NEOVASCULARIZACIÓN

COROIDEA
SALOMÓN JOSÉ VALENCIA ANAYA
MÉDICO RESIDENTE DE OFTALMOLOGÍA
 NVC
 Crecimiento de nuevos vasos sanguíneos patológicos que
se originan en la coriocapilar que invaden el epitelio
pigmentario subretiniano (subRPE) y / o el espacio
subretiniano.

Forma de capilares Vasos más Membrana de tejido

sin integridad cicatricial
organizados con
estructural de vasos fibrovascular
maduros  Pierden características de (cicatrices
plasma arterias y venas disciformes).

M.R. Kesen, S.W. Cousins. Choroidal Neovascularization. in Encyclopedia of the Eye,

 Etiología de la NVC en pacientes jóvenes
 MÉTODO: Estudio retrospectivo de pacientes menores de 50
años atendidos durante un período de 30 meses para definir las
diversas etiologías de NVC en servicios de oftalmología de tercer
nivel en Europa occidental.
 RESULTADOS: Se revisaron HCs y angiogramas de 363
pacientes.
Miopía alta 225 (62%)

Síndrome de pseudo histoplasmosis ocular 42 (12%)

Estrías angioides 17 (5%)
Hereditarios, traumáticos o inflamatorios 16 (4%)
Idiopático 63 (17%)
SY Cohen, A Laroche, Y Leguen, G Soubrane, GJ Coscas. Etiology of Choroidal Neovascularization in Young
Patients. Ophthalmology. 1996 Aug;103(8):1241-4
 Etiología de la NVC en pacientes jóvenes

NVC subfoveal por miopía 62%

NVC subfoveal por otras etiologías 30-36%
SY Cohen, A Laroche, Y Leguen, G Soubrane, GJ Coscas. Etiology of Choroidal Neovascularization in Young
Patients. Ophthalmology. 1996 Aug;103(8):1241-4
Etiología de la NVC en pacientes jóvenes

La fotocoagulación con láser se aplicó en la mayoría de

los pacientes por todas las etiologías excepto la miopía.

 Conclusión: Una aparente localización preferencial de la

NVC en la región subfoveal en ojos miopes impide su
tratamiento con fotocoagulación.

SY Cohen, A Laroche, Y Leguen, G Soubrane, GJ Coscas. Etiology of Choroidal Neovascularization in Young

Patients. Ophthalmology. 1996 Aug;103(8):1241-4
NVC
CLÍNICA

Visión borrosa y distorsionada (causada

por la fuga de plasma de la NVC)
- Edema
retiniano
- Líquido
Fondo de ojo: Evidencia de fugas  subretiniano
- Hemorragia

Si no tienen fugas, la NVC a veces se Estructuras

puede observar como: circulares grises o
rojizas debajo de la
retina
M.R. Kesen, S.W. Cousins. Choroidal Neovascularization. in Encyclopedia of the Eye,
NVC
SIGNOS, FONDO DE OJO
 Complejo neovascular: lesión subretiniana grisácea o
amarillenta, redondeada u ovalada, que puede estar
rodeada de un anillo de pigmento o sangre.

Domínguez Fernández1, Pérez Domínguez2, Sánchez Ferreiro . Actualización en degeneración macular asociada a
la edad. Revista de información e investigación oftalmológica de Laboratorios Thea. 2014
Membrana neovascular coroidea subfoveal
con hemorragia subretiniana circundante

Membrana NVC debajo del EPR que provoca

fuga de líquido o sangre

M.R. Kesen, S.W. Cousins. Choroidal Neovascularization. in Encyclopedia of the Eye, 2010
 (a) NVC: Sutil decoloración gris de la retina.
 (b) AGF fase tardía: área de hiperfluorescencia (membrana NVC clásica) + fuga
progresiva de tinte (se ven márgenes borrosos)

* La mayoría de NVC están ocultos y

muestran márgenes menos definidos con
fugas irregulares

M.R. Kesen, S.W. Cousins. Choroidal Neovascularization. in Encyclopedia of the Eye,

Membrana NVC Clásica

 Angiografía dinámica con

verde de indocianina: Red
vascular ramificada
compuesta de:
 Arteria Alimentadora
intracoroidea.
 Red capilar Subretiniana.
 Vena drenaje intracoroidea.

