HISTORIA CLÍNICA
Fecha y hora 7/18/2023 15:35 Expediente
Nombre del paciente J BERNABE MONJARAZ REA Sexo MASCULINO
Fecha de nacimiento 6/15/1952 Lugar de nacimiento CD MANUEL DOBLADO
Edad 88 Estado civil CASADO
Domicilio MORELOS #53 COL. CENTRO
Teléfono
Familiar responsable
Alergias NEGADAS Hemotipo DESCONOCE
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Hipertensión arterial NEGADO
Diabetes Mellitus NEGADO
Cardiopatías NEGADO
Cáncer NEGADO
Enfermedad renal NEGADO
Enfermedad hepática NEGADO Enfermedad neurológica NEGADO
Enfermedad tiroidea NEGADA Enfermedad mental NEGADA
Otras enfermedades
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Alimentación NORMAL Sedentarismo NEGADO
Escolaridad NULA Ocupación COMERCIANTE
Alcoholismo RETIRADO HACE 20 AÑOS Tabaquismo RETIRADO HACE 20 AÑOS
Otras toxicomanías NEGADAS Índice tabaquíco
Religión CATOLICO Zoonosis NEGADO
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Enf. Crónicas HTA DESDE HACE 4 AÑOS EN TX, EPOC HACE 5 AÑOS Y CA DE PULMON HACE 1
AÑO
NEGADAS
Enf. Infecciosas
Traumatismos NEGADAS
Cirugías CX DE POR HBP HACE 30 AÑOS, DE COLUMNA HACE 10 AÑOS, CX POR
CATARATAS HACE 15 AÑOS
CIRUGIAS PREVIAS
Hospitalizaciones
Transfusionales NEGADAS
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS
Menarca Ritmo FUR IVSA
NPS Gestas Partos Cesáreas
Abortos MPF Cit. Cervical Mastografía
Diagnóstico Integral y Medicina Moderna,
S.A. de C.V.
R.F.C. DIM091125F30
ETS
PADECIMIENTO ACTUAL
INGRESA PACIENTE REFERIDO POR MEDICO TRATANTE PARA REALIZAR TOMA DE BIOPSIA DE PULMÓN, POR
NANTECEDENTE DE CA DE PULMÓN, ADEMÁS DE INICIAR HACE 2 MESES CON HEMOPTISIS. AL MOMENTO SE REFIERE
ESTABLE, COMENTA HACE UN AÑO LE REALIZARON OTRA BIOPSIA EN LA QUE SE LE DIAGNOSTICÓ CÁNCER,
MANTENIÉNDOSE EN TRATAMIENTO.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
General Refiere malestar general, astenia y adinamia. Niega fiebre, aumento o pérdida de peso
y modificaciones del hambre
Cardiovascular Refiere disnea de pequeños esfuerzos. Niega palpitaciones, dolor precordial,apnea,
cianosis, acúfenos, fosfenos, tinnitus, síncope, lipotimias y edema.
Respiratorio Refiere hemoptisis desde hace 2 meses, tos desde hace 8 días acompañada de disnea
de pequeños esfuerzos. Niega rinorrea, rinolalia, epistaxis, disfonía, vómica, cianosis,
dolor torácico y sibilancias audibles a distancia.
Digestivo Niega disfagia, náusea, vómito,rumiación, regurgitación, pirosis, meteorismo,
distensión abdominal,hematemesis,ictericia, diarrea, constipación, melena.
Urinario Niega dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria, polaquiuria, hematuria,
piuria, coluria, urgencia, incontinencia, nictámero, goteo terminal y edema.
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Endocrino Niega intolerancia al frío y al calor, hipo o hiperactividad, aumento de volumen del
cuello, polidipsia, polifagia y aumento o pérdida de peso.
Ostemuscular Refiere dolor en ambas rodillas desde hace varios años. Niega mialgias, hipotonía,
disminución del volumen muscular, limitación de movimientos y deformidades
Hematológico Niega palidez, disnea, fatigabilidad, astenia, palpitaciones, sangrado, equimosis,
petequias y adenomegalias.
Neurológico Niega cefalea, paresias, plegias, parálisis, parestesias, movimientos anormales ,
alteraciones de la marcha, vértigo y mareos.
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Mental Niega tristeza, euforia, alteraciones del sueño, ideaciones (alucinatorias, delirantes,
obsesivas, suicidas), miedo e irritabilidad.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Signos vitales Glasgow FC FR TA TC Sat O2 EVA
15 78 18 144/77 35.6 89 0
Somatometría Peso Talla IMC #DIV/0!
