CASO CLÍNICO

NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO EN PEDIATRÍA.

REPORTE DE UN CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA
(1) (1) (2) (3)
Nahuelcura, Katyna ; Quinchavil, Rocío ; Velarde, Jorge
(1) (1)
Rodríguez, Tomás ; Díaz, Traccy
(1)
Interno de Medicina, Universidad de Valparaíso
(2)
Cirujano Infantil, Hospital Gustavo Fricke, Viña del Mar
(3)
Docente Universidad de Valparaíso

RESUMEN

El neumotórax consiste en la acumulación de aire en el espacio pleural tras un defecto en una de las pleuras. Puede ser de
origen traumático o espontáneo, dividiéndose este último en primario o secundario según ausencia o presencia de
enfermedad pulmonar subyacente. En pediatría tiene incidencia variable, pero es más frecuente en varones, adolescentes,
de fenotipo asténico y fumadores. Se sospecha ante un cuadro de disnea de inicio súbito asociado o no a dolor torácico y se
certifica el diagnóstico y extensión mediante radiografía de tórax. Suelen seguirse las recomendaciones de tratamiento
establecidas en pacientes adultos debido a que no existen guías específicas para esta edad. Dependiendo de su magnitud, las
opciones terapéuticas para un primer episodio de neumotórax espontáneo varían entre el manejo conservador con
observación y oxigenoterapia, la pleurotomía mínima con instalación de tubo o el manejo quirúrgico primario mediante
apicectomía y pleurodesis, que se plantea especialmente ante fuga de aire persistente o recidiva. Si el manejo es
conservador, existe un riesgo de recurrencia de alrededor de un 40%.
Se presenta el caso de un adolescente de sexo masculino que presenta un neumotórax espontáneo primario extenso con fuga
de aire persistente, por lo que se maneja con apicectomía y pleurodesis por videotoracoscopia (VATS).
Palabras clave: Neumotórax espontáneo, pleurodesis, videotoracoscopia.

ABSTRACT

Spontaneous pneumothorax in pediatrics. Case report and a review of the literature

A pneumothorax is an accumulation of air in the pleural space caused by a defect in the pleura. It can be traumatic or
spontaneous; the latter being primary or secondary if there is underlying lung disease. Its incidence in pediatrics is variable,
but it is more common in thin, adolescent, male smokers. It is to be suspected in sudden dyspnea, with or without chest pain,
and the diagnosis is confirmed and quantified by chest X-ray. Pediatric patients are treated in the same way as adults, there
being no specific guidelines for the pathology in pediatrics. Depending on the extent of the pneumothorax, treatment may
be conservative, administering oxygen and monitoring; removing the air with a chest tube through a minimal pleurotomy;
or apicectomy and pleurodesis if other methods are unsuccessful. With conservative treatment there is a 40% chance of
recurrence.
We present the case of a male adolescent who presented with an extensive primary pneumothorax which did not resolve
with conservative treatment and so was treated by video-assisted thorascopic apicoectomy and pleurodesis.
Key words: Spontaneous pneumothorax, pleurodesis, Video-assisted thoracoscopyh.

INTRODUCCIÓN fisiopatología se explica a través de los bleb o vesículas

Se define neumotórax como la colección de aire localizada
en la caja torácica, entre la pleura visceral y parietal,
pudiendo provenir de una filtración en cualquiera de estas
capas. Puede ser clasificado como traumático o espontáneo
y este último puede ser primario o secundario si existe
enfermedad pulmonar asociada. En pediatría constituye un
cuadro infrecuente que puede comprometer la vida del
paciente. Suele tener pronóstico favorable, pero su
recurrencia es variable, con cifras que varían entre un 15-
40% según el manejo efectuado .
(1-3)
El neumotórax espontáneo primario (NEP) presenta una
incidencia en pediatría que varía según series entre 7.4-
(4)
28/10.000 hombres y 1.2-6/100.000 mujeres . Su
enfisematosas subpleurales, espacios intrapleurales bien
circunscritos y separados del parénquima subyacente por
una fina cubierta pleural que resultan de una ruptura
alveolar, permitiendo que el aire viaje a través del septo
interlobular que divide los lóbulos pulmonares secundarios
a la región subpleural, con desplazamiento de 1 o 2 cm de
esta. Tienden a formarse en los ápices pulmonares debido a
la ventilación selectiva y a mayores presiones
transpulmonares presentes en los lóbulos superiores. En el
neumotórax espontáneo secundario (NES), por su parte, se
evidencia enfisema con destrucción de las paredes
alveolares y agrandamiento de los bronquiolos
respiratorios y alvéolos asociados, viéndose más
comúnmente en pacientes fumadores .
(5,6,7)

Correspondencia: katyna.n@gmail.com
Los autores declaran no tener conflictos de interés.

