

 Anemias Hemolíticas Autoinmunes con Ac Frios: máxima actividad a los 4oC. Pueden
ser crioaglutininas, que son Ac aglutinantes y hemolizantes, aunque predomina el efecto
aglutinante. Son IgM y aparecen más frecuentemente en la mujer que en el hombre. En
personas mayores de 50 años puede ir asociado a síndromes linfoproliferativos.

 Las crioaglutininas se unen a los GR en los vasos sanguíneos superficiales de

extremidades, produciendo aglutinación y hemólisis.

 También se puede dar Hemoglobinuria Paroxística o Fugori: anemia hemolítica

autoinmune por hemolisinas bifásicas. Principalmente son IgG que actúan tanto a 30o como
a 4oC. Han aparecido tras infecciones, fundamentalmente víricas, y en niños menores de 4
años. Se detecta mediante la prueba de Donath-Landsteiner: incubamos GR normales con
suero del paciente a 4oC y después a temperatura mayor de 37oC y vemos si aparece
hemólisis.

 Hay fármacos que pueden producir la anemia autoinmune: Penicilina,

-metildopa, quinidina.. en estos casos es reversible

          TEMA : LEUCEMIAS:

   Cuando la leucemia afecta a la CFU-M se trata de leucemia mieloide, y cuando se

afecta la CFU-L se trata de leucemia linfoide. A partir de la CFU-M se origina la CFU-
GMME desde la que se lleva a cabo la eritropoyesis y la leucopoyesis. Cualquiera de estas
series se puede ver afectada.

 El mieloblasto da lugar al promielocito, y en este promielocito encontramos gránulos:

 - granulaciones primarias: peroxidasas, que son importantes porque son útiles en la

detección porque se tiñen, y se pueden clasificar gracias a ellas.

 - granulaciones secundarias o específicas de una determinada serie: neutrófilos,

basófilos, eosinófilos...

 El promielocito da lugar a un mielocito (es la última célula que sufre miosis y es como
una segunda célula madre). A partir de aquí ya no hay división, sólo hay granulación..

 El mielocito tiene ya granulaciones primarias y secundarias y de él tenemos

metamielocitos, que pueden se eosinófilos, basófilos y neutrófilos. Estos metamielocitos
van madurando, se van reduciendo y pasan a cayado ( eosinófilo, basófilo, neutróflo) y
luego se transforman en segmentados, (también eosinófilos, basófilos y neutrófilos), que
finalmente se transforman en células maduras que ya están en sangre (eosinófilos,
basófilos, neutrófilos).

 Estas células van posteriormente a los tejidos, dañados o infectados. La vida media es de
aproximadamente 6 horas. Si hay infección bacteriana, inflamación...aumenta el número de
estas células: aumentan por proliferación.

 El número normal de leucocitos es de 4000-10000/ mm3: son los granulocitos, linfocitos

y monocitos.

 Estas células tienen muchos gránulos, y al realizar la prueba de la peroxidasa esta da

positiva, lo que confirma que se trata de células de la serie blanca.

   En la actualidad, para su reconocimiento se usan marcadores CD-34+, para detectar

que proceden de la célula madre que origina la serie blanca. Los marcadores CD-13 y CD-
33 se corresponden con la serie granulocítico. Según van madurando en la serie adquieren
el marcador CD-14, que les caracteriza como serie monocítica. La serie megacariocítica
tiene CD-42. Las morfologias celulares no son diferentes, por eso se buscan los marcadores
celulares.

  1. PATOLOGIAS:

 1.1. Panmielopatias Clonales:

 Son alteraciones que surgen por proliferación de un clon celular, a diferencia de las no
clonales en las que había en las que había una destrucción de las células de la mo ( por
ejemplo aplasia medular). Dentro de estas encontramos:

Síndromes Mieloproliferativos Crónicos (SMPc): aparecen segmentados peroxidasa

negativos. Se caracterizan por presentar una hemtaopoyesis eficaz con predominio de una
línea celular mieloide. La célula madre de una linea celular va a proliferar.

Síndromes Mielodisplásicos: se caracterizan por presentar una hematopoyesis ineficaz con

cuadros de células de la médula alteradas. Hay células madre que están alteradas por causas
genéticas, por radiaciones, por causas idiopáticas... y por tanto la célula clonal que deriva
de ella es también anormal. La célula madre puede tener características especiales como la
cariolisis, mitosis anormal.. Las células que proceden de ella también serán displásicas
(alteradas), y por tanto en sangre periférica habrá pancitopenia, bicitopenia (2 series
alteradas)...

