INFECCION URINARIA INTRODUCCION La infeccin urinaria es la respuesta inflamatoria del aparato urinario a la presencia de bacterias uropatgenas; la mayora de las

bacterias causales de la infeccin ascienden desde la uretra hacia la vejiga y usualmente proceden de la flora normal entrica, sin embargo el 95% de estas infecciones son unimicrobianas. El tracto urinario es estril, solo la porcin distal de la uretra esta colonizada por flora bacteriana y su normal funcionamiento lo hace resistente a la colonizacin microbiana, pero existen factores de riesgo o predisponentes de los individuos que los hacen ms vulnerable a la infeccin, como por ejemplo el embarazo, diabetes mellitus, alteraciones anatmicas, la IVU es ms frecuente en la mujer debido a la menor longitud de la uretra femenina lo que facilita el ascenso de las bacterias. CUADROS CLINICOS Entre las formas clnicas en que se presenta la infeccin urinaria son: Pielonefritis Cistitis Bacteriuria significativa asintomtica Tambin se puede clasificar como IVU alta o baja, complicada o no complicada. PIELONEFRITIS Significa inflamacin de la pelvis renal y del rin. Tiene inicio brusco y se presenta con fiebre alta, escalofros, dolor costovertebral espontneo o inducido, en uno o ambos lados. Puede presentarse con o sin sntomas de infeccin de vas urinarias bajas. CISTITIS Significa inflamacin de la vejiga. Se presenta con disuria terminal, polaquiuria y urgencia urinaria. Dolor suprapbico, tenesmo vesical, nicturia, cambios en el aspecto y color de la orina. ta. BACTERIURIA SIGNIFICATIVA ASINTOMATICA Se define como la presencia de mas de 100.000UFC/ml de orina a partir un urocultivo en un paciente que no presenta sntomas. La bacteriuria asintomtica es una colonizacin sin infeccin, sin invasin tisular y sin respuesta inflamatoria y puede resolverse an sin tratamiento, sin embargo este proceso tiende a recurrir y cobra mayor importancia en la mujer embarazada en cuyo debe buscarse y tratarse para evitar el paso hacia pielonefritisINFECCION URINARIA EN NIOS MENORES DE CINCO AOS. Las manifestaciones clnicas de IU varan con la edad. El cuadro es menos especfico en lactantes, que no pueden referir sntomas urinarios. Estos slo son manifiestos en nios mayores. La edad temprana, el sexo femenino, la ausencia de circuncisin, la presencia de alteraciones anatmicas o funcionales de tracto urinario y la hipercalciuria aumentan el riesgo de IVU. Las manifestaciones clnicas varan con la edad. En la mayora de los casos y en especial en lactantes los sntomas y signos no son diagnsticos pues a menudo son inespecficos, pueden pasar inadvertidos o se atribuyen a otras infecciones. En lactantes la manifestacin ms frecuente (a menudo la nica) es la fiebre. Cerca del 5% de los menores de dos aos con fiebre sin foco aparente tienen IVU. Otros signos y sntomas comunes son vmito, dolor abdominal, retardo pondoestatural, irritabilidad, meningismo, sensibilidad suprapbica, paales ftidos y menos a menudo hematuria macroscpico. El interrogatorio dirigido puede revelar disuria evidenciada por llanto y pujo con la miccin, orina en gotas, miccin entrecortada y aumento en la frecuencia miccional. La deshidratacin y la diarrea son poco frecuentes y llevan a diagnsticos falsos positivos en lactantes. Al aumentar la edad son ms frecuentes las manifestaciones uretrovesicales (disuria, polaquiuria, urgencia, incontinencia o retencin urinaria), la enuresis secundaria y la orina ftida. Los sntomas irritativos de la cistitis pueden llevar a incontinencia. La prevalencia de IVU en nios con enuresis diurna es mayor que en la poblacin normal (18%).

