TRASTORNOS DEL

SODIO:
HIPERNATREMIA-
HIPONATREMIA
DRA. MARTINEZ R3
DRA. SILVA R2
DRA. BUSTOS R1
OBJETIVOS

DEFINIR:
-CONCEPTO
-ETIOLOGÍA
-CUADRO CLÍNICO
-TRATAMIENTO
TRATADO DE FISOLOGÍA MÉDICA GUYTON Y HALL
COMPONENTES DEL LIC Y LEC

• LEC: Grandes cantidades de iones Na +, Cl-,

menor cantidad de HCO3-, k+, Calcio, Mg,
fosfato y ácidos orgánicos/regulada por
riñones.

• LIC: Grandes cantidades de K+, fosfato y

aniones orgánicos

ALTERACIONES DEL SODIO Y DEL AGUA.REVISTA NEFROLOGIA AL DIA 2015

FUNDAMENTOS FISIOLÓGICOS DEL
EQUILIBRIO HÍDRICO
CONCEPTOS BÁSICOS

Osmolalidad (Osm): Es el número de partículas de soluto por volumen Osm= Nax2+glucosa/18+urea/5,6

de solvente. Por kilo de agua

Osmolaridad: Número total de partículas osmóticamente activas

por litro de solución.

Tonicidad: Es la fracción de la osmolalidad producida por solutos

Tonicidad=Nax2+glucosa/18
efectivos

ALTERACIONES DEL SODIO Y DEL AGUA.REVISTA NEFROLOGIA AL DIA 2015

AGUA CORPORAL TOTAL

Distribución:
Hombre: 60%
Mujer 50%
RN 70-75%

ALTERACIONES DEL SODIO Y DEL AGUA.REVISTA NEFROLOGIA AL DIA 2015

SODIO Y AGUA
El metabolismo del agua está regulado por un mecanismo cuyo objetivo es mantener
constante la osmolalidad del agua extracelular y su distribución en los distintos
compartimentos.
DISTRIBUCIÓN RELATIVA DEL AGUA EN COMPARTIMENTOS CORPORALES
Compartimento Peso corporal (%)
Total
-Varón -60
-Mujer -50
Líquido intracelular (LIC) 40
Líquido extracelular (LEC) -20
-Agua del plasma -4
-Agua intersticial -16

ALTERACIONES DEL SODIO Y DEL AGUA.REVISTA NEFROLOGIA AL DIA 2015

SODIO Y AGUA
Medida de la osmolalidad del
CONCENTRACIÓN
líquido extracelular, refleja
PLASMÁTICA DE SODIO
cambios en el agua

DISNATREMIAS Trastornos perse del agua

Osmolaridad
Potasio
intracelular

Osmolaridad
Sodio
extracelular

ALTERACIONES DEL SODIO Y DEL AGUA.REVISTA NEFROLOGIA AL DIA 2015

MECANISMOS REGULADORES DEL BALANCE
DE AGUA
EXCRECIÓN DE AGUA
DEPENDE DE:

ESTIMULACIÓN DE LA
SECRECIÓN DE ADH
SED

VOLEMIA: ADH se
ESTIMULO OSMÓTICO:
AUMENTO DE LA incrementa ante un
AUMENTO DE LA ADH sensible a cambios
REABSORCIÓN RENAL DE descenso de 5-10% de la
INGESTA de osmolalidad
AGUA volemia.
plasmática.

FISIOLOGÍA HUMANA MCGRAW-HILL JESUS A. FERNÁNDEZ

 SODIO Y AGUA

• VALORACIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL AGUA Y SODIO:

• Valoración clínica de la cantidad de sodio y agua del organismo (volemia)
• Valoración bioquímica de la cantidad de agua (osmolalidad) y concentración de sodio en suero.
• Valoración de la respuesta renal mediante análisis bioquímico de la orina.

