Oftalmología

CAP 28, 19, 20 y 32

Leucocoria
pupila blanca, y se aplica a la ausencia
del reflejo normal del fondo del ojo
(reflejo de Brückner).
En condiciones normales el reflejo que
se observa con el oftalmoscopio desde
una distancia de 30 cm es de color rojizo.
La ausencia del reflejo rojo o la aparición
de un reflejo blanquecino que lo
sustituye da origen a la entidad conocida
como leucocoria
Causas
Retinoblastoma es una neoplasia congénita hereditaria maligna que nace
de las capas nucleares de la retina.

● puede ser bilateral en 25 a 35% de los pacientes

● edad promedio para poder realizar el diagnóstico es de 23 meses
● Puede ocurrir también en 25% de los pacientes que presentan
síndrome de deleción del cromosoma 13.
● La presentación esporádica es con mucho la más frecuente.
● aumenta en las generaciones posteriores, al parecer, por un
incremento de la penetrancia.
El conocimiento del tipo de tumor (esporádico o familiar) es de vital
importancia para el consejo genético:

1. pareja que tiene un hijo con retinoblastoma hereditario hay posibilidad

entre 20 000 de procrear otro hijo con retinoblastoma.

2. Padres con fenotipo normal y dos hijos afectados tienen 50% de riesgo
de procrear otro hijo afectado.
3. Un individuo sobreviviente de un retinoblastoma de tipo hereditario
presenta 40% de posibilidades de transmitirlo a su descendencia.

4. Un sujeto sobreviviente del tumor de variedad esporádica tiene 5% de

posibilidades de afectar a su descendencia.

5. Los hijos sanos de una persona afectada sobreviviente del tumor de

variedad familiar o hereditaria poseen 7% de posibilidades de pasar el
defecto a sus descendientes.
Otro síntoma inicial puede ser el
estrabismo, en particular cuando el
tumor obstruye el eje visual. En este
caso la leucocoria constituye un
dato importante, pues se asocia
con crecimiento tumoral que causa
un desprendimiento de retina o
siembras del tumor en el vítreo.
Con menor rrecuencia puede existir
uveítis, ojo rojo y dolor.
A la exploración del fondo del ojo es posible hallar una o varias masas de
color blanquecino o rosado de bordes irregulares, que al crecer pueden
pasar de la retina al vítreo (variedad endofítica), o bien de la retina a la
coroides y extenderse a través de ella (variedad exofítica).

El tumor quizá se presente aislado y sea único o dé siembras al vítreo, que

se observan como pequeños puntos blanquecinos flotando libres, los cuales
pueden formar nuevos tumores y se consideran un signo de mal pronóstico.
● el estudio por ecografía es de gran utilidad para descartar la
presencia de una masa sólida intraocular calcificada
● si no se dispone del estudio ecográfico, una radiografía simple de
cráneo
Cristalino y sus
alteraciones
patológicas
 Crecimiento y desarrollo

Generación de nuevas fibras Generación de nuevas fibras

Enzimas metabólicamente activas Enzimas metabólicamente activas

Túnica vascular (7 mes de vida)

¿Qué es el cristalino?

TRANSPARENTE

Función: Permite enfocar

continuamente la imagen en
la retina
 En el ecuador de la cápsula se insertan las
fibras zonulares,que en el otro extremo están unidas al músculo ciliar. La cápsula que se encuentra en la parte
posterior del cristalino muy fina y su
grosor normales alrededor de 4 μm
Reflejo sinquinético
1. ¿Qué es la presbicia?

Incremento de la rigidez escleral

Disminución entre el cristalino y esclera

Licuefacción del cuerpo vítreo

Esclerosis nuclear
Cataratas
Cataratas congénita
Cataratas congénita y del desarrollo
Examinación:

● Reflejo rojo
● Leucocoria
 Rubeola
Cataratas en el núcleo del
Toxoplasmosis ocular
cristalino: primer trimestre
Herpes simple

Posterior al primer
Hipercalcemia/Hipocalcemia
trimestre: Fuera del núcleo

Galactosemia

Hipoglucemia posnatal
PÁGINA 111-113
Tratamiento de la catarata
Cuidados: Antibioticos y antiinflamatorios. Evitar
golpes y tallados en los ojos.

