topos: lugar), que quiere decir que la implantacin del huevo fecundado no se produce en el lugar correcto o bien fuera de la cavidad uterina (endometrio).
Representa una de las causas ms importantes de abdomen agudo en ginecologa y la principal causa de muerte materna, en el primer trimestre del embarazo (alrededor del 10%)
DEFINICIN Su incidencia es del 1/200-300 embarazos. Con el desarrollo de las tcnicas de reproduccin asistida (TRA), en las ltimas dcadas, se ha registrado una tendencia al aumento en los pases desarrollados. En cuanto a la edad, afecta en el 48% a mujeres entre los 30-39 aos y en el 36% entre los 20-29 aos, representando las nulparas el 34% y las que han tenido 1-2 hijos el 23%. CLASIFICACION TUBARIO...................95-97% OVARICO...................5% CERVICAL..................0.1% ABDOMINAL.............0.03% ETIOLOGA Alteraciones en el transporte del huevo (bloqueo por) Procesos infecciosos Adherencias posquirrgicas Miomatosis, quistes de ovario Disfuncin o insuficiencia tubaria Trompas muy largas y flexuosas Tuberculosis genital Alteraciones funcionales (aminas, PG, esteroides) ETIOLOGA Maduracin precoz del trofoblasto Aumento en la capacidad invasiva del trofoblasto Alta capacidad de decidualizacin de la mucosa tubrica FECUNDACION IN VITRO MANIFESTACIONES CLINICAS
Signos de irritacin peritoneal Abd agudo Signos de hipovolemia choque hemorrgico
DIAGNSTICO
Gonadotropina corionica humana (hcg- B) -hCG aumenta al doble cada 48 Hrs Dosaje de subunidad -hCG, en cantidad mayor de 1,500 UI/ml y ausencia de saco intrauterino en la ecografa transvaginal. Dosaje de subunidad beta HCG que cada tercer da no se duplica como sucede en un embarazo normal (< 66% aumento / 48 Hrs Probable Ectpico) Progesterona srica: en el 98-99% de los embarazos ectpicos cursan con valores inferiores a los 25 ng/ml y un valor menor a 5 ng/ml descartan la viabilidad de un embarzo intra o extra uterino. En el US abdominal el nivel descriminatorio de hCG tiene un rango de 6.000-6.500 ml/Uml (IRP) En el US transvaginal tiene una resolucin mayor y una zona descriminatoria menor superior o equivalente a 2.000 ml/Uml
TRATAMIENTO
CONSIDERACIONES EN EL TRATAMIENTO MEDICO Evaluacin pre-tratamiento: Hto, Hb, Hma, test de funcin renal y heptica Reacciones adversas: +Usualmente son leves y autolimitadas. Las mas comunes son estomatitis y conjuntivitis. Raros efectos adversos incluyen gastritis, enteritis, dermatitis, neumonitis, alopecia, elevacin de enzimas hepticas, supresin de medula sea. Precauciones: + Evitar nueva concepcin hasta que hCG sean indetectables. + Evitar exposicin solar para limitar los riesgos de dermatitis por MTX + Evitar consumo de AINEs por su interaccin con MTX puede incrementar la supresin de medula sea, anemia aplsica o toxicidad gstrica.