M.R. Kesen, S.W. Cousins. Choroidal Neovascularization. in Encyclopedia of the Eye,

 Clasificación morfológica según
Angiografía ICG
NVC de patrón
NVC de patrón NVC de patrón
arteriolar
capilar mixto
ramificado
• Se componen • Compuestas por • Características de
principalmente de arterias ambos extremos
capilares con alimentadoras
arteriolas largas y de gran
mínimas y arterias calibre.
alimentadoras • Muchas arteriolas
cortas de pequeño ramificadas y una
calibre. morfología
capilar mínima

M.R. Kesen, S.W. Cousins. Choroidal Neovascularization. in Encyclopedia of the Eye,

NVC
Clasificación morfológica
(a) La AGF en fase AV tardía muestra
hiperfluorescencia brillante
correspondiente a la membrana
NVC.
(b) El angiograma ICG revela una
membrana neovascular compuesta de
capilares con arteriolas o vénulas
ramificadas mínimas.
(c) La angiografía de fase venosa
muestra un área bien delimitada de
hiperfluorescencia correspondiente al
desprendimiento del EPR con
acumulación de tinte.
(d) La angiografía ICG revela un vaso
alimentador coroideo largo y de gran
calibre que irriga muchas arteriolas
ramificadas que se extienden hacia el
desprendimiento del EPR. Se
observa una estructura capilar
mínima.
M.R. Kesen, S.W. Cousins. Choroidal Neovascularization. in Encyclopedia of the Eye,
NVC
Clasificación morfológica

• Responden exquisitamente
NVC de patrón al tratamiento con anti-
capilar VEGF.

NVC de patrón • Responden menos o

arteriolar con incluso son resistentes a la
grandes vasos terapia anti-VEGF

M.R. Kesen, S.W. Cousins. Choroidal Neovascularization. in Encyclopedia of the Eye,

 NVC
Clasificación de Gass
Clasificación de Gass Localización de Membrana
(Membrana Neovascular) neovascular
Tipo I Entre membrana de Bruch y
EPR
Tipo II Entre EPR y retina
neurosensorial

 Hay una especial tendencia de la membrana neovascular a

crecer en el área perifoveal o subfoveal

J D Gass. Biomicroscopic and histopathologic considerations regarding the feasibility of surgical excision of
subfoveal neovascular membranes. Trans Am Ophthalmol Soc. 1994; 92: 91–116.
 Adultos
mayores
(DMAE)

 Crecimiento de los nuevos capilares de la coriocapillaris (cc) a través de la de Bruch

memiibrane (Bm) y entre la membrana basal del epitelio pigmentario de la retina
(EPR) y la zona intercollagenia degenerada y espesa de Bm.

J D Gass. Biomicroscopic and histopathologic considerations regarding the feasibility of surgical excision of
subfoveal neovascular membranes. Trans Am Ophthalmol Soc. 1994; 92: 91–116.
Niños y
adultos
jóvenes

 Crecimiento de nuevos capilares a partir de coriocapilares, a través de un defecto en

la membranía de Bnrch (Bm) dañada focalmente, y en el espacio retiniano
subsensorial acompañado de células epiteliales pigmentarias retinianas (EPR)
proliferantes en su borde adyacente y a lo largo de su superficie posterior.
J D Gass. Biomicroscopic and histopathologic considerations regarding the feasibility of surgical excision of
subfoveal neovascular membranes. Trans Am Ophthalmol Soc. 1994; 92: 91–116.
 AGF

información e investigación oftalmológica de Laboratorios Thea. 2014

Actualización en degeneración macular asociada a la edad. Revista de
Domínguez Fernández1, Pérez Domínguez2, Sánchez Ferreiro .
NVC Clásicas
Hiperfluorescencia Patrón difuso de
temprana hiperfluorescencia
festoneada que progresiva tardía
toma el colorante y (DEP) y aspecto

