REFERENCIA –

CONTRARREFERENCIA
PRIMER NIVEL DE
ATENCIÓN
DRA. THALYNA POLACO DE LA VEGA
CCEIS HGZ/MF 8
 REFERENCIA
DIABETES MELLITUS
TIPO 2
DIABETES MELLITUS TIPO 2
Manejo Pre- envío y Criterios para el mismo

• CIE 10 : E 11 Diabetes No Insulinodependiente (tipo 2)

• E 119 Diabetes mellitus No insulinodependiente, sin mención de complicación

• 1. Definición: HIPERGLUCEMIA CRÓNICA debido a:

• Resistencia a la acción de la Insulina (Obesos y primero 10 a 15 años de la padecer DM)
• Deficiencia en la producción de insulina (después de los 15 años de padecer DM)
• 2. DIAGNOSTICO:
• Glucemia en ayuno > o = 126 mg/dl en dos ocasiones diferentes
• Glucemia 2 hrs postprandial o post carga de 75 gr de dextrosa 50% > o = 200 mg/dl
• SÍNTOMAS más una glucemia > o = a 126 mg/dl en ayuno
DIABETES MELLITUS TIPO 2
Manejo Pre- envío y Criterios para el mismo

• MANIFESTACIONES
• Asintomáticos con hiperglucemia
• Síntomas inespecíficos más infecciones recurrentes
DIABETES MELLITUS TIPO 2
Manejo Pre- envío y Criterios para el mismo

• COMPLICACIONES TARDÍAS
DIABETES MELLITUS TIPO 2
Manejo Pre- envío y Criterios para el mismo

• TRATAMIENTO PRIMER NIVEL NO FARMACOLOGICO

Pérdida del 5 al 10% En el peso Menor a 30 mg/dl ó de 30 a 299 mg de

MEJORA SENSIBILIDAD A LA albúmina por día en orina
INSULINA
DIABETES MELLITUS TIPO 2
Manejo Pre- envío y Criterios para el mismo

• TRATAMIENTO PRIMER NIVEL FARMACOLOGICO

• Iniciar a los 3 meses de MHD y no se alcancen metas
• Primera consulta se presenta con glucosa mayor de 240 mg/dl o Hb glucosilada mayor de 8%o daño a
órgano blanco
• ELECCIÓN DE FÁRMACO
1. BIGUANIDAS O TIAZOLIDINEDIONAS: Sx Metabólico, acantosis y obesidad
2. SULFUNILUREAS : sospecha de déficit de producción de insulina, paciente delgado, con más de 10
años de DM
3. Insulinoterapia: Inicio 10U SC NPH aumentar o disminuir de 2 en 2 unidades de acuerdo a la
glucemia en ayuno
DIABETES MELLITUS TIPO 2
MOTIVOS DE REFERENCIA
• ENDOCRINOLOGIA O MEDICINA INTERNA
• Glucemia en ayuno > de 140 mg/dl o postprandial >180 mg/dl: dos ANTIADIABETICOS orales a dosis máximas
más insulina con apego a dieta y ejercicio
• Mujeres Embarazadas
• INSULINA y cuadros de hipoglucemia a pesar de ajuste terapéutico
• Presencia de neuropatía periférica o autonómica sin respuesta a tratamiento

• URGENCIAS
• CAD
• EHH
DIABETES MELLITUS TIPO 2
MOTIVOS DE REFERENCIA
• ENDOCRINOLOGIA O MEDICINA INTERNA
• Glucemia en ayuno > de 140 mg/dl o postprandial >180 mg/dl: dos ANTIADIABETICOS orales a dosis máximas
más insulina con apego a dieta y ejercicio
• Mujeres Embarazadas
• INSULINA y cuadros de hipoglucemia a pesar de ajuste terapéutico
• Presencia de neuropatía periférica o autonómica sin respuesta a tratamiento
• Ajuste de antidiabéticos (PAI)

• URGENCIAS
• CAD
• EHH
DIABETES MELLITUS TIPO 2
MOTIVOS DE REFERENCIA
• NEFROLOGIA (PAI)
• Etapa 3 ERC con presencia de hematuria o albuminuria
• FG < 30 ML/min
• ERC en etapa 4-5

