Instituto Mexicano del Seguro Social

UMAE Hospital de Especialidades “Dr. Antonio Fraga

Mouret”
Centro Médico Nacional la Raza
Departamento de Nefrología

Regulación de sodio y volumen

Presenta: Dr. Felipe E. Hernández Arellanes

28 de junio de 2019
Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza”
Centro Medico Nacional la Raza
Objetivos de la sesión
1. Comprender y analizar el rol de los riñones en la regulación de la volemia
y la presión arterial media.

2. Analizar las diferencias entre la regulación del volumen del líquido

extracelular y de la osmolaridad plasmática.
Tópicos a tratar
• Integración del balance de agua y sal
• Regulación del volumen del LEC
• Regulación de la osmolalidad
 Composición de los líquidos
Corporales

Agua ; componente predominante del cuerpo Humano

• 50% Mujeres
• 60% Hombres
• Difusión del Agua entre los compartimientos
• Gradiente de Concentración
• Sodio
• Potasio

ATPasa Sodio-Potasio

Jurgen Floege Richard J. Johnson John Feehally, Comprehensive Clinical Nephrology

Contenido promedio de agua corporal y distribución en los
líquidos corporales
Masa corporal Masa corporal
mujer Varón

45% 40%
sólidos sólidos

2/3
intracelular

55% 60%
fluidos fluidos
80%
1/3 intersticial
extracelula
r 20% plasma

Gil. A, Mañas M, Martínez de Victoria E. Ingestas dietéticas de referencia, objetivos nutricionales y gu ías. En: Gil A., ed. Tratado de nutrición. 2a ed. Madrid,
Médica Panamericana; 2010; 31-65 .
Composición iónica de los volúmenes de los líquidos del organismo
IONES VOL PLASMA VOL
INTERSTICIAL INTRACELULAR

Na 142 145 14

K 4 4 160

Cl 101 114 1

Ca 2 1 1

Mg 1 1 31

HCO3 24 31 10

Sulfatos 0.5 0.5 10

Gil. A, Mañas M, Martínez de Victoria E. Ingestas dietéticas de referencia, objetivos nutricionales y gu ías. En: Gil A., ed. Tratado de nutrición. 2a ed. Madrid,
Médica Panamericana; 2010; 31-65 .
Balance hídrico
• Ganancia agua
a) Ingesta
 Mecanismo de la sed
 Alimentos
b) Metabolismo endógeno
 Carbohidratos
 0.556 ml agua/gr
 Lípidos
 1.07 ml agua/gr
 Proteínas
 0.396 ml agua/gr

Gabriel Aranalde. (2015). Fisiología renal. Buenos Aires, Argentina: Corpus

 Balance hídrico
• Pérdida de agua
a) Pérdidas insensibles
 Piel
 Vías respiratorias
b) Volumen urinario
c) Sudor
d) Heces

Gabriel Aranalde. (2015). Fisiología renal. Buenos Aires, Argentina: Corpus

 VOLUMENN OSMOLARIDAD

LIC

NaCl H2O

LEC

Presión arterial ►perfusión de tejidos Volumen celular

Gil. A, Mañas M, Martínez de Victoria E. Ingestas dietéticas de referencia, objetivos nutricionales y gu ías. En: Gil A., ed. Tratado de nutrición. 2a ed. Madrid,
Médica Panamericana; 2010; 31-65.
 VOLUMENN OSMOLARIDAD

LIC

Sensores
Efectores

LEC

NaCl H2O

Gil. A, Mañas M, Martínez de Victoria E. Ingestas dietéticas de referencia, objetivos nutricionales y gu ías. En: Gil A., ed. Tratado de nutrición. 2a ed. Madrid,
Médica Panamericana; 2010; 31-65 .
VOLUMENN Na  principal determinante del volumen del liquido extracelular

Osmp (M osmoles/kg H2O)= 2 (Na)+glucosa /18+ BUN/ 2.8

LIC
Osmp (M osmoles/kg H2O)= 2 (Na)

Osmolalidad total del plasma Osmolalidad efectiva

Tonicidad
LEC

Es la fracción de la osmolalidad producida por solutos efectivos ( no atraviesan la membrana

plasmática de forma pasiva )
Na x 2 + Glu/18

The Kidney : Brenner & Rector, Saunders Ed

 Control del VLEC = Balance de Na+
Entrada de Na+ = Salida de Na+

Entrada de Na+oral = (Salida de Na+)renal+ (Salida de Na+) otras vías

 La excreción renal de Na+ depende de la

“cantidad total de Na+” en el cuerpo y NO de su
[Na+]EC.