Leucemias agudas no linfoides o mieloides.

           TEMA : SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS

CRONICOS:
   Son un grupo de enfermedades que se caracterizan por la proliferación autónoma de
una o varias series celulares.

 La célula madre que esté alterada va a sufrir extensión clonal y las células derivadas de
ella van a colonizar la mo y otros órganos como el hígado y e bazo, provocando hiperplasia
en mo y organomegalias. La fiborisis medular es típica de la metaplasia mieloide
agnogénica (MMAg).

 Si existe un aumento en el número de GR se trata de una policitemia vera.

 Si proliferan los leucocitos se trata de una Leuce4mia Mieloide Crónica.

 Si lo que aumentan son las plaquetas se trata de una Trombocitemia Esencial.

 Si hay fibrosis medular (aumento de fibroblastos) se trata de una Metaplasia Mieloide

Agnogénica.

 Siempre que aumenta una línea celular se produce también un ligero aumento de las otras
líneas celulares.

 Es estas enfermedades existe la posibilidad de que se transformen en leucemia aguda,

generalmente de estirpe mieloide y de mal pronóstico.

 El tratamiento de SMPc más significativo es el transplante de médula alogénico, que es

de gran utilidad en la leucemia mieloide crónica. El tratamiento con IFN-
es capaz de producir una respuesta adecucada en el 70-80%
de los casos de leucemia mieloide crónica, policitemia vera y trombocitemia esencial.
Tratamiento con anagrelide en caso de trombocitemia esencial.

    1. LEUCEMIA MIELIODE CRONICA:

 Disminuye FAL aunque hay mucho leucos en sangre periférica no se tiñen. Se

corresponde con el 15-20% del total de las leucemias. Suele aparecer a los 40-50 años y es
raro que aparezca durante la infancia.

 Se desconoce la etiología. Se han detectado alteraciones genéticas características así

como anormalidades cromosómicas. El brazo largo del cromosoma 22 se transloca al brazo
largo del cromosoma 9 y parte del cromosoma 9 pasa al 22 ( se conoce como t (9:22) ). Es
el cromosoma Philadelphia. Esta enfermedad se da por alteración de los protooncogenes.

 Puede estar relacionada con las citoquinas, necesitan menos citoquinas para proliferar
que las células normales. Se ha visto que CSF-G puede ser revertido por células malignas,
principalmente en la frase crónica de esta enfermedad, pero no en la fase blástica.
 También el IFN se revierte en la fase crónica, pero no en la
fase blástica. Nos puede indicar que estas sustancias (citoquinas) son factores inhibitorios
del crecimiento de este clon de células anormales.

 Hay una relación directa de estas células malignas con el estroma celular. Las células que
tienene sta proliferación se adhieren menos al estroma y proliferan mucho más. El 25% de
las LMC son asintomáticas en el comienzo y se descubren por análisis rutinarios del
laboratorio. Las alteraciones aparecen antes que los síntomas. Aparecen 30.000-100.000
leucocitos, cuando lo normal es que aparezcan 4000-10.000.

 1.1. Fases:

 - Crónica: puede estar latente.

 - Acelerada: el 50% de los pacientes en fase crónica pasa a esta si no se cogen a tiempo.

 - Blástica: del 70-80% de los casoso de fase acelerada pasa a esta. Es la fase aguda.

 - Leucemia Aguda Mieloide o Leucemia Linfoide Aguda (1/3 de los casos).

 1.2. Características de las Diferentes Fases:

 en la fase crónica:

 - aumento de los leucocitos en sangre periférica a expensas de todas las células de la

serie. - Los mieloblastos y los promielocitos suponen menos del 10% de las células en
sangre periférica. No aparece hiato leucémico (mucho promielocitos y metamielocitos, pero
no los que están en medio). Aquí se ven muchos de todos los tipos celulares.

 - Los eosinófilos y los basófilos están aumentados, lo que es un signo de malignidad.

 - Aparacen alteraciones morfológicas de los granulocitos: aparece pseudopelger, los

segmentados son bisegmentados o cayados, pero no están aumentados.

 - núcleos irregulares en la célula, cuerpos de Döhle (agregados de RER). Son acúmulos

que se tiñen de color azul.

 - trombocitosis con dismorfia (alteraciones en la formación de las plaquetas).

