Sodio - Agua

Módulo de Nefrología
Manejo Práctico
de Líquidos y
Electrolitos
Dr. Sergio Boni - Nefrología y Medio Interno
Cátedra de Medicina I – UHMI n° 3 – abril 2018
boniser@yahoo.com.ar
Objetivos:
 Revisión del equilibrio H-E.
 Metabolismo sodio / agua
 Hormona Antidiurética
 Presión osmótica /oncótica / osmolaridad
 Prescripción cristaloides y coloides
 Hiponatremia – Hipernatremia.
 Casos Clínicos.
Conceptos y Definiciones
 En la práctica clínica existe una íntima
relación entre el manejo del sodio y agua.
 Fisiológicamente los mecanismos que

controlan Na+ y Agua son distintos e
independientes.
Balance hidroelectrolítico
El mantenimiento del balance hidro-

electrolítico (H-E) consiste en ajustar la
excreción de agua y electrolitos (sodio,
potasio, hidrogeniones, etc.) para que
igualen a las entradas en el organismo.
Sodio Corporal Total
 Es fundamental en el volumen del líquido

extracelular (LEC).
 El balance del sodio regula el CONTENIDO de
solutos.
 El déficit lleva a contracción de volumen.
 La ganancia lleva a expansión de volumen.
 Balance regulado por mecanismos aferentes y
eferentes.
La excreción de sodio debe
igualar a la ingesta
sodio
sodio
sodio
Agua Corporal Total
 El balance de agua regula la CONCENTRACION de

solutos.
 Produce cambios de tonicidad del LEC.
 Balance regulado por ADH y sed.

Aproximadamente
2/3 partes de
nuestro cuerpo
es agua.
¿Cómo se distribuye
el agua corporal?
Agua Corporal Total:
distribución
Intracellular
30 litros
Interstitial IV
9 litros 3 litros
L. Extracelular: 12 litros
La excreción de agua debe
AGUA
Balance del Agua
1600 ml Orina
Bebida
1400 ml
500 ml
Comida
Total entradas: 100 ml Heces Total salidas:
2300 ml/día 2300 ml/día
200 ml
800 ml Evaporación
Metabolismo cutánea y
pulmonar
…. iones del Medio Interno.
175
Mg2+ + - proteínas- + -
CONCENTRACIÓN (miliequivalentes/litro
fosfatos-
150 Ca2+ Mg2+ proteínas-
K+ HCO3-
125
100
75
Na+
Cl- K+ fosfatos-
50
25
HCO3-
0 Na+ Cl-
EXTRACELULAR INTRACELULAR
Relación sodio/osmolaridad
 SOLUTO: ejerce una fuerza osmótica a través

de las membranas movilizando agua.
 La actividad osmótica es la concentración (n°

de partículas) del soluto en el fluido.
 El soluto que rápidamente se distribuye entre

el LEC – LIC no ejerce fuerza osmótica: osmol
inefectivo (urea).
Osmolaridad plasmática
 Normal: 275 – 295 mOsm/L: Isotónico
 < 275 mOsm/L = Hipotónico
 > 295 mOsm/L = Hipertónico

Cálculo de la osmolaridad
 Difícil: medir y sumar todos los solutos

osmóticamente activos.
 Fácil: Na x 2 + Glu/18 + Urea/6.0
 Normal = 275 - 295 mosm / kg

Presión Osmótica / Oncótica
Solution Solution Solution

Hipertónica Isotónica Hipotonico
Presión Osmótica / Oncótica
Por eso los síntomas de hiponatremia son neurológicos!!