[Na+]EC= m (cantidad total de Na+)

V EC

cantidad total de Na+ = [Na+En

]ECgral
.VLECes cte Señal para la Homeostasis del Na+

 Los riñones aumentan la excreción de Na+ en respuesta

a un aumento del VLEC

Walter F. Boron, Emile L. Boulpaep. (2017). Fisiología médica. España: Elsevier

Efecto de cambios abruptos en la ingesta de Na+
Peso
(kg)

Na+ Balance
negativo
(mmol/día) Balance

positivo

Días

Na+Entrada > Na+salida Na+Entrada < Na+salida

La [Na]EC no varió durante este período  no puede ser la variable

monitoreada

Walter F. Boron, Emile L. Boulpaep. (2017). Fisiología médica. España: Elsevier

 Efecto de cambios abruptos en la ingesta de Na +

Peso
(kg)

1
Na+ Balance
negativo
(mmol/día) Balance
2
positivo

Días
1‐ Balance 2‐ Balance
positivo negativo
 SRAA  SRAA
Na +
Entrada > Na salida
 catecolaminas
+  retención de Na+ Na+Entrada < Na+salida
catecolaminas
 natriuresis
FNA  FNA

 Transitorio de la osmolaridad   ADH,  SED   VLE  peso  ADH

Walter F. Boron, Emile L. Boulpaep. (2017). Fisiología médica. España: Elsevier

Efecto del balance positivo de Na+ en la excreción de Na+

CE Na+
(mmol/día)

Agua EC ganada (l)

Cantidad de Na+ retenida por el cuerpo

(mmoles)

Dieta rica en sodio: Aumento de VEC y de la excreción de sodio

Dieta baja en sodio: Descenso de VEC y de la excreción de sodio

Walter F. Boron, Emile L. Boulpaep. (2017). Fisiología médica. España: Elsevier

 Volumen circulante efectivo
La porción del líquido extracelular en la sangre Arterial que perfunde adecuadamente a los tejidos

Parámetro Funcional de Perfusión orgánica

VLEC VSCE

Na

Na

GC
Perfusión de
barorreceptores VSCE Na VLEC
The Kidney : Brenner & Rector, Saunders Ed
 Volumen circulante efectivo
La porción del líquido extracelular en la sangre Arterial que perfunde adecuadamente a los tejidos

Parámetro Funcional de Perfusión orgánica

VLEC VSCE

Na

Na

Volumen Vasodilatación
VLEC plasmático periferica RVS VSCE TA

The Kidney : Brenner & Rector, Saunders Ed

 Regulación del Volumen del Regulación de la
LEC osmolaridad del LEC
Importancia Mantener la P sanguínea Mantener el volumen celular

Variable Contenido total de Na+ Contenido total de agua

monitoreada (Volumen circulante efectivo) (osmolaridad plasmática)
Sensores
Baroreceptores de alta Osmoreceptores hipotalámicos
y baja presión

Transductores Eje RAA SNS AVP SED

(Vías eferentes) AVP PNA

Efectores Corto plazo: corazón, vasos Riñón: Afecta la excreción de

sanguíneos. Afecta la P sanguínea agua
Largo plazo: riñón: Afecta la excreción Cerebro: Modifica el
de Na+ comportamiento de beber
Variable Excreción urinaria de Na+ Excreción urinaria de agua
modificada

