Hemorrhagic Shock

Nicholas Hooper; Tyler J. Armstrong. Author Information and Affiliations Last Update: September
26, 2022.
Resumen
El shock se refiere a la perfusión inadecuada de los tejidos debido al desequilibrio entre la demanda
de oxígeno de los tejidos y la capacidad del cuerpo para suministrarlo. Clásicamente, existen cuatro
categorías de shock: shock hipovolémico, cardiogénico, obstructivo y distributivo. El shock
hipovolémico ocurre cuando hay una disminución del volumen intravascular hasta el punto de
compromiso cardiovascular.
Aunque se piensa más comúnmente en el contexto de un trauma, existen numerosas causas de shock
hemorrágico que abarcan muchos sistemas. El trauma cerrado o penetrante es la causa más común,
seguida de fuentes gastrointestinales superiores e inferiores. Se han descrito fuentes obstétricas,
vasculares, iatrogénicas e incluso urológicas. El sangrado puede ser externo o interno.
El shock hemorrágico se debe a la depleción del volumen intravascular por pérdida de sangre hasta
el punto de no poder igualar la demanda de oxígeno de los tejidos. Como resultado, las
mitocondrias ya no pueden mantener el metabolismo aeróbico para la producción de oxígeno y
cambian al metabolismo anaeróbico menos eficiente para satisfacer la demanda celular de trifosfato
de adenosina. En este último proceso, se produce piruvato y se convierte en ácido láctico. El cuerpo
compensa la pérdida de volumen aumentando la frecuencia cardíaca y la contractilidad, seguido de
la activación de los barorreceptores que da como resultado la activación del sistema nervioso
simpático y la vasoconstricción periférica.
La clasificación de shock hemorrágico del American College of Surgeons Advanced Trauma Life
Support (ATLS) relaciona la cantidad de pérdida de sangre con las respuestas fisiológicas esperadas
en un paciente sano de 70 kg.
 Clase 1: pérdida de volumen de hasta el 15 % del volumen sanguíneo total,
aproximadamente 750 ml. La frecuencia cardíaca es mínimamente elevada o normal. Por lo
general, no hay cambios en la presión arterial, la presión del pulso o la frecuencia
respiratoria.
 Clase 2: Pérdida de volumen del 15% al 30% del volumen sanguíneo total, de 750 mL a
1500 mL. La frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria se elevan (100 BPM a 120
BPM, 20 RR a 24 RR). La presión del pulso comienza a reducirse, pero la presión arterial
sistólica puede permanecer sin cambios o disminuir levemente.
 Clase 3: Pérdida de volumen del 30% al 40% del volumen total de sangre, de 1500 mL a
2000 mL. Se produce una caída significativa de la presión arterial y cambios en el estado
mental. La frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria están significativamente elevadas
(más de 120 BPM). Disminuye la producción de orina. El llenado capilar se retrasa.
 Clase 4: pérdida de volumen superior al 40% del volumen total de sangre. Hipotensión con
presión de pulso estrecha (menos de 25 mmHg). La taquicardia se vuelve más pronunciada
(más de 120 BPM) y el estado mental se altera cada vez más. La producción de orina es
mínima o está ausente. El llenado capilar se retrasa.
El primer paso en el manejo del shock hemorrágico es el reconocimiento. Idealmente, esto debería
ocurrir antes del desarrollo de hipotensión. Los signos iniciales pueden ser taquicardia, taquipnea y
disminución de la presión del pulso. Las extremidades frías y el llenado capilar retrasado son signos
de vasoconstricción periférica.
El objetivo es lograr una presión arterial sistólica de 90 mmHg para mantener la perfusión tisular
sin inducir el resangrado de los vasos recientemente coagulados. La hipotensión permisiva es un
medio de restringir la administración de líquidos hasta que se controle la hemorragia mientras se
acepta un período breve de perfusión subóptima de órganos diana. Las tendencias recientes en la
reanimación para el control de daños se centran en la "reanimación hemostática", que impulsa el
uso temprano de productos sanguíneos en lugar de una gran cantidad de cristaloides para minimizar
el trastorno metabólico, la coagulopatía inducida por la reanimación y la hemodilución que ocurre
con la reanimación con cristaloides. La reanimación para el control de daños debe realizarse junto
con una intervención inmediata para controlar el origen del sangrado.