Correlación clínica

Medicina Interna / Consulta Externa

L.X Martínez C.
J.C JEREZ N.
PROFESORES UNAB
IDENTIFICACIÓN
65 AÑOS
MASCULINO
CASADO
BACHILLERATO
CATÓLICO
ATIENDE SUPERMERCADO
Motivo de
Consulta

CONTROL
DE
TROMBOSIS
Sg o Sx

Disnea

Edema Ms Is

Astenia, hiporexia , palidez

Hemiparesia derecha

Uso hierbas, Disartria , afasia

vitaminas

Hospitalización
TIEMPO
10 meses Momento
15 días 7 días consulta
 ANTECEDENTES

Patológicos : HTA ,ACV isquémico

Alérgicos : Penicilina
Fármacos : Valsartan 160 mg x2 , Furosemida 40 mg , Nifedipino 30 mg x2 , Clonidina 150 mcg x2 ,
ASA 100 mg, Atorvastatina 80 mg .
Familiares : Padre HTA fallece a los 50 años de IAM .
Socio/económicos : Administra micro mercado.
R x S
Cardio / pulmonar : disnea no, angina no,
tos no, ortopnea no.
Vascular : Várices grado I
Neurológico : Parestesias en pantorrillas al
final de la tarde de una semana .
Examen físico
FC: 74 / m FR: 20 / m T : 36,1 ° PA : 175 / 98 mm Hg PESO : 70 Kg TALLA : 175 cm Sat O2 : 95
%

Afásico , pálido ,colaborador. Alopecia areata , arco corneal .

Cuello: IY grado I
Tórax : RsCsRs sin soplos , desplazamiento de PMI, murmullo normal, sin agregados .
Abdomen : Hígado no palpable , no masas.
Extremidades : Edema grado I, pulsos palpables
Neurológico: Afasia motora , hemiparesia derecha con ROT +++/++++ y Fuerza muscular 3 / 5 ,
babinski derecho, Hoffman derecho.
LABORATORIOS
COLESTEROL 218 ALB / CREAT 18,2
COLESTEROL HDL 29 CREATININA 2,5
COLESTEROL LDL 108 ALBUMINA 4,2
TRIGLICERIDOS 81 BUN 32
GLUCOSA 98 Na 138
HbA1c 5,5 K 4,3
Ca 9,5 MG %
FOSFORO 3,8 MG %
Hb 11,5
Hto 32
VCM 84
CHCM 32,3
LEUCOCITOS 9400
PLAQUETAS 262000
ECOGRAFIA RENAL
RD 8 X 5 X 4,3 CM CORTEZA 11 mm
RI 9X5,4 X 4 CM CORTEZA 10 MM
SIN OTRAS LESIONES

DOPPLER VASOS DE CUELLO

ATEROMTOSIS DIFUSA SIN OBSTRUCCIÓN
Ecocardiograma tt
Dilatación ventrículo izquierdo
Fe Vi 42 %
Insuficiencia mitral moderada
Dilatación de aurícula izquierda

HOLTER
Ectopias auriculares y ventriculares
ocasionales
No FA , no bigeminismo . No pausas.
RMN
ANÁLISIS
ESTADO DE SALUD ACTUAL
ENFERMEDADES ACTIVAS
PREVECIÓN SECUNDARIA
FISIOPATOLOGÍA DEL PROCESO
METAS A LOGRAR
PRONÓSTICO
I Dx

ETIOLOGICO

SINDROMÁTICO

SECUELA

DE RIESGO
TRATAMIENTO
NO FARMACOLÓGICO

FARMACOLÓGICO

HÁBITOS A ERRADICAR

EDUCACIÓN PACIENTE Y FAMILIA

REHABILITACIÓN
EVALUACIÓN
MIL
GRACIAS