Balance hidroelectrolítico
Excreción
= Entradas
¿Como se realiza el
Balance Hidroelectrolítico?
 Mecanismos Aferentes
 Mecanismos Eferentes
¿Quiénes participan?
 Angiotensina II
 Aldosterona
 Péptido auricular natriurético (PAN)
 Hormona antidiurética (ADH)
 Otras: SN – ON – PGs
Angiotensina II
 Se estimula por hipotensión
 Aumenta la presión arterial:

 Reabsorción de sodio y agua
 Vasoconstricción
Aldosterona
 Se secreta en hipotensión
 Produce reabsorción de sodio y agua

Péptido Natriurético Atrial (PNA)
 Secreta cuando aumenta presión arterial
 Provoca eliminación de sodio y agua

Hormona Antidiurética (ADH)
 Se secreta cuando hay:

 Hiperosmolaridad
 Hipotensión (barorreceptores)
 Produce reabsorción de agua

BIOSINTESIS DE VASOPRESINA
BIOSINTESIS DE VASOPRESINA
BIOSINTESIS
DE VASOPRESINA
Hormona Antidiurética (ADH)
 Vida Media: 15 – 20 minutos. Acción sobre……
 Receptor V2: activa cAMP en pared contraluminal,

moviliza aquaporinas (canales de H2O) hasta el
lúmen e ingresa H2O en TC.
 Receptor V1: vasoconstricción, aumenta

liberación de PGs (fosfatidilinositol 2° mensajero).
Efectos Fisiológicos de la ADH
 Reabsorción de agua en túbulo colector

 Acción solamente sobre AGUA
 Efecto “símil cortisol”
 Efecto vasopresor
¿Qué tipos de soluciones
hidroelectrolíticas tenemos?
 Cristaloides
 Coloides
Cristaloides
Contienen agua, electrolitos y/o azúcares
 Cloruro de Na 0.9%
 Glucosada 5%
 Ringer Lactato
Iso – hipo – hipertónicas

Tiempo de vida media corto (30 a 40’) Max 60’
Estabilizan volumen circulante (Concentración Na)
Dilución de Hto – Prot. plasmáticas
Difunden al intersticial (edema).
Cristaloides
Difunden al intersticial (edema).
 1000cc de ClNa 0,9%: 2/3: LIC (666 cc) y 1/3:
LEC (250cc – 85cc)

Riesgos:
 Ringer: alcalosis metabólica
 ClNa: hipercloremia
 ClNa 20%: hiperNa / acidosis metabólica / EAP

Coloides
 Aumentan la presión osmótica plasmática.
 Retienen agua en el espacio intravascular
 Tiempo de vida media prolongada
 Estabiliza volumen circulante.
 Coloides naturales / Coloides Sintéticos

Coloides
Coloides naturales
 Plasma
 Albúmina humana 5 y 25%
 Es hiperoncótico (100 mmHg)
 Tiempo de vida media: 24 horas
 Costo alto / Riesgo de anafilaxia
Coloides Sintéticos
 Gelatina: Tiempo vida media 4 a 5 horas
 Haemaccel: 330 a 390 mmHg
 Gelofusin : 465 mmHg
 Dextranos: Dextran 40 - Dextran 70
 Otros: Hetaalmidón / Pentaalmidón

Además de lo anterior….
¿que debo valorar para
interpretar sodio / agua?
…..valorar!!!!!!!
 Hidratación……….
 Euvolémico ? ( normal )
 Hipovolémico ? ( deshidratado)
 Hipervolémico ? ( sobrecargado )
 Pérdidas…………
 Ganancias…………
Signos de hipo / hipervolemia:
Depleción de Vol. Sobrecarga de Vol.
Hipotensión postural Hipertensión

Taquicardia Taquicardia
PVC baja PVC alta
Disminución del turgor Ritmo de galope / Edema
Mucosas secas Derrame pleural
Hipotensión supina Edema pulmonar
Oliguria Ascitis
Fallo de órgano Fallo de órgano
Pérdidas de Líquidos
 Pérdidas: (medibles / insensibles)
 GI: diarrea, vómitos, drenajes, ostomias, etc..
 Renal: diuresis
 Vascular: hemorragias
 Piel: quemaduras
 Pérdidas Insensible: perspiración, respiración
Ganancias de Líquidos
 Iatrogénica.
 Fallo Cardíaco, Hepático, Renal.
 VO:
 Hidratación
 Nutrición enteral
 IV:
 Coloides & cristaloides
 Nutrición parenteral
 Fármacos
¿Qué cambios se producen
en LEC / LIC con la
administración de ….?
 Solución salina isotónica ClNa 0,9%.
 Dextrosa 5%.
 Sangre entera.
 Coloides.
Espacio Intracelular Espacio Extracelular
Osmolalidad Osmolalidad
[280 mOsm/kg] [280 mOsm/kg]
H20 H20
K= 140 mEq/L Na= 140 mEq/L
Espacio I.V.
Intersticial
25 litros 17 litros
420 mEq NaCl
H 20 H 20
Espacio I.V.
Intersticial
25 litros 24,1 litros 17 litros 17,9 litros

