HOSPITAL GENERAL DE OCCIDENTE

MEDICINA INTERNA
CASO CLÍNICO SECTOR 1

DATOS DEL PACIENTE

Nombre: RSM Edad: 28 AÑOS Sexo: FEMENINO Ocupación: AMA DE CASA
F.N.: 27/11/1993
Domicilio: Escolaridad: SIN ESTUDIOS Estado Civil: SOLTERA
CURP: Religión: CATÓLICA Sector: 1
MOTIVO DE CONSULTA
 Fiebre …………………. 7 días de evolución
 Cefalea ………………. 12 horas de evolución.
 Mareos …………. ……12 horas de evolución.
 Astenia y adinamia … de 5 días de evolución.

PADECIMIENTO ACTUAL
Mediante interrogatorio mixto, con madre, poco confiable. Inició padecimiento actual 12 horas previas a ingreso, durante su sesión hemodiálisis, presentó taquicardia y diaforesis, que se
acompaña de cefalea a nivel frontal, intensidad con ENVA 9/10, de tipo punzante, sin irradiación, presentando mejoría parcial a la ingesta de 500mg de paracetamol. Por lo que es suspendida la
sesión de hemodiálisis, posteriormente inició nauseas sin llegar al vomito y empeoramiento del estado general, por lo que decide acudir a esta institución. Al interrogatorio dirigido, 7 días
previos a su ingreso refirió presentar fiebre no cuantificada sin predominio de horario, diaforesis, nauseas que progresan a vomito en 5 ocasiones de contenido gastro alimenticio durante 1 día,
evacuaciones bristol 7, sin moco ni sangre, en 4 ocasiones por día durante 3 días, con ingesta de medicamentos naturistas, presentando mejoría parcial del cuadro. Durante su estancia en
urgencias presentó hipotensión la cual respondió a la colocación de líquidos intravenoso, sin especificar cantidad administrada, pasa a piso de medicina interna para continuar su abordaje. Niega
antecedentes de crisis convulsivas, tos, odinofagia, sintomatología irritativa de vías urinarias.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTÉMAS

Generales: Niega pérdida de peso no intencionada, mialgias, artralgias
Neurológico: Niega alteración del estado de alerta, alteración de ciclo sueño-vigilia, cambios en el comportamiento.
Cardio – pulmonar: Niega disnea, disnea paroxística nocturna, bendopnea, ortopnea, dolor precordial,
Gastrointestinal: Referido en padecimiento actual.
Genitourinario: preguntado y negado
Musculo – esquelético: niega edema en extremidades inferiores, parestesias.

AHF
Madre viva aparentemente sano
Padre vivo aparentemente sano.
4 hermanos: aparentemente sanos.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Enfermedades crónico – degenerativas:
1. Enfermedad renal crónica KDIGO V, diagnosticado hace 5 años en esta institución, en terapia de sustitución renal 3 veces a la semana con última sesión el día 07/05/2022,
eritropoyetina 4000 ui posterior a cada sesión de HD, sulfato ferroso 60.27mg cada 8 horas, con buen apego. Múltiples accesos vasculares 1. Yugular izquierdo hace 5 años,
funcional durante 1 año, retirado por infección. 2. Yugular derecho, funcional durante 1 año y medio, retirado por infección. 3. Femoral izquierdo hace 2 años y medio, actualmente
funcional.
2. Hipertensión arterial sistémica diagnosticada hace 6 años en esta institución, en tratamiento con losartan 50 mg, cada 12 horas, con buen apego referido
Enfermedad infecto – contagiosa (especificar tipo, tiempo de evolución y manejo): negados.
Medicamentos de uso crónico (especificar otros medicamentos): mencionados previamente.
Hospitalizaciones Previas: Por eventos quirúrgicos previos, última en mayo del 2021 secundario a anemia con necesidad de transfusión.
Alergia a algún medicamento: Rash a la administración de hierro dextran.
Antecedentes Quirúrgicos: colocación de catéteres hace 5 años, 4 años y 2 años, último acceso funcional actualmente.
Traumatismos y/o Fracturas: negados
Antecedente de Transfusión: refiere 20 hemo transfusiones, ultima transfusión hace 1 año, sin referir reacciones alérgicas.
Tabaquismo (especificar cantidad e índice tabáquico): negado.
Alcoholismo (especificar cantidad y gramaje): negado
Toxicomanías (especificar tipo y tiempo de consumo): negadas.
Biomasa (especificar tipo y tiempo de exposición: exposición al humo de leña, 1 hora al día durante 27 años, índice de 27.
Oxígeno-Dependiente (especificar causa y tiempo de uso): negado.