Walter F. Boron, Emile L. Boulpaep. (2017). Fisiología médica. España: Elsevier

 VIA AFERENTE VIA EFERENTE

Tasa de filtración glomerular y

Sensores de llenado cardiaco reabsorción tubular
• Retroalimentación
• Auriculares
• Nerviosas tubuloglomerular
• Equilibrio glomerulotubular
• Vías humorales
• Fuerzas de Starling
• Ventriculares
• Composición luminal
• pulmonares
• Factores físicos más allá del
Sensores del gasto cardiaco túbulo proximal
• Hemodinámica medular
• Barorreceptores carotideos y (natriuresis por presión)
aorticos Mecanismos nerviosos
Sensores de perfusión de organos • Sistema nervioso simpático
• Nervios renales
• Sensores renales
• Sensores del SNC Mecanismos Humorales
• Sensores del aparato GI • SRAA
• Hepáticos • Vasopresina/ Prostaglandinas
• Péptidos de guanidina • Péptidos natriuréticos/ Factores
derivados del endotelio
• Endotelinas/ Óxido nítrico
The Kidney : Brenner & Rector, Saunders Ed
 Compartimento de Líquido extracelular
Vía Aferente (Receptores cardiopulmonares)

Atriales Pulmonares

Ventriculares

Braunwald, E. (2008). Biomarkers in Heart Failure. New England Journal of Medicine, 358(20), 2148–2159
 Compartimento de Líquido extracelular
Vía Aferente (Baroreceptores)
Presión Auricular
Presión Arterial
Presión Arteriolar Renal
Aferente

Vasoconstricción
Actividad simpática vascular

Robles-Cabrera A, Michel-Chávez A, Los barorreflejos arteriales cardiovagal, cardiosimpático yvasosimpático y el control neural de la presión arterial a
corto plazo.Rev Neurol 2014; 59: 508-16.
 Compartimento de Líquido extracelular
Vía Aferente

1. Activación SNS
2. Cambios en la Presión Arterial
3. Cambios en la Osmolaridad

Células Granulosas

Liberación de Renina
 Compartimento de Líquido extracelular
Vía Aferente
 Compartimento de Líquido extracelular
Vía Aferente
Receptores Hepatoportales Disminución de la absorción
Reflejo hepatointestinal
Intestinal de Sodio

Na+ Incrementa la excreción de

Reflejo hepatorenal
Na+ Sodio

Hormonas natriuréticas Intestinales

Péptidos Guanilina
Walter F. Boron, Emile L. Boulpaep. (2017). Fisiología médica. España: Elsevier
Sistema clásico 00:13:00

Macula densa sensor de

hipovolemia o bajas
concentraciones de Na

Células
ECA (enzima convertidora
yuxtaglomerulares
de angiotensina en
secretan renina
circulación pulmonar

Vasoconstricción
Liberación de renina en
circulación renal

Reacción Reacción Corteza Ang

Ang I Ang II Estimulos
enzimática enzimática adrenal Ialdosterona

Liberación de
angiotensinogeno en
circulación hepática
ADH causa movilización de
acuaporinas en túbulo
colector, con incremento en
reabsorción de agua

Aldosterona estimula la
absorción de Na en la
membrana apical en
túbulo distal y túbulo
colector
Mentz R et al, The past, present and future of renin–angiotensin aldosterone system inhibition, Int JCar 167 (2013) 1677–1687
 1- SRAA
Control de la liberación de renina
Aumento de la liberación de renina:
1 Disminución de P sanguínea sistémica (efecto simpático en AYG)
Una  del VCE es sensado por los baroreceptores en la circulación arterial central, estimulando SNS.
2 Disminución de la concentración de NaCl en la mácula densa (sensor de NaCl).

3 Disminución de la presión de perfusión renal (baroreceptor renal)

Receptores de estiramiento en las células granulares de la AA sensan la  de la distensión debida a  del VCE ( Ca++,
AMPc )
3 Otros factores
- prostaglandinas E2 y I2
- endotelina

Disminución de la liberación de renina:

4 Aumento de P sanguínea sistémica
5 Aumento de la presión de perfusión renal
6 Otros factores
- angiotensina II
- AVP
- NO
Walter F. Boron, Emile L. Boulpaep. (2017). Fisiología médica. España: Elsevier
1- SRAA
Acciones hemodinámicas de la ANG II sobre la reabsorción de Na+.

