Plexo Lumbar

Dolor Lumbar
PAÚL ANDRÉS SORIA CHICAIZA
POSGRADO ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
PLEXO LUMBOSACRO
REVISIÓN HISTÓRICA

• Giulio Casserio 1632 – 1° descripción de

plexo lumbo sacro
• 1960 – se describe la lesión
• Son menos comunes
• Se asocian a politraumatismos
• El manejo quirúrgico ha sido muy rara vez
realizado debido a los resultados
funcionales.

Mackinnon, S. E. (2015). Nerve surgery. Thieme,.

ANATOMÍA
• Origen

Mackinnon, S. E. (2015). Nerve surgery. Thieme,.

RELACIONES

Mackinnon, S. E. (2015). Nerve surgery. Thieme,. un pie de página

 CONSTITUCIÓN
Nervio Subcostal

Nervio Iliohipogástrico

Nervio Ilioinguinal

Nervio Génitofemoral

Nervio Femorocutaneo Lateral

Nervio Obturador

Nervio Femoral

Nervio Obturador Accesorio

Tronco Lumbosacro

Mackinnon, S. E. (2015). Nerve surgery. Thieme,.

PLEXO SACRO RELACIONES

Mackinnon, S. E. (2015). Nerve surgery. Thieme,.

 CONSTITUCIÓN
Nervio Tibial (CPI)
N. Ciático
Nervio Peroneo Común (CPE)

N. Glúteo Superior (L4,L5,S1)

N. Glúteo Inferior (L5,S1,S2)

N. Piriforme (S1,S2)

N. Cuadrado Femoral (L4,L5,S1)

N. Obturador Interno (L5,S1,S2)

N. Cutáneo Femoral Post (S2,S3)

Mackinnon, S. E. (2015). Nerve surgery. Thieme,.
https://raquideos.activo.mx/t8-origen-trayecto-y-terminacion-del-plexo-sacro
https://www.studocu.com/latam/document/pontificia-universidad-catolica-madre-y-maestra/neurociencia-biologica/resumenes/enfermedades-del-plexo-lumbosacro/4792832/view
 ETIOLOGÍA PLEXOPATIA LUMBOSACRA

Traumáticas Enfermedad
Neoplásicas Infecciosas Vasculares
/iatrogénicas Sistémica

Mets (75% extensión directa) 0,05 a 2,5% Diabetes Absceso de Psoas Aneurismas

Gastrointestinal y
genitourinario, Subdiagnosticadas Discitis Hemorragia

25% hematógena Hipoperfusion

Mackinnon, S. E. (2015). Nerve surgery. Thieme,.

 PRESENTACIÓN
LUMBAR 

SACRO 
• Dificultad para la flexión de la cadera,
extensión de la rodilla y aproximación
del muslo
• Los síntomas sensitivos principales son
dolor e hipoestesia en la cara anterior
del muslo.
• Se asocia la abolición del reflejo
rotuliano
• Se produce debilidad para la extensión
y separación de la cadera, flexión de la
rodilla y flexo extensión del pie.
• El dolor se localiza en la región glútea
y se irradia por la parte posterior de la
pierna, y el déficit sensitivo asociado
es una hipoestesia del pie
• Puede encontrarse una abolición del
reflejo aquíleo

Asa JW (2007). Plexopathies. Neurol Clin 25(1):139–171.

DOLOR LUMBAR
 INTRODUCCIÓN
LUMBOCIÁTICA
SD. LUMBAR O LUMBALGIA EL SÍNDROME DE LA
DOLOR LUMBAR (SÍNDROME
VERTEBRAL REFERIDA COLA DE CABALLO
RADICULAR)
• Sensación • Dolor que se • Dolor se irradia a • Cuando el dolor • Se acompaña de
dolorosa acompaña de uno o dos no sobrepasa el dolor genital,
circunscrita a la contractura miembros hueco poplíteo perianal, anestesia
en silla de montar,
columna lumbar muscular inferiores en la cara posterior
que impide su paravertebral y siguiendo el de ambos
movilidad afección de la trayecto del miembros
normal, con o sin mayoría de los nervio ciático, inferiores de forma
afección de las movimientos con afección difusa, y afección
extremidades vertebrales motora o en el control de
inferiores sensitiva del esfínteres .
(radiculopatía). mismo.