1,5 litros H20
H 20 H 20
Espacio I.V.
Intersticial
25 litros 25,9 litros 17 litros 17,6 litros

1,5 litros
Suero Salino
Espacio I.V.
Intersticial
25 litros 17 litros 18,5 litros

¿Qué sucede al NO ingresar
agua al organismo?
……..al NO ingresar agua al
organismo…..
 Continúa la pérdida obligada de agua por riñón, piel, respiración,
digestivo y  paulatinamente la osmolaridad plasmática (OsmP).
 Cuando la OsmP sube a mas de 280 mOsm (NaP 135 mEq/L), se inicia
la secreción de HAD y es máxima a 295 mOsm/L (NaP 143 mEq/L)
  el nº de acuaporinas,  de reabsorción de agua en el TC y se

produce orina de máxima concentración y bajo volumen.
 Se retiene agua libre de solutos, corrigiendo el balance (-) producido

por la pérdida obligada.
……..al NO ingresar agua al
organismo…..
 Cuando la OsmP supera los 295 mOsm/L, además del

efecto HAD y emisión de orina concentrada, se
estimula el centro de la sed.
 Si se beben suficientes líquidos, se restaura la

concentración plasmática normal de solutos por
balance (+) de agua.
 Si no se ingiere agua, aparece hipernatremia.

……y cuando solo ingresa
agua ¿qué sucede?
y cuando solo ingresa agua
 La osmolaridad plasmática baja
 Cuando llega a 280 mOsm/L (Natremia 135 mEq/L), la secreción

de ADH se inhibe y  el número de canales de agua. Se reduce
reabsorción de agua en TC.
 Se produce orina de baja concentración, de gran volumen, con

excreción de agua libre de solutos y aumento de la osmolaridad
plasmática por balance (-) de agua
 Si este mecanismo fracasa, se producirá hiponatremia

por incapacidad de eliminar el exceso de agua corporal
CASO 1º: aumenta la ingesta de sodio
sodio
osmolaridad
ADH
Retención de
agua
volumen
agua
osmolaridad
ADH
Retención de
agua
volumen
osmolaridad
ADH
Retención de
agua
volumen Presión arterial y venosa
Pétido atrial
Angiotensina II simpático natriurético
sodio
aldosterona
Eliminación
de sodio
osmolaridad
ADH
Retención de
agua
Angiotensina II simpático
agua
Eliminación
de agua
osmolaridad
ADH
Eliminación de
agua
Angiotensina II simpático
NORMAL Eliminación
de agua
CASO 2º: exceso de agua en la bebida
agua
osmolaridad volumen
Presión arterial y
venosa
Actvidad de los
barorreceptores
ADH
agua Eliminación
de agua
osmolaridad volumen
Presión arterial y
venosa
Actvidad de los
barorreceptores
ADH
Eliminación
de agua
NORMAL
CASO 3º: Pérdida de agua y sodio (p. ej. hemorragia)
volumen
Presión arterial y
venosa
ADH
Retención
de agua Angiotensina II simpático
agua
Retención
de agua
volumen
Presión arterial y
venosa
ADH
Retención
de agua Angiotensina II simpático
agua
Retención
de agua
volumen
Presión arterial y
venosa
ADH
Retención
de agua Pétido atrial
aldosterona
sodio
Retención
de sodio
volumen
Presión arterial y
venosa
ADH
Retención
de agua Pétido atrial
aldosterona
NORMAL Retención
de sodio
CASO 4º: Pérdida de agua (p. ej. a través de los pulmones)
osmolaridad volumen
Presión arterial y
venosa
ADH
Retención
de agua
agua
CASO 4º: Pérdida de agua (p. ej. a través de los pulmones)
osmolaridad volumen
Presión arterial y
venosa
ADH
Retención
de agua
NORMAL
Situaciones Clínicas de
Hiponatremia y Síndromes
Hiposmolares
HIPONATREMIA
 Sodio Plasmático < 135 – 138 meq/L
 5 – 10% en pacientes hospitalizados.
 Más común en post quirúrgico.
 Menos frecuente en Pte. Ambulatorio: se
asocia a enf. crónicas / diuréticos tiazídicos.
HIPONATREMIA
 Proporción sodio / vol. de plasma.
 No se refiere al Na corporal total.
 En general hiponatremia implica