NVC Ocultas
los bordes se globulillar.
dibujan Localización:
tardiamente. debajo del EPR
Localización: entre
EPR y retina

Paciente que
presenta un
desprendimiento del
epitelio pigmentario
de la retina en
diferentes tiempos
angiográficos
Friedman SM, Margo CE. Choroidal neovascular membranes: reproductibility of angiographic interpretation.
AMER J Opthalmol 200; 130; 839-41.
McLeod DS, et al. Relationship between RPE and choriocapillaris in agerelated macular degeneration. Invest
Ophthalmol Vis Sci. 2009 Oct; 50(10): 4982-91.
 La cicatriz disciforme presenta patrones de aspectos variados y
abigarrados. También podemos encontrar una perfusión coroidea
anormal, que señala áreas de la coroides de relleno tardío en la AGF.

Domínguez Fernández1, Pérez Domínguez2, Sánchez Ferreiro . Actualización en degeneración macular asociada a
la edad. Revista de información e investigación oftalmológica de Laboratorios Thea. 2014
NVC
OCT
 Utilidad:
 Edema retiniano.
 Líquido subretiniano.
 Desprendimientos del epitelio pigmentario.
 NVC.

Desprendimientos
del EPR con
superposición
líquido subretiniano

Ryan SJ. Subretinal neovascularization. in: Ryan SJ Retina. 2. CV Mosby, St Louis1989 (chap. 61)

DEFINICIÓN
DMAE
 Afección en pacientes, generalmente mayores de 50 años,
en la que la estructura y función de la mácula se
deterioran.
 Característica destacada: Acumulación de depósitos
extracelulares que incluyen depósitos de drusenoides
subretinianos, depósitos basales lineales y laminar basales.
 Estos ojos pueden mostrar neovascularización o atrofia.

Spaide R, et al. Consensus Nomenclature for Reporting Neovascular Age-Related Macular

Degeneration Data. American Academy of Ophthalmology 2020;127:616-636
Neovascularización macular
 En la DMAE, la neovascularización puede comenzar en la
retina externa y, por lo tanto, el término NVC no es
apropiado.

Spaide R, et al. Consensus Nomenclature for Reporting Neovascular Age-Related Macular

Degeneration Data. American Academy of Ophthalmology 2020;127:616-636
 Tipo 1 MNV fibroblastos, miofibroblastos y macrófagos

Crecimiento de
vasos
inicialmente
desde la
coriocapilar
hacia dentro y
dentro del
espacio sub-
EPR
• Conduce a diversos
tipos de PED.

Spaide R, et al. Consensus Nomenclature for Reporting Neovascular Age-Related Macular

Degeneration Data. American Academy of Ophthalmology 2020;127:616-636
A, Fondo de ojo de un paciente de 78 años con hemorragia en la mácula nasal.

Degeneration Data. American Academy of Ophthalmology 2020;127:616-636

Spaide R, et al. Consensus Nomenclature for Reporting Neovascular Age-Related Macular
B, AGF: defecto de bloqueo causado por la hemorragia, fuga difusa sutil (flecha) y fuga puntuada (puntas de flecha).
C, OCT (arriba) que demuestra una reflectividad heterogénea en un desprendimiento del epitelio pigmentario fibrovascular y (abajo)
una superposición angiográfica de OCT que muestra el flujo dentro de la elevación del EPR.
D, OCT frontal que muestra la red neovascular (flecha) y el centro de la fóvea (asterisco).
Vasculopatía coroidea polipoidea
 Variante de MNV tipo 1 (neovascularización macular
aneurismática tipo 1)
 Se observa comúnmente en personas asiáticas)

Red vascular Dilataciones

ramificada aneurismáticas
nodulares en
borde externo de
la lesión.