CIFRAS NORMALES DE SODIO: EQUIVALENCIAS DEL SODIO:

135-145 mEq/L 1 mmol= 1 mEq= 23 mg

ALTERACIONES DEL SODIO Y DEL AGUA.REVISTA NEFROLOGIA AL DIA 2015

 PERDIDAS DE SODIO

• Ingresos de Sodio Piel

• 50-90mEq/día 10-60
mEq/día

Orina:
Perdidas
10-80
mEq/día
de Sodio

Heces:
10-20
Los Líquidos Corporales y los Riñones, Elsevier, 2011, España 285-407 mEq/día
TRANSPORTE DEL SODIO
CONCENTRACIÓN DE NA EN DISTINTAS
SOLUCIONES:

ALTERACIONES DEL SODIO Y DEL AGUA. REVISTA DE NEFROLOGIA 2015

SOLUCIONES PARENTERALES

GUIA DE PRACTICA CLINICA SOBRE EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA 2014

 COMO HACER UNA SOLUCIÓN AL 3%?

124.94
17.7 59.5
% 2.1 125cc

1000 cc / 16.8

ml Solución 1ra Constante 3%

59.5
(2a Constante)
0.9 874.65
% 14.7 59.5
875cc

16.8
(1ra Constante)
HIPONATREMIA MEDIGRAPHIC 2015
HIPONATREMIA

Se considera (Na <135 mEq/l) es una relación frecuente en pacientes hospitalizados.

Su aparición implica que existe una ganancia de agua libre.
Retención renal de agua.  Componente dilucional

ALTERACIONES DEL SODIO Y DEL AGUA.REVISTA NEFROLOGIA AL DIA 2015

CLASIFICACIÓN DE HIPONATREMIA SEGÚN
LA OSMOLALIDAD SÉRICA:
Cada aumento de 100mg/dL
de la glucemia, disminuir 1.6-
2.4 mmol la natremia

Formula de sodio
corregido por glucosa:

Una osmolalidad disminuída

<275 mOsm confirma la
hiponatremia verdadera

ALTERACIONES DEL SODIO Y DEL AGUA.REVISTA NEFROLOGIA AL DIA 2015

EPIDEMIOLOGIA

• Prevalencia Aumento conforme la

Edad promedio : 67 años
• Hombres=mujeres edad

Factores fisiológicos degenerativos:

1- Disminución del flujo sanguíneo renal
2- Trastornos de la osmoregulacion (ADH)
3-Ingestion de fármacos que aumentan la
excreción de Na.

Actualizaciones en el estudio y manejo de hiponatremia 2018. Medicina Interna hospital Ángeles del Pedregal
CLASIFICACIÓN

-Leve 130-135 -Hipotónica

-Aguda: <48hrs
-Moderada 125-129 -Isotónica
-Crónica: >48hrs
-Severa < 125 -Hipertónica

-Moderadamente
-Hipovolémica
sintomática
-Normovolémica
-Severamente
-Hipervolémica
sintomática

GUIA DE PRACTICA CLINICA SOBRE EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA 2014

HIPONATREMIA
MANIFESTACIONES CLINICAS

Na <125 mEq/l: Nauseas y malestar general

Na entre 115 y 120 mEq/l: Cefalea, letargia y obnulación
Na <115-110 mEq/l: Convulsiones y coma

ALTERACIONES DEL SODIO Y DEL AGUA.REVISTA NEFROLOGIA AL DIA 2015

TRATAMIENTO
SOLUCIÓN
HIPERTONICA EN
INFUSIÓN

BOLOS DE
SOLUCIÓN
HIPERTONICA
CADA 20MIN
AGUDA

HIPONATREMIA

CORRECCIÓN DE Na EN AGUDO
ALTERACIONES DEL SODIO Y DEL AGUA. REVISTA DE NEFROLOGIA 2015
TRATAMIENTO

HipoNa c/ Síntomas Severos

Infusión de Sol Salina al
En • Encefalopatía 3% 150cc para 20 min
Agudo metabólica

• 0.5 – 1.0 mEq/L/Hr Corroborar la [Na]

• Durante 3 - 4hrs después de 20 minutos
• Desaparición de los
Velocidad Síntomas
• Sol hipertónica 1 Repetir dos ocasiones
ml/kg/h  Na en 1
mmol más
• Reducir velocidad
Na de reposición
125mEq • 1.0 – 3.0 mEq/L en
ALTERACIONES DEL SODIO Y DEL AGUA. REVISTA DE NEFROLOGIA 201524Hr
TRATAMIENTO
No
Mejoría
mejoría
Mantener Infusión de
Detener infusión de
SS3% aumentando
solución hipertónica
1mEq/hr la [Na] Control cada 4 hrs
3%
Control cada 6-12 sérico

hrs
Mantener infusión Detener cuando:
con el volumen más
pequeño factible de
SS0.9%
No sintomas