Walter F. Boron, Emile L. Boulpaep. (2017). Fisiología médica. España: Elsevier

Walter F. Boron, Emile L. Boulpaep. (2017). Fisiología médica. España: Elsevier
2- SNS
Actividad del Sistema Nervioso Simpático:
-  Resistencia vascular renal
 FPR,  VFG,
 FF  + reab de agua y Na+ Tubulo proximal

-  Reabsorción tubular de Na+ (Efecto directo) Activa NHE3

apical y la bomba de Na+/K+

-  Secreción de renina (noradrenalina)

 Reabsorción NaCl y agua

Walter F. Boron, Emile L. Boulpaep. (2017). Fisiología médica. España: Elsevier

3- AVP
Control de la liberación de HAD (AVP):
1-  osmolaridad (Osmoreceptores Hipotalámicos y Hepáticos)
2-  Volumen
3  Presión (Receptores de alta y baja presión del árbol
vascular

Funciones:
1  P agua (TC)
2  P Na+ (AHG y TC)
3  P urea (TC papilar) 4-
vasoconstrictor

Walter F. Boron, Emile L. Boulpaep. (2017). Fisiología médica. España: Elsevier

Walter F. Boron, Emile L. Boulpaep. (2017). Fisiología médica. España: Elsevier
 4- PNA Péptido Natriurético Atrial

Aumento del
volumen
sanguíneo Cardiovascular Vasodilatación

Aumento de
Presión
Atrial
Aumento del PNA  Renina
Endocrino  Aldosterona
(miocitos de
Disminución auricula) ADH
del Tono
Simpático
Vasodil AA
Renal  VFG - CFNa
 Reab. de Na
 FPR med y cort

Walter F. Boron, Emile L. Boulpaep. (2017). Fisiología médica. España: Elsevier NATRIURESIS
  VFG  de la reab  de la reab
4- PNA Inhib de la reab
de Na+ estim por Na+ / Cl-
por
de Na+
aldosterona

 de la reab
de Na+ estim
por ANG II

 Secreción
de renina

 Carga de
 Carga de Na+ en IMCD
Na+ M densa
 Carga de
Na+ en
AH  de la reab
de Na+ por
ENAC
 Reab de
agua
 de la reab.
pasiva de
Na+

 Hipertonia del  Excreción

Intersticio medular de Na+

Walter F. Boron, Emile L. Boulpaep. (2017). Fisiología médica. España: Elsevier

Para recordar
VC efectivo reducirá la excreción de Na+ ( el V LEC)

1 SRAA
2 SNS
3 AVP
4 FNA

VC efectivo promoverá la excreción de Na+( el V LEC) 1-

SRAA
2 SNS
3 AVP
4 FNA
Sistema redundante:
- Varias vías eferentes actúan sobre un mismo efector dentro del riñón
- Una vía eferente puede actuar en distintos sitios efectores

Walter F. Boron, Emile L. Boulpaep. (2017). Fisiología médica. España: Elsevier

 Control del contenido de agua (osmolalidad extracelular)
Regulación del Volumen del Regulación de la
LEC osmolaridad del LEC
Importancia Mantener la P sanguínea Mantener el volumen celular

Variable Contenido total de Na+ Contenido total de agua

monitoreada (Volumen circulante efectivo) (osmolaridad plasmática)
Sensores
Baroreceptores de alta Osmoreceptores hipotalámicos
y baja presión

Transductores Eje RAA SNS AVP SED

(Vías eferentes) AVP FNA

Efectores Corto plazo: corazón, vasos Riñón: Afecta la excreción de

sanguíneos. Afecta la P sanguínea agua
Largo plazo: riñón: Afecta la excreción Cerebro: Modifica el
de Na+ comportamiento de beber
Variable Excreción urinaria de Na+ Excreción urinaria de agua
modificada

Walter F. Boron, Emile L. Boulpaep. (2017). Fisiología médica. España: Elsevier

 Control del contenido de agua (osmolalidad extracelular)
Las desviaciones de la osmolalidad de >15% conducen a trastornos graves de
la función del SNC. Por dicho motivo, la osmorregulación resulta crucial.