Endoftalmitis
Luxacion y subluxacion del cristalino
La causa mas frecuente es el trauma ocular. Debe descartarse en todo px que
hara tenido un trauma directo al globo ocular.

Tratamiento quirúrgico, en casos

leves lentes de contacto o aereas

Capítulo 20
Escleritis
 Escleritis
la esclera o esclerótica: capa de fibras colágenas de distribución irregular
que protege y contiene los elementos intraoculares

características:
- dura, opaca y elástica.

- Brinda ojo protección y forma.

- compuesta por fibras colágenas

- no tienen una distribución regular; esta

característica le impide ser transparente.
 alguno que otro pequeño vaso
puede presentar un trayecto
opuesto, esos vasos son de origen
escleral

se aprecia el aspecto blanquecino de la

esclerótica con algunos vasos
distribuidos irregularmente la mayoría
de estos vasos son de origen
conjuntival
nótese que la esclera es rica en
vascularización dada su íntima
relación con la coroides y pareciese
que esta alcanza la unión de ambas.
 ENFERMEDADES DE LA ESCLERA
Epiescleritis:

en forma más o menos súbita una región de la esclera se inflama sin causa
aparente.

- . No existe secreción asociada

- lagrimeo escaso
- No existe dolor
- cuánto mucho sensación de cuerpo extraño
- no hay hinchazón en el área inflamada

autolimitada 1 a 2 días
 Escleritis las escleritis pueden ser
superficiales o profundas

- En lo mayor de los casos

-los cuadros inflamatorios son superficiales

- una inflamación de aparición subaguda,

unilateral y con ausencia de secreción.

- La coloración tiende a ser más oscura (por la

localización profunda de los vasos corneales)

. En las escleritis el cuadro es doloroso y con

frecuencia con un dolor espontáneo que se acentú
a la palpación de la región.
 Escleromalacia perforans
Repetición de cuadros de escleritis Coloración
Oclusión vascular y
de la
adelgazamiento del
coroides
estroma
• CAPA EXTERNA: Fibrosa,
formada por la esclerótica
y la córnea.
• CAPA MEDIA: Rica en
vasos sanguíneos,
formada por el. iris,
coroides, y cuerpo ciliar
• CAPA INTERNA:
terminaciones con
nerviosas, formada por la
retina.
Áreas azulosas por la
presencia de la
coroides, que al ser
negruzca y con poco
estroma
suprayacente asume
este aspecto
Cuadro de escleritis difusa al que se asocia una
queratitis marginal ulcerativa. Se aprecia una
zona de necrosis corneal periférica.
 Queratitis marginal ulcerativa en un cuadro de escleritis
recidivante asociado con artritis reumatoide.
● Colagenopatías:
○ Artritis reumatoide ● Cuadros sistémicos no infecciosos,
○ Artritis reumatoide juvenil como:
○ Lupus eritematoso ○ Enfermedad de Behçet
sistémico ○ Sarcoidosis
○ Poliarteritis nudosa ○ Enfermedad inflamatoria
○ Granulomatosis de intestinal
Wegener
○ Rosácea
○ Policondritis
 Manejo oftalmológico

Reducir el proceso inflamatorio y aliviar el

dolor.
● esteroides tópicos del tipo de
prednisolona o dexametasona tresa
cuatro veces al día
● antiinflamatorios no esteroideos
sistémicos (AINE)
 Capítulo 32

Glaucoma
 Tonometría y presión intraocular

● La presión intraocular puede medirse de varias maneras: por indentación

o aplanación corneal mediante tonómetro de contacto de aire,o por
palpación digital digitopresión.