hipotonicidad.
¿Qué me debo preguntar
ante una hiponatremia?
HIPONATREMIA
1º: osmolalidad plasmática?

2º: volumen del LEC?
3º: aguda-crónica?
4º: sintomática o asintomática?
HIPONATREMIA
1º : osmolalidad plasmática?
HIPONATREMIA
 Hipotónica (Osm < 275)
 Isotónica
 Pseudohiponatremia (Osm 275 - 295)
 Proteínas / Lípidos
 Hipertónica
 Hiponatremia (Osm > 295)
 Glucosa / Manitol
Pseudohiponatremia
(Osm 275 - 295)
 Cuando la fase sólida del plasma (lípidos /

proteínas) está aumentado.
 Hay falsa medición al usar fotometría de
llama (limitación técnica)
 Al medir con electrodos ión selectivos: no
hay problemas
Hiponatremia Traslocacional
(Osm >295)
 LEC con actividad osmótica (manitol – glucosa)
favorece el paso de agua desde LIC originado
deshidratación celular y disminución [Na]
plasmático.
 No hay cambio del agua corporal total.
 Cada 100 mg/dL de glucosa, 1.6 meq/L Na
 Glucemia 200 mg% Na 138 meq/L
 El tratamiento con insulina normaliza la situación.
HIPONATREMIA
Hiponatremia Hipotónica
2º = Volumen del LEC
 Hipovolemia
 Hipervolemia (edematoso)
Agua Corporal Total
Agua Corporal Total
 Euvolémico (no edematoso)

Agua Corporal Total
 Hipovolemia

Agua Corporal Total
 Hipovolemia
Agua Corporal Total
 Pérdidas Renales  Pérdida Extra Renal

Na (o) > 20 meq/L Na (o) < 10 meq/L
 Diuréticos  Vómitos
 Nefritis Intersticiales  Diarreas
 Deficit Mineralocorticoides  3º espaciaos
 Diuresis osmótia  Quemados
 Pancreatitis
Agua Corporal Total
 Insuficiencia Cardiaca
 Síndrome Nefrótico
 Cirrosis
 Insuficiencia Renal (Ag / Cr)

Agua Corporal Total
 Déficit de Glucocorticoides
 Hipotiroidismo
 Stress
 SIADH
HIPONATREMIA
¿ Aguda o Crónica ?
¿Sintomática o
asintomática?
SINTOMAS
 Compromiso Neurológico:
Convulsiones, coma, encefalopatía

Depresión de reflejos profundos.


Rápida  [Na]