Iniciar tratamiento
Na sérico: 130 mEq/L
especifico de la causa
de la hiponatremia

ALTERACIONES DEL SODIO Y DEL AGUA. REVISTA DE NEFROLOGIA 2015

 TRATAMIENTO

DEFICIT DE SODIO

Na ideal-Na real x 0.6 x peso corporal (en hombres)

x 0.5 x peso corporal (en mujeres)

Clinical practice guideline of diagnosis and treatment of hyponatremia. Intensive Care Med, 2014, 320-331,
TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA
ASINTOMÁTICA:
• -HIPERVOLÉMICA: Tratamiento de la causa subyacente, diuréticos, restricción de agua y sal.
• -HIPOVOLÉMICA: Tratamiento de la enfermedad de base. Hiponatremia leve –> liberar dieta,
suplementar con cápsulas de sal hasta 20gr al día.
• Hiponatremia <125 mmol/L: Suero salino isotónico previo cálculo de déficit de sodio:

Litros de SSF= ((140-natremia)x(ACT)/154

ACT= pesox0.6

• Ejemplo: Varón de 80 kg y natremia de 120 mmol/L.

TRASTORNOS DEL SODIO 2015

TRATAMIENTO EN HIPONATREMIA CRÓNICA:

 Velocidad de infusión:

① (Na ideal - Na real) (ACT) = total de mEq de Na p/24 hrs

② Posteriormente el resultado obtenido/24 hrs = Na que se incrementará por hora

 Determinar la cantidad de Sol. de NaCl al 3% (513mEq/L) necesaria

TRASTORNOS DEL SODIO 2015

 TRATAMIENTO HIPONATREMIA CRÓNICA:

• Incremento de (Na) solución elegida-(Na) plasmático

(Na) plasmático / Lt

• 513-112 = 16.7 /Lt

• 23 + 1
• Por lo tanto si se administra 1 litro de
solución salina hipertónica al 3% el Na
TRASTORNOS DEL SODIO 2015
plasmático aumentara aproximadamente en
17 mEq
TRATAMIENTO

• El síndrome puede evitarse limitando la corrección de la hiponatremia crónica a <10-12 mEq/l en 24 hrs y a <18
mEq/l en 48 hrs.
• HIPONATREMIA SINTOMÁTICA: Soluciones hipertónicas
• Cálculo del déficit de agua:
Cantidad de sodio que administrar= 0,6 x peso x (Na deseado – Na actual) 0.5 en mujeres y ancianos

• El tratamiento agudo debe interrumpirse cuando se alcance uno de los siguientes 3 criterios:
1. Se resuelvan los síntomas
2. Se alcance una (Na segura > 120 mEq/l)
3. Se alcance una corrección total de 18 mEq/l

ALTERACIONES DEL SODIO Y DEL AGUA.REVISTA NEFROLOGIA AL DIA 2015

TRATAMIENTO

Infusión de 150 ml de solución salina al 3% durante 20 minutos

• Meta: Aumento de 5 mmol/1 l de sodio, no más de 10 mmol/l en 24 horas.

Iniciar solución salina al 0.9% mientras se detecta la causa de la hiponatremia

• Continuar solución salina hipertónica con la meta de incremento de 1 mmol/l/hora, hasta mejorar los
síntomas o alcanzar niveles por encima de 130 mmol/l.

ACTUALIZACIONES EN EL ESTUDIO Y EN EL MANEJO DE LA HIPONATREMIA 2018 .

HIPERNATREMIA

Concentración de Na >145 mEq/L y

Puede ser el resultado de una
osmolalidad plasmática >290 mOms
pérdida de agua (lo más frecuente) o
dmayor aporte e un de sodio (raro)

Cuando se produce la pérdida de agua, el organismo

se defiende de la aparición de hipernatremia
estimulando la sed y la liberación de ADH.