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 CASO CLÍNICO

El NEP se presenta habitualmente en pacientes con hábito
marfanoide. El tabaquismo aumenta el riesgo en 22 veces
en hombres y 9 veces en mujeres. Otros factores de riesgo
(1,8)
incluyen el consumo de marihuana y cocaína .
No existen guías específicas de tratamiento para pacientes
pediátricos.
Se presenta el caso de un adolescente que presenta un NEP y
posteriormente se revisa la evidencia actual sobre el tema.
CASO CLÍNICO
Adolescente varón de 11 años, sin antecedentes médico-
quirúrgicos, presenta dolor torácico de inicio súbito de 2
horas de evolución mientras realizaba actividad física,
cediendo parcialmente por 40 minutos y presentando luego
exacerbación y disnea intensa. Consulta en Unidad de
Emergencia Infantil taquipneico (35 rpm), saturando 96%
ambiental, hemodinámicamente estable, con hemitórax
derecho ligeramente abombado, percusión ipsilateral
hipersonora y murmullo pulmonar (MP) abolido en campo
pulmonar derecho. Se realiza radiografía de tórax (Imagen
1.A) que muestra neumotórax derecho masivo, con leve
desplazamiento contralateral de mediastino, por lo que es
ingresado en Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos
para monitorización y manejo. Se realiza pleurotomía
mínima con instalación de tubo pleural conectado a trampa
de agua. Radiografía de control a las 4 horas (Imagen 1.B)
muestra reexpansión parcial. Se mantiene con
kinesioterapia respiratoria y oxígeno suplementario. En
control a las 24 horas hemodinámicamente estable, con MP
presente, reexpansión casi completa de pulmón derecho a la
radiografía de tórax, con persistencia de fuga de aire y
desarrollo de fístula broncopleural (FBC). La radiografía a
las 72 horas (Imagen 1.C) no muestra progresión de
expansión pulmonar, por lo que se solicita tomografía
computarizada (TC) de tórax que evidencia múltiples blebs
apicales (Imagen 2).
Se decide resolución quirúrgica mediante toracoscopía
videoasistida (VATS) para apicectomía con pleurodesis. En
el intraoperatorio se constata pulmón parcialmente
colapsado, líquido serohemático escaso en la cavidad
pleural y se identifican blebs en ápex derecho (Imagen 3).
En postoperatorio evoluciona con disminución de
requerimientos de oxígeno, reexpansión pulmonar y
drenaje en disminución, por lo que es dado de alta al cuarto
día. Control clínico-radiológico a los 15 días post alta
muestra expansión pulmonar completa (Imagen 1.D).

IMAGEN 1
Evolución Radiográfica

A. Radiografía de tórax inicial, neumotórax derecho masivo, desviación mínima de mediastino hacia contralateral.
B. Radiografía de control tras 4 horas de instalación de tubo pleural.
C. Radiografía de tórax tras 72 horas de instalación de tubo pleural.
D. Radiografía de tórax 15 días post operatorio.

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 CASO CLÍNICO

IMAGEN 2
TC de tórax muestra múltiples blebs apicales.

IMAGEN 3
Pieza quirúrgica correspondiente a porción apical de pulmón derecho
que presentaba blebs.
DISCUSIÓN
Para el diagnóstico de neumotórax se debe considerar la
clínica y los exámenes de apoyo que ayudarán a confirmar y
determinar la severidad del cuadro. Su presentación clínica
pacientes adolescentes. Para niños más pequeños se
categoriza el neumotórax en pequeño o grande (menor o
mayor a 30%, respectivamente) basado en el tamaño
relativo del neumotórax en comparación con la cavidad
torácica.
La TC de tórax no es necesaria a menos que la radiografía
evidencie anomalías que requieran más evaluación o no
exista respuesta al tratamiento, y debe ser solicitada una vez
que se haya logrado la reexpansión completa o parcial del
pulmón. Resulta útil en la detección de bulas apicales,
visualización del pulmón contralateral y en la evaluación de
(11,12)
la colocación de un tubo cuando sea necesario .
El manejo del NEP en niños no ha sido estandarizado y se
basa principalmente en recomendaciones de la Sociedad
Torácica Británica y el Colegio Americano de Médicos del
Tórax para el manejo en adultos. La elección del
tratamiento depende del tamaño del neumotórax, el grado
de compromiso y la patología subyacente.
El manejo conservador consistente en la observación y
oxígeno suplementario para favorecer la reabsorción, se
prefiere en pacientes clínicamente estables que presentan
un primer episodio de neumotórax pequeño .
(13)