1.Signos de alarma Sangrado vaginal. Dolor plvico abdominal. Distensin abdominal. Palidez marcada. Desmayos o prdida de conocimiento. 2. Criterios de alta Los mismos de toda ciruga abdominal. Educar a la paciente y su familia sobre los signos de alarma que se pudieran presentar; as como sobre los riesgos de un nuevo embarazo. 3. Pronstico En general es favorable. Es reservado ante la expectativa de nuevas gestaciones, y por eso es importante que la mujer conozca los resultados de la ciruga y que la historia clnica est adecuadamente documentada. EPIDEMIOLOGIA Representa de 15-40% de todos los embarazos Del 15% al 20% de todos los embarazos terminan en abortos espontneos. Es causa importante de muerte materna y de secuelas que conducen a infertilidad. En el mundo, la principal causa de muerte de adolescentes de 15 a 19 aos son los embarazos tempranos, sus riesgos y complicaciones. El 75% de estos ocurre antes de la semana 16 de gestacin y 80% antes de la semana 12
DEFINICION Terminacin del embarazo antes de las 20 semanas de gestacin y/o con un feto que pesa <500 g ETIOLOGIA Causas ovulares Aborto aneuploide
Aborto euploide
Alteraciones cromosmica s Cerca del 95% de las anomalas cromosmicas es secundaria a un error de gametognesis materna y 5%se debe a errores del padre Trisoma autosmica Monosomia x(45,x) Monosoma autosmica Triploidia (degeneracin placentaria hidrpica) tetraploides Los fetos con cromosomas normales suelen abortarse mas tarde que los aeuploides La frecuencia incrementa considerablemente despus de los 35 aos de edad en la madre Causas maternas orgnicas Generales Locales (organopatas plvicas) Tuberculosis grave Infecciones genitales Toxoplasmosis Tumores Enfermedad de chagas Displasias --- hipoplasias Desgarros cervicales Alteraciones propias del tero: (malformaciones, sinequias pos raspado) incompetencia del orificio del cuello. Causas funcionales Diabetes mellitus hipotiroidismo Endocrinopatas extragonadales: distiroidismos Endocrinopatias gonadales: alteraciones funcionales del ovario, trofoblasto o placenta Aborto endocrino corial o endocrino gonadal Causas inmunolgicas
Causas psicolgicas
Sndrome antifosfolipidico Anticuerpos dbilmente positivos Incompatibilidad ABO Trombofilias Pacientes infrtiles Causas de origen toxico carencial
Traumatismos
Abuso de drogas, tabaco, alcohol, cafena
Plomo Mercurio Arsnico Fsforo etc. Protenas Hidratos de carbonos Grasas Vitaminas Minerales CUADRO CLINICO Gestacin menor de 22 semanas con: Dolor abdominal en bajo vientre y/o sangrado vaginal de cuanta variable con o sin cambios cervicales. Con expulsin o sin expulsin del producto de la gestacin. CRITERIOS DIAGNSTICOS Gestacin menor de 22 semanas. Sangrado por va vaginal. Dolor hipogstrico tipo contraccin. CLASIFICACIN
ABORTO ESPONTANEO ABORTO ESPONTANEO Mas del 80% de los abortos espontneos se producen en las primeras 12 semanas. 50% se debe a una anomala cromosmica. 31% de los embarazos se pierde despus de su implantacin. La frecuencia se duplica de 12% en mujeres menores de 20 aos a 26% en las mayores de 20 aos. AMENAZA DE ABORTO Hemorragia de origen intrauterino antes que haya terminado al semana 20 de gestacin con o sin contracciones uterinas, sin expulsin de los productos de la concepcin y sin que se encuentre dilatado el cuello uterino.