Spaide R, et al. Consensus Nomenclature for Reporting Neovascular Age-Related Macular

Degeneration Data. American Academy of Ophthalmology 2020;127:616-636
Vasculopatía coroidea polipoidea
A. Lesión de gran magnitud
con hemorragia del EPR y
suberetiniano
(hematoxilina y eosina,
100).
B. Nótese el gran vaso
neovascular de paredes
delgadas (flecha)
flanqueado por hemorragia
intralesional (puntas de
flecha)
Spaide R, et al. Consensus Nomenclature for Reporting Neovascular Age-Related Macular
Degeneration Data. American Academy of Ophthalmology 2020;127:616-636
Vasculopatía coroidea polipoidea
Asiáticos Raza blanca
Afectación macular aislada Región peripapilar
Preponderancia unilateral Afectación bilateral

Masculina Preponderancia femenina

Spaide R, et al. Consensus Nomenclature for Reporting Neovascular Age-Related Macular

Degeneration Data. American Academy of Ophthalmology 2020;127:616-636
A. Exudación extensa con lípidos subretinianos y MER .
B. AGF hiperfluorescencia en neovascularización y acumulación de colorante adyacente dentro de un desprendimiento del EPR
C. Angiografía con verde de indocianina: dilataciones hiperfluorescentes, interconectadas por una red vascular ramificada, algunas de las cuales
se observan.
D. OCT: estructura vascular nodular (flecha) enterradaen material exudativo hiperreflectivo y un desprendimiento adyacente del EPR.
E. OCT frontal: Elevaciones causadas por agregados aneurismáticos (flechas).
F. Angiografía OCT: Flujo dentro de las elevaciones del EPR con alguna sugerencia de dilataciones aneurismáticas, pero hay detalles internos
presentes que sugieren elementos vasculares estrechamente entrelazados. EPR ¼ epitelio pigmentario retiniano.
  Se origina en la
Tipo 2 MNV coroides que
atraviesa la
membrana de Bruch
y la monocapa del
EPR y luego
prolifera en el
espacio
subretiniano.
 Otras causas:
 Estrías angioides.
 Grietas en laca.
 Coriorretinitis.

Spaide R, et al. Consensus Nomenclature for Reporting Neovascular Age-Related Macular

Degeneration Data. American Academy of Ophthalmology 2020;127:616-636
 Oscurecimiento de los bordes de la lesión
Tipo 2 MNV neovascular

A. F. de ojo de un paciente de 74 años que muestra un anillo

hiperpigmentado en la fóvea (flecha).
B. AGF en fase temprana que muestra (B) una lesión bien definida
(hiperfluorescencia temprana) con fuga tardía.
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Degeneration Data. American Academy of Ophthalmology 2020;127:616-636
 Tipo 2 MNV

OCT: lesión retiniana externa

con extensión del líquido
subretiniano debajo de la
fóvea. El sitio de crecimiento
a través del EPR es evidente
(flecha).

 La angiografía OCT mostraría una red neovascular por encima del nivel del
EPR.

Spaide R, et al. Consensus Nomenclature for Reporting Neovascular Age-Related Macular

Degeneration Data. American Academy of Ophthalmology 2020;127:616-636
  Se origina en la circulación retiniana,
típicamente el plexo capilar profundo, y crece
MNV tipo 3 hacia la retina externa.
1. VEGF  Proliferación de vasos a lo largo de un vector a lo largo del gradiente de concentración del factor de
crecimiento endotelial vascular.
2. Los nuevos vasos se originan e invaden tejidos por debajo del plano del plexo capilar profundo.
3. Las citocinas elevadas, (VEGF), pueden inducir fuga vascular y hemorragia intrarretiniana además de estimular la
angiogénesis.
  Proliferación de vasos en la parte posterior con formación de: Lesión
MNV angiomatosa.

tipo 3  Los vasos que suministran el flujo sanguíneo a la proliferación angiomatosa

crecen.
 El edema y la hemorragia en la retina se deben tanto a la neovascularización
como al aumento de los niveles tisulares locales del VEGF.
 La monocapa del EPR puede no estar intacta, incluso antes de la penetración
de nuevos vasos en el material laminar basal o lineal basal