depende del volumen, tiempo de instalación, colapso

pulmonar, edad del paciente y su reserva respiratoria. Debe Para la evacuación del espacio pleural, las guías de adulto
sospecharse ante disnea de inicio súbito asociado a dolor recomiendan realizarlo en neumotórax grandes, pacientes
torácico tipo pleurítico, generalmente iniciado en reposo y con disnea o dolor significativo o hipoxemia. Sin embargo,
un examen físico con disminución o abolición del MP. Ante su indicación en los niños no está definida y requiere un
hemodinamia inestable, se debe considerar la posibilidad enfoque individualizado, considerando la falta de
de un neumotórax a tensión .
(2)
estandarización de tamaño y outcomes clínicamente
relevantes. En las técnicas se describe la aspiración con
Dentro de los exámenes iniciales, debe solicitarse una aguja y la pleurotomía mínima con instalación de tubo,
radiografía de tórax anteroposterior y lateral en espiración siendo este último el más usado. Requiere el uso de una
forzada
la tramadonde se evidenciará
vascular
( 9) hiperlucencia
. La medición condel
del tamaño ausencia de válvula de Heimlich unidireccional o conexión a trampa de
agua para evitar la reacumulación de aire. El tubo puede ser
neumotórax no ha sido estandarizada en poblaciones removido después de 24 horas si no hay radiografía o
pediátricas, pero el uso de parámetros de los adultos, como (6)
(10) clínica que evidencie recurrencia del neumotórax .
los métodos Light o Rhea , resultan razonables en

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 CASO CLÍNICO
El tratamiento quirúrgico del NEP es controvertido,
existiendo evidencia que lo apoya en casos de fugas de aires
persistentes (FAP) después de 4 días de drenaje por
(14)
pleurotomía mínima , conducta adoptada en el caso
presentado. La definición de FAP varía de estudio a estudio,
con puntos de corte variables de 2, 5 o 7 días, por lo que
algunos autores prefieren considerar FAP como aquel flujo
de aire hacia el espacio pleural, generalmente a través de un
trayecto fistuloso en la periferia del pulmón (fístula
alveolopleural) o en el árbol bronquial o parénquima
pulmonar (fístula broncopleural) que aumenta la estadía
hospitalaria, con el consiguiente aumento de la morbilidad
(15,16)
. Otras indicaciones serían el caso de recurrencia (ipsi o
contralateral), casos especiales (buceo, alpinistas,
aviadores, velerismo, etc.) y la propia autonomía del
paciente. La técnica utilizada generalmente es la
apicectomía (resección de segmentos con bulas y tejido
pulmonar anormal), cuya vía de abordaje puede ser
mediante VATS, mini-toracotomía y toracotomía
convencional, no siendo ninguna superior al resto.
Sin embargo, a pesar que no existen indicaciones exactas
del manejo quirúrgico en pediatría, un factor importante a
considerar es el riesgo de recurrencia, que varía según la
serie descrita y el tipo de tratamiento realizado,
describiéndose hasta un 40% de recurrencia tras un manejo
(1,3)
conservador . Ante esto, el tratamiento quirúrgico
(apicectomía y pleurodesis) ha mostrado reducir el riesgo
de recurrencia. Un estudio de cohorte prospectivo de 96
pacientes pediátricos, con 108 NEP, comparó la recidiva del
manejo inicial no operatorio (oxigenoterapia, pigtail,
pleurotomía mínima) versus el manejo con VATS
(apicectomía + pleurodesis). De los 98 neumotórax
manejados inicialmente de forma no operatoria, un 37%
requirió manejo con cirugía. El grupo de VATS presentó
menor porcentaje de recidiva (14%) comparado con el
manejo no operatorio (40%) y también menor tiempo de
(17)
estadía hospitalaria (5 días versus 11 días) . Un segundo
estudio con 517 pacientes menores de 25 años con NEP,
también comparó el porcentaje de recidiva de 232 pacientes
con manejo inicial no operatorio versus 285 pacientes con
manejo operatorio con VATS. Clasificó además a los
pacientes en 3 grupos según rango etario en base a la edad
de aparición del NEP, con recurrencias de 45.7% y 27.9%
para manejo conservador versus quirúrgico en menores de
16 años, 51.9% versus 16.5% en el grupo 17-18 años y
47.7% versus 13.2% en mayores de 19 años. Destaca en este
trabajo que la tasa de recurrencia incluso con el manejo
quirúrgico es mayor en los pacientes de edad pediátrica
propiamente tal. Se describe también que la probabilidad de
recurrencia a los 5 años aumenta 23% en el grupo con
(18)
manejo conservador .
La recurrencia del NEP es un desafío clínico y los factores
de riesgo predisponentes para la recurrencia aún no se ha
dilucidado en pacientes pediátricos y especialmente en
adolescentes; sin embargo, diferentes estudios han
intentado describir factores de riesgo que hacen planteable
el manejo quirúrgico inicial para reducir el riesgo de
18 BHVM 2018, 74 (1)
recurrencia, entre los que se han descrito edad entre 10 y 15
(19) (20)
años y la fuga de aire persistente .
El neumotórax espontáneo en pediatría es poco frecuente,
pero debe tenerse presente ante su sospecha clínica. No
existen guías estandarizadas para su manejo en la población
pediátrica, lo que hace extrapolar el manejo de adultos, con
una importante diferencia en el porcentaje de recurrencia
que presentan estos pacientes. El manejo conservador o
quirúrgico debe por tanto evaluarse de manera
individualizada, analizando las ventajas y desventajas de
cada uno y planteando las opciones al propio paciente y su
familia.
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