Etiologa de Infeccin de Vas Urinarias. Los agente etiolgicos ms frecuentes de IVU a nivel comunitario son los bacilos gram negativos uropatgenos como Escherichia coli que causa el 8090% de las infecciones, le siguen Klebsiella spp., Proteus spp., bacterias que hacen parte de un grupo bacteriano taxonmicamente conocido como Familia Enterobacteriaceae. Staphylococcus saprophyticus es causa de IVU en mujeres jvenes sexualmente activas. A nivel intrahospitalario o en casos de infecciones recurrentes los agentes etiolgicos son tambin E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., y adems Pseudomonas spp., Enterobacter spp., entre los cocos gram positivos estn especies de Enterococcus y Staphylococcus. Staphylococcus epidermidis se encuentra en pacientes con cateterizacin al igual que un hongo denominado Cndida spp. DIAGNOSTICO POR EL LABORATORIO Los exmenes de laboratorio que ayudan de manera importante al diagnstico de IVU son Urocultivo, tincin de gran y uroanlisis. Debido a que la interpretacin de los resultados de estos exmenes se ve influenciada notoriamente segn la forma y tcnica de recoleccin de la muestra de orina es importante tener en cuenta los siguientes conceptos. RECOLECCION DE LA MUESTRA DE ORINA Una muestra de orina se puede obtener de tres formas: Chorro medio o miccin espontnea Cateterismo o sonda vesical Puncin o aspiracin suprapbica La tcnica rutinaria de recoleccin de orina es por chorro medio o miccin espontnea la cual debe hacerse de forma rigurosa con el fin de evitar la contaminacin por ejemplo con secreciones vaginales en el caso de las mujeres, para lo cual es conveniente dejar en claro los siguientes pasos: 1. Lavar genitales externos con suficiente agua y jabn de adelante hacia atrs. 2. Empezar a orinar, dejar correr un poco de orina, luego, sin parar, recoger la orina directamente en el frasco y terminar de orinar en el sanitario. 3. Preferiblemente recoger la primera orina de la maana. 4. Llevar al laboratorio dentro de la hora siguiente a su recoleccin. Una vez se obtiene la muestra de orina se procede a realizar los exmenes de urocultivo, gram de orina sin centrifugar y uroanlisis. UROCULTIVO Definicin. Cultivo de orina para el aislamiento de bacterias uropatgenas que son causa frecuentes de infeccin urinaria, de crecimiento fcil y rpido, cuyo metabolismo respiratorio corresponde al de aerobias o anaerobias facultativas. El estndar de oro para el diagnstico de IVU es el urocultivo. Posee una sensibilidad del 92% y una especificidad del 99% y ninguna prueba por separado ha logrado este rendimiento. Debido a que el 95% de las infecciones de vas urinarias son producidas por bacterias, el Urocultivo es una herramienta diagnstica que contribuye de manera importante a establecer la causa bacteriana de IVU, ya sea cistitis o pielonefritis, y Bacteriuria Significativa Asintomtica. A partir de este examen tambin se puede evaluar la susceptibilidad de los agentes causales frente a los diferentes antimicrobianos.

Si en la orina se busca agentes etiolgicos como, micobacterias u hongos la solicitud del examen debe ser explicita para estos casos as: cultivo para micobacterias en muestra de orina o cultivo para hongos en muestra de orina respectivamente. Desde lo bacteriolgico la tcnica del urocultivo es til para: Conocer la cantidad de microorganismos o sea el recuento de UFC / ml de orina (Unidades Formadoras de Colonias). Identificar el agente causal. Estudiar la sensibilidad a antibiticos Indicaciones para solicitar un urocultivo. No todas las IVU requieren la realizacin sistemtica de urocultivos. En mujeres jvenes con cistitis aguda se recomienda estudiar la presencia de leucocituria, en caso de positividad no hace falta realizar urocultivo y se puede iniciar tratamiento emprico mientras que en caso de negatividad, falla del tratamiento o recada, s est indicado. En todos los dems casos se debe obtener urocultivo, adems, hay que realizarlo como tamizaje en la primera consulta cuando hay embarazo o previa ciruga urolgica; en casos de recidivas y recurrencias. Para evaluar si la infeccin es mono- o polimicrobiana (el aislamiento de ms de dos microorganismos indica contaminacin, salvo en pacientes con catter permanente o en otras situaciones clnicas especiales).

