CASO CLINICO

Paciente: C.R.A.

Sexo: Masculino

Edad: 83 años

Lugar y Fecha de Nacimiento: Charina Ayacucho - 15/10/1938

Procedencia: Sarmiento de Gamboa 118 - Ate – Lima.

Ocupación: Comerciante

Fecha de Ingreso: 09/05/2022

 TE: +/- 15 días
 Inicio: Insidioso
 Curso: Progresivo

Paciente ingresa por emergencia por dolor en MMII, refiere que dolor
inicio aproximadamente hace 15 días, desde un viaje que realizo a la
sierra (Ayacucho). Durante 10 días estuvo con el dolor, fue evaluado y
tratado con un naturista con hierbas (no refiere que). Y como cuadro
empeora, decide regresar a Lima y es cuando viene por emergencia
 Antecedentes:

Médicos: Diabetes Mellitus Tipo II (2004)  Metformina tto.

irregular.

Quirúrgicos: Prostatectomia (2006)

RAM: Niega
 Examen Físico:

• PA: 125/70 FR: 15 x’ FC: 92 X’ T°: 36°C Sat O2: 99% Peso: 90 kg Talla:
160 cm
• AREG, AREH, AMEN
• PIEL: Palidez +/+++, necrosis simétrica, necrosis simétrica en 1°,2°, 3° dedo
de ambos MMII, edema distal en ambos MMII ++/+++
• T y P:. Murmullo vesicular pasa bien en AHT, no ruidos sobre agregados, no
tirajes.
• CV: RC rítmicos, buena intensidad, no soplos audibles al momento.
• ABD: B/D, RHA (+), no impresiona dolor a la palpación profunda,.
• GU: PPL (-), PRU (-).
• SNC: Despierto, activo, obedece ordenes, no signos meníngeos ni focalización.
SOSPECHA DIAGNOSTICA:

• INSUFICIENCIA ARTERIAL PERIFERICA

• ETIOLOGIA: DC VASCULOPATIA POR ATEROMATOSIS

• DC MICROANGIOPATIA POR DM II

• COMPLICACIONES: NECROSIS 1°, 2°, 3° EN AMBOS MMII

• DM II CON COMPLICACIONES TARDIAS.

• RETINOPATIA DIABETICA.
 09/05 13/05 11/05 14/05 23/05
09/05 13/05 23/05
TP 14.1 13.9 Glu: 215 161
Leuco: 10630 7370 7500 INR 1.04 1.02
Cr: 0.76 0.67
Plaque: 418000 510000 535000 TTP
30.4 27.7 Urea: 34.40 30.18
A
Hb: 9 9.5 9.9
FIBR
1032 1151
PCR 203 53.8
Hto: 27.5 27.3 26.8 I
09/05 11/05 VSG 110
VCM: 86.3 88.9 91.2 DIMERO D 1.12 1.72 DHL 189
HCM: 36.1 30.9 39.6
09/05 BT 0.53 0.7
RDW: 13.50 14.30 13.5
HbA1c 7.38 BI/BD 0.36/0.17 0.51/0.19
Abas: 0 0 0
PT 6.1 6
Seg: 6590 4230 3570 09/05
AL/GL 3.1/2.9 3.3/2.7
Linf: 2796 1820 2610 • HBsAg  No Reactivo
• VIH  No Reactivo TGO 26.7 22.8
Mono: 925 811 862 • RPR  No Reactivo TGP 29 17.8
Eosi: 234 420 300 • VHC  No Reactivo
FA 179 120
Baso: 85 88 158
GGT 181 92
Muestra incubada 37°C
Perfil Tiroideo: Normal
Presencia de auto aglutinina
 CT - CV: 07/05/22
• DX:
• Pie diabetico bilateral
• DM II
• Sugerencias:
• S/S Angio TEM
CT - CV: 13/05/22
• DX:
• Necrosis distal de MMII
• DM II
• Sugerencias:
• Al momento no tributario
de QX.
• Continuar manejo médico
 ENDOCRINOLOGIA: 10/05/22 REUMATOLOGIA: 11/05/22
• DX: • DX:
• Vasculitis EAD: Pble. infecciosa vs • Insuficiencia Arterial.
AI • Vasculopatia por Ateromatosis
• DM 2 • Microangiopatia por DM 2
• Obesidad • Sugerencias:
• Sugerencias: • SS ANCA – MPO, ANCA PR3
• S/S glucosa, perfil lipídico, TGP, • Angio TEM de MMII
TSH, T 4 Libre,
• Dc foco infeccioso vs inmune
• Ic Reumatologia
• Continuar ATB
 TRAUMATOLOGIA: 16/05/22

• DX:
• EAD
• DM II
• OBESIDAD
• Sugerencias:
• Se reevalúa a paciente, de
momento manejo médico optimo.
Si necrosis aumento amputación
de 1 y 2 dedo. Si hace sepsis
amputación supracondílea.

