ACTUALIZACIÓN
Cáncer de hígado
y vía biliar
B. Martínez-Amores Martínez, J.L. López González,
M. Martín Angulo y M. Álvarez-Mon Soto
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncología.
Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Unidad Asociada I+D al Consejo
Superior de Investigaciones Científicas (Centro Nacional de Biotecnología).
Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá. Madrid.
Carcinoma hepatocelular
Epidemiología
El carcinoma hepatocelular (CHC) supone el 6% de todos
los cánceres, siendo la quinta neoplasia maligna más frecuen-
te en el mundo1, y calculándose su incidencia en medio mi-
llón de casos al año con una tasa de mortalidad equiparable.
La incidencia varía según la región geográfica, dividiéndose
en tres categorías: alta, intermedia y baja. El sureste de Asia
y África subsahariana son las de incidencia más elevada, con
un pico máximo en Tailandia. En Sudamérica y el sur de Eu-
ropa se estima una incidencia intermedia, entre la que se si-
túa España. Por último, Norteamérica se clasifica como re-
gión de baja incidencia, aunque ha presentado en los últimos
años un aumento espectacular debido sobre todo a infección
creciente por el virus de la hepatitis C (VHC)2. Oceanía y el
norte de Europa también se incluyen en este grupo.
Etiología y patogenia
El 60-80% de los pacientes con diagnóstico de CHC tienen
cirrosis por hepatopatía parenquimatosa subyacente, sobre
todo debida a infección por hepatitis vírica crónica B o C. El
riesgo de desarrollo de CHC en pacientes con cirrosis rela-
cionada con el virus de hepatitis B (VHB) es aproximada-
mente de 0,5% al año3, mientras que en el caso de VHC al-
canza hasta el 5% al año4, generalmente a edades más tardías
que en el caso previo.
Se ha establecido una relación de mayor incidencia de
CHC en mujeres en tratamiento con anticonceptivos orales,
consumidores de alimentos contaminados por Aspergillus
(presencia de aflatoxina) y en fumadores por inhalación de
NKK, carcinógeno presente en el humo del tabaco.
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PUNTOS CLAVE
Carcinoma hepatocelular. Es el quinto tumor más
frecuente del mundo, con tres categorías de
incidencia según el desarrollo económico. La
mayoría de los pacientes tienen cirrosis
subyacente como principal factor causal. La estirpe
más frecuente es el adenocarcinoma. Cursa de
forma asintomática hasta etapas avanzadas. Es
importante realizar cribado en pacientes con
factores de riesgo para establecer un tratamiento
precoz: son útiles los niveles de alfafetoproteína y
la ecografía. El diagnóstico se realiza por pruebas
de imagen, siendo la tomografía computarizada
(TC) abdominal fundamental. La estadificación
permite la valoración pronóstica individual según
factores reconocidos. Los tumores resecables
con buena función hepática se intervienen con
hepatectomía parcial; si la reserva hepática es
moderada o mala la mejor opción es el trasplante.
Los tumores irresecables son incurables; entre
las modalidades terapéuticas destaca el
tratamiento molecular con sorafenib, que
demuestra un aumento en la supervivencia.
Cáncer de vesícula biliar. Es un tumor poco
frecuente. El antecedente de litiasis biliar es el
principal factor de riesgo. Mayoritariamente son
adenocarcinomas con inicio clínico inespecífico,
predominando el dolor en el hipocondrio derecho.
La TC es la prueba diagnóstica de referencia,
aunque precisa confirmación histológica. La
estadificación es característica, dado que la
vesícula carece de mucosa y músculo, lo que
condiciona su rápida progresión local. La cirugía
con margen óptimo es la única opción curativa.
La quimioterapia no logra mejorar la
supervivencia.
Colangiocarcinoma. La colangitis esclerosante
primaria es el principal factor de riesgo. Según la
localización existen varios tipos. El más frecuente
es el tumor de Klastkin (hilio hepático) que
comienza como ictericia indolora. La TC
abdominal proporciona la mayor información
diagnóstica. La enfermedad localizada es curable
con cirugía (cualquier localización). En tumores
avanzados la quimioterapia y la radioterapia no
demuestran ventaja en la supervivencia.
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 Cáncer de hígado y vía biliar

Anatomía patológica es habitual, por lo que pruebas analíticas de función hepática

sistemáticas no son adecuadas.
La forma más frecuente de CHC es de origen epitelial tipo
Alfafetoproteína. Las concentraciones séricas de AFP son
adenocarcinoma, que puede ser unifocal o multifocal en el
relativamente sensibles en presencia de CHC. Una concen-
momento del comienzo. Estos tumores pueden alcanzar un
tración de AFP superior a 20 ng/ml en un paciente con una
gran tamaño antes de detectarse y existe frecuentemente in-
masa hepática es muy sensible, pero poco específica para el
vasión vascular, signo considerado de mal pronóstico. Ade-
diagnóstico de CHC6. Las concentraciones de AFP superio-
más puede presentarse, en una minoría de casos, con patrón
res a 500 son diagnósticas de CHC y un índice mayor de
mixto hepatocelular-colangiocarcinoma o como una variante
2.000 es factor de mal pronóstico, con supervivencia nula a 5
fibrolamelar que se origina en el seno de una función hepá-
años7.
tica normal.
