1.
FICHA DE IDENTIFICACIÓN - FILIACIÓN
INTRODUCCION
La Semiología, rama de la Medicina, que se ocupa de la identificación de
diversas manifestaciones de enfermedad (síntomas y signos), de como buscarlas
(semiotecnia, estudios complementarios) y como interpretarlas (clíni
semiológica). Por tanto, constituye el pilar fundamental de la medicina clínica
donde si es bien manejada no sólo para llegar al diagnóstico, sino para tener una
apreciación pronostica y plantear las líneas generales del tratamiento. j ; H) Nacionalidad
Dividimos este texto en dos grandes partes: la Anamnesis y el Examen físico. La
anamnesis debería ser donde usted ponga más empeño. El interrogatorio asíi
concebido es un arte, y solo puede desarrollarse con una práctica continuada y ]
cuidadosa. Principios generales subyacentes al proceso y ciertos pasos explícitos
le podrán ayudar a pensar en forma constructiva y útil en los datos a recolectar j
Al mismo tien’po que se escucha la plática de la persona, el examinador genera
una serie de hipótesis acerca de la naturaleza de las preocupaciones de ese.
paciente. El clínico pone a prueba estas hipótesis cuando pide información más]
detalla.
Durante el interrogatorio, el médico observa la personalidad del paciente, suJ
estado de ánimo y su nivel de formación, lo que le permite, según estas
características, individualizar la forma del interrogatorio.
Recordemos que, al igual que el médico observa al individuo durante todo el*
interrogatorio, el Paciente observa al Médico. En forma consciente o escuetamente el síntoma o signo predominante (DOLOR, fiebre precedida de
inconsciente, donde se envían mensajes a través de las palabras y la]
interrelación, un entrevistador hábil parece tranquilo y sin prisa, aún si el
tiempo es limitado.
La apariencia personal del clínico también influye en la facilidad con la que se¡
establece una relación. La limpieza, ropa conservadora y un gafete con el
nombre son elementos tranquilizadores para el Paciente. No debe olvidarse la (
perpectiva de éste acerca de la apariencia. Cuando la persona habla acerca d e '
temas sensibles o inquietantes, el médico debe dejar su pluma y concentrarse en
mantener el contacto visual
El esquema del Examen Físico General y Segmentario que propongo en la parte
correspondiente es una esquema artificial y puede haber otros mejores, en todo ]
caso cualquiera sea el esquema que se utilice, lo importante es que el examen'
físico sea lo más útil y completo posible.
La parte final se dedica a la Exploración de Laboratorio, cuyos hallazgos so n !
signos indirectos o inferenciales de enfermedad y como sabemos no reemplazan
sino que sólo complementan la anamnesis y el examen físico.
A) Nombre completo
B ) Edad, lugar y fecha de nacimiento
C) Género (Masculino o femenino)
D) Profesión u ocupación (actual y previa)
E) Domicilio actual - Teléfono __
F) Procedencia y radicación anterior ^
G) Estado civil
I) Grado de instrucción (escolaridad)
I) Religión y/ o creencias
I K ) Fecha y hora de la realización de la Historia Clínica
L) N« de Historia clínica/ cama/sala; Fecha de ingreso (Px internados)
; 2. FUENTE DE LA HISTORIA________________________________
Puede ser el mismo paciente, familiares u otra persona y además exponer el
grado de confiabilidad (regular o buena) que merece la fuente de información.
I Otras posibles fuentes incluyen registros médicos o una nota de referencia.
3. MOTIVO DE CONSULTA O MOLESTIA PRINCIPAL_________
El motivo de consulta es la carátula médica de la historia clínica y debe tener
como finalidad, dar en pocas palabras una orientación hacia el aparato o sistema
afectado. Debe de anotarse en las propias palabras del Px, como máximo 3
síntomas, el motivo por el cual vino a la consulta médica sea antes o iniciando la
enfermedad actual. La molestia principal debe limitarse a consignar
escalofríos, tos con flemas, falta de aire, diarrea, vómitos, ojos amarillos, etc).
4. ENFERMEDAD ACTUAL O ANAMNESIS PROXIMA
Este es el momento en el que debe comenzar a estructurar el problema que se
presenta, dotándolo de un marco cronológico y secuencial, "rellenando el
esqueleto", desde el momento que empezó la molestia principal hasta el
momento de su consulta, sondeando en busca de preocupaciones subyacentes.
Para llegar a comprender el problema actual es preciso evaluar paso a paso las
circunstancias que rodean la razón primaria de la visita del Px. Aquí en la
redacción de la enfermedad actual, debe procurar utilizar el lenguaje médico y
no las propias palabras que el Px usa al relatar su enfermedad (me duele el
estómago como si me quemara lo correcto será: dolor tipo urente en epigastrio,
diarrea -• deposiciones líquidas, ictericia, alzas térmicas, etc).
Le recomendamos evitar preguntas que puedan incitar una respuesta que el Px
podría pensar que es lo que usted desea oír; cuando formule preguntas directas,
procure sean abiertas y no dar a entender respuestas del tipo "si" o "no". Tomar
apuntes rápidos, anote las palabras clave que le puedan servir para reconstruir y
documentar la historia más adelante, no permita que la obsesión por intentar
escribirlo todo le impida escuchar y observar al Px o haga que éste se distraiga.