IGF
Spaide R, et al. Consensus Nomenclature for Reporting Neovascular Age-Related Macular
Degeneration Data. American Academy of Ophthalmology 2020;127:616-636
A. Fotografía de fondo de ojo obtenida al inicio del
estudio que muestra drusas en la región macular. La
flecha verde indica la ubicación de futuras imágenes
OCT de B-scan.
B, AGF en fase temprana que muestra una
disminución de la fluorescencia temprana de la
mácula central.
C, Angiografía temprana con verde de indocianina
que muestra la disminución de la fluorescencia
temprana de la mácula central observada en (B).
D, imagen de OCT que muestra drusas de distintos
tamaños.
 E, Fotografía de fondo de ojo obtenida 8 meses después que
muestra que el paciente continuaba albergando drusas.
 F, angiografía con fluoresceína que muestra un punto muy
pequeño de hiperfluorescencia (flecha).
 G, angiografía con verde de indocianina en la que el punto muy
pequeño de hiperfluorescenciavisto en (F) es apenas visible.
 H, imagen de OCT que muestra una mayor reflectividad en la
capa de fibra de Henle por encima de la drusa solitaria más
grande
 I Fotografía de fondo de ojo obtenida 9 meses después que
muestra que el paciente presentaba pequeñas hemorragias
(flechas).
 J, angiografía con fluoresceína en la que la
hiperfluorescenciaes más evidente.
 K, angiograma con verde de indocianina en el que la
mancha que se ve en (J) también es más evidente.
 L, imagen de OCT que muestra espacios cistoides dentro
de la retina adyacentes a la neovascularización
descendiendo a la drusa.
NVC
CLASIFICACION OCT
 Neovascularización tipo 1: MÁS FECUENTE, debajo del
EPR sin signos de infiltración de la proliferación
fibrovascular hacia el espacio subretiniano.
 La disfunción de la BHRE permite la acumulación de fluido y
hemorragias tanto intra- como subretinianas.
 HIPÓTESIS: no conviene destruir estas neovascularizaciones
tipo 1, en tanto que el origen de las mismas es benigno y busca
el aporte complementario de oxígeno a una retina que así lo
requiere. Su pérdida puede conducir a la atrofia del tejido
neuronal suprayacente que conllevaría una pérdida severa de
visión.

Gallego-Pinazo R, Dolz-Marco R, M. Díaz-Llopis. Hacia la nueva clasificación de la degeneración macular

asociada a la edad basada en la SD-OCT. Arch Soc Esp Oftalmol. 2012. 87(8), 247-252.
NVC
CLASIFICACION OCT
 Neovascularización tipo 2: aquella localizada en el
espacio subretiniano, por encima de un EPR lesionado e
invadido por la proliferación fibrovascular. La asociación
por SD-OCT de este tipo de neovascularización con la de
tipo 1 es muy frecuente. La pérdida focal de la BHRE
hace que la cronificación o recurrencia de fluido
intrarretiniano sea mucho más frecuente.

Gallego-Pinazo R, Dolz-Marco R, M. Díaz-Llopis. Hacia la nueva clasificación de la degeneración macular

asociada a la edad basada en la SD-OCT. Arch Soc Esp Oftalmol. 2012. 87(8), 247-252.
NVC
CLASIFICACION OCT
 Neovascularización tipo 3: se corresponde con la
proliferación angiomatosa retiniana (RAP), cuyos
hallazgos tomográficos incluyen la presencia de
desprendimiento seroso del EPR con edema retiniano
quístico asociado o no a fluido subretiniano. Puede
evidenciarse la hiperreflectividad inducida por la propia
neovascularización intrarretiniana, típicamente
extrafoveal.

Gallego-Pinazo R, Dolz-Marco R, M. Díaz-Llopis. Hacia la nueva clasificación de la degeneración macular

asociada a la edad basada en la SD-OCT. Arch Soc Esp Oftalmol. 2012. 87(8), 247-252.
Spaide RF, Curcio CA. Drusen characterization with multimodal imaging. Retina. 2010; 30:1441-54
Gallego-Pinazo R, Dolz-Marco R, M. Díaz-Llopis. Hacia la nueva clasificación de la degeneración macular
asociada a la edad basada en la SD-OCT. Arch Soc Esp Oftalmol. 2012. 87(8), 247-252.
 NVC clásica
aparece como un
área
hiperreflectiva en
contacto o delante
del EPR, y se
acompaña de
edema retiniano.