Otras estirpes menos frecuentes son hepatoblastoma,
Ecografía. La ecografía para el cribado en pacientes con ci-
carcinoma epidermoide, cistoadenocarcinoma y angiosarco-
rrosis se ha empleado extensamente y ha demostrado ser efi-
ma.
caz en pacientes de alto riesgo, aunque está por determinar
Mayoritariamente se desarrolla a nivel locorregional, lu-
el intervalo de realización. La sensibilidad y especificidad de
gar más frecuente de recaída a pesar de una resección óptima
la ecografía en población de alto riesgo se estiman en un 75
completa. En ocasiones y de forma tardía, metastatiza al hue-
y 90% respectivamente8.
so y al pulmón.
Pruebas diagnósticas
Biología molecular Laboratorio. Deben realizarse pruebas serológicas de hepa-
titis (antígeno de superficie de la hepatitis B y reacción en
Se han identificado cambios moleculares subyacentes a este
cadena de la polimerasa para VHC). Según el grado de lesión
tumor tales como inactivación de los genes supresores tumo-
hepática subyacente, las pruebas de función hepática y el
rales p53 y Rb, y la activación/sobreexpresión de determina-
tiempo de protrombina pueden estar alterados, aunque se
dos oncogenes, tales como TGFa, GFII, N-ras y C-Myc. La
trata de datos inespecíficos. Debe realizarse una valoración
alteración de p53 se relaciona con bajo grado de diferencia-
de la función hepática, generalmente a través de la puntua-
ción, niveles altos de alfafetoproteína (AFP), mayor tamaño
ción de Child-Pugh (tabla 1).
tumoral y peor supervivencia5.
Imagen. Ecografía. Es el primer método para estudiar el hí-
gado en pacientes con sospecha de CHC, pero no permite
Manifestaciones clínicas caracterizar adecuadamente las lesiones hepáticas de los pa-
cientes con cirrosis, en los que los nódulos de regeneración
La mayoría de los pacientes con CHC tiene pocos síntomas
pueden confundirse con fibrosis. Su sensibilidad alcanza el
hasta una fase tardía de la enfermedad. Los pacientes suelen
71% aproximadamente.
presentar malestar general, anorexia, dolor abdominal en hi-
pocondrio derecho, plenitud abdominal y aumento del perí-
Tomografía computarizada abdominal dinámica. Permite
metro secundario a presencia de ascitis.
detectar lesiones tumorales basándose en su condición de
Dado que la mayor parte de casos de CHC aparecen en
hipervascularización en las diferentes fases de administración
pacientes con cirrosis previa, cualquier empeoramiento de la
del contraste (fig. 1). Además evalúa la extensión local y a
función hepática en los mismos debe conducir a la realiza-
distancia.
ción de pruebas de imagen que detecten un CHC oculto.
En la exploración física es habitual encontrar hepatome-
galia, circulación colateral, ascitis, esplenomegalia y, en casos
avanzados, ascitis. TABLA 1
El único marcador analítico del que disponemos a día de Clasificación Child-Pugh
hoy en la práctica clínica es la AFP, aunque su sensibilidad
Asignación de puntos
para el diagnóstico precoz es escasa.
Parámetro 1 2 3
Ascitis Ausente Ligera Moderada
Bilirrubina (mg/dl) < 2 2-3 >3
Diagnóstico
Albúmina (g/dl) > 3,5 2,8-3,5 < 2,8
Tiempo de protrombina (INR) < 1,7 1,7-2,3 > 2,3
Detección precoz-cribado de población general Encefalopatía No Grado 1-2 Grado 3-4
Es extremadamente importante una prueba fiable de cribado Grado Supervivencia Supervivencia
a un año a dos años
en pacientes con factores de riesgo para desarrollar CHC
con objeto de detectar la enfermedad en una fase precoz y A: 5-6 puntos (enfermedad bien compensada) 100% 85%

con posibilidades de resección. Dado que la cirrosis está pre- B: 7-9 puntos (compromiso funcional hepático)   80% 60%
C: 10-15 puntos (enfermedad descompensada)   45% 35%
sente en la mayoría de estos pacientes, la disfunción hepática

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 enfermedades oncológicas (III)

como prueba diagnóstica, aunque sí en casos terapéuticos

como veremos más adelante.

Tomografía por emisión de positrones con fluodesoxiglucosa.

No ha demostrado actualmente tener una función para esta-
dificar pacientes con CHC primario ni recurrente.

