HEPATOCARCINOMA

Ponente: Jose Luis Villalva Luna

R2 Gastroenterologia UPCH
 HEPATOCARCINOMA

- Tumor primario del

hepatocito
- Causa mas frecuente de
tumores en el higado son las
metastasis.
- Inflamacion cronica sostenida
conduce a fibrosis y
regeneracion aberrante de
hepatocitos.

Villanueva A. Hepatocellular Carcinoma. NEJM 2019;380:1450-62

 Segun Agencia para la
Inverstigacion del
Cancer:

- 2018: 6ta neoplasia

mas frec, 4ta causa de
muerte por cancer

- 2022: 5ta neoplasia

mas frec, 2da causa de
muerte por cancer

Villanueva A. Hepatocellular Carcinoma. NEJM 2019;380:1450-62

 Segun estadistica del INEN
en el PERU:

- 10ma causa mas frecuente

de cancer

- 2da causa de muerte por

cancer

ASR 2016: 1.7

Piscoya A, et al. Tendencia de la mortalidad por hepatocarcinoma registrada en el ministerio de salud del Peru del 2005 al 2016. Acta Gastroenterol Latinoam
2020;50(3):292-299
 MELD score: Solo en
contexto de cirrosis.
Disfx hep. minima en
INDICACIONES DE TRASNPLANTE: periodos avanzados.

CONTEXTO DE HCC
- Criterios de Milan: Unica lesion por debajo de 5 cm o hasta 3 lesiones , ninguna
mayor de 3 cm. No evidencia de invasion regional o extrahepatica. AFP menos
1000 ng/ml. Tasa de supervivencia del 75%
- Criterios de transplante ampliados:
- Una lesion mayor de 5 cm y menor de 8 cm.
- 2 o 3 lesiones que cumplan lo siguiente: al menos una lesion mayor de 3
cm, cada lesion menor o igual a 5 cm y un diametro total de todas ellas
menor de 8 cm.
- 4 o 5 lesiones cada una de ellas menor de 3 cm, con diametro total
sumado menor de 8 cm.
- Tumores con AFP mas de 1000, que despues de tratamiento locoregional, caen
por debajo de 500

Reig M. et al. BCLC strategy for prognosis prediction and treatment recommendations: The 2022 update. Journal of Hepatology 2022
 CLASIFICACION BCLC

BCLC: Barcelona Clinic Liver Clasification

La version actual es del 2022.

La version previa es la del 2018

Divide HCC en 5 estadios: “0”, A, B, C, y D

Cada estadio tiene:

- Pronostico
- Caracteristicas del paciente
- Tratamiento de primera linea
- Opciones de tratamiento
- Tiempo espectante de supervivencia

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 ALBI score:
- Mide fx hep. en CH compensada
- Calif. de 1 a 3. 1 mejor superv. q 3
CLASIFICACION BCLC - Determina supervivencia.
MELD score:
- No traduce disfx hepatica hasta
progresion avanzada
- MELD bajo se asocia a > T. espera
Pronostico, se basa en:
- Carga tumoral: Volumen tumoral y AFP
- Funcion hepatica:
- Preservada: CHILD A, ALBI
- No preservada: HTP clinicamente significativa,
descompensaciones.
- Estado funcional o PS: Sintomas relacionados al tumor
- Tumores grandes se asocian a sintomas relacionados a
tumor. Presagia malos resultados pos reseccion.