REUMATOLOGIA: 23/05/22
• DX:
• Vasculitis Crioglobulinemica
• 2° Inf vs NM vs 1°
• Sugerencias:
• Solicitar Proteinograma
electroforético,c3, c4, survey oseo.
• IC Hematología y dermatología
HEMATOLOGÍA: 24/05/22
• DX:
• Crioglobulinemia
• Necrosis distal de MMII.
• DC Vasculitis Crioglobulinemica
• DC Insuficiencia arterial
• Sugerencias:
• Solicitar Proteinograma electroforético,
inmunofijación, dosaje de Ig. Cadenas ligeras,
b2 microglobulina.
• SS, Reti, FR, perfil inmune, Coombs directo y
monoesp.
• TEM TAP SC.
• Eco Doppler arterial
 Pacientehospitalizado en sala San Pedro, por insuficiencia
vascular periférica.
 Con tto: ciprofloxacino y clindamicina por 10 días.
 Paciente con mejoría clínica, es dado de alta el 24/05/22

Paciente acude a consultorio por Hematología

04/06/22  con Resultados y es enviado por
emergencia para Hospitalización
 Paciente ingresa por emergencia por necrosis
08/06/22 distal periférica asociado a dolor intenso.
 DX:
1. NECROSIS DISTAL DE
MMII
2. DM 2 CON
COMPLICACIONES
CRÓNICAS
3. DC
MACROGLOBULINEMI
A DE WALDENSTROM
 HEMATOLOGÍA: 11/06/22

CT - CV: 09/06/22 • DX:

• Necrosis distal de MMII.
• Sd. Ictérico: DC Hemolisis activa
• DX: • Incremento de Ig M: DC M. de Waldenstrom
• Necrosis distal vs MM IgM
• DC Enf Arterial periférica • Sugerencias:
• Crioglobulinemia • AMO, CMF
• SS Perfil de Hemolisis, perfil SAF,
• DM II Crioglobulina, crioaglutinina
• Sugerencias: • SS Proteinograma electroforético,
• S/S Angio TEM inmunofijación, dosaje de Ig. Cadenas ligeras,
b2 microglobulina.
• Survey ósea
• Iniciar AAS 100 mg c/24h
 REUMATOLOGIA: 17/06/22

• DX:
• Necrosis distal de MMII
asociado a Crioglobulinemia
• Dc Sd. Sjogren por vasculitis
crioglobulinemias asociadas
• Sugerencias:
• Ecografia de parotidas
 08/06 12/06 24/06 08/06 12/06 08/06 12/06 24/06
TP 13.5 13.7 Glu: 121 154 129
Leuco: 9310 9020 9330
INR 0.99 1.01
Plaque: 322000 293000 315000 Cr: 0.55 0.75 0.66
TTP
25.5 27.3 Urea: 36 45.20 30
Hb: 11.2 11.9 10.5 A
Hto: 33.2 32.9 30.8 FIBR
554 545
PCR <5 <5
I
Ret: 2.64 1.77 VSG 35 45 30
VCM: 91 96 91
10/06 DHL 181 192
DIMERO D 1.47 BT 1.2
HCM: 30 31 31
RDW: 15.4 15.2 14.5 BI/BD 1.02/0.18

Abas: 0 0 0 PT 6.9
Electrolitos: Normal
Seg: 4049 4059 3638 AL/GL 4.1/2.8

Linf: 3705 3382 4003 TGO 27.7

Mono: 950 920 961 TGP 25.7

Eosi: 512 550 606 FA 128

Baso: 93 108 121

GGT 117

Muestra incubada 37°C

Presencia de auto aglutinina
Paciente con mejoría clínica es dado de alta el día 28/06/22
con mejoría clínica, culmina antibioticoterapia con
meropenen.
Se da indicaciones de:
 Continuar con AAS.
 Control por consultorio externo.
HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO
SERVICIO DE HEMATOLOGÍA
ENFERMEDAD DE
LAS AGLUTININAS
FRÍAS
R2: ZUNIGA JARA ANGEL JOHNATAN
INTRODUCCION
 Esuna AIHA en la que las aglutininas frías (autoanticuerpos
IgM contra antígenos de glóbulos rojos con una temperatura
óptima de 3 a 4 °C) pueden causar síntomas clínicos
relacionados con la aglutinación de RBC. en partes más frías del
cuerpo y anemia hemolítica.
DEFINICION
 Son Ac. que reconocen antígenos en los RBC a temperaturas por debajo de la temperatura
corporal central normal. Pueden causar la aglutinación de los glóbulos rojos y hemólisis
extravascular, lo que resulta en anemia, típicamente sin hemoglobinuria.