 - anemia normocítica y normocroma. No se ven eritroblastos, todas maduras.

 - disminución de las fosfatasas alcalinas (FAL), que es lo que contienen los gránulos de
los neutrófilos. Hay degranulación y no se tiñen. Esto hace que se diferencia de la relación
leucomieloide que aparece en una infección.
 - en mo hay hiperelularidad mieoloide. La relación mieloo-eritroide que suele ser 2:1
pasa a ser 10:1.

 - aumenta el número de trombocitos (trombopoyesis).

 - fibrosis en médula en el 65% de los casos.

 Blastica o Aguda:

 - blastos y células maduras en más del 10% en sagre periférica. Son normalmente
extrañas en mo, y en estos casos se encuentran en una proporción del 30-40%.

 - hiato leucémico: muchos mieloblastos, no hay promielocitos y mielocitos, pero sí

metamielocitos.

 - basofilia y eosinofilia en sanre periférica y en mo.

 - anemia y trombocitopenia.

 - cromosoma Philadelphia.

 - aumenta el porcentaje de otras series: monocíticas, linfocíticas.

  1.3. Tratamiento:

 En la fase aguda se realiza transplante de médula alogénico.

 Busultan: agente quelante alquilante que actúa en células progenitoras en la fase precoz
con efecto prolongado.

 Hidroxiurea: agente intercalante en la síntesis de ADN, lo que origia una disminución

rápida de los leucocitos.

 IFN- : no se conoce el mecanismo a nivel del

microambiente medular y a nivel celular. Causa remision hematológica en el 70-80% de los
casos. También produce respuesta citogenética en el 40% de los casos (no se ve el
cromosoma Philadelphia).

  2. POLICITEMIA VERA:

 Se caracteriza por la intensa proliferación de la serie eritrocítica con niveles bajos de

eritropoyetina. Aumenta la fosfatasa alcalina.

 No se conoce la etiología. Se suele dar en hombre de 50-70 años, y raramente en

menores de 40 años.
 Los síntomas están asociados al aumento del metabolismo proteico: astenia, pérdida de
peso, sudoración nocturna...

 También aumenta la viscosidad sanguínea y la volemia, por lo que aparecen cefaleas,

calambres, insomnio, vértigo, y aparecen picores tras la ducha debido a la liberación de
histamina por los basófilos.

 Por la trombocitosis aparecen fenómenos cerebrovasculares.

 2.1. Características a Nivel de Laboatorio:

 - más de 6.106 GR.

 - Hb = 18-22 g/ dl

 - Hematocrito > 55%

 - en el 80% aparece leucocitosis.

 - aumento de la FAL granulocítica.

 - signos de destrucción de GR.

 2.2. Clasificación:

 - Primarias: SMPc y EPO normal o baja.

 - Secundarias: EPO aumentada. En caso de que exista una respuesta normal a la hipoxia
se debe a una enfermedad pulmonar crónica, a una cardiopatía congénita, a fumadores o a
la altitud. Cuando la respuesta a la hippoxia no es adecuada se debe a una enfermedad renal
(carcinoma o poliquistosis) o a la existencia de tumores (en el riñón, el hígado, el cerebro o
el útero).

 - Relativa: la EPO está normal. El volúmen plasmático está bajo, por lo que las células
están concentradas. Puede ser policitemia por estrés o por deshidratación (diarreas, vómito,
fiebre...)

  Podemos clasificar la policitemia vera primaria según dos criterios:

 - Criterio A:

 - A1: masa eritrocitaria. En mujeres >32 ml/Kg de peso y en hombres > 36 ml/Kg de
peso.

 - A2: saturación de oxígeno de GR > 92%.

 - A3: esplenomegalia.

 - Criterio B:

 - B1: trombocitosis > 400.000.

 - B2: leucocitosis > 12.000

 - B3: FAL granulocítica > 100.

 - B4: vitamina B12 sérica > 900pg / ml.

  Se da policitemia vera si se cumplen tres criterios del grupo A o A1 + A2 + 2 criterios

B.

 2.3. Tratamiento:

 - Sangrías terapeúticas para disminuir el hematocrito. Se asocia a tratamiento citolítico.

 - Hidroxiurea.

 - Ningún medicamento con Fe porque aumenta la eritropoyesis.

 - Se estabiliza la enfermedad por fibrosis medular, hay menos espacio para que prolifere
la serie roja.