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 Ablacion vs. Reseccion: 1º: <costo,
<invasivo, no cerca de VB
TACE/TARE:
- Nodulos<8cm | ChP A | ECOG: 0/1
ESTADIO BCLC “cero”

DEFINICION MANEJO DECISION CLINICA

HCC unico < 2cm

Sin: Ablacion > reseccion
Inv microvasc. No fx ablacion:
Disem. extrahep. No TH: Ablacion Reseccion
Sint. relac. tumor Si BT>2 o HTPCS: TH
No fx reseccion:
Con: Si ambas normal: TACE/TARE
Fx hepatica preserv. Reseccion
CHILD A

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 TACE/TARE:
- Nodulos<8cm | ChP A | ECOG: 0/1
Tumores >8cm: Se asocian a
compresion o invasion portal - Bad
ESTADIO BCLC “A”

DEFINICION MANEJO DECISION CLINICA

HCC solitario:
HCC solitario:
Reseccion>Ablacion
HCC solitario Reseccion>Ablacion
Si HTPCS|BT>2: TH
cualquier tamaño Espera en TH: TACE
CI - TH: Ablacion
o
Si normal: Reseccion
HCC multifocal HCC Multifocal:
Si AP Risk: TH
(hasta 3 nodulos - Ablacion por
cada uno no > 3cm) microondas
HCC Multifocal: TH
No fx: TACE
Si CI - TH: Ablacion

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 ESTADIO BCLC “B”
DEFINICION SUBGRUPOS:

● Carga tumoral y funcion hepatica

○ Primer subgrupo: “Carga tumoral”
HCC multifocal fuera
■ Volumen tumoral: Nodulos bien definidos +
de Milan
cumplimiento de los “extended criteria” para TH
Sin: 3 ■ AFP: Si AFP +1000, se CI TH
○ Segundo subgrupo: “Carga tumoral”
Con: Funcion ■ Volumen tumoral: Nodulos bien definidos + flujo
hepatica preserv. portal preservado + viabilidad de acceso selectivo a
PS=0
arterias tumorales
○ Tercer subgrupo: “Carga tumoral”
■ Volumen tumoral: Compromiso hepatico bilobar:
difuso, infiltrante y extenso
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 TACE convecional vs DEB-TACE
DEB-TACE: Liberacion de microesferas de farmacos
TACE: Produce un pico farmacologico que puede
inducir toxicidad y dolor localizado.

ESTADIO BCLC “B” DEB-TACE: No pico. No dolor

MANEJO DECISION CLINICA

- Candidatos a TH:
- Si AFP +1000: se excluye TH
- Si reduccion a -500 + tumor dentro de criterios de Milan
Primer subgrupo: TH tras Downstaging: Puede indicarse TH
- Candidatos a TACE:
Segundo subgrupo: - Nodulos bien definidos fuera de criterios de Milan
TACE - Flujo portal preservado
- Buen acceso arterial
Tercer subgrupo: TS - Funcion hepatica preservada: CHILD A
- BT menor a 2
- No candidatos a TACE:
- Tratamiento sistemico

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 TS 1º: Beneficio es claro: Funcion hepatica
preservada: CHILD A y ausencia de
estigmas de sangrado por EDA (no HTP
clinicamente significativa).
ESTADIO BCLC “C”

DEFINICION MANEJO

Primera linea:
HCC con: ATEZO - BEV
Atezolizumab +
Invasion portal Bevacizumab
Diseminacion
extrahepatica Segunda linea:
Con sint. relac. PS<2 Pos sorafenib: Rego,
Cabonzatinib y
Fx hepatica preserv. Ramucirumab
(AFP>400)

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 ESTADIO BCLC “D”

DEFINICION MANEJO

Cualquier carga
tumoral Sin opcion TH
con: Tto no mejora
Fx hepatica alterada supervivencia
Sint. relac. al tumor Tto paliativo
PS>2

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 ESPECTATIVA DE VIDA

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 PROGRESION

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 MODIFICACIONES BCLC: 2018 vs. 2022

- Perfeccionamiento de estadio BCLC “B” y BCLC “C”

- Subclasificacion de BCLC “B” en 3 subgrupos. En el primer
subgrupo se agregan indicaciones “extended criteria”
- BCLC “C”, se establece terapia de 1º linea a ATEZO-BEV
(antes sorafenib)
- Conceptos: Migracion de tratamiento y progresion intratable
(fracaso al tratamiento).
- Toma de decisiones en cuanto a migracion