● El tonómetro de Goldman es el
estándar de referencia en tonometría;
este mide la presión intraocular al
determinar la fuerza requerida para
aplanar un área fija la córnea.
 Glaucoma
Existen dos diferentes tipos de glaucoma con base en las características
anatómicas del ángulo iridocorneal:
Glaucoma primario de agudo abierto
Es Importante reconocer los factores de riesgo de esta enfermedad la
progresión lamisma,con subsecuente pérdida irreversible del campo visual.
Algunos factores de riesgo reconocidos que se pueden identificar en la
historia clínica son:

La edad,con prevalencia
en personas mayores de
40 años

La historia familiar de
glaucoma también aumenta
10 veces el riesgo de
padecer esta enfermedad
La raza,coincidencia 4 a 6
veces mayor en pacientes
afroamericanos comparados
con caucásicos
Patogénesis
La causa exacta del glaucoma primario de ángulo abierto se
desconoce; se han identificado múltiples factores de riesgo,que
incluyen:
● Hipertensión ocular
● Historia familiar,raza,edad(más de 40años),miopía y córnea
delgada.
 Existen múltiples teorías al respecto:

La elevación de la presión
intraocular que sugiere el La teoría vascular por
daño al nervio óptico disfunción vascular e
isquemia de la papila

La teoría mecánica por compresión de

los axones del nervio óptico en su
paso a través de la lámina cribosa.
Diagnóstico
Se realiza mediante una combinación de elementos que incluyen exploración
clínica del nervio óptico, gonioscopia para observar el ángulo de la cámara
anterior y verificar que se encuentra abierto,medición de la presión
intraocular.
 Anomalías estructurales de la papila y capa de fibras
nerviosas
El anillo neurorretiniano es más grueso en condiciones normales en el
sector inferior, seguido por el sector superior y posteriormente el sector
nasal y temporal; esta relación se pierde en los pacientes con glaucoma.
Nervio óptico con características glaucomatosas, excavación amplia y
profunda,relación entre copa y disco vertical de 0.9,adelgazamiento
significativo del anillo neurorretiniano superior,inferior y temporal,
nasalización vascular.
➔ Nervio óptico con pérdida del anillo neurorretiniano inferior y
muesca inferior.
➔ La relación entre copa y disco verticales de 0.85.
Tomografía de coherencia óptica

proporciona
información
acerca de la
cabeza del
Principio nervio óptico
de
ultrasonido
Capas
fibrosas
alrededor de
la papila
HRT 1.
2.
crecimiento
profundización de
La Tomografía del disco óptico por excavación
HRT valora la anatomía 3. pérdida del tejido del
anillo neurorretiniano
tridimensional del nervio óptico y
aporta información acerca de los
cambios estructurales del disco.
Anomalías funcionales; campimetría
1. Campo visual se utiliza para evaluar la función del nervio óptico afectado
por glaucoma
2. Diagnóstico y manejo del glaucoma primario de ángulo abierto.

EJEMPLO

los escotomas arqueados superior e inferior,el escalón nasal y algunos otros

menos frecuentes
Campo visual de
ojo derecho con
un escotoma
arqueado superior
en un paciente
con glaucoma.
TRATAMIENTO - Glaucoma primario de ángulo abierto

➔ Objetivos: Reducir la presión intraocular

◆ Fármacos
◆ Cirugía
◆ Láser
 Farmacológico
Reduce la presión intraocular por la disminución de la
producción del humor acuoso o por aumento del flujo de
salida o drenaje del mismo.

Análogos de Prostaglandinas
Primera línea
Betabloqueadores
● Análogos de prostaglandinas

○ > flujo de salida de humor acuoso vía uveoescleral

○ Disminuyen hasta 30% la presión intraocular

● Betabloqueadores
○ Suprimen la producción del humor acuoso
○ Evitar en px con insuficiencia cardiaca, arritmias, asma,
EPOC y bronquitis
Segunda elección

● Inhibidores de anhidrasa
carbónica La A.C. es una enzima con un
○ Dorzolamida papel importante en la
○ Brinzolamida producción de humor acuoso

● Agonistas alfa adrenérgicos

○ Brimonidina Reducen la producción de
humor acuoso
Trabeculoplastia selectiva con láser

Cómo Tx inicial o Tx adyuvante al farmacológico a un px con la

Presión Intraocular descontrolada

- 50 a 100 disparos de 180 a 360 grados

- Sobre la malla trabecular
- Mayor drenaje a través de la malla

Control de la presión
intraocular
Trabeculectomía: cirugía de glaucoma
Es la cirugía más realizada en los pacientes con glaucoma
primario de ángulo abierto