Interpretacin de los recuentos. En la interpretacin de resultado de un urocultivo es obligado conocer la sintomatologa del paciente, relacionarlo con el GOSC, con ciertos parmetros del uroanlisis, y con la seguridad de una muestra bien recolectada. TABLA DE INTERPRETACION DE UN UROCULTIVO PARA MUESTRAS TOMADAS POR MICCION ESPONTANEA: 0 1.000 UFC/ ml de orina: Negativo 1.000 10.000 UFC/ml de orina: Contaminacin 10.000 100.000 UFC/ml de orina: Probable infeccin Mayor de 100.000 (105) UFC/ml de orina: Infeccin Franca o Bacteriuria significativa Muestras tomadas por puncin suprapbica cualquier nmero de colonias constituye una bacteriuria significativa. Se considera Bacteriuria significativa un recuento de 105 UFC / ml de orina en muestras tomadas por miccin espontnea. La importancia clnica de la Bacteriuria Significativa Asintomtica se concentra en nios con reflujo vesico-ureteral, mujeres embarazadas y pacientes que van cirugas del tracto urinario. En varones recuentos de 104 es sugestivo de infeccin por la menor probabilidad de contaminacin. Recuentos desde 103 son significativos en varones con sintomatologa genitourinaria y en pacientes con sondas vesicales sintomticos. El 95% de las infecciones urinarias son monomicrobianos, las mixtas ocurren alrededor del 5% y se presenta en IVU complicada, los recuentos de estos deben ser mayores o iguales a 105 y en general por dos bacterias, cuando hay ms de dos bacterias probablemente se trata de contaminacin y es aconsejable tomar otra muestra para repetir el estudio. En pacientes asintomticas con crecimiento mayor o igual a 105 de un microorganismo en cultivo puro se requiere de dos muestras diferentes con el mismo resultado para establecer el diagnstico con certeza. Recuentos desde 103 se consideran tambin significativos en mujeres sintomticas, en pacientes cateterizados sintomticos y en muestras tomadas por aspiracin suprapbica. En general tambin se debe considerar positivo si se aslan 103 ms UFC /ml de un microorganismo en cultivo puro, en presencia de clnica o leucocituria.

Puede existir leucocitura con urocultivo estril (leucocituria estril), debido a la presencia de microorganismos uropatgenos reconocidos de difcil crecimiento en los medios de rutina como Mycobacterium tuberculosis, ciertos hongos, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Ureaplsma urealyticum y anaerobios. En una mujer asintomtica la presencia de ms de 105 UFC/ml de orina, representa una bacteriuria significativa verdadera en el 80 % de los casos. Si en una segunda muestra aparecen al menos 105 UFC/ml de orina de la misma bacteria, la probabilidad de una verdadera infeccin se incrementa al 95 % de los casos GRAM DE ORINA SIN CENTRIFUGAR: (GOSC) Es un examen til para el diagnstico presuntivo de la infeccin urinaria. Permite observar bacterias y leucocitos estableciendo sin son PMN o MN. El GOSC es una tcnica que tiene una sensibilidad y especificidad que son del 90% para IVU Una a ms bacterias por campo (objetivo 100X), se correlaciona con recuentos mayores o iguales 105 UFC /ml de orina. La tincin de Gram permite detectar la presencia de bacterias y leucocitos PMN, pero el concepto de leucocituria se establece mediante uroanlisis. Gram en sedimento urinario, debe hacerse ante la sospecha de IVU en hombres o pacientes con recuentos bacterianos bajos y permite una interpretacin adecuada si se realiza con una orina recolectada de manera estricta en condiciones de higiene adecuadas. UROANLISIS Utilidad. Uroanlisis recibe otros nombres como anlisis de orina, urograma, parcial de orina, examen de la cintilla o tirilla. Este examen de orina es una prctica de rutina y es el primer paso para el diagnostico precoz de algunos problemas renales y/o infecciones del tracto urinario. Proporciona informacin de utilidad clnica para el reconocimiento de afecciones renales y trastornos del metabolismo, el control teraputico y el seguimiento de problemas metablicos como la diabetes y sus complicaciones. El informe o reporte del resultado debe incluir el estudio de tres parmetros: Fsico, Qumico y Microscpico del sedimento urinario. 1. Al examen fsico las caractersticas reportadas son: color y aspecto 2. Al examen qumico se mide y se reportan la densidad y el pH de la orina; se detecta la presencia de Leucocitos (Esterasa leucocitaria) Nitritos, Protenas, Glucosa, Cuerpos cetnicos, Urobilingeno, Bilirrubina y Sangre. Las pruebas qumicas del uroanlisis que ms aportan al diagnostico de la infeccin de vas urinarias (IVU) son nitritos y Esterasa leucocitaria. 3. Al examen microscpico del sedimento urinario se puede observar y se debe reportar la presencia de Leucocitos, Bacterias, Hemates, Clulas epiteliales escamosas o pavimentosas, Clulas epiteliales de transicin, Clulas epiteliales tubulares renales, Cristales y Cilindros; otros elementos se deben reportar en caso de ser encontrados. Interpretacin de algunos resultados: Color. El color normal de la orina presenta diferentes tonalidades de amarillo a mbar. Aspecto. El aspecto normal de la orina es transparente. La turbidez debe informarse y puede estar asociada a la presencia de elementos contaminantes, aumento de bacterias, leucocitos, hemates, a la precipitacin de cristales ya sea fosfatos o uratos. Densidad. La gravedad especifica o peso especfico es un indicador para medir la capacidad de concentracin y dilucin del rin. pH. La orina puede tener un pH entre 4.5 y 7.5 como un promedio de 5.0 a 6.0 como el pH ideal. Entre otras causas se puede producir un pH alcalino cuando hay infecciones del tracto urinario por Pseudomonas spp., Proteus spp. Esterasa leucocitaria. La evaluacin de la esterasa detecta leucocitos tipo neutrfilos lisados o intactos los cuales contienen esterasas que catalizan la hidrlisis de un ster para producir su alcohol y cido dando un color, cuya intensidad depende de la cantidad de los leucocitos.