 Síntomas Periféricos:
Calambres, fasciculaciones

Alteración de la conducción iónica


Cerebro e hiponatremia
¿Cuál es su mayor riesgo?
Edema cerebral
HIPONATREMIA
SINTOMATICA
 Post operatorio.
 Asociada a trastornos psiquiátricos.
 tomadores compulsivos de agua
 psicosis aguda
 Drogas
 Administración de Oxitocina.
 Asociada a diuréticos.
HIPONATREMIA
SINTOMATICA
Factores favorecedores en post
operatorio. Esta liberación no es
suficiente para causar
 Liberación no osmótica de ADH. hiponatremia si no hay
 Nauseas – dolor – estrés quirúrgico aporte de agua libre.
 Anestésicos Uso inadecuado de
fluidos hipotonicos..!!
 Disminución excreción de agua.
 Caída del FG – hipotensión
 Uso de líquidos hipotónicos.
 EV / Irrigación Prostática
 Drogas
 Narcóticos / diuréticos
Tratamiento
 Severidad de Hiponatremia.
 Volumen del LEC.
 Causas de Hiponatremia.
Tratamiento
 Hiponatremia hipotónica severa con
compromiso neurológico: emergencia médica
(mortalidad > 50%)
 La corrección rápida > 0.5 meq/h ó >12
meq/L/día: riesgo de mielinolisis central
pontina.
 Alcanzar Na seguro: 125 – 130 meq/L
 Nunca corregir Na a niveles normales.
Neurología 166 2009;24(3):165-169
Mielinolisis central pontina: (MCP) es una entidad caracterizada por la

destrucción de mielina en la base de la protuberancia, generalmente asociada con
enolismo, corrección rápida de la hiponatremia y otras alteraciones electrolíticas.
Factores de riesgo asociados a
desarrollar desmielinización por
hiponatremia
 Alcoholismo o fallo hepático
 Malnutrición
 Quemados
 Depleción severa de potasio
 Mujer anciana con tiazidas
Tratamiento
Symptomatic hyponatremia requires
active therapy with administration of
hypertonic saline, regardless of duration
or severity
Arieff AI. Treatment of hyponatremic encephalopathy with antagonists

to antidiuretic hormone. J Lab Clin Med 2001;138(1):8-10.
Tratamiento
Estrategias terapéuticas:
 Hiponatremia Hipovolémica
 Expandir Volumen Intravascular
 ClNa 0.9% ó 20% (síntomas)
 Hiponatremia Hipervolémica
 Restricción hídrica
 Tratar condición medica
 Hemodiálisis
 Hiponatremia Euvolémica
 SIADH
 Restricción hídrica: 7-10 ml/kg/d
 Demeclociclina (antagonista de AVP)
Tratamiento
Estrategias terapéuticas:
Recomendación tradicional: reponer con lo más

parecido a lo que se ha perdido
 Hemorragia: GR
 Hiperventilación, fiebre: agua libre
 Diuresis pos obstructiva: Ringer
 Postoperatorio: más isotónico que hipotónico, pero
depende del tipo de pérdida
Siempre mirar la composición de la orina…!!

Caso #1
 Varón, 70 kg, con edemas, Na 115 meq/L
¿Qué piensa? ¿Cómo procede?

Caso #2
 Varón, 70 kg, deshidratado, Na 115 meq/L

Caso #1

Caso #1
 1º: Incremento de excreción de agua libre.
 2º: Aporte de sodio
 Calcular exceso de agua corporal y lograr

balance (-) de agua necesario para corregir
Na 125 meq/L.
Caso #1
 B. Negativo = AC Real – AC Deseada
 ACR = 70 x 0,6 = 42 L
 ACD = Na actual / deseado x ACR

115 / 125 x 42 L = 38,6 L
 BN = 42 L – 38.6 L = 3.4 L
3.4 L es el volumen de agua libre a perder
Caso #1
 1º: Incremento de excreción de agua libre.
 2º: Aporte de sodio
 Restricción hídrica / Furosemida

 Reponer sodio: ClNa 20% (67,5 meq/Na)
Caso #2

Caso #2
 Calcular déficit de Na.
 Peso x 0.6 x (Na deseado – Na actual)

42 L x (125 – 115 ) = 420 meq
Caso #2
 Hidratación.
 Reponer ClNa 20% (sintomático)
Indicar tratamiento correcto
en las siguientes situaciones
Caso #3 = Mujer de 53 años, Ca. Pulmón, Na
107, sintomática, osm (o) 640
A. No se requiere ningún tratamiento

B. Salino isotónico
C.Salino hipertónico
D.Restricción de agua y sodio
E. Salino hipertónico + diurético de asa
Caso #4 = Varón de 41 años con IRCT,
edemas, Na 120 mEq/L