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 CONTROVERSIAS BCLC 2022

- No esta definido invasion a conducto biliar y su manejo

- No esta incluida la radioterapia de haz externo (ERBT). Tiene
importancia en BCLC “C”, que en un estudio de Fase III se
demuestra que es mejor que sorafenib

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 OPCIONES TERAPEUTICAS:

Intencion curativa:

- Cirugia
- Ablacion

Intencion reductiva,
puente, paliativa:

- Terapia
transcateter
- Radioterapia
- Terapia sistemica

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 TERAPIAS LOCORREGIONALES

- TERAPIAS LOCOABLATIVAS:
- Ablacion quimica: PEA
- Ablacion basada en energia: RFA, MWA
- TERAPIAS TRASNCATETER
- TAE
- TACE
- DEB-TACE
- TARE
- TERAPIAS DE RADIACION
- SBRT: Radioterapia corporal esterotactica
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 ABLACION PERCUTANEA CON ETANOL

- Fue la primera terapia ablativa

- Se usa en estadios tempranos de HCC

- Se introduce aguja bajo tecnicas de imagen

- Se inyecta etanol a un volumen 1-10 ml segun

tamaño del tumor.

- Mecanismo: Efecto citotoxico, que induce necrosis

por coagulacion (trombosis) de vasos tumorales.

- Ventaja: Simple, segura y economica

- Desventaja: Multiples sesiones (12)

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 ABLACION TERMICA
RADIOFRECUENCIA (<3 cm)
● Mecanismo: Dependen de calor para inducir
necrosis coagulativa de celulas tumorales. DP a
tiempo exposicion y calor ofrecido
● Daño celular por necrosis: 60 min a 46ºC, 6 min a
52ºC, instantaneo de 60-100ºC
● Se aplica energia usando aplicadores (como
agujas) que se insertan de forma percutanea
guiados por imagen.
● Aplicador de radiofrecuencia se llama: electrodo
● RFA usado para tumores menores de 3 cm
● RFA otorga una corriente alterna de 300-500 kHz,
que induce temperaturas elevadas (hasta 105 ºC),
que vaporiza, necrosa y carboniza el tejido.
● RFA usa almohadillas que se conectan a tierra.
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MICROONDAS (<4 cm)
● Mecanimso: Mismo
● Microondas no usa almohadillas que se conectan a
tierra
● Microondas produce una corriente alterna de 900
MHz a 2450 MHz, que son 3000 a 5000 veces
mayor RFA
● No se disipa energia en sangre como en RFA, ya
que su energia es demasiada intensa
● Microonadas logra temperaturas intratumorales mas
altas mas rapido, mas uniforme mejor que RFA.
Toma menos tiempo para realizarla (menos de 10
min por tumor)
● Puede usarse para tumores mas grandes
● Aplicador de microondas se llama: antena
ABLACION TERMICA
 ABLACION TERMICA
LIMITACIONES RADIOFRECUENCIA
● Produce un aumento de la impedancia. Lo que
limita distribucion de la energia a tejidos
adyacentes.
● Produce un efecto disipador de calor, ya que calor
se pierde por grades vasos. No util en tumores
adyacentes a grandes vasos.
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LIMITACIONES GENERALES
● Daño de vasos sanguineos y conductos biliares
● Pueden originar hematomas y biliomas adyacentes
a la ablacion
● Se pueden formar derivaciones arterioportales, que
desaparecen a los 4 meses.
● Hiperemia alrededor en tejido hepatico perilesional,
que desaperece a los 6 meses
● Complicaciones: 2-3%, hemorragia, infeccion,
asbceso, lesion de organos viscerales, fuga biliar,
insuficiencia hepatica, trombosis de vena porta,
arritmia cardiaca y neumotorax.
● Riesgo de siembra del tumor (0.5-3%), se reduce
con la cauterizacion al retiro de la aguja
 TERAPIA TRANSCATETER