PRIMARIA: se usa para referirse a las aglutininas frías que

causan la aglutinación de glóbulos rojos y la hemólisis
extravascular en ausencia de un trastorno subyacente.  Se cree
que estos individuos tienen un trastorno clonal de la médula
ósea de bajo grado.

SECUNDARIO : cuando las aglutininas frías surgen en el contexto

de un trastorno subyacente, como una infección viral, un
trastorno autoinmune o una neoplasia linfoide maligna, el
síndrome se denomina CAS secundario
 La gran mayoría de las crioaglutininas se dirigen contra los antígenos "I" o "i" del grupo
sanguíneo

FISIOPATOLOGIA Antígenos Big I está presente en los glóbulos rojos en la gran mayoría de la población 99%

Little i está presente en los glóbulos rojos en <1%; estos individuos también se denominan
"gran yo negativo"

autoanticuerpos dirigidos contra antígenos RBC.

Aglutininas frías La gran mayoría de las aglutininas frías son IgM. 

IgM son pentaméricos

• Lo que coloca los sitios de unión al antígeno lo suficientemente separados como para
permitirles salvar la distancia entre los glóbulos rojos. 
• Esta unión de múltiples glóbulos rojos por la misma molécula de IgM es la base para la
aglutinación de estos anticuerpos. 
• Incluso una pequeña cantidad de anticuerpos, tal vez tan solo 25 por glóbulo rojo, puede
producir una aglutinación evidente
 Hemólisis: es principalmente extravascular y está mediada por el
complemento
Predominantement
e células de
Los GR recubiertos Kupffer en el
con C3b son hígado
Desencadena vía fagocitados por
clásica del macrófagos en el
complemento, sistema
La aglutinina fría reticuloendotelial.
IgM se une a su como C1, C4 y C2
antígeno afín (I o
i)Sup. GR
EPIDEMIOLOGÍA
La EAC primaria es una enfermedad rara.

la incidencia se estimó en aproximadamente 1 a 1,8 por millón y la prevalencia en aproximadamente 13

a 16 por millón.

La EAC es significativamente menos común que la AIHA caliente, y representa aproximadamente entre
una quinta y una cuarta parte de los pacientes con AIHA en series retrospectivas

síndrome de crioaglutinina secundario en individuos con infección subyacente o neoplasias linfoides malignas
se ha estimado a partir de varias series de casos.
En una serie de 496 individuos con infección por M. pneumoniae en
Dinamarca, 407 (82 por ciento) tenían evidencia in vitro de
crioaglutininas; sin embargo, estos no se asociaron con síntomas
clínicos o hemólisis, y es probable que la mayoría de las
crioaglutininas fueran clínicamente silenciosas.

●En una serie de 217 personas con macroglobulinemia de

Waldenström, el 5 % tenía crioaglutininas, pero solo el 1,5 % tenía
hemólisis
TRASTORNOS ASOCIADOS

Infecciones y trastornos autoinmunes  :  las crioaglutininas ocurren regularmente durante el curso de

dos infecciones:
otras infecciones virales como el VIH, el
M. pneumoniae (neumonía atípica Virus de Epstein-Barr (mononucleosis virus de la rubéola, los virus de la influenza,
primaria) infecciosa) la infección por COVID-19 o el virus de la
varicela-zóster

Neoplasias linfoides malignas:

