Neumonía intrahospitalaria

Ivana Daniela Bello

Residencia Clínica Médica – HSM
Noviembre 2014
Definición
 La neumonía intrahospitalaria (NIH) es
definida
como aquella neumonía que ocurre 48 horas
o después del ingreso hospitalario, que no estaba
incubándose en el momento de la admisión, o bien
aquella neumonía que se presenta en los 7 días
inmediatos tras el alta hospitalaria

Neumonía asociada
Neumonía asociada al cuidado de la
a ventilador salud

48 – 72 hs • Ingresados en un hospital de agudos por

más de 2 días en los 90 días anteriores al
posteriores a la desarrollo de la neumonía.
intubación • Residentes en hospitales de enfermos
crónicos o en residencias o asilos.
endotraqueal • Receptores de medicación intravenosa,
quimioterapia o cuidados de heridas en
los 30 días anteriores.
• Atendidos en una clínica de hemodiálisis.

Alicia N. Kieninger, MD a, Pamela A. Lipsett, MD b- Neumonía adquirida en el hospital: fisiopatología,diagnóstico y tratamiento.

Epidemiología
• Representa una de las infecciones nosocomiales más frecuentes.
• Puede prolongar en más de una semana la internación.
• Es 6 – 20 veces más frecuente en pacientes que reciben VM.
• Este riesgo aumenta de forma progresiva conforme aumenta la
estancia hospitalaria, aumentando un 3% diario los primeros 5 días
de ventilación, del 2% diario en los días 5 al 10, y un 1% diario a
partir del 10º día de ventilación.
Rev Chil Infect 2011; 28 (2):130-151
 Factores de riesgo
Pueden ser modificables o no modificables

Alteraciones de
Desnutrición
la inmunidad
Relacionados
Aspiración de
con•el Aspiración
paciente
secreciones
• Posición del cuerpo
orofaríngeas
• Alimentación enteral
• Intubación y ventilación
Clasificación
Modificables
Descenso de la función mecánicaAlteraciones en la
inmunitaria • Modulación depuración
de la mucociliar
colonización
Relacionados con
• Protección gástrica
el tratamiento
Microorganismos • Control de glucosa
Colocación en decúbito
patógenos • Transfusiones
supino

Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23(Supl. 3):24-9

Consumo de Consumo de
cigarrillos alcohol

“Both histamine Type 2 (H2) antagonists and antacids have been

Edad avanzada Uremia
identified as independent risk factors for ICU-acquired HAP”

Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator

associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Thoracic Society –
Estancia hospitalaria Desnutrición
October 2.004
prolongada

Antagonistas de
histamina e
Intubación inhibidores de la
endotraqueal bomba de
Estudios que compararon antagonistas H2, protones
Factores
bloqueantes y sucralfato node riesgo de
mostraron diferencias en
colonización
nuemonía temprana asociada a ventilación invasiva,
pero las tasas de neumonía tardía asociada a
Neutropenia
ventilaciónprevia
Exposición invasiva fueron menores en los pacientes
a antibióticos
que tenían protección gástrica con sucralfato

Fallo
Cirugía mayor multiorgánico
Etiología
 Neumonía
intrahospitalaria

Temprana Tardía

Antes Después

Con o sin exposición a ATB

Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510–520

 NIH temprana

ATB
Sin exposición Con exposición
previa a ATB previa a ATB

Patógenos
•Enterobacteriaceae Patógenos
•Haemophilus influenzae
•Streptococcus Iguales a los anteriores más
gram negativos no
pneumoniae
fermentadores de lactosa
•Staphylococcus aureus
sensibles a meticilina

Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510–520

 NIH tardía

ATB
Sin exposición Con exposición
previa a ATB previa a ATB

Patógenos Patógenos

•Bacterias análogas Hasta un 40% de estos pacientes

•Bacilos gram negativos
con resistencia a
cefalosporinas de primera
generación
tienen patógenos potencialmente
multirresistentes, como
Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter baumannii, y
Staphylococcus aureus resistentes a
meticilina (SARM)

Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510–520

Patogenia
 Avidez de microorganismos
Defensas del por colonización e invasión
huésped de tracto respiratorio
inferior

Fuentes de infección

Dispositivos de salud y Transferencia de

medio ambiente microorganismos entre el
hospitalario personal y los pacientes

American Thoracic Society Documents - Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and
Healthcare-associated Pneumonia - AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL 171 2005.
 Microorganismo gram –
Ingreso Colonización a partir del 5to día de
hospitalización

Aspiración

• Aspiración de gérmenes colonizadores de la

orofaringe.
• Fuga de microorganismos a través del balón del
tubo orotraqueal.