OBJETIVOS TIPOS:

Obstruccion selectiva - TACE: Se usa mezclando doxorrubicina y lipiodol. Lipiodol actua

como agente emulsionante y radiopaco, que mejora eficacia de
de arteria nutricia
embolizacion y visualizacion.
- TAE: Embolizacion transarterial. Solo se basa en oclusion del
Afeccion de segmento suministro arterial del tumor con GELFOAM.
hepatico - DEB-TACE: Usa pildoras de hidrogel cargadas de agente
Importante quimioterapico, como doxorrubucina, lo que proporciona mayor dosis
permeabilidad eje local y prolongada.
portal - TARE: Se realiza mediante microesferas de vidrio o resinas
insolubles cargadas de Itrio. Tiene un efecto embolico menor. La
CI: Inv/Tromb. portal principal accion terapeutica es la irradiacion.

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TERAPIA
TRANSCATETER

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 Dato! Lipiodol, no permite
visualizacion de tumor
residual por que evita ingreso
TERAPIA TRANSCATETER de contraste.
RMN > TC

CONCORDANCIAS LIMITACIONES GENERALES

● TACE, TAE y DEB-TACE, no son curativos, por lo
que se usan como terapia puente a TH
● TACE prolonga la supervivencia en comparacion
que TS
● Actualmente no hay ventaja de DEB-TACE sobre
TACE convencional
● TAE es similar a DEB-TACE, no se encontro
diferencias en la supervivencia. TAE es mas
economica por que no usa quimioterapico.
● Sindrome posembolizacion: Efecto secundario mas
frecuente. Ocurre mas del 40% de los pacientes. Se
observa hasta 7 a 10 dias pos tratamiento. Incluye
nausas, fatiga, fiebre y dolor abdominal.
●
● Complicaciones graves (5%): Insuficiencia hepatica,
abscesos, sepsis, hemorragia GI
● Complicacion mas rara: Sd de lisis tumoral, por
rapida destruccion de celulas neoplasicas. Mas
frecuente en tumores grandes, con insuficiencia
renal.
● Mortalidad a los 30 dias 1%

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RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA CORP. ESTEREOTACTICA
● Radiación bajo guia de imagenes
● Radiacion de higado no tumoral es inevitable
● Complicacion mas significativa es: Enfermedad
hepatica inducida por radiacion, que es una
enfermedad venooclusiva que ocurre en forma
aguda (dias o semanas) o tardia (meses o años).
Manifestacion incluyen disregulacion de la funcion
hepatica, ictericia y elevacion de transaminasas.
● Otras complicaciones: Ulceracion, perforacion y
estenosis de visceras huecas adyacentes (esofago,
estomago, duodeno), lesion de conductos biliares, e
incluso de medula espinal.
● Las complicacioens depende de: Chil Pugh mas
alta, tamaño tumoral, numero y ubicacion a organos
adyacentes.
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SRBT: Radiacion desde el exterior
TARE: Radiacion mas interna
Mecanismo: Daño irreversible de endotelio
vascular de tumor → Necrosis + red. tamaño.
RADIOEMBOLIZACION TRANS ARTERIAL
● Requieren de una angiografia previa 1 a 2 semanas
antes del procedimiento
● Se inyecta Tecnecio 99 en arteria hepatica seguido
de SPECT. Esto ayuda a determinar la dosis de
radiacion esperada
● Permite administracion selectiva con microesferas
cargadas de itrio-90.
● Microesferas tienen una pendentracion tisular corta
de 2.4 mm
● Compliaciones (1-5%): Neumonitis inducida por
radiacion, colecistitis.
● Produce enfermedad hepatica inducida por
radioembolizacion, caraterizada por ictericia y
ascitis 4 a 8 semanas pos tratamiento (8-15% casos
de TARE)
 Radioembolizacion Estereotactica

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Gracias …..