Low Back Pain Jinny O. Tavee, MD; Kerry H. Levin, MD, FAAN. Continuum (Minneap Minn) 2017;23(2):467–486.
PREVALENCIA

• Afecta al 50-80% de la población

• Causa principal de incapacidades en menores de 50 años
• 100 mil millones en costo anual
• Tan frecuente en hombres como en mujeres
• Entre 35 y 50 años.
• Segunda causa de consulta medica (AP)

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 ETIOLOGÍA
Espondiloartritis
INESPECÍFICAS
Disco intervertebral INFLAMATORIAS
ALTERACIONES Artritis reumatoide
DEGENERATIVAS
Artrosis
Tumores vertebrales
NEOPLASIAS

No mecánicas
primarios o secundarios
Estenosis vertebral
Mecánicas

MALFORMACIONES Osteoporosis
Espondilolistesis
ADQUIRIDAS
METABÓLICAS

Espondilólisis Osteomalacia

Espina bífida Osteomielitis

MALFORMACIONES
CONGÉNITAS INFECCIONES
Anomalías de
transición Discitis
ENFERMEDAD ÓSEA
DE PAGET
Dismetrías pélvicas
SOBRECARGA
FUNCIONAL FUNCIONALES Y
Origen coxofemoral PSICÓGENAS
Díaz, M. S., & Gérvas, J. (2002). El dolor lumbar. SEMERGEN-Medicina de Familia, 28(1), 21-41.
CLASIFICACIÓN

Crónica
Aguda Subaguda
• Recidivante

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DIAGNÓSTICO

• Anamnesis básica
• Edad y sexo
• Antecedentes personales y familiares
• Características del dolor
• Síntomas asociados
• Síntomas osteomusculares
• Síntomas de alarma
• Síntomas neurológicos

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INDICIOS CLÍNICOS DE ALARMA EN EL PACIENTE CON LUMBALGIA

• Episodio en paciente mayor de 50 años sin antecedentes de dolor lumbar.

• Historia de neoplasia previa.
• Historia de tratamientos con esteroides o anticoagulantes
• Antecedentes de traumatismos (en ancianos incluso aquellos aparentemente leves).
• Fiebre.
• Pérdida de peso sin causa aparente
• Dolor que empeora progresivamente.
• Dolor de reposo o que despierta por la noche.
• Paciente toxicómano o alcohólico.

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EXPLORACIÓN BÁSICA

• Inspección de la columna en reposo y

movilización pasiva
• Valoración de la marcha
• Palpación de estructuras espinales y
para espinales
• Exploración de caderas y articulaciones
sacroilíacas
• Examen abdominal y puño percusión

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EXAMEN FÍSICO
• Lasègue
• Bragard
• Neri
• Lasègue contralateral - Lasègue sentado
• Patrick (FABER)

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 SIGNOS QUE INDICAN CAUSAS NO ORGÁNICAS DE DOLOR
LUMBAR (Waddell)
Reacción exagerada al examen

Sensibilidad al tacto ligero

Sensibilidad no localizable que se distribuye en un área amplia

Exacerbación del dolor con rotación simulada de la columna

Cambios sensoriales no relacionados a dermatoma

Maniobra negativas con paciente distraido

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EXAMENES COMPLEMENTARIOS
• LABORATORIO
• Enfermedad sistémica
• Proceso tumoral
• Infeccioso
• Patología reumática.

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 EXAMENES DE IMAGEN
• RADIOGRAFIA
• En ausencia de señales de alerta, no se deben realizar estudios de
imágenes en pacientes con dolor lumbar menor de 6 semanas de duración
• Pacientes mayores de 50 años
• Pacientes con indicios clínicos de alarma
• No mejoría tras 3-4 días de reposo absoluto
• Traumatismo Agudo
• Persistencia del dolor tras 15 días de tratamiento correcto
• PROYECCIONES
• AP Y LATERAL
• Flexión/extensión
• Oblicuas

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HALLAZGOS EN RX

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TOMOGRAFÍA
• Más sensible en la detección de anormalidades óseas y
fracturas
• Es inferior en la visualización de las estructuras neurales
• Reservada para pacientes con contraindicaciones para la
IRM
• En pacientes que tienen dispositivos implantados que son
incompatibles con la IRM
• Es un procedimiento más invasivo con riesgos significativos
de complicaciones y exposición a la radiación
• Complementario para la planificación quirúrgica,
especialmente en cirugías previas.

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RMN

• Estudio de elección para el LBP neurológico

• Médula espinal (cono medular), las raíces
nerviosas y los discos intervertebrales
• También se recomienda sobre otros
estudios cuando se sospecha cáncer e
infección
• El gadolinio generalmente no es necesario a
menos que sea intradural o se sospecha
enfermedad meníngea.
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HERNIA DISCAL
QUISTE SINOVIAL FASCETARIO

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Espondilodiscitis
 ELECTROMIOGRAFIA
La ausencia de
La
potenciales de
demostración
fibrilación no
Confirma su de potenciales
excluye la
presencia y de fibrilación en
posibilidad de
ayuda a una distribución
una
Evaluación de determinar la miotómica y
radiculopatía
pacientes con localización, la músculos
debido a la
radiculopatía agudeza y la paraespinales es
superposición
gravedad de la el método
en la
lesión de la raíz principal para
inervación,
nerviosa (aguja) identificar una
error de
radiculopatía
muestreo y
activa.
reinervación.
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 ELECTROMIOGRAFIA

Un reflejo H ausente puede mostrar una lesión S1

EMG también puede excluir la lesión de raíz

nerviosa de una polineuropatía generalizada o una
mononeuropatía focal.