ANTECEDNETES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Hemotipo: Desconocido
Tatuajes: negados.
Inmunizaciones: refiere esquema de vacunación completo, niega vacunación para influenza y vacunación contra Covid-19.
Zoonosis: Positivo a perros.
Viajes Recientes: negados.
Combe: 0
Hacinamiento: negados.
Prácticas sexuales de riesgo: negados.

EXPLORACION FISICA
TA FC FR SatO2 Temp. c Peso Talla
90/ 52 81 lpm 18 rpm 96% 36.8ºC 62 kg 1.66mts
mm Hg

Dr. Arias MA / Dr. Cervantes R3MI / Dr. Márquez R2MI / Dr. González R1G Dr. Guerrero R1MI Dra.
Uribe R1MI Dra. Guzmán R1MI
 HOSPITAL GENERAL DE OCCIDENTE
MEDICINA INTERNA
CASO CLÍNICO SECTOR 1

Paciente consciente, cooperadora, orientada en las 3 esferas, con funciones mentales superiores conservadas. Pupilas normorreflécticas, Extremidades torácicas con reflejos ++/++++, fuerza 5/5
en escala de Daniels, termoalgesia respetada, propiocepción respetada. Extremidades pélvicas, reflejos ++/++++, fuerza 5/5 en escala de Daniels, termoalgesia respetada, propiocepción
respetada.
Paciente de edad aparente acorde a la cronológica, alerta, hábito ectomorfico con mal estado de hidratación y ligera palidez mucotegumentaria. Cráneo normocéfalo, sin exostosis ni endostosis,
cavidad oral y retrofaríngea con mala hidratación, sin descarga. Cuello cilíndrico, sin adenomegalias, sin ingurgitación yugular, sin reflujo hepatoyugular. Tórax normolíneo con movimientos
de amplexión y amplexación simétricos, con murmullo vesicular presente bilateral, sin crépitos ni estertores. Precordio rítmico, en adecuada intensidad y en frecuencia, concordante con pulsos
periféricos, sin soplos ni agregados audibles, impulso apical en 5 EICLMCI. Abdomen, blando depresible, no doloroso a la palpación, sin datos de irritación peritoneal, peristalsis presente con
adecuada intensidad y frecuencia. Extremidades simétricas hipotróficas, eutérmicas, pulsos periféricos palpables, miembros pélvicos sin presencia de edema periférico a nivel de miembro
pélvico izquierdo en tercio próxima se observa catéter con adecuada implantación, con eritema, cambios de la temperatura local, con restos de material mucopurulento a nivel de su unión
tegumentaria, no fétido, llenado capilar 3 segundos. Genitales concordantes con género y edad.

ESTUDIOS DE LABORATORIO

07.05.22 Bh hb 9.8, HTC 30.9, VCM89, HCM 28, Plaquetas 219, Leucocitos 7.57, Neutrófilos 6.16, Na 135, K 3.35, Cl 98.3, Ca 10.4, Mg 2.39, P1.01, GLUC 99, BUN 21.5, UREA 46,
CREAL 5.69, procalcitonina 3.34, PCR 1.22, AST 25, ALT 12, GGT 138, Fosfatasa alcalina 138, albumina 4.47, gas arterial Ph 7.56, PCO2 28, P02 77, Ca++ 1.2, Lactato 1.3, HCO3 25.1

ESTUDIOS DE GABINETE

Dr. Arias MA / Dr. Cervantes R3MI / Dr. Márquez R2MI / Dr. González R1G Dr. Guerrero R1MI Dra.
Uribe R1MI Dra. Guzmán R1MI
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Dr. Arias MA / Dr. Cervantes R3MI / Dr. Márquez R2MI / Dr. González R1G Dr. Guerrero R1MI Dra.
Uribe R1MI Dra. Guzmán R1MI