CIRUGIA Y TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAL II

Dr. Hernán Orrego Dumont

Manejo de lesiones pre
malignas
 Leucoplasia tiene potencial malignizante
para convertirse en un carcinoma
infiltrante de células escamosas
 Eritroleucoplasia presenta un mayor
poder malignizante
 Tratamiento incluye escisión, ablación y
quimio prevención
 No existen protocolos de prevención de
subsecuente transformación
USO DE LA TERAPIA
FOTODINAMICA (pdt)
 Compleja interacción de agentes
fotosintetizantes preferentemente
concentrados en el tejido anormal
 Produce necrosis a través de una
reacción no térmica
 Produce mínimo daño al tejido
subyacente
 No produce daño acumulativo
 Produce marcada foto sensibilidad
 PDT ha sido usado con bastante exito
en el tratamiento endoscopico de la
esofagitis displastica de Barret para
prevenir su transformacion en
adenocarcinoma.

 Copper and colls reportaron en 25

pacientes con lesiones T1 y T2 de boca
y orofaringe tratadas con PDT. Se
registro remision completa en un 86%
de las lesiones.
Rol de la pan endoscopia en la
planificación del tratamiento

 Luego del diagnostico histologico

necesitamos evaluar la extension de la
enfermedad locoregional y la existencia
de metastasis

 El cancer oral no es una urgencia

quirurgica, necesitamos planificar
 Alta incidencia de depresion asociada
 Evaluar biosicosocialmente al paciente
 Examen fisico y cervico craneo
maxilofacial
 Panendoscopia (laringe, esofagos y
bronquios) canceres primarios
sincronicos
 McGuirt 16% canceres sincronicos
Escoger un tratamiento
 Clinico y paciente deben escoger la
modalidad del tratamiento

 No solo la mejor opcion de curacion sino

tambien calidad de vida

 Tratamiento del cancer se limita a tres

categorias y sus combinaciones:

cirugia, quimioterapia y radioterapia

Cirugia
 Piedra angular del tratamiento del
cancer oral
 Permite recoger muestra histopatologica
 Permite remover el cancer con una
modalidad de tratamiento, en una
sesion
 Los riesgos de la radiacion en cavidad
oral sobrepasan a menudo los de la
cirugia
 Algunos proponen irradiar solo en casos
de extrema necesidad
 Es posible reirradiar una zona en casos
de alta morbilidad
 Margenes histopatologicos limpios no
siempre auguran éxito
 Biopsias “mirror image” revelaron
carcinoma in situ en 30% de los
pacientes lo que hace cuestionar
posibilidad de margenes limpios
 Escision con 1 o 1.5 cm de margen de
seguridad es suficiente por lo general
 Margenes finales positivos son una
indicacion de radioterapia P.O. o Re-
Escision
 Margenes positivos se correlacionan
con parametros histopatologicos de
agresividad tales como invasion
perineural y linfovascular
Frozen section
Topicos perioperatorios en
tratamiento de cancer oral
 Via aerea

Prevenir estenosis o edema, evaluar

traqueotomia

 Antibioticos perioperatorios

Heridas limpias contaminadas

cefalosporinas de primera generacion o
clindamicina son de uso general
 Alcoholismo

Profilaxis con benzodiacepinas para prevenir

delirium tremens

 Trombosis venosa profunda

Pacientes que quedaran inmobilizados por un

largo periodo de tiempo deberan recibir
tratamiento profilactico (mecanico)
Heparina de bajo peso molecular en caso de
TVP franca
Aspirina en caso de reconstruccion
microvascular
 Manejo de fluidos

 Transfusion

Hematocrito 25 requiere transfusion

Hematocrito 25 a 30 basarse en parametros
clinicos

 Nutricion

Evaluar gastrotomia percutanea endoscopica

Complicaciones quirurgicas
 Variadas y relacionadas con las
comorbilidades del paciente como
alcoholismo, enfermedad isquemica
cardiaca o EPOC

 Complicaciones quirurgicas tales como

fallas en colgajos de reconstruccion o
desarrollo de fistulas
Radiacion
 La dosis absorbida es llamada gray
(Gy), que es un joule de dosis absorbida
por kilogramo.
 Dosis previa fue llamada un rad, que fue
definida como 100 ergs absorbidos por
gramo.
 Un gray es igual a 100 rad
 Un centigray (cGy) equivale a un rad (1
cGy = 1 rad).
 Fraccionacion
Dosis diarias 5 dias a la semana (200cgy)

 Hiperfraccionacion
 2 dosis diarias pequeñas, total final mayor
altamente asociado a osteoradionecrosis

 Braquiterapia
 Permite la irradiacion directa del tumor
mediante agujas (Ra o Ir)
 T1 y T2 responden igual a radioterapia
que a cirugia

 T3 y T4 responden pobremente solo a

radiacion
Indicacion de radiacion P.O.

 Dos o mas linfonodos con metastasis

 Extension extracapsular
 Marcadores histopatologicos de
agresividad
 Cancer primario grande T3 oT4
 El futuro de la radioterapia incluye el
desarrollo de mejores radioprotectores

 Amifostine fue desarrollada por los

militares como un posible protector de
ataque nuclear y ha sido recientemente
aplicado a cancer de cabeza y cuello
para proteger la funcion de las
glandulas salivales durante radioterapia
Quimioterapia
 Antes de 1991 su uso se limitaba al
tratamiento de las recurrencias y las
metastasis

 Agentes quimioterapeuticos destruyen una

fraccion constante de las celulas
cancerigenas, dejando atras un grupo de
celulas resistentes.