La esterasa leucocitaria sirve como ayuda en la correlacin con el examen microscpico porque en ste los leucocitos no se podran ver si han sufrido lisis como en el caso de orinas hipotnicas y alcalinas por mala manipulacin. La correlacin de la esterasa positiva con la bacteriuria es un dato significativo en los procesos infecciosos del aparato urinario, siendo de especfica importancia para el diagnstico de cistitis, pielonefritis agudas y crnicas. La esterasa leucocitaria (tiras reactivas) es un mtodo indirecto, rpido y accesible para detectar leucocitos en orina con una sensibilidad del 90% y especificidad del 63% al 92%. Para detectar ms de 10 leucocitos /mm3 de orina, su especificidad es superior al 95%. Cuando se presentan juntas la esterasa leucocitaria y la bacteriuria, se recomienda el urocultivo; aunque la ausencia de esterasa leucocitaria en presencia de bacteriuria no excluye la necesidad de urocultivo. El tratamiento con antibiticos disminuye la sensibilidad de la determinacin de la estearasa leucocitaria. Nitritos. La muestra ideal para la determinacin de los nitritos es la primera de la maana y cualquier muestra al azar debe cumplir con un tiempo de retencin mnimo de 4 horas. . Esta prueba permite detectar de forma indirecta la presencia de bacterias en orina. Su especificidad es alta >90%, pero su sensibilidad es baja 50%, siendo el valor predictivo positivo del 80-90%. Sin embargo pueden no detectarse nitritos en la fase precoz de la IVU. Los nitritos dan positivos slo en infecciones por bacterias del grupo de Enterobacterias porque stas contienen la enzima nitrito reductasa necesaria para la reduccin de nitratos a nitritos, el resultado positivo para nitritos complementado con sedimento urinario es la mejor indicacin para practicar el Urocultivo. El resultado de nitritos negativo no excluye infeccin porque sta puede deberse a la presencia de bacterias no reductoras de nitratos como los Enterococos spp, Pseudomonas spp., Acinetobacter y Cndida spp. Una prueba de nitritos negativa, combinada con una prueba de esterasa leucocitaria negativa puede ser til para descartar bacteriurias significativas. Protenas. La excrecin de protenas en individuos sanos va de 0 hasta 150 mg/24 horas y en las mujeres embarazadas hasta 200 mg/24 horas. Los valores por debajo de 30 mg/100mL carece de sensibilidad (no son detectados) por el mtodo de la tirilla, este mtodo permite detectar entre 30300 mg/da. Se define como proteinuria al aumento de la excrecin de protenas, se considera como un signo de advertencia pues generalmente es el primer indicador de problemas renales. La proteinuria puede estar presente o ausente en IVU. Glucosa. En individuos normales, la glucosa se filtra en el glomrulo renal y se reabsorbe activamente en el tbulo contorneado proximal. La glucosuria se presenta cuando la los niveles de glucosa en sangre excede los valores de 160-180 mg/dl y la capacidad de reabsorcin de glucosa en el tbulo renal se excede. La orina con glucosa constituye un excelente medio de cultivo para las bacterias, por lo cual pueden presentarse recidivas, favoreciendo as infecciones crnicas de las vas urinarias en los diabticos. Hematuria. Etimolgicamente hematuria es la presencia de sangre: glbulos rojos, hemoglobina o mioglobina en la orina. Puede detectarse en forma directa, por medio de tiras reactivas y microscpicamente. SEDIMENTO URINARIO Al examen microscpico del sedimento urinario se deben reportar de base los siguientes elementos: 1. Leucocitos. Se informan como escasos o su nmero por CAP (campo de alto poder: 40X). Leucocituria. Se considera como umbral patolgico practicable igual o mayor a 10 leucocitos x CAP En los procesos infecciosos del aparato urinario se puede presentar leucociturias masivas con presencia de piuria, la cual se caracteriza por la excrecin aumentada de leucocitos y la presencia de leucocitos degenerados y agrupados formando cmulos, los cuales se comportan como fagocitos, se les denomina piocitos y son caractersticos de los procesos agudos. El recuento de leucocitos en el sedimento es una tcnica muy sensible, 95% de los pacientes sintomticos de I.V.U, presentan leucocituria. Pero puede hallarse IVU sin leucocituria en la fase inicial de la infeccin, en pacientes con tratamiento antibitico y en caso de orinas poco concentradas con pH alcalino.