Punción-aspiración con aguja fina/biopsia. La confirmación

diagnóstica de lesiones malignas requiere la obtención de
histología mediante citología (punción-aspiración con aguja
fina [PAAF]) o biopsia (con aguja gruesa) guiada a través de
tomografía computarizada (TC) o ecografía, aunque este
concepto se ha ido sustituyendo progresivamente en los al-
goritmos diagnósticos debido a que las imágenes permiten
obtener una certeza diagnóstica muy alta, como se ha co-
mentado previamente. No obstante, y de forma estricta, sería
necesaria su realización en tumores potencialmente reseca-
bles y altamente sugestivos por técnica radiológica, en los
Fig. 1. Caracterización de un hepatocarcinoma por tomografía computarizada. que el marcador AFP resulte no diagnóstico. En estos casos
es previsible una tasa de complicaciones nada despreciable
que incluye hemorragia, rotura o siembra tumoral en el tra-
yecto de retirada de la aguja. Además, cuando la lesión asien-
TABLA 2 ta sobre un hígado cirrótico avanzado, es posible la obten-
Clasificación TNM de tumores hepáticos y colangiocarcinoma periférico ción de material no tumoral en algunos casos. Si el tumor es
T: Tumor primario
no resecable, pero el paciente puede beneficiarse de trata-
Tx No se puede evaluar el tumor primario
miento paliativo, debe procederse también a la confirmación
T1 Tumor solitario sin invasión vascular histológica. Considerando el riesgo que conlleva esta técnica,
T2 Tumor solitario con invasión vascular. Múltiples tumores limitados a un lóbulo   y el porcentaje de fiabilidad diagnóstica, es preferible en to-
  menor de 5 cm dos los casos realizar PAAF guiada frente a biopsia.
T3 Múltiples tumores de más de 5 cm o tumor que envuelve la rama mayor  
  de la vena portal o hepática
T4 Tumor(es) con invasión de órganos adyacentes diferentes de la vesícula biliar  
  o perforación del peritoneo visceral Estadificación
N: Ganglios linfáticos regionales
Nx No se pueden evaluar La clasificación más utilizada es la del grupo AJCC utilizan-
N0 No se demuestran metástasis ganglionares do parámetros como tamaño, invasión vascular y afectación
N1 Metástasis ganglionares regionales metastásica como factores pronósticos, según se muestra en
la tabla 2.
M: Presencia de metástasis a distancia
Mx No se pueden evaluar
M0 No hay metástasis
M1 Presencia de metástasis a distancia
Pronóstico
Estadios
En pacientes operados no cirróticos las tasas de superviven-
Estadio I T1N0M0
cia a 5 años alcanzan hasta el 50%; sin embargo, en pacientes
Estadio II T2N0M0
con enfermedad irresecable la supervivencia media no supera
Estadio IIIa T3N0M0
el año de vida aun con tratamiento9. Se estima que la tasa de
Estadio IIIb T4N0M0
recurrencia es del 30 al 60% a los 5 años, más frecuente en
Estadio IIIc Cualquier T, N1M0
Estadio IV Cualquier T, cualquier N, M1
cirróticos previos y generalmente en el hígado, aunque como
se ha mencionado, también puede metastatizar a distancia.
Los factores de riesgo de recurrencia más importantes
son: tamaño tumoral, invasión vascular, concentraciones
Resonancia magnética nuclear hepática. Permite distinguir preoperatorias elevadas de AFP, grado de diferenciación,
el CHC de lesiones benignas como hemangiomas y nódulos multifocalidad y cirrosis previa10.
de regeneración. Además identifica si el tumor presenta ex-
tensión a vasos principales locorregionales, datos de multifo-
calidad o presencia de afectación extrahepática. Tratamiento
Angiografía. El aspecto angiográfico del CHC es caracterís- Tumores resecables. Tratamientos curativos
tico por ser un tumor hipervascular, pero al tratarse de un Representan la única opción curativa para en CHC. Dentro
estudio invasivo no suele recomendarse de primera intención de este grupo se incluyen:

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Hepatectomía parcial. Los resultados de la cirugía depen-
den del estado funcional hepático previo a la misma. La ci-
rrosis, que como se ha comentado con anterioridad preexiste
en la mayoría de los pacientes, influye adversamente, ya que
induce el desarrollo de fibrosis hepática dificultando la téc-
nica quirúrgica, puede provocar mayor tasa de hemorragias
operatorias y determina una drástica reducción de la capaci-
dad regenerativa del hígado. Por todo ello los pacientes con
cirrosis y CHC son de alto riesgo quirúrgico con tasas de
mortalidad operatoria que alcanzan el 10%11. En relación
con la funcionalidad hepática previa se considera la cirugía
sólo en aquellos pacientes cirróticos con reserva funcional
hepática Child-Pugh A.
Sin embargo, en los pacientes no cirróticos el pronóstico
a 5 años es excelente tras la cirugía y la mortalidad quirúrgi-
ca es escasa.