• CARDIOLOGIA
• Angina
• ECG en reposo con signos de isquemia o necrosis
• Hipertensión resistente a tratamiento más DM
• Sospecha de IC
• OFTALMOLOGIA
• Retinopatía diabética
DIABETES MELLITUS TIPO 2
REQUERIMIENTOS DE ENVÍO
• Formato 4-30-8 con registros completos
• Biometría hemática
• Examen General de Orina
• Glucosa sérica (reporte de 3 ultimas determinaciones en el seguimiento por MF)
• Hb glucosilada
• Urea
• Creatinina
 REFERENCIA
PIE DIABÉTICO
ULCERA PIE DIABETICO
CIE 10
E 105 DM insulinodependiente con pie diabético
E 115 DM no insulinodependiente con pie diabético

• DEFINICIÓN:
• Neuropatía inducida por hiperglucemia sostenida, con o sin isquemia desencadenada por traumatismo
que produce ulcera
ULCERA PIE DIABETICO
MANIFESTACIONES
NEUROPATIA: Dolor, ardor, entumecimiento, parestesias o hiposensibilidad
INSUFICIENCIA ARTERIAL: Hipotrofia muscular y cambios en la coloración de la piel (manchas color
ocre)
ULCERA PIE DIABETICO
MANIFESTACIONES
CLASIFICACION DE WAGNER
ULCERA PIE DIABETICO
MANIFESTACIONES
DIAGNOSTICO DE INFECCION LOCAL ES CLÍNICO
• Eritema
• Aumento de temperatura local
• Presencia o no de secreción fétida
• Necrosis en la periferia de la úlcera
• Edema
• Crepitación local o extendida
ULCERA PIE DIABETICO
MANIFESTACIONES
• Se debe de evaluar si el paciente presenta:

• Neuropatia : parestesias de extremidades inferiores de predominio nocturno

• Estado vascular: claudicación, dolor en reposo y pulsos pedios
• Piel: cambios de color, en la temperatura y edema

• Evaluar tipo de calzado y calcetines

ULCERA PIE DIABETICO
MANIFESTACIONES: TIPOS DE ULCERAS

TIPO DE ÚLCERA NEUROPÁTICA ISQUEMICA O NEUROISQUÉMICA

Localización Plantar o zonas de recubren Bordes del pie o punta de los dedos
deformidad ósea
Bordes Hiperqueratósicos Acentuados Leve o ausente
Temperatura Aumentada Disminuida
Pulsos Presentes Ausentes
ULCERA PIE DIABETICO
TRATAMIENTO POR EL MEDICO FAMILIAR

• Educación básica al paciente sobre el cuidado y autoexploración diaria de los pies

• Exploración mensual por parte del médico
• Control de glucosa, peso y presión arterial ejercicio
• AAS 75 mg al día
• Evitar compresión y calor local
ULCERA PIE DIABETICO
TRATAMIENTO POR EL MEDICO FAMILIAR

• En caso de sospecha de infección

• En caso de manejo sistémico iniciar con doble esquema, considerando anaerobios

• La antibioticoterapia sistémica NO ES NECESARIA en todos los pacientes
• Alivio de la presión y protección de la úlcera
• Una vez resuelto el episodio agudo, el paciente debe de incluirse en un programa integral de
cuidado del pie
ULCERA PIE DIABETICO
MOTIVOS DE REFERENCIA

• ORTOPEDIA.
• Por pie de Charcot

• ANGIOLOGIA O CIRUGÍA GENERAL

• Insuficiencia arterial periférica sintomática y presencia de úlcera
• Si no se encuentra uno o más púlsos del pie
• Si una ulcera no mejora a pesar de estar recibiendo tratamiento (3 días)

• URGENCIAS
• Isquemia crítica: enrojecimiento súbito, palidez cianosis, necrosis mas la presencia de la
úlcera
ULCERA PIE DIABETICO
REQUERIMIENTOS DE ENVÍO

• Formato 4-30-8
• Laboratorio
• Glucosa sérica ( reporte de ultimas 3 determinaciones)
• Urea
• Creatinina
• Hb glucosilada
• Gabinete
• Radiografía simple de píe (AP Y OBLICUA)
• Osteomielitis
• Gas
• Calcificación de arterias
 REFERENCIA
NEFROPATÍA DIABÉTICA
NEFROPATÍA DIABÉTICA
CIE 10
E 102 DM insulinodependiente con Complicaciones renales
E 112 DM no insulinodependiente con complicaciones renales