En una serie de 2006 de 78 personas con crio aglutininas
persistentes (edad promedio, > de 60 años), las neoplasias
linfoides asociadas estaban presentes en aproximadamente el
65%:
• Linfoma – 31 (40 %)
• Macroglobulinemia de Waldenström – 13 (17 %)
• •LLC – 6 (8 %)
En una serie de 2013 de 89 pacientes con CAD (mediana de
edad, 65 años), los trastornos linfoides estaban presentes en
aproximadamente el 78%:
• Gammapatía monoclonal de significado indeterminado (MGUS) – 42 (47%)
• Otro linfoma de células B no Hodgkin: 8 (9%)
• Trastorno linfoproliferativo no especificado: 8 (9%)
• LLC - 4 (4%)
MANIFESTACIONES CLINICAS
Anemia (mediana de
hemoglobina, 9.5 g/dL)
Marcadores hemolíticos
Síntomas inducidos por el frío
(principalmente acrocianosis)
Acrocianosis
Livido reticularis
Fenómeno de Raynaud
Ulceración cutánea o
incluso necrosis en casos
graves
Dolor o malestar al
tragar alimentos o
líquidos fríos
 DIAGNOSTICO
 CBC, frotis de sangre y pruebas de hemólisis
 anemia (puede estar ausente si la hemólisis es leve y/o la
reticulocitosis es suficiente para compensar).
 VCM puede ser bajo, normal o alto dependiendo del
grado de reticulocitosis.
 La macrocitosis espuria también puede ocurrir si la
muestra se enfría durante el procesamiento o cuando
pasa por el analizador automático
 WBC y PQT suelen ser normales, aunque puede haber
leucocitosis o leucopenia si hay una infección o un
trastorno de la médula ósea
la prueba de Coombs directa es
positiva para el componente del
complemento C3d 

LDH y la bilirrubina aumentan y la haptoglobina disminuye o está ausente

los criterios de diagnóstico generalmente aceptados
incluyen los siguientes
Evidencia de hemólisis (p. ej., recuento alto de
reticulocitos, LDH alta, bilirrubina indirecta alta,
haptoglobina baja)

Prueba de antiglobulina directa (Coombs) positiva

solo para C3d (o, en una minoría, C3d más IgG débil)

Título de aglutinina fría de ≥64 a 4°

 TRATAMIENTO
Prevención del frío.
 Las soluciones intravenosas y los hemoderivados deben calentarse a una temperatura adecuada antes de
la infusión. Para las transfusiones de sangre, la temperatura debe ser cálida pero no puede superar los
40°C.
Terapias de emergencia y de apoyo para
la anemia
Plasmaféresis : se cree que la plasmaféresis es muy eficaz para eliminar las
crioaglutininas porque casi siempre son anticuerpos IgM que se distribuyen casi en su
totalidad por vía intravascular.

la plasmaféresis puede eliminar la IgM, no hace nada para disminuir la producción de

IgM.

Se considera una indicación de categoría II por la Sociedad Estadounidense de Aféresis

Transfusiones  :  las transfusiones pueden y deben proporcionarse cuando estén

indicadas.
Terapias dirigidas al proceso patogénico

 Indicaciones para la terapia anti-células B (CAD primaria)

El objetivo del tratamiento es dirigirse al clon de células B patógenas en la médula ósea para reducir
la producción de aglutinina fría monoclonal. La terapia generalmente involucra rituximab en
combinación o como monoterapia.

Para las personas para quienes un régimen que contiene rituximab es ineficaz,
usamos bortezomib.

Ibrutinib también se puede considerar como una terapia dirigida a las células B de segunda línea
RITUXIMAB
Se puede usar solo o en combinación con otros agentes. 

Rituximab más bendamustina produce altas tasas de respuesta y, a menudo, respuestas

completas que duran muchos años. 
• Rituximab 375 mg/m 2 el día 1.
• Bendamustina a una dosis de 90 mg/m 2 los días 1 y 2 durante cuatro ciclos con un intervalo de 28 días.

Sin embargo, las toxicidades pueden ser mayores que con la monoterapia con rituximab, lo
que limita el uso de esta combinación en personas frágiles

Rituximab más fludarabina es más tóxico y debe reservarse para la terapia de tercera línea

en pacientes seleccionados.
• Rituximab puede administrarse a una dosis de 375 mg/m 2 los días 1, 29, 57 y 85, con fludarabina oral 40
mg/m 2 los días 1 a 5, 29 a 34, 57 a 61, y 85 a 89.
BORTEZOMIB
 Bortezomib es un inhibidor del proteosoma que se usa en las neoplasias malignas linfoides
(células B). 
 Usaríamos bortezomib (ciclo corto) en personas con un trastorno subyacente de células B o
células plasmáticas, como gammapatía monoclonal
 Si los regímenes que contienen rituximab son ineficaces o están contraindicados
 Dosis 1,3 mg/m 2 administrados por vía intravenosa los días 1, 4, 8 y 11
GRACIAS …