Hepatectomía total y trasplante. Se indica en pacientes
Child-Pugh B o C con CHC único menor de 5 cm de tama-
ño o con menos de tres tumores, todos ellos menores de 3
cm. Con estos criterios se ha conseguido una supervivencia a
5 años del 70% con una posibilidad de recurrencia del 15%12.
Es una muy buena opción si puede llevarse a cabo, ya que
cura potencialmente tanto el cáncer como la cirrosis subya-
cente, y en los pacientes con disfunción hepática representa
la única opción curativa. El riesgo de recurrencia depende
sobre todo del tamaño tumoral y de la presencia de invasión
vascular13.
Tumores irresecables. Tratamientos paliativos
Embolización de la arteria hepática. Consiste en invalidar,
mediante embolización, el flujo arterial aferente que nutre el
tumor. Se trata de una opción posible y racional que puede
frenar la progresión de la enfermedad, teniendo en cuenta
que se trata de tumores hipervascularizados por definición.
Administrada sola o en combinación con quimioterapia tipo
adriamicina o cisplatino (quimioterapia en perfusión intraar-
terial) puede conseguir tasas de respuestas globales en torno
al 60% con beneficios en la supervivencia en algunas se-
ries14.
Criocirugía (crioablación). Introducción en el tumor de
sondas enfriadas en nitrógeno o argón líquido, seguido de
congelación bajo control ecográfico hasta tratar adecuada-
mente el volumen tumoral con margen de seguridad. De este
modo se permite dañar lo mínimo posible el parénquima no
tumoral, por lo que podría ser aplicado en casos de cirrosis,
aunque tiene la limitación de precisar una cirugía abierta15 y
del tamaño tumoral, ya que a grandes volúmenes las compli-
caciones aumentan exponencialmente.
Ablación por radiofrecuencia. Consiste en la aplicación
intratumoral directa de sondas radiactivas para tratamiento
local, con la ventaja de poder aplicarse de forma percutánea
a pacientes con cirrosis estadio C. Se obtienen tasas acepta-
bles de control local, pudiendo repetirse en enfermedad re-
currente15.
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Cáncer de hígado y vía biliar
Inyección de etanol. Consiste en la inyección de alcohol
absoluto en el tumor hepático por vía percutánea y bajo con-
trol ecográfico, dando lugar a necrosis tisular. Resulta muy
útil en tumores de pequeño tamaño con tasas de superviven-
cia a los 3 años del 60%16.
Ablación por microondas. Consiste en la coagulación per-
cutánea con microondas de las lesiones hepáticas. Es una
técnica relativamente nueva que requerirá más estudios so-
bre seguridad y eficacia antes de implantarla de rutina.
Quimioterapia sistémica. Es poco eficaz, y por el momento
no se dispone de ningún tratamiento estándar. Con escasa
tasa de respuesta y corta duración se han ensayado adriami-
cina, sales de platino, gemcitabina o terapias hormonales ta-
les como tamoxifeno o antiandrógenos.
Dianas moleculares. En el año 2007 se publican los prime-
ros resultados de un ensayo clínico17 aleatorizado e interna-
cional sobre la aplicación de dianas moleculares en el CHC
avanzado, que ha llevado a la aprobación de tratamiento bio-
lógico con sorafenib, una pequeña molécula inhibidora de
tirosín-quinasas oral que bloquea la quinasa raf, en pacientes
no tratados previamente estadio Child A o B, consiguiendo
un aumento de supervivencia global absoluto de unos tres
meses. Este estudio ha supuesto un gran avance en el trata-
miento del CHC.
Cáncer de vesícula biliar
Epidemiología
Se trata de un tumor poco frecuente en nuestro medio, más
habitual en mujeres que en hombres, que aumenta con la
edad en todas las poblaciones y presenta una alta variabilidad
geográfica, con zonas de alta incidencia como Sudamérica e
India. Esta variabilidad se correlaciona claramente con áreas
de mayor prevalencia de formación de cálculos biliares18.
Etiopatogenia
Los principales factores de riesgo asociados son los cálculos
biliares, infecciones crónicas de la vesícula biliar, la exposi-
ción ambiental a sustancias químicas específicas como el
dióxido de torio (Thorotrast), la presencia de quistes en
el colédoco, la edad avanzada y la obesidad. Sin duda alguna
la colelitiasis es el factor más importante con aumento del
riesgo hasta 10 veces superior en pacientes con cálculos ma-
yores de 3 cm19. Está presente en alrededor del 80% de los
casos diagnosticados.
Anatomía patológica
Más del 80% son adenocarcinomas, con varios subtipos his-
tológicos como papilar, nodular y tubular.
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 enfermedades oncológicas (III)
Menos del 5% de los casos son carcinomas epidermiodes
y el 10% restante son lesiones anaplásicas como carcinoma
microcítico, carcinosarcomas, angiosarcomas, linfomas o tu-
mores carcinoides.
El cáncer de vesícula se disemina por vía hematógena a
nivel peritoneal y por vía linfática a ganglios regionales. Lo
más frecuente es la invasión directa del hígado por continui-
dad. La enfermedad a distancia extraperitoneal es bastante
rara.