• DEFINICIÓN:
• Síndrome caracterizado por proteinuria, pérdida inexorables de la función renal e incremento de la
morbilidad y mortalidad de causa cardiovascular
• PRINCIPAL CAUSA
• Incremento de la permeabilidad de la membrana basal glomerular a moléculas de gran peso molecular,
por efecto de la hiperglucemia crónica, incremento del estrés oxidativo y alteraciones de la
microcirculación
NEFROPATÍA DIABÉTICA
DIAGNÓSTICO

• Glucemia en ayuno > 126 mg/dl en dos ocasiones diferentes

• Glucemia 2 hrs postprandial o poscarga de 75 gr de dextrosa al 50% > o igual a 200 mg/ dl
• Microalbuminuria 30 a 99 mg/ día
• Macroalbuminuria > 300 mg al día
• Deterioro de la TFG < 125 ml/min /1.73m2 de SC
• Hiperfiltración > 150 ml/ min
NEFROPATÍA DIABÉTICA
MANIFESTACIONES

• ASINTOMATICOS

• SINTOMAS INESPECÍFICOS: son dados por la DM

• SINTOMAS ESPECIFICOS: Orina espumosa

NEFROPATÍA DIABÉTICA
LINEAS DE ACCIÓN POR MÉDICO FAMILIAR

• Detección intencionada de hiperfiltración y microalbuminura

• Detección de la presión arterial y perfil de lípidos en pacientes con DM

• TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
• Dieta reducida en sodio y proteínas (0.6 gr/kg de peso/día), grasas saturadas y carbohidratos
• Ejercicio aeróbico regular
• Reducción de peso
NEFROPATÍA DIABÉTICA
LINEAS DE ACCIÓN POR MÉDICO FAMILIAR

• TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Antagonistas de los receptores de angiotensina (primera línea)
• Losartan 100 mg/día
• Telmisartan 40 mg/día
• Irbesartan 150 a 300 mg/día

• NO EMPLEAR CALCIOANTAGONISTAS COMO MONOTERAPIA: Exacerba albuminuria

• ESTATINAS: Limita esclerosis renal Pravastatina 10 mg al día
• Manejo integral de comorbilidades
NEFROPATÍA DIABÉTICA
MOTIVOS DE REFERENCIA

• MEDICINA INTERNA/NEFROLOGIA
• Hiperfiltración > 150 mg/min y proteinuria > 300 mg
• Deterioro de la tasa de filtrado glomerular < 60 ml/ min para evaluación inicial y descartar otras posibles
causas (Glomerulonefritis, Sx nefrótico)
• Deterioro de la TFG < 30 ml /min para inicio de TSFR
• Hipertensión de difícil control
• Incremento de albuminuria a a pesar de tratamiento (IECA O ARA II)
NEFROPATÍA DIABÉTICA
MOTIVOS DE REFERENCIA

• MEDICINA INTERNA/NEFROLOGIA
• Hiperfiltración > 150 mg/min y proteinuria > 300 mg
• Deterioro de la tasa de filtrado glomerular < 60 ml/ min para evaluacion inicial y descartar otras posibles
causas
• URGENCIAS
• Hiperglucemia grave
• EHH
• Síndrome urémico
• Deshidratación y DHE
• Trombosis de extremidades inferiores
• Hemorragia vitrea
NEFROPATÍA DIABÉTICA
REQUERIMIENTOS DE ENVÍO

• Formato 4-30-8
• LABORATORIO

• Biometria hemática
• Química sanguínea: glucosa, urea, creatinina, ácido úrico, CT, TG, HDL, LDL, Na, K, Cl, Ca, Fosforo,
Mg
• Examen general de orina
• Hb glucosilada
NEFROPATÍA DIABÉTICA
REQUERIMIENTOS DE ENVÍO

• TASA DE FILTRADO GLOMERULAR

• LA DEPURACION DE CREATININA ES EL METODO MAS INEXACTO para estimar la función
renal residual
• UTILIZAR FORMULAS COMO:
• Cochrotf
• MRDM
• CKD EPI
NEFROPATÍA DIABÉTICA
REQUERIMIENTOS DE ENVÍO

• TFG