Crea una comunicación entre la

cámara anterior y el espacio
subconjuntival
- >Presión fuerza a que el
líquido salga al espacio
- Formación de bulla
- Absorción en los plexos
epiesclerales
Implante valvular: cirugía de glaucoma

Plato que se coloca en el espacio

subconjuntival temporal superior y en un
tubo de drenaje

● Se inserta en la cámara anterior

● Pasa el humor acuoso de la cámara
anterior hacia el plato valvular
● Se acumula por debajo de la conjuntiva
cuando existe elevación de la presión
intraocular.
 Glaucoma primario de ángulo cerrado
● Causante de 50% de la ceguera atribuible a glaucoma
● Representa 30% del total de los casos de glaucoma a nivel
mundial.

➔ Clasificación por su evolución

◆ crónico
◆ agudo
◆ subagudo
◆ intermitente.
 Glaucoma crónico de ángulo cerrado
Lentamente progresiva pero insidiosa de la neuropatía
glaucomatosa
● Frecuentemente asintomático
● Requiere gonioscopia para el correcto Dx
● Cámara anterior es estrecha y la gonioscopia muestra
únicamente dos o menos estructuras del ángulo iridocorneal
● El cierre angular dificulta el drenaje del humor acuoso a través
de la malla trabecular
○ HTA ocular
○ Neuropatía óptica glaucomatosa
○ Pérdida del campo visual
➔ El drenaje se obstruye mecánicamente
◆ Fuerzas que empujan el iris desde atrás
● como una catarata
● crecimiento del cristalino en un ojo pequeño
● cámara anterior estrecha
◆ Fuerzas que empujan el iris desde adelante
● sinequias anteriores periféricas que causan contacto
entre el iris y la malla trabecular lo que origina el cierre
del ángulo

➔ Genera un gradiente de presión entre la cámara posterior y la

cámara anterior, abombamiento anterior y oclusion de angulo
y malla
 FACTORES DE RIESGO

- Edad avanzada
- Mujeres
- Orígenes asiáticos
- Px hipermétropes
- Cámara anterior pequeña

Biomicroscopía: Usada para medir la profundidad de la

cámara anterior al estimar la distancia entre la córnea y el
iris
 TRATAMIENTO

Tiene cataratas Hay que removerlas para crear más

significativas? espacio en la cámara anterior

Abrir el ángulo iridocorneal y facilitar el

drenaje para evitar bloqueo pupilar

Piedra Iridectomía
angular - Quirúrgica
- Láser
 Glaucoma agudo de ángulo cerrado
Elevación rápida de la presión intraocular de forma unilateral en
la mayoría de los casos.
- La presión se eleva entre 40 a 60 mmHg

El Paciente se presenta con:

● Ojo muy rojo
● Pupila dilatada y fija
● Edema corneal de grado variable
● Cámara anterior muy estrecha
● Dolor ocular intenso y visión borrosa
● náusea y vómitos
Ataques previos = Opacidades
Normalmente unilateral, pero el ojo contralateral tiene
altas probabilidades de desarrollar un ataque similar

Tx Farmacológico

Betabloqueadores Esteroides Inhibidores A.C

Timolol Dexametasona Dorzolamida y

brinzolamida

Iridotomía con láser o iridectomía Qx

 Glaucoma subagudo/intermitente de ángulo cerrado

El ángulo se cierra y abre de forma intermitente

➔ Elevacion de presion moderada
➔ El glaucoma puede pasar desapercibido
➔ Px con episodios transitorios de cefalea y visión borrosa

- Sinequias Altamente
- Adherencias entre sugestivos de
trabéculo e iris cierre intermitente
 Glaucomas secundarios

Síndrome de dispersión pigmentaria y glaucoma pigmentario

Glaucoma pigmentario
● Dispersión de pigmento en hipertensión ocular
● Daño del nervio óptico
● Pérdida del campo visual

1 a 6 mm, vertical
La pérdida del epitelio pigmentado pudiera ser el resultado de
la disrupción de las membranas celulares con la subsecuente
liberación de pigmento por la fricción mecánica entre la zónula
y el epitelio pigmentado el iris.