 En un porcentaje no muy alto la policitemia vera se transforma en leucemia mieloide

crónica.

  3. TROMBOCITEMIA ESENCIAL:

 Es una proliferación medular de plaquetas con hiperplasia megacariocítica de la mo.

 La presentan varones entre 50-80 añoa. Se diagnostica en personas asintomáticas, por

transtornos en la microcirculación que producen dolores isquémicos en los brazos y pies.

 Suelen tener más de 600.000 plaquetas, que morfologicamente son normales pero son
afuncionales. Hay gran tendencia a la hemorragia. Causa la muerte principalmente debido a
las alteraciones vasculares que se presentan. El 15% evoluciona a leucemia aguda.

     3.1. Tratamiento:

 Cuando la persona es mayor de 70 años se usa un citotóxico o la hidroxiurea.

 Cuando la persona es menos de 70 años se comprueba que no haya tenido alteraciones
vasculares y se le da ácido acetil-salicílico. Si ha tenido alteraciones vasculares se le da un
antiagregante plaquetario, generalmente Anagrelide.

 4. METAPLASIA MIELOIDE AGNOGENICA:

 Es un transtorno crónico idiopático. Aparece fibrosis medular y esplenomegalia, con un

cuadro leucoeritroblástico.

 Los GR son dacriocitos (forma de lágrima). Se da en persona de entre 50-70 años. La

población megacariocítica (plaquetas) libera al microambiente hematopoyético una serie de
factores de crecimiento que están acumulados en los gránulos
de las plaquetas. Estos factores actuan directamente sobre los
fibroblastos estimulando su proliferación. Es el síndrome mieloproliferativo con mayor
número de alteraciones inmunológicas.

 Se presenta anemia (60-70% de los casos), normocroma, con diacrocitos. Como es

también un síndrome leucoeritroblástico los leucocitos se encuentran aumentados o
disminuidos, y las plaquetas en el 50% de los casos están disminuidas y en el 10% de los
casos están aumentadas.

 Debemos hacer aspirado medular para diferenciarla de la trombocitemia esencial.

 Pueden darse alteraciones citogenéticas, como trisomia en el 8 o en el 7.

 La supervivencia es de 5 años, y la muerte se da por infecciones o por hemorragias. El

10-15% se transforma en leucemia aguda. No hay tratamiento eficaz. En jóvenes se puede
realizar transplante de médula ósea si hay un donador compatible.

          TEMA : SINDROMES MIELODISPLASICOS:

  Se caracterizan porque aparece una proliferación clonal de células precursoras

hematopoyéticas. Se dan alteraciones en la maduración. La causa es desconocida. Suele
evolucionar a leucemia aguda.

 En sangre periférica detectamos citopenias, alteraciones morfológicas (displasias) y en

ocasiones algún blasto.

 Tenemos muchas células maduras anormales, células rotas o con vacuolas. Las células
hijas también serán anormales, displásicas. Aparecen segmentados peroxidasa negativos y
con FAL baja.

 Dentro de este grupo encontramos:

 - Anemia Refractaria Simple (ARS)

 - Anemia Refractaria con sideroblastos en anillo (ARSA, pas +)

 - Anemia Refractaria con exceso de blastos (AREB)

 - Anemia Refractaria con exceso de blastos en transformaciOn (AREB-t).

 - Leucemia Mielomonocítica Crónica (LMMC).

 Se pueden ver en las células bastones de Aner, que son ribosomas que se unen formando
bastones. Estas estructuras son características de la AREB-t.

 Hay pérdida de parte del brazo largo del cromosoma 5: sindrome 5q-, que es de buen
pronóstico.

 Las alteraciones cromosómicas más comunes de los SMD son delecciones, trisomía. Se
produce una citopenia característica. La anemia es de intensidad variable, y el recuento de
reticulocitos es muy bajo. La evolción es muy variable. La muerte se debe a la citopenia:
infección, hemorragia...

 Los factores que influyen en la supervivencia son:

 - % de blastos de la mo

 - anomalias cromosómicas.

 - número e intensidad de la citopenia.

 - edad.

  TEMA : LEUCEMIAS AGUDAS:

  Son transtornos hematopoyéticos en los que hay proliferación o acumulación

neoplásica de células hematopoyéticas en la mo, con o sin invasión de la sangre periférica.
Disminuyen las formas maduras y es característica la escasa presencia de elementos
madurativos intermedios (hiato leucémico). Sin tratamiento la mortalidad es del 90%.