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Healthcare-associated Pneumonia - AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL 171 2005.
Diagnóstico
El método para establecer el diagnóstico de neumonía hospitalaria sigue
generando controversia y no existe ninguna norma en este sentido

Clínicos Laboratorio Imagenológicos Microbiológicos

Sin embargo, existen muchas circunstancias clínicas que dificultan la
determinación de la probabilidad de neumonía y a menudo, se
administran antibióticos cuando no hay ninguna neumonía

CPIS
Punto de corte: mayor a 6
Mayor probabilidad de neumonía
Neumonía
L U asociada
N C a
I L F O
ventilacón
N M mecánica
E R
I O C E
No esC útil N
en laTtoma de decisiones
A A I
L R O
Y N
 Diagnóstico Clínico
NIH
Pacientes ingresados durante más de 48 hs que presentan un infiltrado
radiológico nuevo o progresión de infiltrados previos

Combinar la presencia de un
infiltrado radiológico con al menos
1 de los siguientes:
2 de los 3 criterios clínicos puede NIH
incrementar la sensibilidad y
especificidad

Coleman Rotstein - Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults -
AMMI CANADA GUIDELINES - Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 19 No 1 January/February 2008
 Diagnóstico imagenológico

Coleman Rotstein - Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults -
AMMI CANADA GUIDELINES - Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 19 No 1 January/February 2008
 Diagnóstico imagenológico

Coleman Rotstein - Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults -
AMMI CANADA GUIDELINES - Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 19 No 1 January/February 2008
 Diagnóstico etiológico
El diagnóstico bacteriológico de la neumonía se basa en el muestreo
de la vía respiratoria baja para obtener cultivos cuantitativos

Rev Chil Infect 2011; 28 (2):130-151

Métodos no invasivos
 • El cultivo simple del aspirado endotraqueal tiene una especificidad baja
(0-30%) y una sensibilidad entre (60 – 90%). Debido a sus valores
relativamente altos de sensibilidad resultados negativos con esta técnica
podrían ser utilizados para descartar NAVM.
• La baja especificidad del cultivo simple favorece el uso irracional de ATB, sin
embargo, esto no ha afectado negativamente el pronóstico del paciente

• El cultivo cuantitativo del aspirado endotraqueal tiene una sensibilidad y

especificidad cercana al 70%.
• Tiene la gran ventaja de que no requiere personal especializado

Rev Chil Infect 2011; 28 (2):130-151

Métodos invasivos
Las técnicas invasivas como la fibrobroncospia con catéter telescopado protegido y
lavado broncoalveolar o la punción transtorácica pulmonar aspirativa son más
rentables a la hora de realizar un diagnóstico etiológico

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Otras técnicas
Rev Chil Infect 2011; 28 (2):130-151
Rev Chil Infect 2011; 28 (2):130-151
Rev Chil Infect 2011; 28 (2):130-151
Tratamiento
 Principios del tratamiento antimicrobiano

Datos clínicos

De gravedad

Uso de antibióticos
previos
Tratamiento Tiempo transcurrido entre
antimicrobiano empírico el ingreso hospitalario y el
diagnóstico

Duración de la VM

FR para patógenos
específicos

Patrones de resistencia
natural y propios de UTI y
del hospital

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Healthcare-associated Pneumonia - AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL 171 2005
 PRINCIPIOS

1) Tratamiento 2) Uso prudente de

antibióticos para impedir
inicial adecuado y el desarrollo de
temprano resistencia bacteriana