Sucede en 20 a 25% de las mujeres al principio del embarazo y persiste durante varios das o semanas Cerca del 50% de estos embarazos se abortar Aparecen en 30 al 40 % de todos los casos Hemorragia de implantacin Ocurre cerca del momento de la fecha probable de menstruacin Las lesiones del cuello uterino ------- sobre todo despus del coito Plipos cervicales y reacciones deciduales No dolor en cuadrante inferior del abdomen ni lumbalgia Hemorragia + dolor = mal pronstico CUADRO CLINICO - Hemorragia transvaginal - Dolor: Presente (puede ser moderado) o ausente, de tipo clico o sensacin de compresin en abdomen y supra pbica, lumbalgia - tero: Tamao corresponde a la edad gestacional - Crvix: Cerrado - Sntomas de embarazo persisten - HCG: Presente en valores normales - ECO: Latido cardiaco y mov. fetales presentes EXAMENES Hemorragia persistente o abundante
Ecografa transvaginal Gonadotropina corinica humana cuantitativa srica Progesterona srica
hematocrito TRATAMIENTO No hay tratamiento eficaz Reposo en cama Paracetamol
Anemia ---- hipovolemia considerables
Interrupcin del embarazo DIAGNSTICO DIFERENCIAL Embarazo ectpico
Torsin ovrica Es una emergencia en ginecologa y resulta de una rotacin espontnea del anejo sobre su pedculo vascular ABORTO INEVITABLE Rotura de membranas que se acompaa de la salida del liquido amnitico en presencia de dilatacin del cuello uterino. Empiezan contracciones uterinas para provocar un aborto o empieza una infeccin Liquido se acompaa hemorragia dolor fiebre Vaciar tero CUADRO CLINICO - Hemorragia, dolor y Cuello uterino dilatado - Es inevitable cuando - Borramiento moderado del cuello - Dilatacin cervical mayor de 3cm - Rutura de membranas y salida de liq. amnitico - Hemorragia mayor de 7 das - Dolor persistente - Signos de terminacin del embarazo ABORTO INCOMPLETO Expulsin parcial de tejido gestacional Antes de las 10 semanas el feto y la placenta suelen expulsarse juntos pero posteriormente lo hacen por separado Con frecuencia hay cogulos mezclados con productos de la concepcin Dilatacin y borrado del cuello uterino y sangrado. Dolor abdominal bajo tipo clico Embarazo avanzado o con hemorragia abundante Se procede a la evacuacin de inmediato En caso de fiebre se le administran los antibiticos correspondientes antes del legrado EXAMENES Ecografa. Hemograma, (hemoglobina o hematocrito). Grupo sanguneo y factor Rh. Examen de orina. VDRL. Prueba de Elisa VIH o prueba rpida. ABORTO RETENIDO RETENCIN FETAL Productos muertos de la concepcin que se retenan durante varios das, semanas e incluso meses dentro del tero con orificio de cuello uterino cerrado. Al inicio del embarazo su sintomatologa es normal: amenorrea nauseas, vmitos , cambios mamarios y crecimiento uterino CUADRO CLINICO - Cesan sntomas de embarazo - tero de menor tamao - Cambios mamarios sufren regresin - Mujer adelgaza - Amenorrea persistente
Su diagnstico es ecogrfico
Los parmetros son los siguientes: o No visualizacin de embrin en una gestante con dimetro medio de saco gestacional de 25 mm, utilizando la ecografa abdominal; o de 18 mm si utilizamos ecografa transvaginal. o No identificacin de latido cardiaco fetal EXAMENES Ecografa para evaluar viabilidad fetal. Perfil de coagulacin: fibringeno, recuento de plaquetas, tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina; sino cuenta con los reactivos, solicite tiempo de coagulacin y sangra. Hemograma (hemoglobina o hematocrito). Grupo y factor sanguneo. Sedimento de orina. VDRL. Prueba de Elisa VIH o prueba rpida. ABORTO SEPTICO Aborto infectado con diseminacin del proceso infeccioso por toda la circulacin materna. Cuando en un aborto (incompleto, frustro, etc.), se presenta fiebre de 38 grados o ms y/o sangrado con mal olor. GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS SEGN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA Manifestaciones mas frecuente de infeccin despus del aborto
Endomiometritis Parametritis Peritonitis Septicemia endocarditis CLOSTRIDIUM PERFRINGENS CLOSTRIDIUM SORDELII CUADRO CLINICO - Secrecin ftida de la vagina y cuello - Dolor plvico y abdominal - Hipersensibilidad supra pbica - Datos de peritonitis - Hipersensibilidad a la movilizacin del tero - Fiebre (>= 38 C) - Ictericia (hemlisis) - Oliguria secundaria a septicemia
EXAMENES Hemograma. Perfil de coagulacin: TP, TPTa, fibringeno, plaquetas. Grupo sanguneo y factor Rh. Glucosa, urea, creatinina. TGO, TGP, bilirrubina total y fraccionadas. Protenas totales y fraccionadas. Hemocultivo. Cultivo de secrecin cervical o endouterina. Urocultivo. Examen de orina. Ecografa abdomino-plvica. Dosaje gases arteriales. ABORTO RECURRENTE DIFINICION Interrupcin espontnea de 3 o ms gestaciones antes de las 20 semanas o con un peso fetal < a 500 grs, independiente del antecedente del nmero de NV o mortinatos.