 Podemos diferenciar leucemia aguda mieloide (LAM) y leucemia agda linfoide (LAL).

 Existen factores genéticos, por ejemplo el síndrome de Down, agentes químicos,

radiacioes ionizantes, agentes víricos u oncogenes que pueden ser los causantes de la
enfermedad, aunque por lo general la causa no es única.

 En el desarrollo de la LA debe hablarse de una serie de alteraciones mutagénicas que

favorecen el desarrollo de la misma. Aparecen gran número de blastos en sangre periférica,
su evolución es rápida, y se puede curar con tratamiento, y puede aparecer hiato leucémico.
 En las leucemias crónicas aparecen células maduas, la evolución es lenta y no se curan
con tratamiento, pero sí con transplante de mo. No aparece hiato leucémico.

 Según la estirpe que se vea afectada diferenciamos entre leucemia aguda mieloide y
leucemia aguda mieloide.

 Para asegurarnos de que se trata de una LA son necesarios dos recuentos celulares: uno
sobre el total de las células maduras para establecer el % de células de la serie roja, y otro
recuento para determinar el número de blastos en el total de las células no eritroides.

 Si el % de células rojas es > 50% y el de blastos es <30% entonces se trata de un

síndrome mielodisplásico.

 Cuando el % de células de la serie roja es > 50% y el de blastos es > 30% se trata de una
eritroleucemia.

        1. LEUCEMIA AGUDA MIELOIDE EN SANGRE PERIFERICA:

 Los leucocitos están aumentados, normales o disminuidos, aparece anemia y

trombopenia, aparecen o no blastos en sangre periférica. Si hay blastos es mejor porque
anres puede hacerse el tratamiento.

 Las LAM se clasifican desde la M0 hasta la M7. En la LAM, M2 encontramos en sangre

periférica células con aspecto monocitoide.

 Necesitamos ensayos de biología molecular para conocer el tipo de leucemia del que se
trata, ya que el tratamiento es diferente en cada uno de los tipos.

  2. MANIFESTACIONES DE LA LAM :

 No tiene síntomas ni manifestaciones especiales, aunque pueden presentarse como un

cuadri agudo. La sintomatología depende del grado de afectación medular y extramedular.

 Por insuficiencia medular aparace:

 - síndrome anémico

 - síndrome febril: por fallo en la leucpoyesisi: la disminución de leucocitos favorece la

infección es estas personas. Las infecciones más frecuentes se dan en la larige, el pulmón,
el tracto urinario y la piel.

 - síndrome hemorrágico por disminución de la trombopoyesis.

 Por infiltración extramedular aparecen:

 - adenopatias - hepatomegalias - esplenomegalias

 - en niños aparecen alteraciones del sistema óseo articulado.

 - alteraciones en el aparato urogenital.

 Por aumento en el número de blastos y por liberación de sustancias intracelulares.

 En el laboratorio detectamos:

 - anemia normocítica, normocrómica y reticulocotos. La Hb se encuentra disminuida en

el 80-90% de los casos a 11g/dL. En el 9% es inferior a esta cifra.

 - trombopenia

 - en el 50%de los casos aparee leucocitosis y en el 50% hay leucopeni.

    3. TRATAMIENTO:

 Para suprimir la proliferación leucémica clonal dañando lo menos posible la

hematopoyesis residual se administran fármacos que permitan además la administración de
la mayor dosis posible.

 En una primera fase se produce la inducción de la remisión: quimioterapia limitada ya

que el paciente no admite un tratamiento muy agresivo.

 En una segnda fase se lleva a cabo un tratamiento post-remisión. El paciente admite una
mayor agresividad terapeútica. Se evita la recaida de esta personas.

 El tratamiento incluye el transplante de mo alogénico, autólgo y la quimioterapia:

antraciclina y arabinósido de citosina.

  4. FACTORES PRONOSTICO DE LA LMA:

 4.1. Favorables:

 - tener menos de 60 años.

 - tener un buen estado de salud general

 - leucocitos < 30.000 / mm3. - albúmina normal.

 - función hepática y renal normal - no tener problemas de hígado

 - alteración más favorable es t (15-17, t (8,21), inv (16).

 - no haber sido tratado anteriormente con quimioterapia.

 4.2. Desfavorables:

 - tener más de 60 años.

 - tener mal estado de salud general.