• Es el que incluye un esquema • El abuso de antibióticos induce la

antibiótico con actividad in vitro colonización con bacterias
demostrada contra los resistentes
patógenos de la infección • Existe relación directa entre el uso
• Se deben utilizar antibióticos de antibióticos y el desarrollo de
enterobacterias productoras de
en dosis plenas y durante el
BLEE, P. aeruginosa, A. baumanii,
menor tiempo posible según la enterococos vancomicina
resolución de la infección resistentes y SAMR

American Thoracic Society Documents - Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and
Healthcare-associated Pneumonia - AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL 171 2005
Esquemas de antibióticos

Acinetobacter
Monoterapia frente a tratamiento combinado

Donald E. Craven, 2005 IDSA/ATS Hospital adcquired pneumonia guidelines: new principles for improving management
 Respuesta y duración del tratamiento
Fallo de tratamiento
Paso a la vía oral
Es la ausencia de la mejoría o Criterios clínicos de
el deterioro a las 72 hs de mejoría claras al respecto
No existen recomendaciones
haberlo iniciado
Se han recomendado como mínimo 2 – 3 días de tratamiento endovenoso
El antibiótico oral debe:
Causas infecciosas: •Cubrir el mismo espectro
•NIH por gérmenes Disminución
•Absorberse bien
•Presentar similar farmacocinética y farmacodinamia
multirresistentes
Al momento de pasar a la vía oral, los pacientes deben presentar buena
•Sobreinfección
•Agentes inusualesevolución y función gastrointestinal normal Mejoría de la
Purulencia
•Absceso de Fiebre
pulmón o
Leucocitosis
del esputo oxigenación
empiema
Se ha recomendado entre 7 y 21 días según la gravedad,
Causas noelinfecciosas:
tiempo hasta la respuesta y el germen causal. Gérmenes
•En
ICCvarios
como Pseudomona aeruginosa,
estudios el promedio Acinetobacter
de duración yesNMdenecrosante
14 días
•Atelectasias
Datos por BGNindican
recientes requieren
quemayor duraciónpuede
el tratamiento del tratamiento.
acortarse a 8 días
•SDRA
Todossin deberían recibir
aumentar 72 hs de tratamiento
la morbilidad después de
ni la mortalidad
•Embolia pulmonar
ocurrida la respuesta, con un mínimo de 2 a 3 días de tratamiento
•Neumonitis endovenoso
química seguido de tratamiento vía oral hasta
•Hemorragia el final

Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510–520

En resumen…

Estrategia de manejo
Bibliografía
• Alicia N. Kieninger, MD a, Pamela A. Lipsett, MD b- Neumonía adquirida en el hospital:
fisiopatología,diagnóstico y tratamiento.
• Coleman Rotstein MD FRCPC FACP1, Gerald Evans MD FRCPC2, Abraham Born MD FACP
FCCP FRCPC - Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and ventilator-
associated pneumonia in adults - AMMI CANADA GUIDELINES - Can J Infect Dis Med Microbiol
Vol 19 No 1 January/February 2008
• Neumonía intrahospitalaria: guía clínica aplicada a Latinoamérica preparada en común por
diferentes especialistas – Recomendaciones ALAT –Archivos de Bronconeumonología 2005
• Donald E. Craven, 2005 IDSA/ATS Hospital adcquired pneumonia guidelines: new principles for
improving management
• ANTONIO TORRES MARTÍ - Diagnóstico y tratamiento de la neumonía nosocomial –
Recomendaciones SEPAR
• American Thoracic Society Documents - Guidelines for the Management of Adults with Hospital-
acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia - AMERICAN JOURNAL
OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL 171 2005
• Nieves Sopena y Miquel Sabrià - Neumonía nosocomial en el enfermo no intubado - Enferm
Infecc Microbiol Clin. 2005;23(Supl. 3):24-9
• Alberto Fica – Actualización de Consenso – “Neumonía asociada a ventilación mecánica”
Primera parte – Aspectos diagnósticos – Rev Chil Infect 2011
• Mario Calvo - Actualización de Consenso – “Neumonía asociada a ventilación mecánica”
Segunda parte – Prevención– Rev Chil Infect 2011
• Graciela J. Soto - Diagnostic strategies for nosocomial pneumonia – Infectious diseases - 2007
Lippincott Williams & Wilkins
Muchas gracias!