 Este grupo de celulas resistentes

subsecuentemente se divide y la masa
tumoral crece una vez mas.
 Respuesta completa: Desaparicion de
toda evidencia de la enfermedad

 Respuesta parcial: Al menos un 50% de

reduccion en tamaño tumoral

 Enfermedad estable: Menos de un 50%

de reduccion del tamaño tumoral

 Progresion: Un aumento del 25% o

aparicion de nuevas lesiones
quimioterapia neoayudante
 Dada a pacientes como tratamiento
previo al definitivo

 Un tumor no resacable puede ser

reducido hasta ser resecable
 En general las drogas se pueden dividir
en agentes ciclo celular especificos y no
ciclo celular especificos

 dependiendo de que parte del ciclo

celular debemos cortar (G0, S, G1, o
mitosis) para ser efectivos.
Quimioprevencion
 Agentes que revierten o suprimen
progresion de lesiones premalignas a
malignas e invasivas
 Retinoides, betacarotenos y derivados
de vitamina E
 Inhibidor Bowman-Birk derivado
delporoto de soja muestra efectividad en
leucoplasia
 AINES COX2
Consideraciones especiales
sitioespecificas
Labios

 Radiacion solar importante factor

etiologico

 CA puede dar metastasis a linfonodos

periparotideos, puede requerir
parotidectomia superficial
Reseccion CA labio
Infiltracion perineural CA labio
Mucosa bucal

 Puede invadir espacio pterigoideo o la

glandula parotida

 Se indica quimio y radioterapia asociada

a escisión quirurgica en grandes
tumores
CA de células escamosas con
infiltracion en Buccinador
Trigono retromolar

 Proximidad a espacio
pterigomandibular, pilar tonsilar, piso de
boca y mandibula

 Reseccion con diseccion cervical

 Radioterapia asociada o no a
Quimioterapia son preferibles a cirugia
CA de células escamosas en
trigono retromolar
Lengua

 Se presenta como ulceracion indurada e

indolora de region anterior a papilas
circunvaladas
 Metastasis tempranas
 Alta recurrencia
 Tratamiento agresivo
 Considerar tratamiento cervical
 Algunos centros asocian braquiterapia con
radiacion
Tumor lingual infiltrando
musculatura
Reconstruccion con flap radial
Piso de boca

 Puede extenderse a vientre lingual

 Tratamiento cervical en lesiones

mayores a 3 mm

 Puede tratarse con cirugia (primera

eleccion) o radiacion
Encia alveolar

 No es necesario tratamiento cervical en

lesiones pequeñas

 Grandes lesiones pueden requerir

maxilectomia parcial o mandibulectomia
marginal o segmentaria
Maxilectomia Le-Fort 1
Paladar

 Baja casuistica

 Periostio palatino es una importante

barrera para el avance de la lesion

 Metastasis cervicales raras, evaluar

tratamiento en T3 y T4

 Evaluar linfonodos retrofaringeos

CA paladar blando invadiendo
pilar posterior
Manejo de la mandibula
 Sacrificada habitualmente en CA de lengua
y piso de boca junto con diseccion cervical
(COMMANDO operation)

 Periostio es importante barrera

 Infiltracion periodontal, perineural y

alveolar

 Se postula mandibulectomia parcial

Manejo de linfonodos
cervicales
Diseccion cervical terapeutica
 Evidencia de infiltracion en linfonodos
cervicales

Diseccion cervical electiva

 Asociada a alta sospecha de infiltracion
 30% de los pacientes de cancer oral
presentan metastasis cervicales
 Palpacion y examenes complementarios
CT, RNM, ultrasonografia, PET
PET
Diseccion cervical
Radical
 Remocion de todos los linfonodos
cervicales ipsilaterales

Radical modificada
 Preservacion del nervio espinal
accesorio, ECM y vena yugular interna
Selectiva
 Preserva uno o mas grupos de
linfonodos

Extendida
 Remocion de uno o mas grupos
adicionales de linfonodos
Diseccion cervical standard
Diseccion Supraomohioidea
(selectiva)
Denervacion espinal accesorio
Denervacion espinal accesorio
Biopsia del linfonodo centinela
 Remocion del linfonodo que
teoricamente recibiria primero la
metastasis

 Inyeccion de material radioactivo

perilesional para identificar LN centinela

 En intraoperatorio isosulfano azul para

teñir linfonodo
Biopsia del linfonodo centinela
Seguimiento y recurrencia
Seguimiento

 Cada 2 meses año 1

 Cada 3 meses año 2
 Cada 4 meses año 3
 Cada 6 meses año 4 y 5
 Luego anualmente
Indique y describa los posibles
resultados de la quimioterapia
 Respuesta completa: Desaparicion de
toda evidencia de la enfermedad

 Respuesta parcial: Al menos un 50% de

reduccion en tamaño tumoral

 Enfermedad estable: Menos de un 50%

de reduccion del tamaño tumoral

 Progresion: Un aumento del 25% o

aparicion de nuevas lesiones
Nombre tres caracteristicas de
la terapia fotodinamica
 Compleja interacción de agentes
fotosintetizantes preferentemente
concentrados en el tejido anormal
 Produce necrosis a través de una
reacción no térmica
 Produce mínimo daño al tejido
subyacente
 No produce daño acumulativo
 Produce marcada foto sensibilidad