ALTERACIONES DEL SODIO Y DEL AGUA. REVISTA DE NEFROLOGIA 2015

CLASIFICACIÓN

VOLEMIA:
TIEMPO:
Pérdida de Agua -HIPOVOLÉMICA
-AGUDA: <48 HRS
Ganancia de Na+ -EUVOLÉMICA
-CRÓNICA: >48 HRS
-HIPERVOLÉMICA

ALTERACIONES DEL SODIO Y DEL AGUA. REVISTA DE NEFROLOGIA 2015

 ETIOLOGIA DE LA HIPERNATREMIA
PERDIDAS DE AGUA RETENCIÓN DE SODIO
Pérdidas insensibles Administración de cloruro de sodio o bicarbonato de sodio
 Aumento de la sudoración
 Quemaduras
 Infecciones respiratorias

Pérdidas renales Ingestión de Sodio

 Diabetes insípida central
 Diabetes insípida nefrogénica
 Diuresis osmótica: glucosa, urea, manitol

Pérdidas Gastrointestinales
 Diarrea osmótica: lactulosa, mala absorción, infecciones

Alteraciones hipotalámicas
 Hipodipsia primaria
 Reajuste del osmotato debido a expensión de volumen con exceso primario de minerelocortioide
 Hipernatremia esencial

Entrada de agua en las células

 Convulsiones o ejercicio intenso
 Rabdomiolisis

ALTERACIONES DEL SODIO Y DEL AGUA. REVISTA DE NEFROLOGIA 2015

 CAUSAS
DESCRIPCIÓN CATEGORÍA EJEMPLOS
HIPERNATREMIA
HIPOVOLÉMICA
Disminución del agua corporal Pérdidas gastrointestinales Diarrea
total y del Sodio Vómito
Pérdidas cutáneas Quemaduras
Sudoración excesiva

Pérdidas renales Nefropatía intrínseca

Diuréticos de asa
Diuresis osmótica(glucosa, urea,
manitol)

ACTUALIZACIONES Y MANEJO EN EL ESTUDIO DE LA HIPERNATREMIA 2018

 CAUSAS
DESCRIPCIÓN CATEGORÍA EJEMPLOS
HIPERNATREMIA
NORMOVOLÉMICA
Disminución del agua corporal Pérdidas extrarrenales a través de Taquipnea
total y sodio normal las vías respiratorias

Pérdidas extrarrenales a través de Sudoración excesiva

la piel Fiebre

Pérdidas renales Diabetes insípida central

Diabetes insípida nefrogénica

ACTUALIZACIONES Y MANEJO EN EL ESTUDIO DE LA HIPERNATREMIA 2018

 CAUSAS
DESCRIPCIÓN CATEGORÍA EJEMPLOS
HIPERNATREMIA
HIPERVOLÉMICA
Aumento del sodio con agua Administración de líquido Solución salina hipertónica
corporal total normal o hipertónico bicarbonato de sodio
aumentada Nutrición parenteral total

Na en orina >100 mmol/L Exceso de mineralocorticoides Tumores suprarrenales que

secretan desoxicorticosterona
Hiperplasia suprarrenal congénita
(causada por un defecto en la 11-
hidroxilasa)

ACTUALIZACIONES Y MANEJO EN EL ESTUDIO DE LA HIPERNATREMIA 2018

MANIFESTACIONES CLINICAS

• Hipernatremia aguda (<48 hrs): Anorexia, nauseas, vómitos, contracturas musculares, irritabilidad,
letargia.
• Hipernatremia crónica (>48 hrs): Espasticidad, hiperreflexia, temblor, corea, ataxia.
• Hipernatremia grave (Na >160 mm0L): Focalidad neurológica secundaria a hemorragia cerebral.