Gonioscopia revela abundante pigmento en la malla trabecular

Miopes desarrollan un cuerpo ciliar más grueso, de manera que

el iris periférico se hace cóncavo y fricciona con el aparato
zonular tras el contacto irido zonular.
 Síndrome de pseudoexfoliación y glaucoma secundario a pseudoexfoliación
● El síndrome de pseudoexfoliación se caracteriza por la formación y
depósito de material fibrogranular en el segmento anterior del
globo ocular, con dispersión pigmentaria.
● Es una causa común de pérdida visual glaucomatosa después de los
60 años.
● Se observa depósito de pigmento y material de pseudoexfoliación en
el endotelio corneal, lo que causa una disminución del conteo
endotelial.
● Los pacientes pueden presentar defectos de transiluminación
peripupilares en la región del esfínter del iris.
● El material de pseudoexfoliación se puede identificar como depósitos
blanco grisáceos en el borde pupilar y sobre la cápsula anterior del
cristalino.
● El depósito de material fibrogranular en la superficie anterior del
cristalino es el hallazgo más notable.
● La subluxación del cristalino es común debido a la debilidad del
aparato zonular.
● El tratamiento se enfoca en reducir la presión intraocular con
medicamentos tópicos como análogos de prostaglandinas,
betabloqueadores e inhibidores de la anhidrasa carbónica.
 Glaucoma asociado a uveítis
➔ En muchos casos, la causa de la uveítis no puede determinarse, y el
tratamiento se centra en suprimir la inflamación para prevenir daños
oculares.
➔ La elevación de la presión intraocular se debe al efecto del proceso
inflamatorio sobre la malla trabecular o trabeculitis, que obstruye el
drenaje del humor acuoso.
➔ Este bloqueo suele ser transitorio y responde bien a la terapia
antiinflamatoria, pero casos crónicos pueden causar cambios
permanentes en la malla trabecular debido a la cicatrización.
➔ La terapia con esteroides es fundamental en el tratamiento de la
uveítis, pero puede causar glaucoma secundario.
➔ El glaucoma secundario a esteroides puede presentarse varias
semanas después del inicio del tratamiento y se debe a un aumento
en las uniones celulares que obstruyen el drenaje del humor acuoso.
 Glaucoma neovascular
● Es el resultado final de un proceso patológico que comienza con el
desarrollo de neovasos en el borde pupilar.
● Luego se convierte en una malla fibrovascular que invade el ángulo,
causando sinequias anteriores periféricas e hipertensión ocular.
● Las causas principales incluyen oclusión de la vena central de la
retina, diabetes mellitus y enfermedad obstructiva carotídea, todas
relacionadas con la isquemia y la liberación de factores vasoactivos
que promueven el crecimiento de neovasos en el segmento anterior.

● En las etapas tempranas, el único signo clínico es el desarrollo de

neovasos finos en el borde pupilar, que luego forman una malla
fibrovascular en el ángulo.
● El tratamiento se dirige hacia la causa subyacente, es decir, la
isquemia, mediante fotocoagulación panretiniana y control de la
presión intraocular con medicamentos como betabloqueadores,
inhibidores de la anhidrasa carbónica, esteroides y ciclopléjicos.

● En casos donde el ángulo está cerrado, puede ser necesaria la

colocación de una válvula de drenaje para aliviar la presión
intraocular.
 Glaucoma congénito
➔ El glaucoma congénito es poco común pero puede causar ceguera en
un porcentaje significativo de afectados.
➔ Se divide en primario, relacionado con anomalías en la formación del
ángulo y la malla trabecular, y secundario a otras enfermedades
oculares.
➔ En el glaucoma congénito primario, las anomalías en la malla
trabecular causan resistencia al flujo del humor acuoso, elevando la
presión intraocular.
➔ Se caracteriza por ojos grandes (buftalmos), debido a la elasticidad
del globo ocular en la infancia, y la córnea aumenta su tamaño.
➔ Este aumento corneal puede causar estrías de Haab, edema corneal,
lagrimeo y fotofobia.
➔ El diagnóstico temprano es crucial; se debe examinar
cuidadosamente cualquier ojo grande o córnea mayor de 12 mm
para descartar glaucoma.
➔ El tratamiento es quirúrgico e incluye procedimientos como la
goniotomía, la trabeculotomía o la colocación de válvulas de drenaje.