Se presenta entre el 0,5 y 1% de las mujeres
Se estima que una de cada 200 o 300 mujeres sufren de esta falla reproductiva.
Estas pacientes tienen gran tendencia a repetir el tipo de aborto
Sospechar una causa gentica o cromosmica cuando se repite ms de una vez un huevo anembrionado, embarazo con SV y sin embrin o malformaciones embrionarias o fetales severas.
Considerando una tasa de aborto espontneo de 15%, el riesgo terico de presentar 2 abortos consecutivos es de 2,3% y de tres abortos sucesivos de 0,34%.
Despus de un 3 aborto, la posibilidad de tener un nio vivo disminuye un 23% por cada nuevo aborto.
Variables influyentes: edad materna, asociacin con infertilidad, adems, el modo en que han finalizado los embarazos previos Factores asociados:
Aborto recurrente 1: Cuando todos los embarazos han terminado en aborto.
Aborto recurrente 2: Cuando una de las gestaciones ha sido normal. En este caso, el riesgo de aborto es semejante al del aborto espontneo espordico. El AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS admite que solo dos tipos de estudios tienen utilidad neta en la investigacin AER:
Anlisis citogentica de los padres Mtodos para detectar anticoagulante lupico y anticuerpo contra cardiolipina
ABORTO INDUCIDO ABORTO INDUCIDO Interrupcin mdica o quirrgica del embarazo antes de la viabilidad fetal.
ABORTO TERAPUTICO Aborto teraputico: Existen indicaciones para la interrupcin del embarazo. Descompensacin cardiaca persistente Vasculopata hipertensiva avanzada Carcinoma invasor del cuello uterino Casos de violacin e incesto Feto con deformidad anatmica o mental considerable (gravedad amplia).
ABORTO PROGRAMADO Aborto programado o voluntario: Interrupcin del embarazo antes de la viabilidad (final del primer trimestre) por solicitud de la mujer, ms no por razones mdicas. Este procedimiento es el que se realiza ms en la actualidad y aproximadamente un embarazo de interrumpe de forma electiva por cada cuatro nacidos vivos en estados unidos.
ABORTO PROGRAMADO Asesoramiento antes del aborto programado: Tres opciones que tiene la mujer que contempla la opcin de someterse a un aborto: Continuar el embarazo con sus riesgos y responsabilidades como madre. Continuar el embarazo con sus riesgos inherentes a la adopcin. Someterse a un aborto con sus riesgos. Asesores experimentados y compasivos deben informarles de manera objetiva sobre estas acciones.
ABORTO QUIRRGICO Aborto quirrgico: Extraccin mediante ciruga a travs del cuello uterino dilatado o por va transabdominal por histerectoma o histerotoma. Para interrumpir un embarazo del primer trimestre Dilatacin de cuello uterino y luego evacuar Legrado: la aspiracin con ventosa, que es la variedad ms comn del legrado por aspiracin, utiliza una cnula rgida unida a un aspirador que funciona con electricidad. Aspiracin: la aspiracin manual con ventosa emplea una cnula similar que se une a una jeringa usada para ejercer el vaco. Dilatacin y legrado Dilatacin y extraccin Aspiracin menstrual Laparotoma Histerotoma Histerectoma
ABORTO QUIRRGICO Dilatacin y legrado Dilatacin de cuello uterino y luego evacuar el embarazo raspando en forma mecnica del contenido, mediante aspiracin. La aspiracin es el mtodo ms usado para legrado y se emplea una cnula rgida unida a una aspiradora elctrica.