Biología molecular
Las alteraciones genéticas implicadas en este tipo de cáncer
incluyen, entre otras, mutaciones de p53, k-ras20 y CDKN2,
es decir, se producen alteraciones en la progresión del ciclo
celular, actividades de proliferación descontrolada e inhibi-
ción de la muerte celular programada que transforman la
célula glandular normal en neoplásica.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas son inespecíficos y generalmente atribuidos a
litiasis biliar. Predomina el dolor en el hipocondrio derecho,
que es continuo y se agrava por la ingesta de predominio
graso. También pueden consultar por anorexia, adelgaza-
miento y aumento del perímetro abdominal secundario a
ascitis.
La aparición de ictericia obstructiva por infiltración de la
vía biliar principal puede darse hasta en un 50% de los casos.
Otras opciones son náuseas y vómitos o la detección de una
masa palpable en la región vesicular por exploración física.
Diagnóstico
Pruebas analíticas
Puede aparecer elevación de enzimas de colestasis, así como
hiperbilirrubinemia en los casos con ictericia por obstruc-
ción de la vía biliar. En estadios avanzados se pueden elevar
los marcadores tumorales CEA y Ca 19.9 (75%), aunque este
último es inespecífico en casos de colestasis.
Pruebas de imagen
Ecografía abdominal. Objetiva una pared vesicular engro-
sada asimétrica o una masa vesicular que la desplaza. En oca-
siones también puede visualizar la invasión hepática, afecta-
ción ganglionar adyacente e incluso un árbol biliar dilatado.
Tiene una sensibilidad del 85%.
Tomografía computarizada abdominal. La TC dinámica
con contraste puede identificar una masa, la invasión del pa-
rénquima hepático u otros órganos adyacentes. Su sensibili-
dad y especificidad son cercanas al 90%, sin embargo su ca-
pacidad para estadificar es limitada porque no describe bien
la invasión linfática regional21.
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Resonancia magnética (colangiorresonancia y angiorre-
sonancia). Modalidad sencilla y no invasiva que permite una
valoración completa de la afectación vesicular, biliar, vascu-
lar, parenquimatosa hepática y ganglionar, así como de la
afectación de órganos adyacentes. Muy útil previa a cirugía.
Ecografía endoscópica. Refuerza la ecografía normal, per-
mite la toma de muestras y puede resultar más específica que
la TC o la resonancia magnética (RM).
Colangiografía retrógrada endoscópica o percutánea.
Son técnicas agresivas que permiten, vía oral o percutánea, la
visualización directa del árbol biliar, toma de muestras y co-
locación de prótesis.
Laparotomía diagnóstica. Es ideal para la detección de me-
tástasis intraabdominales, demostrando enfermedad oculta
irresecable en el momento de la exploración hasta en la mi-
tad de los casos.
Estadificación
Para valorar la capacidad de resecabilidad de un tumor de
vesícula biliar hemos de atender al subgrupo que le corres-
ponde de acuerdo con la clasificación TMN. Hay que tener
en cuenta que en este caso concreto hay una diferencia his-
tológica respecto al resto del aparato digestivo, ya que la ve-
sícula biliar carece de mucosa y submucosa. La clasificación
se describe en la tabla 3.
TABLA 3
Clasificación TNM del cáncer de vesícula biliar
T: Tumor primario
Tx No se puede evaluar el tumor primario
Tis Carcinoma in situ
T1 Invade lámina propia o capa muscular
T1a Invade lámina propia
T1b Invade muscular
T2 Invade tejido conectivo perifibromuscular sin invadir serosa ni hígado
T3 Perfora serosa, invade órganos adyacentes o ambos
T4 Invade vena portal principal o arteria hepática o invade dos o más órganos  
  adyacentes (estómago, colon, páncreas, conducto biliar extrahepático)
N: Ganglios linfáticos regionales
Nx No se pueden evaluar
N0 No se demuestran metástasis ganglionares
N1 Metástasis ganglionares regionales
M: Presencia de metástasis a distancia
Mx No se pueden evaluar
M0 No hay metástasis
M1 Presencia de metástasis a distancia
Estadios
Estadio I T1N0M0
Estadio II T2N0M0
Estadio IIIa T3N0M0
Estadio IIIb T4N0M0
Estadio IIIc Cualquier T, N1M0
Estadio IV Cualquier T, cualquier N, M1
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Pronóstico
La supervivencia a 5 años es menor del 5% en la mayor par-
te de las series, con una mediana de supervivencia de 6 me-
ses22. Los factores de mal pronóstico son el grado histológi-
co, la afectación vascular y linfática.
Tratamiento
Cirugía
La única opción curativa es la resección quirúrgica completa.
Es esencial que los pacientes con cáncer de vesícula sean re-
conocidos antes de realizar la colecistectomía laparoscópica
debido al riesgo de siembra en el punto de entrada y fuga de
bilis.