El examen con aguja no debe realizarse dentro de

las 3 a 4 semanas posteriores al inicio de los
síntomas, ya que este es un tiempo insuficiente
para el desarrollo de potenciales de fibrilación.

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TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO

• DOLOR LUMBAR AGUDO CON O SIN

RADICULOPATÍA
• Control del dolor y preservación de la función.
• En ausencia de señales de alerta
• El manejo conservador para la mayoría de los casos de
lumbalgia aguda está respaldado por un pronóstico
favorable independientemente del tipo de dolor
• Tasas de recurrencia varían del 23% al 80% .

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DOLOR LUMBAR MUSCULOESQUELÉTICO

• 70% al 90% de los casos evolución favorable

• Los analgésicos orales no narcóticos (AINES y relajantes musculares) y el retorno a la actividad
habitual (movilización) son las recomendaciones principales
• Para aquellos con DOLOR SEVERO, pueden ser necesarios PERÍODOS CORTOS DE REPOSO (1-2
horas)
• Seguimiento a las 4 SEMANAS - 6 a 8 SEMANAS
• Se puede considerar la atención conservadora continua con la adición de TERAPIA FÍSICA
• La terapias no farmacológicas mostraron beneficio a CORTO PLAZO

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 RADICULOPATÍA
• Resultado favorable del 70% al 88% de los pacientes a los 3 MESES.
• En pacientes con radiculopatía que no tienen debilidad motora significativa o señales de alerta puede aplicarse
el algoritmo de dolor mecánico adicionando el uso de medicamentos NEUROMODULADORES
• Las revisiones sistemáticas han demostrado que tanto la GABAPENTINA como el TOPIRAMATO produjeron
mejoría del dolor en comparación con el placebo y fueron bien tolerados.
• También se pueden considerar los ESTEROIDES SISTÉMICOS, pero la mayoría de los estudios NO han
mostrado un beneficio significativo
• Se ha encontrado que las INYECCIONES EPIDURALES de esteroides proporcionan alivio del dolor a CORTO
PLAZO (hasta 3 meses), con una mayor probabilidad de una respuesta positiva cuando se administran a nivel
TRANSFORAMINAL
• Se considera controvertido y NO se recomienda como una terapia de primera línea

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 RADICULOPATÍA
• Refractario después de 6 SEMANAS, reevaluar y considerar estudios de imágenes
RMN. Si no es diagnóstico, el siguiente paso sería EMG
• Si EMG demuestra una lesión de raíz nerviosa bien localizada con evidencia de
cambios activos en la pérdida del axón motor, se puede considerar manejo
quirúrgico
• Sin embargo, si no existe evidencia de una patología estructural correlacionada, se
recomienda un tratamiento conservador continuo a menos que ocurra un
empeoramiento clínico o persistencia de dolor severo y síntomas sensoriales
• En debilidad del pie o del flexor de la cadera se recomienda estudios de imagen
tempranos para prevenir déficits permanentes

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ESTENOSIS LUMBAR
• Cambios degenerativos crónicos y progresivos, evolución menos favorable
• La gravedad de la estenosis observada radiográficamente a menudo NO SE CORRELACIONA con los
hallazgos clínicos.
• Un estudio encontró que el 70% de los pacientes con estenosis espinal informaron el mismo grado de síntomas
a los 4 años de seguimiento, el 15% empeoró clínicamente y el 15% restante mostró una mejoría.
• En combinación con otras medidas conservadoras, la GABAPENTINA tiene un pequeño efecto sobre el dolor y
la capacidad del paciente para caminar distancias más largas
• Un ensayo aleatorizado NO MOSTRÓ UN BENEFICIO significativo con las INYECCIONES EPIDURALES de
esteroides sobre la lidocaína epidural
• El manejo quirúrgico se justifica en pacientes con SÍNTOMAS PROGRESIVOS O INCAPACITANTES.

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• Indicado en compresión de la COLA DE CABALLO Y RADICULOPATÍA con déficit

neurológicos rápidamente progresivos o graves.
• En ESTENOSIS ESPINAL, las revisiones sistemáticas sugieren que la
descompresión quirúrgica produce mejores resultados que el tratamiento no
quirúrgico
• Los pacientes con radiculopatía que tienen déficits más leves asociados con una
lesión estructural en la resonancia magnética o la denervación activa en la EMG
que no responden al tratamiento conservador a las 4 a 6 semanas

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Low Back Pain Jinny O. Tavee, MD; Kerry H. Levin, MD, FAAN. Continuum (Minneap Minn) 2017;23(2):467–486
CONCLUSIONES

• Lumbago mecánico
• Realizar exámenes de extensión dirigidas
• La mayoría de LBP es un trastorno autolimitado
• Tener en cuenta signos de alarma
• El tratamiento debe realizarse de manera individual, tomando en cuenta la clínica
y compromiso funcional.
GRACIAS