ACTUALIZACIONES Y MANEJO EN EL ESTUDIO DE LA HIPERNATREMIA 2018

HIPERNATREMIA TRATAMIENTO:

Cálculo del déficit de agua libre en litros.  ACT x ((Na sérico actual/Na sérico deseado)-1) ACT= Pesox0.6
(0.5 Para varones de edad avanzada y mujeres 0.45 de edad avanzada). Al déficit calculado se le suman las
pérdidas insensibles diarias (aprox 1500 ml) y se administra el 50% del total del déficit en 24 hrs. El resto se
repone en 48-72 hrs.
CONSIDERACIONES:
-No disminuir el sodio sérico más de 0.5-2 mmol/L a la hora
-No disminuir el sodio más de 10 mmol en 24 hrs.
Un descenso rápido de la natremia ocasiona edema cerebral

ACTUALIZACIONES Y MANEJO EN EL ESTUDIO DE LA HIPERNATREMIA 2018

TRATAMIENTO

La mayoría de las hipernatremias se deben a pérdidas de agua.

Calculo déficit de agua: ACT x [1 – (140 / Na medido)]

El 30%-50% del déficit de agua se repone en las primeras 24 horas.

ACTUALIZACIONES Y MANEJO EN EL ESTUDIO DE LA HIPERNATREMIA 2018

TRATAMIENTO
HIPERNATREMIA CON HIPOVOLEMIA

• Se inicia la reposición con SSF hasta reponer la volemia (solo si hay clínica de hipovolemia) y se continua
con suero hipotónico (SG 5% O SS 0.45%)

-1 litro de SG 5% aporta 1 litro de agua libre

-1 litro de SS 0.45% aporta 0.5 litros de agua libre
-1 litro de glucosalino aporta 0.66 litros de agua libre.

ACTUALIZACIONES Y MANEJO EN EL ESTUDIO DE LA HIPERNATREMIA 2018

TRATAMIENTO
HIPERNATREMIA CON EUVOLEMIA

• -Diabetes insípida central: Añadir al tratamiento desmopresina por vía nasal (5-10 mcg/día) o vía oral
(empezar con 0.1-0.2 mg/24 hrs)
• Diabetes insípida nefrogénica: Dieta pobre en sodio e hipoproteica, hidroclorotiazida VO 25-100
mg/24hrs y suspender la medicación causante.
• Hipodipsia: Forzar ingesta de agua.

ACTUALIZACIONES Y MANEJO EN EL ESTUDIO DE LA HIPERNATREMIA 2018

TRATAMIENTO
HIPERNATREMIA CON HIPERVOLEMIA

• La reposición se realiza con SG 5%, se añade furosemide IV 20 mg(8-12 hrs) y se valora un bolo IV inicial
de 40 mg. Ante pacientes con insuficiencia renal se valorará diálisis.

ACTUALIZACIONES Y MANEJO EN EL ESTUDIO DE LA HIPERNATREMIA 2018

TRATAMIENTO

EL RITMO MÁXIMO SEGURO AL QUE PUEDE DISMINUIRSE LA CONCENTRACIÓN

PLASMÁTICA DE SODIO ES DE 0.5-1 mEq/L POR HORA O 12 mEq/L AL DÍA.

ACTUALIZACIONES Y MANEJO EN EL ESTUDIO DE LA HIPERNATREMIA 2018

TRATAMIENTO

• 1. Sol glucosada 5% a una velocidad de 1,35 ml x Kg/ hr. El objetivo de este régimen es reducir el sodio
sérico en un máximo de 10 mEq / L en un período de 24 horas (0,4 mEq / L / hora)

• 2. Agua libre 30 ml/kg /dia

ACTUALIZACIONES Y MANEJO EN EL ESTUDIO DE LA HIPERNATREMIA 2018

TRATAMIENTO

• EJEMPLO: Paciente masculino de 78 años de edad, con peso de 60 kg, con Na: 160 mEq

• Déficit de Agua= ((160x30)/140) -30= 4285 ml.

• EJEMPLO:
• Cambio de natremia: (Na infundido – natremia medida)/ACT + 1
• Agua Corporal Total (ACT): Peso corporal x0.5
• Na infundido de 1 litro de una solución con sodio:
• Solución fisiológica al ½ (0.45%): 77 mEq de Na
• Dextrosa al 5%: 0 mEq de Na.
• Cambio de natremia: (77-160)/(0.5x60) + 1: -2.6
• Es decir, 1 litro de solución fisiológica al ½ disminuye 2.6 mEq de Na.
COMPLICACIONES

• EDEMA CEREBRAL
• MIELINOLISIS PONTINA
• CONVULSIONES
• COMA
• MUERTE