Debido a su rápida progresión local, la operación de elec-
ción debe ajustarse a la profundidad de penetración tumoral
medida por el sistema TNM. En los tumores limitados a la
capa muscular (T1) de la vesícula biliar es adecuada una co-
lecistectomía simple23 con un índice de supervivencia cerca-
no al 100%.
Sin embargo, si la profundidad de la afectación es dudosa
se debe realizar una técnica más agresiva para extirpar ade-
cuadamente el tumor. En los tumores T2 la resección míni-
ma requerida es una colecistectomía radical con extirpación
de un anillo de 1-2 cm de hígado normal alrededor de la fosa
de la vesícula biliar, o la resección anatómica de los segmen-
tos 4b y 5 hepáticos que contienen dicha fosa (disección más
controlada anatómicamente con menor tasa de hemorragia).
Además se debe realizar una resección ganglionar24 desde la
bifurcación de los conductos hepáticos hasta el colédoco dis-
tal, consiguiendo de forma global tasas de supervivencia a 5
años del 80-90%.
En los tumores más avanzados existe una elevada proba-
bilidad de diseminación intraperitoneal y hematógena, por lo
que la técnica empleada habrá de ser aún más agresiva, inclu-
yendo una resección segmentaria hepática 4b y 5 sistemática
en los casos T3 o una hepatectomía derecha ampliada (seg-
mentos 4, 5, 6, 7 y 8) en los T4. A pesar de la radicalidad
quirúrgica empleada, la tasa de largos supervivientes no su-
pera el 30%.
La localización es también importante para determinar la
extensión de la resección; si hay sospecha de afectación del
colédoco (bien por extensión directa tumoral o por la pre-
sencia de ictericia obstructiva externa) debe realizarse una
resección de colédoco con reconstrucción posterior median-
te hepatoyeyunostomía en Y de Roux.
El cáncer de vesícula biliar se descubre a menudo por
estudio histológico tras una colecistectomía indicada por una
supuesta colecistitis benigna. Cuando un paciente tiene un
cáncer de vesícula biliar T1 descubierto tras una colecistec-
tomía simple, el patólogo deberá revisar exhaustivamente la
pieza para asegurar los márgenes libres, no estando indicado
ningún tratamiento adicional en este caso. Si el margen del
conducto cístico fuese positivo debe realizarse, al menos, una
extirpación local amplia de la vía biliar. Si el tumor es T2 o
mayor, el paciente debe someterse a una resección radical si
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Cáncer de hígado y vía biliar
no hay datos de afectación extrahepática. Se estima, según los
datos de los estudios publicados, que no hay diferencias en la
supervivencia global entre los pacientes tratados inicialmen-
te con resección no curativa y después reexplorados para una
extirpación definitiva y aquéllos sometidos a una resección
curativa inicial25.
Tratamiento adyuvante
Es controvertido, ya que se han realizado pocos estudios con
una muestra escasa y poco homogénea. En un estudio publi-
cado por Takada et al26 en el año 2002 se demostró beneficio
en la supervivencia y calidad de vida estadísticamente signi-
ficativo para el brazo de pacientes tratados con quimiotera-
pia complementaria poscirugía basada en 5 fluorouracilo y
mitomicina C frente a cirugía sola.
Dado que la mayoría de los tumores de vía biliar recu-
rren a nivel local a la vez que sistémico, una opción a consi-
derar es el tratamiento combinado con quimiorradioterapia.
Se ha publicado un estudio retrospectivo27 en el que pacien-
tes resecados de forma óptima recibieron un tratamiento
complementario con radioterapia externa y quimioterapia
concurrente basada en 5 fluorouracilo con beneficio en la
supervivencia.
En ambos casos los resultados obtenidos parten de series
pequeñas de pacientes, por lo que sería recomendable con-
trastarlo con otros estudios a mayor escala.
Tratamiento paliativo
En este apartado se han probado varios regímenes de qui-
mioterapia sin que ninguno de ellos haya demostrado influir
definitivamente en calidad de vida ni en la supervivencia glo-
bal. El fármaco más ampliamente utilizado es el 5 fluoroura-
cilo con tasa de respuesta del 10%. Gemcitabina en monote-
rapia tiene un buen perfil de toxicidad, aunque la mediana de
supervivencia no supera los 12 meses28. No se ha demostra-
do, por el momento, beneficio para la asociación de dos o
más agentes quimioterápicos.
Colangiocarcinoma
Epidemiología
Es un tipo de cáncer infrecuente que supone menos del 3%
de las neoplasias del tracto digestivo. Se origina en las células
del epitelio biliar con una incidencia de menos de 4.500 pa-
cientes por año en Estados Unidos29. Son ligeramente predo-
minantes en varones con una edad media de diagnóstico
entre 50 y 70 años.