General Paciente , cooperador, en estado de vigilia, actitud en semifowler, orientado en 3 esferas, mesomórfico con
facies compuesta, con adecuado estado de hidratación y coloracion de tegumento0s.
Cabeza y cuello Normocefalo, macizo facial sin evidencia de lesiones externas, cuello con tráquea central, sin tumoraciones,
sin soplos carotídeos, sin linfadenopatías palpables.
Tórax Tórax normolíneo, campos pulmonares hipoventilados de predominio en ambas bases, con presencia de estertores bilaterales, ruidos cardiacos
arrítmicos y de intensidad disminuida.
Abdomen Blando depresible, globoso a expensas de panículo adiposo, no doloroso a la palpación media y profunda,
peristalsis presente normal, no se palpan visceromegalias,
Extremidades Extremidades inferiores y superiores no se observa hipotonía, cambios de coloración en piel,
tumoraciones, masas o nodulaciones.
Diagnóstico Integral y Medicina Moderna,
S.A. de C.V.
R.F.C. DIM091125F30
Extremidades inferiores y superiores no se observa hipotonía, cambios de coloración en piel,
tumoraciones, masas o nodulaciones.
Genitales ACORDES A EDAD Y SEXO SIN ALTERACIONES
ESTUDIOS DE LABORATORIO
BH, QS 4, ES, PFH, TPs, EGO, IGG E IGM PARA COVID 19
ESTUDIOS DE GABINETE
EKG Y TELE DE TORAX
DIAGNÓSTICO
CA DE PULMÓN +
PLAN TERAPÉUTICO
TOMA DE BIOPSIA DE PULMÓN
PRONÓSTICO
RESERVADO A EVOLUCIÓN
MÉDICO QUE ELABORA MÉDICO TRATANTE
Diagnóstico Integral y Medicina Moderna,
S.A. de C.V.
R.F.C. DIM091125F30
Diagnóstico Integral y Medicina Moderna,
S.A. de C.V.
R.F.C. DIM091125F30
NOTA DE INGRESO
Fecha y hora 7/28/2020 0:00 Cubículo 304
Servicio destino PISO
Nombre del paciente J BERNABE MONJARAZ REA
Fecha de nacimiento 6/26/1955 Edad 88 Género MASCULINO
Diagnóstico de ingreso CA DE PULMÓN +
Motivo de ingreso TOMA DE BIOPSIA
INGRESA PACIENTE REFERIDO POR MEDICO TRATANTE PARA REALIZAR TOMA DE BIOPSIA DE
Subjetivo PULMÓN, POR NANTECEDENTE DE CA DE PULMÓN, ADEMÁS DE INICIAR HACE 2 MESES CON
HEMOPTISIS. AL MOMENTO SE REFIERE ESTABLE, COMENTA HACE UN AÑO LE REALIZARON OTRA
BIOPSIA EN LA QUE SE LE DIAGNOSTICÓ CÁNCER, MANTENIÉNDOSE EN TRATAMIENTO.
Signos vitales Glasgow FC FR TA TC Sat O2
15 78 18 144/77 35.6 89
Paciente , cooperador, en estado de vigilia, actitud en semifowler, orientado en 3 esferas,
Objetivo mesomórfico con facies compuesta, con adecuado estado de hidratación y coloracion de
tegumento0s.Normocefalo, macizo facial sin evidencia de lesiones externas, cuello con tráquea
central, sin tumoraciones, sin soplos carotídeos, sin linfadenopatías palpables.Tórax normolíneo,
campos pulmonares hipoventilados de predominio en ambas bases, con presencia de estertores
bilaterales, ruidos cardiacos arrítmicos y de intensidad disminuida.Blando depresible, globoso a
expensas de panículo adiposo, no doloroso a la palpación media y profunda, peristalsis presente
normal, no se palpan visceromegalias,Extremidades inferiores y superiores no se observa hipotonía,
cambios de coloración en piel, tumoraciones, masas o nodulaciones.
Laboratorios y auxiliares diagnósticos
Plan terapéutico TOMA DE BIOPSIA DE PULMÓN
Pronóstico RESERVADO A EVOLUCIÓN
Diagnóstico Integral y Medicina Moderna,
S.A. de C.V.
R.F.C. DIM091125F30
Nombre, cédula profesional y firma del médico
Diagnóstico Integral y Medicina Moderna,
S.A. de C.V.
R.F.C. DIM091125F30