Caso #5 = Varón de 58 años, mieloma
múltiple, Na 120 mEq/L, osm (p) 286

Caso #6 = Mujer de 27 años, diarrea crónica,
deshidratación, Na 120 mEq/L

Caso # 7 = Varón de 58 años, diabético, IC
congestiva, Na 120, osm (p) 264

..........y el ácido úrico?
•Reabsorción de Ac Úrico en TCP se relaciona
con reabsorción de sodio.
•Considerando los efectos del volumen sobre la
reabsorción de Na ¿cómo puede emplearse la
concentración de ácido úrico para diferenciar
HIPONATREMIA por SIADH vs. depleción de
volumen?
………..Muchas Gracias
Módulo de Nefrología
Manejo Práctico
de Líquidos y
Electrolitos
Dr. Sergio Boni - Nefrología y Medio Interno
Cátedra de Medicina I – UHMI n° 3 – Octubre de 2018
Tutorías: boniser@yahoo.com.ar

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Módulo de Nefrología

 Fisiológicamente los mecanismos que

El mantenimiento del balance hidro-

 Es fundamental en el volumen del líquido

 El balance de agua regula la CONCENTRACION de

 Produce cambios de tonicidad del LEC.

 Balance regulado por ADH y sed.

 SOLUTO: ejerce una fuerza osmótica a través

 La actividad osmótica es la concentración (n°

 El soluto que rápidamente se distribuye entre

 Normal: 275 – 295 mOsm/L: Isotónico

 < 275 mOsm/L = Hipotónico

 > 295 mOsm/L = Hipertónico

 Difícil: medir y sumar todos los solutos

 Fácil: Na x 2 + Glu/18 + Urea/6.0

 Normal = 275 - 295 mosm / kg

Solution Solution Solution

Por eso los síntomas de hiponatremia son neurológicos!!

 Se estimula por hipotensión

 Aumenta la presión arterial:

 Produce reabsorción de sodio y agua

 Secreta cuando aumenta presión arterial

 Provoca eliminación de sodio y agua

 Se secreta cuando hay:

 Produce reabsorción de agua

 Vida Media: 15 – 20 minutos. Acción sobre……

 Receptor V2: activa cAMP en pared contraluminal,

 Receptor V1: vasoconstricción, aumenta

 Reabsorción de agua en túbulo colector

Iso – hipo – hipertónicas

LEC (250cc – 85cc)

 ClNa 20%: hiperNa / acidosis metabólica / EAP

 Aumentan la presión osmótica plasmática.

 Retienen agua en el espacio intravascular

 Tiempo de vida media prolongada

 Estabiliza volumen circulante.

 Coloides naturales / Coloides Sintéticos

 Albúmina humana 5 y 25%

 Es hiperoncótico (100 mmHg)

 Tiempo de vida media: 24 horas

 Costo alto / Riesgo de anafilaxia

 Haemaccel: 330 a 390 mmHg

 Gelofusin : 465 mmHg

 Dextranos: Dextran 40 - Dextran 70

 Otros: Hetaalmidón / Pentaalmidón

Depleción de Vol. Sobrecarga de Vol.

Hipotensión postural Hipertensión

K= 140 mEq/L Na= 140 mEq/L

K= 140 mEq/L Na= 140 mEq/L

K= 145 mEq/L Na= 145 mEq/L

25 litros 24,1 litros 17 litros 17,9 litros

K= 140 mEq/L Na= 140 mEq/L

K= 135 mEq/L Na= 135 mEq/L

25 litros 25,9 litros 17 litros 17,6 litros

K= 140 mEq/L Na= 140 mEq/L

25 litros 17 litros 18,5 litros

  el nº de acuaporinas,  de reabsorción de agua en el TC y se

 Se retiene agua libre de solutos, corrigiendo el balance (-) producido

 Cuando la OsmP supera los 295 mOsm/L, además del

 Si se beben suficientes líquidos, se restaura la

 Si no se ingiere agua, aparece hipernatremia.

 La osmolaridad plasmática baja

 Cuando llega a 280 mOsm/L (Natremia 135 mEq/L), la secreción