Etiopatogenia
Aunque en muchos casos no está clara, parece existir una
relación con fenómenos de inflamación crónica del epitelio
biliar, como ocurre en el caso de la colangitis esclerosante
primaria (CEP), que constituye el factor de riesgo más im-
portante en nuestro medio, ya que un 15% de casos desarro-
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llarán colangiocarcinoma. Se trata de una enfermedad auto-
inmune que produce fibrosis y estenosis de los conductos
biliares. Suele aparecer en gente más joven como una afecta-
ción difusa y multifocal que empeora el pronóstico30.
Los quistes del colédoco son también factores de riesgo.
Se trata de dilataciones quísticas congénitas de los conductos
biliares que suponen un aumento de riesgo variable entre el
1-15%. La enfermedad de Caroli es una variante del ante-
rior, con múltiples dilataciones quísticas y un riesgo de co-
langiocarcinoma estimado en un 7%.
Las infecciones del sistema biliar por parásitos (Clonor-
quis sinensis y Opistorchis viverrini) constituyen el factor de
riesgo más importante en Asia, ya que inducen la formación
de cálculos en las vías, que aumentan el riesgo de desarrollar
tumor en áreas endémicas con alta incidencia.
Otras sustancias tóxicas como el radón, las nitrosaminas,
el asbesto, el caucho y el dióxido de torio aumentan el riesgo
hasta 35 años después de la exposición.
Anatomía patológica
Más de un 95% son adenocarcinomas con diferentes varian-
tes histológicas: acinar, ductal, trabecular, alveolar y papilar,
siendo este último el de mejor pronóstico.
Según la localización tumoral se distinguen varios subti-
pos:
1. Hilio hepático o tumor de Klastkin.
2. Intrahepático.
3. Distal (porción de vías biliares por debajo de la bifur-
cación hiliar).
De ellos el más frecuente es el tumor de Klastkin (75%).
La localización influye en el pronóstico y en la posibilidad de
resección curativa.
Otros tumores menos frecuentes son cistoadenomas, car-
cinomas, hemangioendoteliomas y carcinomas mucoepider-
moides.
El crecimiento del tumor debido a su localización causa
frecuentemente obstrucción de la vena porta, lo que origina
una atrofia lobular ipsilateral hepática acompañante. Las me-
tástasis ganglionares también son frecuentes. La disemina-
ción a distancia no es habitual.
Manifestaciones clínicas
En los tumores localizados en las vías extrahepáticas el pri-
mer síntoma de consulta suele ser ictericia indolora por obs-
trucción aunque, en ocasiones, pueden referir dolor leve en
el hipocondrio derecho, prurito, malestar general o adelga-
zamiento. El patrón analítico de colangitis aparece en un 10-
30% de casos. Los pacientes pueden tener una vesícula pal-
pable.
Si el tumor está localizado intrahepático suelen estar
asintomáticos.
En muchos pacientes puede encontrarse un tumor hepá-
tico casual en una prueba de imagen solicitada por otra ra-
zón. En muchos casos la biopsia revelará que se trata de un
adenocarcinoma sin primario conocido; si tras el despistaje
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de tumores más frecuentes no se localiza el tumor original,
en la mayoría de pacientes el diagnóstico es de colangiocar-
cinoma intrahepático.
Diagnóstico
Pruebas analíticas
En tumores de las vías pueden elevarse las enzimas anterior-
mente referidas, así como la bilirrubina, con el resto de prue-
bas normales. Los colangiocarcinomas intrahepáticos no
suelen mostrar ninguna alteración. No hay marcadores espe-
cíficos de diagnóstico.
Pruebas de imagen
Ecografia abdominal. Puede establecer fácilmente el nivel
de la obstrucción biliar.
Tomografía computarizada abdominal. Suele revelar la
presencia de dilatación de las vías biliares intrahepáticas con
vesícula normal y dependiendo del nivel del tumor, el árbol
biliar extrahepático no dilatado o parcialmente dilatado.
Además puede valorar la presencia de adenopatías hiliares, la
permeabilidad de la vena porta y la atrofia lobular hepática
consecuente. Por todo ello, probablemente proporcione la
mayor información y es la prueba más fácilmente accesible
para la estadificación.
Colangiorresonancia. Evalúa el parénquima hepático, afec-
tación vascular, hiliar y ganglionar en una única prueba no
invasiva31.
Colangiografía directa. Es una prueba invasiva que evalúa
la extensión de la afectación biliar y puede aportar tratamien-
to paliativo para la ictericia colocando un catéter de drenaje
o una endoprótesis. Además permite la recogida de muestra
para citología.
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Eficaz
para visualizar lesiones distales.
La confirmación anatomopatológica es difícil en muchos
casos, excepto en aquellos muy avanzados, incluso a pesar de
la toma de muestras mediante colangiografía directa. En la
mayoría de los casos se ofrece al paciente el abordaje quirúr-
gico ante la sospecha clínica y las pruebas de imagen.
Estadificación
El sistema de estadificación TNM para los tumores de vías
biliares se define en la tabla 4.