ABORTO QUIRRGICO La probabilidad de complicaciones aumenta despus del primer trimestre: Perforacin uterina Laceracin del cuello uterino Hemorragia Extraccin incompleta del feto y placenta Infeccin: Profilaxis antimicrobiana con doxiciclina 100mg VO c/12 hrs durante 7 das. Lesiones del intestino delgado y del colon
ABORTO QUIRRGICO Dilatacin y evacuacin ABORTO QUIRURGICO
ABORTO QUIRRGICO Dilatacin y extraccin Succin del contenido intracraneal despus de extraer el cuerpo del feto por el cuello uterino dilatado ayuda a la extraccin y reduce al mnimo la lesin cervicouterina por instrumentos o huesos fetales. INDUCCIN DEL PARTO DESPUS DE LA SEMANA 20.
ABORTO QUIRRGICOS Dilatadores higroscpicos El traumatismo que causa la dilatacin mecnica se puede reducir utilizando aparatos que dilatan cuello uterino en forma lenta, los cuales absorben agua de los tejidos del cuello uterino y se expanden gradualmente, ocasionando su dilatacin.
ABORTO QUIRRGICO Dilatacin y legrado ABORTO QUIRRGICO Laparotoma Se prefiere recurrir a una histerotoma o histerectoma abdominal para un aborto en lugar del legrado o la induccin mdica. En mujeres que desean interrumpir el embarazo y control de la natalidad, est indicado realizar una histerotoma con salpingoclasia o, histerectoma.
ABORTO MEDICO Alternativa aceptable del aborto quirrgico en ciertas mujeres con embarazos menores de 49 das de edad menstrual. Se han utilizado tres frmacos para el aborto mdico: MIFEPRISTONA(antiprogestgeno) METOTREXATO(antimetablico) MISOPROSTOL(prostaglandina)
ABORTO MEDICO Contraindicaciones: Alergia a ciertos medicamentos Presencia de dispositivo intrauterino Anemia pronunciadas como hepatopata activa Enfermedades cardiovasculares Trastornos convulsivos activos
CONSECUENCIAS DEL ABORTO PROVOCADO Mortalidad Materna. El aborto inducido legalmente, practicado por gineclogos expertos en particular si se realiza en los primeros dos meses del embarazo , conlleva un ndice de mortalidad de solo 0.7 por 100000 . El riesgo relativo de fallecer como consecuencia del aborto se duplica, en promedio, por cada dos semanas que transcurre de las ocho semanas de gestacin.
Aborto sptico. El aborto ilegal muy a menudo genera graves complicaciones , pero incluso los abortos espontneos y planeados legal se acompaan a veces de infecciones grave e incluso mortales . Ha sugerido hemorragia, sepsis grave, choque bacteriano, insuficiencia renal aguda DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Las hemorragias de la primera mitad del embarazo que siguen en frecuencia al aborto son:
Embarazo ectpico. Hemorragia uterina disfuncional con periodo de amenorrea previo. Enfermedad del trofoblasto (mola hidatiforme). Lesiones del canal vaginal. Patologa cuello uterino y vagina (cncer, plipos, cervicitis, etc.) HALLAZGOS CLNICOS Y ECOGRFICOS DE LOS PRINCIPALES DIAGNSTICOS DIFERENCIALES DEL ABORTO ESPONTNEO CLINICA ECOGRAFIA EMBARAZO ECTOPICO Dolor Sangrado negruzco y escaso. Tamao del tero < a la amenorrea. Tumoracin parauterina. Tumoracin parauterina inespecfica. Ausencia de saco gestacional Pseudosaco gestacional. MOLA HIDATIFORME Sangrado rojo, a veces con vesculas. Tamao uterino > a la amenorrea. Quistes ovricos. tero: imagen tpica con vesculas. Ovarios: quistes lutenicos un o bilaterales COMPLICACIONES
Shock hipovolmico Shock sptico Perforacin uterina Desgarros de crvix Pelviperitonitis PROFILAXIS Educar a las y los jvenes de manera responsable, abierta y sin prejuicios en torno a la sexualidad.
Garantizar el abastecimiento de los distintos mtodos anticonceptivos a precios accesibles.
Insistir en que los hombres se involucren en la planificacin familiar.
Luchar para que las mujeres tengamos pleno derecho sobre nuestros cuerpos.