 - leucocitos > 30.000 - albúmina baja

 - función hepática y renal alterada - hepatopatía previa.

 - alteraciones citogenéticas: pérdida de los cromosomas 5, 7 y 8.

 - tratamiento anterior con quimioterapia.

          TEMA : SINDROMES LINFOPROLIFERATIVOS:

  El sistema inmunitario está formado por organos linfoides primarios (mo y timo)
donde se diferencian y maduran los linfocitos.

 Los órganos linfooides secundarios son los ganglios, el bazo, y el tejido linfoide de las
mucosas, donde comienza la respuesta inmune. La maduración de los linfocitos pasa por
dos fases:

  - una primera fase antígeno independiente que se da en los organos linfoides primarios.

 - una segunda fase antígeno dependiente que se da en los organos linfoides secundarios.

 En sangre periférica el 70% de los linfocitos son LT y el 20% son LB.

  1. CLASIFICACION DE LOS SINDROMES LINFOIDES:

 - Aplasia: inmunodeficiencia T y B.

 - Hiperplasia Clonal: leucemias, linfomas, mielomas.

 - Hiperplasia reactiva: reacciones llinfoleucemoide.

  2. INMUNODEFICIENCIAS T Y B:

 Se producen por un transtorno en la maduración del sistema celular linfoide pudiendo

afectar a las subpoblaciones B y T. Las podemos clasificar como primarias o secundarias
adquiridas.
 Las inmunodeficiencias primarias son:

 - aquellas enfermedades que afectan a la producción de Ac

 - las enfermedades que afectan a la inmunidad humoral y a la función de los LT

(producidas por hongos, virus o parásitos).

 Las inmunodeficiencias secundarias adquiridas son:

 - el SIDA

 - la inmunosupresión por transplante.

  3. HIPERPLASIA CLONAL:

 Si el defecto o la alteración afecta a células linfoides muy indiferenciadas se trata de una

leucemia linfoide aguda.

 Si la alteración afecta a células en estadios intermedios de su maduración se trata de

Linfomas, aunque muchos de ellos tienen poca capacidad para transformase en LAL.

 Si la alteración se origina en el último escalón madurativo, es decir, en la célula

plasmática, se trata de mielomas.

 Existen unos marcadores típicos de inmadurez: cuanto más marcador TDT tenga
(marcador de la célula madre), peor pronóstico.

 El primer marcador que aparece en la serie linfoide T es el CD7, luego el CD2, el CD y

el CD8. Dependiendo de los marcadores que haya sabremos que tipo de alteración existe.

 De la serie linfoide B el primero que aparece es el CD19 y luego el CD10.

  4. LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA (LLA):

 Se debe a una alteración cromosómica, t(9:22). Encontramos segmenatados peroxidasa

negativos y la fosfatasa alcalina está elevada.

 Se produce una insuficiencia medular por proliferación blástica y la infiltración de otros

órganos y tejidos. El comienzo es agudo, con astenia, anorexia, disminución de peso... en el
30-80% de los casos se dan fiebres porque aparecen infecciones, y en el 40% de los casos
hay hemorragias cutáneo-mucosas. Se produce infiltración en hígado, bazo y ganglios
linfáticos más comunmente.

 Para llevar a cabo el diagnóstico de laboratorio hay que observar más del 30% de
linfoblastos en el aspirado medular.
 Las manifestaciones clínicas se deben a:

 - proliferación blástica, ocupación de parte de la mo.

 - infiltración de órganos.

   Se manifiesta anemia normocítica, normocroma, arregenerativa. Los leucocitos

pueden aumentar, estar normales o disminuir. Las plaquetas están por debajo de 50.000, lo
que hace que aparezcan hemorragias espontáneas.

 A nivel de las pruebas bioquímicas detectamos aumentada la LDH y el ácido úrico, y el

Ca bajo, el P alto y el K alto.

  Morfologicamente las clasificamos como:

 - L1: alta realción núcleo/citoplasma, con núcleo redondo. Linfocitos pequeños, PAS +.

 - L2: células más grandes, con relación núcleo/citoplasma más baja, núcelo no tan
redondo, irregular.

 - L3: tamaño intermedio, células vacuoladas. t(8:14).

 L1 es la más común en niños, mientras que L2 y L3 se dan normalmente en adultos.

Aparacen alteraciones citogenéticas y del inmunofenotipo.

