Miryam Artero Clemente

R2 Neumología
Hospital General Universitario Nuestra Señora del Prado
Talavera de la Reina (Toledo)
 Antecedentes personales


Varón de 30 años:
❑ No RAM conocidas
❑ Fumador de 10-12 cigarrillos al día
❑ No patología neumológica previa
 Historia oncológica

Mayo 2017 • Melanoma maligno BRAF mutado

Julio-Agosto 2017
Estadio IIIC → Linfadenectomía ganglionar
axilar

Septiembre 2017-
Octubre 2018
• Tratamiento adyuvante con IFN 12 meses
 Historia oncológica
▪ Acude a urgencias por hemoptisis leve
▪ TC octubre 2018:
✓ 3 nódulos pulmonares sugestivos de metástasis
✓ Nódulo de mayor tamaño con infiltrado compatible con sangrado perinodular
 Historia oncológica

Broncoscopia (octubre 2018):

- Ausencia de lesiones endobronquiales
- No sangrado activo ni sangrado reciente
- BAS: microbiología negativa

Melanoma maligno Estadio IV

Inicia inmunoterapia con Nivolumab + ipilimumab en octubre 2018
 Aparición de adenopatías
A los 2 meses de inicio Ipilimumab + Nivolumab PET-TC diciembre 2018:

Nódulos pulmonares
(sugestivos de metástasis)

Adenopatías
hiliomediastínicas
sugieren carácter
reactivo/inflamatorio
(relación con Inmunoterapia)
 Evolución radiológica
▪ PET-TC abril 2019:
✓ Respuesta completa de metástasis pulmonares
✓ Adenopatías hiliomediastínicas bilaterales en
relación con inmunoterapia

Varias pautas de corticoides

febrero 2019 - febrero 2020
Suspensión de Nivolumab en julio 2019

▪ PET-TC agosto 2020:

✓ Disminución del metabolismo glicídico en
adenopatías hiliomediastínicas referidas en
estudios previos
 Evolución radiológica
Al año de finalizar el último ciclo de corticoides, el paciente persiste con astenia

PET-TC enero 2021: Progresión metabólica hilio-mediastínica, a valorar relación con

inmunoterapia
▪ Pruebas función respiratoria: disminución moderada de la difusión (DLCO 51.8%,
KCO 58.1%)

▪ Ecobroncoscopia enero 2021. PAAF subcarinal (citobloque):

✓ Linfadenitis granulomatosa → Granulomas sin necrosis
✓ Citología negativa para células malignas
✓ Tinción con S-100 negativa
✓ No se observan hongos ni BAAR

▪ Broncoaspirado enero 2021: Cultivo aerobio, hongos y micobacterias negativos

 Comité multidisciplinar:
SARCOIDOSIS PULMONAR EN RELACIÓN CON INMUNOTERAPIA
Se inicia prednisona 30 mg al día en pauta descendente durante 6 meses

PET-TC octubre 2022: regresión metabólica significativa en las adenopatías hiliomediastínicas

 
SARCOIDOSIS PULMONAR
INDUCIDA POR FÁRMACOS
 Relación temporal Sin antecedentes de
con la exposición a un sarcoidosis antes de
fármaco iniciar el fármaco

Reacción tisular
granulomatosa, Mejoría o resolución
indistinguible de la Sarcoidosis después de la suspensión
del fármaco
sarcoidosis
pulmonar
inducida por
fármacos
 Fármacos causantes

Fármacos comunes asociados a reacciones similares a la sarcoidosis inducida por fármacos

Inhibidores del punto de control Ipilimumab, nivolumab, Pembrolizumab

inmunitario

Terapia antiretroviral

Interferones Interferón alfa, Interferon-beta

Anti-TNF Etanercept, Adalimumab, Infliximab

Inhibidores BRAF
 Patogenia
Inhibidores de los • Aumento de expresión Th1
puntos de control:
ipilimumab y • Aumento de función de Th17 →
granulomas y fibrosis
nivolumab

Eventos
inmunológicos:
• Impacto antitumoral positivo
formación de
granulomas

• Efecto secundario temprano con una

Granulomatosis
mediana de tiempo hasta el inicio de 2
inmunomediada
meses
 Clínica y analítica

Adenopatías
Asintomático hiliomediastínicas Tos o disnea
bilaterales

Lesiones cutáneas
Elevación de ECA
o uveítis
Pruebas complementarias

Pruebas de función
Lavado broncoalveolar:
respiratoria:
Linfocitos CD4/ CD8
Patrón restrictivo
aumentada
Disminución DLCO

Descartar causas infecciosas

Granulomas epitelioides no (Pneumocystis jiroveci,
caseificantes Mycobacterium tuberculosis,
hongos)
 Tratamiento


❑ Diagnóstico diferencial con la progresión o pseudoprogresión del
cáncer

❑ El manejo terapéutico se basa en comités multidisciplinares

Retirar inmunoterapia
❑ Pacientes sintomáticos
Terapia con corticosteroides sistémicos
 4.-BIBLIOGRAFÍA


• Melin A, Routier É, Roy S, Pradere P, Le Pavec J, Pierre T, Chanson N, Scoazec JY; Lambotte O, Robert C.
Sarcoid-like Granulomatosis Associated with Immune Checkpoint Inhibitors in Melanoma. Cancers 2022 (14), 2937.

• Montaudié H, Pradeli J, Passeron T, Lacour JP, Leroy S. Case Report. Pulmonary saroid-like granulomatosis
induced by nivolumab. British Journal of Dermatology (2017): 1060-1063.

• Chopra A, Nautiyal A, Kalkanis A, Judson A. Drug-Induced Sarcoidosis-Like Reactions. Chest. 2018

Sep;154(3):664-677 .

• Cornejo C, Haun P, Inglés J, Rosenbach M. Immune checkpoint inhibitors and the development of granulomatous
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• Cohen Aubart F, Lhote R, Amoura A, Valeyre D, Haroche J, Amoura Z, Lebrun-Vignes B. Drug-induced

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