Pronóstico
En el caso de colangiocarcinomas hiliares aproxidamente el
90% son irresecables al diagnóstico. En aquéllos susceptibles
de cirugía la mediana de supervivencia es de 35 meses frente
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TABLA 4
Clasificación TNM del colangiocarcinoma extrahepático
T: Tumor primario
Tx No se puede evaluar el tumor primario
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor confinado al ducto biliar
T2 Invade la pared del ducto biliar
T3 Invade hígado, vesícula, páncreas y/o arterias secundarias de vena porta   mía (técnica de Whipple), alcanzando un índice de supervi-
  o arteria hepática
T4 Invade porta o secundarias, arteria hepática común o estructuras adyacentes  
  (colon, estómago, duodeno, pared proximal)
N: Ganglios linfáticos regionales
Nx No se pueden evaluar
N0 No se demuestran metástasis ganglionares
N1 Afectación ganglionar del cístico, pericolédoco y/o hiliar
N2 Afectación ganglionar peripancreática (cabeza), periduodenal, periportal,   más ensayados son 5 fluorouracilo, mitomicina C y adriami-
  celíacos y/o mesentérica superior y/o pancreático duodenal posterior
M: Presencia de metástasis a distancia
Mx No se pueden evaluar
M0 No hay metástasis
M1 Presencia de metástasis a distancia
Estadios
Estadio I T1N0M0
Estadio II T2N0M0
Estadio III T1-2N0M0
Estadio IVa T3 N0, M0
Estadio IVb Cualquier T, cualquier N, M1
a menos de 12 meses en los que no se pueden operar32. Los
principales factores de riesgo para la recurrencia son afecta-
ción ganglionar y margen quirúrgico afecto.
En el caso de los tumores intrahepáticos, si la enferme-
dad es irresecable, las tasas de supervivencia no difieren sig-
nificativamente del caso anterior, pero si la cirugía es posible
y óptima hay beneficio en la supervivencia hasta un 15% ma-
yor que en el caso de tumores hiliares33.
Tratamiento
Enfermedad localizada
Colangiocarcinoma proximal (hiliar). La resección qui-
rúrgica es claramente el tratamiento de elección. Debe com-
prender la extirpación del tumor y, frecuentemente, una re-
sección hepática mayor con un adecuado drenaje biliar para
un control local óptimo32. La tasa de resecabilidad compren-
de el 25-40% de los casos. La supervivencia a 5 años para
este grupo es del 25-40%.
Los factores que convierten a estos tumores en irreseca-
bles son: invasión portal, extensión tumoral a ramas biliares
de segundo orden intrahepáticas y la presencia de enferme-
dad a distancia. En estos casos puede conseguirse una mejo-
ría de la calidad de vida mediante la derivación quirúrgica, ya
que la mayoría de los pacientes están sintomáticos con pru-
rito debido a ictericia. Otra opción no quirúrgica es la colo-
cación por vía percutánea o endoscópica de una endoprótesis
o de un catéter de drenaje externo o interno.
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Cáncer de hígado y vía biliar
Colangiocarcinoma intrahepático. El tratamiento están-
dar es la resección hepática. Dado que estos tumores fre-
cuentemente son asintomáticos, el tratamiento paliativo pre-
senta pocos problemas.
Colangiocarcinoma distal. Se tratan habitualmente como
los tumores del área periampular, con pancreatoduodenecto-
vencia cercano al 40%.
Enfermedad avanzada
Quimioterapia. Sólo hay datos publicados de estudios fase
II que incluyen una población no homogénea. Los fármacos
cina con tasas de respuesta discretas (alrededor del 30%),
ninguna de ellas completa y una supervivencia mediana de
3-6 meses. La gemcitabina se ha mostrado activa en este tu-
mor y su combinación con 5 fluorouracilo obtiene tasas de
respuesta de hasta del 40%. Otro fármaco con elevada tasa
de respuestas es el oxaliplatino, de forma que su combinación
con gemcitabina obtuvo una tasa de respuestas del 36%, con
una toxicidad aceptable. A pesar de los datos mostrados, no
hay clara ventaja en la calidad de vida ni en la supervivencia
global de los pacientes tratados respecto de aquellos que rea-
lizan sólo el mejor tratamiento de soporte34.
Quimioterapia intraarterial. Varios estudios han demostra-
do una interesante respuesta con tasas de toxicidad aceptable
en poblaciones seleccionadas35, aunque deben comunicarse
resultados de más estudios para definir mejor su papel en
estos tumores.
Radioterapia. En pacientes resecados la radioterapia com-
plementaria o adyuvante aislada no ha demostrado aumento
de la calidad de vida ni de la supervivencia, sin embargo, en
el apartado metastático la radioterapia intraoperatoria com-
binada con irradiación externa puede mejorar el dolor y des-
comprimir la vía biliar. También la radioterapia endoluminal
ha demostrado en algunas ocasiones paliativas una prolonga-
ción del tiempo de vida sin obstrucción de la endoprótesis.
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