  5. SINDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRONICOS (SLPC):

 Leucemia Linfoide Crónica (LLC):

La más fácil de diferenciar de todas las leucemias. Toda la extensión de sangre está llena de
células de Gümprecht, que se cree que se deben a la existencia de linfocitos más débiles
que se destrozan al hacer la extensión. Encontramos marcadores CD19, CD20, CD21 y
CD24. Hay muchos linfocitos PAS+. Betaglucuronidasa baja.

5.2. Leucemia Prolinfocítica:

Proliferación de prolinfocitos. Puede haber leucocitosis. Hidrolasas ácidas bajas.

5.3. Tricoleucemia:

Tricoleucocitos (estrellados, como peludos). Aparecen como marcadores de superficie

CD19, CD24 (procedencia B) y CD20. Hay pancitopenia y por eso aparece hemorragia.

6. GAMMAPATIAS MONOCLONALES:
Proliferación clonal de células plasmáticas que producen una proteina homogenea llamada
el componente M o paraproteina que aparece como banda homogénea en el proteinograma
electroforético.

Se debe a transtornos del sistema inmunológico relacionados con la edad:

- Malignos:

- mieloma múltiple: el más grave.

- macroglobulemia de Waldestrom.

- amiloidosis.

- De significado Incierto:

- gammapatía monoclonal idiopática.

- gammapatía monoclonal transitoria, tras transplane de mo o infecciones.

6.1. Mieloma Múltiple:

Se da en personas mayores de 65 años. Aparacen dolores óseos o procesos infecciosos

como neumonía, infecciones urinarias... Insuficiencia renal e hipercalcemia. Hemoglobina
baja. Se da proliferación de IgM, IgA e IgE.

Aparece componente M en suero y orina, se produce infiltración de la mo por células

plasmáticas y aparece osteolisis. Aparecen los GR apilados en Rouleaux.

6.2. Macroglobulinemia de Waldestrom:

Proliferación monoclonal de células LB productoras de IgM. Aparece anemia, alteraciones

hemorrágicas, síndrome de hiperviscosidad sanguínea. Supervivencia entre 4-5 años. No se
trata hasta que no se encuentra el aumento de IgM.

7. SINDROME MONONUCLEOSICO:

El diagnóstico de laboratorio se lleva a cabo por la detección de más del 50 de células

monclonales (linfocitos y monocitos) en sangre periférica. Hay un 10% de linfocitos
atípicos. Aparece fiebre, adenopatías y faringitis.

Cuando la persona está infectada de SIDA hay que detectar el ARN del VIH, pero si no hay
SIDA se hace la prueba de Paul-Bunnel, en la que se buscan indicios de la presencia del
virus de Epstein-Baar. Cuando esta prueba es negativa se hace una serología específica del
virus, y se detectan los Ag de la cápsula vírica (VCA), los Ag EBNA y EA. Si la serologia
del virus de EB da negativa hago una serologia para el citomegalovirus.
Aparecen linfomanos que tienen tamaño entre linfocitos y monocitos, y con el núcleo en
forma de bandera.

TEMA : LINFOMAS:

1. LINFOMA DE HODGKIN:

Presenta dos tipos:

- aquel que se da en personas de entre 15-35 años.

- aquel que se da en personas mayores de 55 años.

La incidencia es mayor en hombres. No está producido por agentes químicos, pero el haber
padecido mononucleosis triplica las posibilidades de tener este linfoma. Para realizar el
diagnóstico de laboratorio necesitamos:

- la presencia de unas células llamdas Redd-Stremberg, que posee un núcleo polilobulado y

rodeado por un halo claro Como marcadorres tienen CD15 y CD30.

- ambiente celular reactivo formado por una mezcla de células inflamatorias (linfocitos,
eosinófilos, neutrófilos, histiocitos, células plasmáticas...)

Hay una producción incontrolada de muchas citoquinas producidas por células tumorales y
por el componente reactivo.

Se efine como tumor de células productoras de citoquinas.

En el 80-90% de los casos aparecen adenopatias de locallización cervical, axilar o inguinal.

Se produce pérdida de peso, sudoración nocturna y fiebre.

En el laboratorio detectamos trombocitosis, anemia, aumento de la velocidad de

sedimentación globular. Aumenta la fosfatasa alcalina leucocitaia, lo que indica que está
afectada la médula ósea.

En las pruebas bioquímicas se estudia la función hepática, renal y ósea. Se cura con radio o
quimioterapia.