Mecanismos
1. Riñones: controlan la excreción de agua

2. Mecanismos de la Sed: controlan la ingesta de agua

 Osmoreceptores

Núcleo Paraventricular

Baroreceptor
Núcleo supraoptico Hipotálamo aferente

Lóbulo anterior
de la hipófisis
Lóbulo
posterior
de la hipófisis
 El aumento agua libre↓
↓Presión Osmolaridad
arterial
↑Osmolaridad
↓VCE
Seno
carotideo osmoR osmoR
SED AVP
Rec de
baja
presión
Apetito NSV Y
SED NSO
Renina por Na
El aumento de la
ingesta de Na ↑
Angiotensina II
VCE AVP

Sistemas de retroalimentación implicados en

el control de la osmolalidad
Ingesta Excreción
H20 de H20

Agua libre
 TRANSPORTE DE AGUA

El principal mecanismo por el cual el agua se

reabsorbe en la célula principal es mediante
la estimulación con AVP de la expresión y
acumulación de AQP2 en la membrana
H20 H20
plasmática luminal.
H20
H20 H20
H20

Pearce D; Soundararajan R; Collecting Duct Principal Cell Transport Processes and Their Regulation , Clin J Am Soc Nephrol 10: 135–
146, 2015
Estímulos no osmóticos que aumentan la secreción de AVP
 Reducción del VCE y de la PA (5- 10 %)
Se corre el umbral hacia la izq.
Ej clínicos: Hemorragia severa, shock hipovolémico (cólera)

 Embarazo: corrimiento de umbral de AVP hacia derecha x hGC

 Dolor, nauseas, drogas ( morfina, nicotina, barbitúricos)

Estímulos no osmóticos que disminuyen la secreción de AVP

 Expansión de volumen y aumento de la PA
Se corre el umbral hacia la derecha
Ej clínicos: hiperaldosteronismo

 Alcohol

Otros estímulos de la sed

 Reducción del VCE (5- 10 %)
 Reducción de la PA
CONCLUSIONES

• La regulación de agua y sal en el organismo, son mecanismos que están

integrados, permitiendo un adecuada estabilidad del medio interno.
• Los distintos mecanismos de sensores y efectores, tienen la finalidad
de regular el volumen sanguíneo circulante efectivo a través de la
regulación del sodio.
 Instituto Mexicano del Seguro Social
UMAE Hospital de Especialidades “Dr. Antonio Fraga
Mouret”
Centro Médico Nacional la Raza
Departamento de Nefrología

Gracias

Presenta: Dr. Felipe E. Hernández Arellanes

28 de junio de 2019
Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza”
Centro Medico Nacional la Raza
Principios

• Tonicidad

Walter F. Boron, Emile L. Boulpaep. (2017). Fisiología médica. España: Elsevier

 Osmoalridad
serica I Deshidratación
N Hipernatremia
C Falla cardiaca congestiva
R Enfermedad de Addison
Diabetes insípida E Hipercalcemia
M Diabetes mellitus/hiperglicemia
E Hipernatremia
N Ingestión alcohólica
T Manitol,, terapia con hidroxietilalmidon
A Etilen glicol
Osmoalridad
DISMINUYE D INCREMENTA urinaria
Sobrehidratación I Síndrome de secreción
Hiponatremia S inapropiada de ADH
Insuficiencia M (SIADH)
adrenocortical I
Perdida de sodio N
(diuréticos, baja U
ingesta) Y
E
 Ingesta de Na

Intravascular
Balance neto de Na

Perdidas Excreción
extrarrenales renal de Na

Intersticial
Carga filtrada frente a
reabsorción tubular

Mecanismos Mecanismos
efectores sensores