Liakopoulus S, Ongchin S, Bansal A, Msutta S, Walsh AC, Updike PG, Sadda SR. Quantitative optical coherence tomography findings in
varios subtypes of neovascular age-related Macular Degeneration. Invest Opthalmology Vis Sci 2008; 49: 5048-54.
 En los desprendimientos del EPR, en la OCT pueden
visualizarse los componentes de la membrana neovascular
como una zona hiperreflectante por encima de la línea del
EPR, y también la presencia de líquido subretiniano o
pequeños quistes intrarretinianos.

Liakopoulus S, Ongchin S, Bansal A, Msutta S, Walsh AC, Updike PG, Sadda SR. Quantitative optical coherence tomography findings in
varios subtypes of neovascular age-related Macular Degeneration. Invest Opthalmology Vis Sci 2008; 49: 5048-54.
Desprendimiento del EPR y un vaso alimentador
débilmente visible que se extiende hacia el
desprendimiento como lo señala la flecha
AGF en fase venosa tardía muestra un área de
hiperfluorescencia debido a la acumulación de tinte
en el desprendimiento del EPR. El angiograma no
muestra ningún detalle de la membrana neovascular
coroidea.
OCT que muestra desprendimiento del epitelio
pigmentario con líquido subretiniano suprayacente.
La angiografía ICG dinámica muestra una arteriola
aferente larga que perfunde estructuras polipoideas
terminales compatibles con la clasificación de
vasculopatía coroidea polipoidea, como lo indica la
flecha.
Neovascularización tipo 1 Neovascularización tipo 2 Neovascularización de
tipo 3
Cuando los vasos se Si la Cuando el complejo
originan en la neovascularización vascular se origina
coroides y que se origina en la en la retina.
permanecen debajo coroides atraviesa el
del EPR EPR para alcanzar el
espacio
subretiniano.

Si la neovascularización prominente espresente

en los compartimentos subretiniano y sub-RPE,
el términoSe puede aplicar neovascularización
mixta tipo 1 y tipo 2
Neovascularización tipo 1: Neovascularización tipo 2:
• La disfunción de la • Es un EPR invadido por la •
BHRE permite el proliferación fibrovascular
acúmulo de fluido y y presentan alteración de
hemorragias intra- y la línea suprayacente.
subretinianas. • Corresponde a la NVC
• Corresponde a la NVC Clásica.
Oculta y a la placa en la • Predomina en la patología
AVI. macular con una lesión
• Se da en la DMAE menos difusa del
exudativa y en la EPR/membrana de Bruch
patología macular con como la miopía patológica
una alteración extensa del con lacquer craks, la
EPR/membrana de coroidopatía punteada
Bruch. interna.
• La respuesta a VEGF es
mejor
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA DE LA SERV Tratamiento de la Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE)
Exudativa y Atrófica. Segunda revisión Enero de 2014
Neovascularización tipo 3:
NVC + desprendimiento
seroso del EPR con
edema macular quístico
asociado o no a fluido
subretiniano.
• Alta frecuencia de
bilateralidad y aparece en
áreas con pérdida de
fotoreceptores  A pesar
de la buena respuesta al
tratamiento en estadios
iniciales, la AV puede no
mejorar.
• Lesiones maduras se
vuelven más resistentes a
VEGF.
 Naturaleza
del tejido
neovascular

Localización
anatómica
por debajo o
encima del
EPR

Relevancia en:
- Decisión terapéutica,
- Respuesta al tratamiento antiangiogénica
- Pronóstico visual
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA DE LA SERV Tratamiento de la Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE)
Exudativa y Atrófica. Segunda revisión Enero de 2014
 Mullins RF, Russell SR, Anderson DH, Hageman GS. Drusen associated with aging and age-related macular degeneration contain proteins
common to extracellular deposits associated with atherosclerosis, elastosis, amyloidosis and dense deposit disease. FASEB J 2000; 14: 835-846