2. Bacterias. La orina es estril, pero en muestras recolectadas por miccin espontnea y sin condiciones aspticas se pueden asociar a contaminacin, en una muestra bien recogida el aumento de las bacterias se asocia a infecciones del tracto urinario especialmente del tracto urinario bajo. Bacteriuria. Etimolgicamente es la presencia de bacterias en orina, microbiolgicamente se define por la presencia de +++ ++++ de bacterias. Tiene una sensibilidad y especificidad superiores al 90% en el diagnstico de IVU. La equivalencia de las cruces y la cantidad es la siguiente: Cantidad escasa o poca: + Baja Cantidad: ++ Mediana Cantidad: +++ Cantidad abundante: ++++ Las leucociturias abacterianas pueden deberse a infecciones urinarias en fase curativa, bacterias que no crecen en los medios de cultivo habituales, tuberculosis urinaria; la presencia de leucocituria sin bacteriuria debe alertar bsqueda de patgenos como Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae o Mycoplasma spp. Ante factores de riesgo. La observacin de bacterias aporta datos importantes para el diagnstico de la etiologa de IVU. 3. Hemates. Los Hemates, Eritrocitos o clulas rojas en orinas normales no se observan, aunque se considera aceptable encontrar entre uno y dos eritrocitos por CAP. Hematuria. Se refiere a los eritrocitos que pasan a la orina desde el capilar glomerular o a travs de cualquier parte del tracto urinario hasta la uretra; si el numero de estos esta aumentado, cambia el color de la orina y se observa microscpicamente. Se considera como umbral patolgico practicable igual o mayor a 5 eritrocitos x CAP La hematuria extrarrenal se puede presentar en casos de prostatitis; en infecciones por Chlamydia trachomatis, tuberculosis y esquistosomiasis. La hematuria microscpica extrarrenal asociada a una bacteriuria moderada puede ayudar al diagnstico de una cistitis aguda o uretritis en la mujer. En la pielonefritis solo una tercera parte de los enfermos presentan hematuria, para su diagnstico es necesario la presencia de bacteriuria, esterasa leucocitaria y cilindros leucocitarios en la orina, aunque estos no siempre se presentan. Por otra parte se deben reportar, si se observan, los siguientes elementos: Clulas epiteliales escamosas informar por CAP Clulas epiteliales de transicin informar nmero por CAP Clulas epiteliales tubulares renales informar nmero por CAP Cristales informar por CAP e identificarlos indicando nmero, tamao, espesor, maclacin y agregacin Cilindros informar nmero por CBP (campos de bajo poder es decir objetivo de 10X) Sedimento e Infeccin Urinaria: En pacientes con infeccin urinaria, el sedimento presenta bacterias, leucocitos, clulas centellantes, eritrocitos, clulas epiteliales, cilindros leucocitarios, aunque tambin pueden aparecer los cilindros granulosos y epiteliales. La leucocituria o excrecin aumentada de leucocitos acompaada de bacteriuria es un hallazgo importante en procesos inflamatorios o infecciones agudos o crnicos localizados, en el rin o en las vas urinarias.

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4. Manejo de la infeccin urinaria en nios entre dos meses y cinco aos Jorge de la Cruz Pars, Juan Manuel Lozano Len, Juan Luis Figueroa Serrano, Yovanna Morales Sabogal.

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