NEFROLOGIA

Equipo: 3
Grupo: 7 E.
Caso clnico
Catedrtico: Dr. Cuellar
Ficha de identificacin:
Nombre: M.A.A.
Gnero: Femenino.
Edad: 65 aos.
Peso:
Cama: 213.
Ocupacin. Ama de casa.
Lugar de Nacimiento: San Juan del Ro Dgo.
Residencia Actual: Canatln Dgo.
Religin: Catlica.
Fecha de ingreso: 07/09/2012
Interrogatorio: Indirecto
Antecedentes heredo-familiares.
Madre finada de leucemia.
Padre finado, desconoce causas.
Hermana finada por cirrosis.
2 Hermanos vivos en ABES.
1 Hija litiasis renal crnica.
10 Hijos en ABES.
Antecedentes personales no
patolgicos.
Habitacin: Casa tipo urbana sin hacinamiento ni
promiscuidad, niega convivencia con animales.
Higiene personal: bao cada 3 o 4 das.
Dieta: Hipercalrica
Alcoholismo: Negativo
Tabaquismo: Positivo 3 o 4 cigarrillos por semana
durante 3 aos, abandonado el ao pasado.
Otras toxicomanas: Negativo.
Antecedentes personales patolgicos.
DM2 con 20 aos de evolucin, tratada con
Metformina, Gibenclamida e Insulina.
HAS con 5 aos de evolucin, tratada con
Losartan.
IRC
Alergias: negativos.
Transfusiones: Negativos
Quirrgicos: Cataratas en ojo derecho y
amputacin del 4 ortejo derecho.

Nota de ingreso:
Ingresa a urgencias por disnea, retencin
hdrica de 6 meses de evolucin llegando a
anasarca, edema de miembros inferiores hasta
los genitales, y disminucin de murmullo
pulmonar.
Se ingresa por probable derrame pericrdico.

Servicio

07/09/2012
r
08/09/2012

09/09/2012
Urgencias Disnea, palidez de
tegumentos,
abdomen
distendido con
abundante lquido
de ascitis, miembros
inf, edema ++++
Refiere mejora
relativa en relacin
a su ingreso,
presentando
micciones, se esta
llevando control
desde el punto de
vista hemodinmico,
Medicina Interna. Consiente, ansiosa,
disminucin de
ruidos respiratorios
bilateral de
predominio en base
izquierda. Edema
abdominal y de
miembros inferiores
Se ingresa a piso,
con dx por
laboratorio de ERC,
obesidad mrbida,
presencia de
ingurgitacin
yugular, se solicita
ecocardiograma.

Servicio

10/09/2012

11/09/2012

12/09/2012

Cardiologa
Se revisa ecocardio
encontrando:
Dx de cor pulmonar as
como cardiopata
isqumica con
disfuncin global y
derrame pericrdico no
des compensatorio

Medicina
Interna.
Actualmente paciente se
encuentra con disnea
con apoyo de oxigeno
suplementario con ta de
140/80 mmHg

Malas condiciones,
desorientada, no
responde preguntas
sencillas, ni obedece
rdenes
Continua con disnea
en reposo, saturacin
de O2 con puntas
nasales a 90 % por lo
que se coloca
mascarilla reservorio.
Se compromete la
mecnica respiratoria
por causa del edema y
se descompensa la
cardiopata mixta.
Nota de ingreso a nefrologa:
Ingresa va urgencias con dx ICCV retencin hdrica
severa adems de IRC por nefropata diabtica e
hipertensiva. A la paciente se le ha propuesto el inicio
de apoyo dialtico desde hace un ao pero no la
acept, al paso de visita la vuelve a rechazar aunque la
familia la solicita.
Tiene obesidad extrema que har una dificultad
importante para colocar catter de Tenckhoff y
presenta dolor intenso en hipocondrio derecho debido
a ICCV severa.
Tiene problema de tiempos prolongados lo que la hace
candidata a tratamiento conservador.
Nota de evolucin de nefrologa,
11/09/2012
Paciente en muy malas condiciones generales,
con periodos de encefalopata metablica y
probable anxica , que ocasiona alucinaciones y
no reconocer a los familiares.
En anasarca y anurica, por lo que es urgente
apoyo dialtico a pesar de alto riesgo ya que el
ecocardiograma reporta con PE de 30 % y
derrame pericrdico adems de cardiopata
isqumica
Se intentara colocar catter Mahurca y
posteriormente hemodializarla.

12/09/12 5:41
medicina interna- nota de gravedad
Poca mejora en la esfera neurolgica.
Saturacin de 95-% bajo apoyo de mascarilla
reservorios
TA 120/60
Con uso de epinefrina y dobutmina menor
taquicardia
Temp: 38(antipirtico)
Diuresis de 100mlC12 hrs poca respuesta a la
furosemida

12/09/12-8:30 Nefrologa
Paciente es muy malas condiciones generales,
se encuentra inquieta hablando incoherencias
sin conocer a su familiares
TA 150/60 FC 116 FR 26
Temp 38
En anasarca y se mantiene en hemodilisis

12-09-12-12 21:00 medicina interna
nocturna
Se encuentra postrada, indiferente con puntas
nasales tranquila
No alteraciones neurolgicas,
Campos pulmonares hipoventilados
TA 130/70
FC 109
Fr 26
sat:90%
Glucemia 73mg/dl
Uresis de 50 ml

13/09/12 nefrologa
Paciente tranquila consiente pero en estado
crtico.
El 12 se hemodilisis sin complicaciones
Dolor el extremidades inferiores a la presin
por el edema
TA119/80 FC 70 FR22
Afebril
glucemia de 92mg/dL

13/09/12 nota de evolucin
Se reporta muy grave
TA120/60 FC 177 FR 20
Temp 36.5 glucemia 93
02-96 uresis 100/24

13/09/12 pasa por crisis convulsiva
Se le da NE y dobutamina
Acidosis metablica
Se coloca catter subclavio

14/09/12 9:00 nefrologa
Paciente se mantiene en muy malas
condiciones estuvo muy lucida posterior a la
hemodilisis
Anasarca y anrica
Movimientos involuntarios espsticos
hemodilisis en el da y EPO 4000 c/3 da

Laboratorios
Rango 07/09/12 09/09/12 10/09/12 12/09/12 13/09/12 15/09/12
Eritrocitos 3.5-5.5 3.75 3.47 3.2 3.2 3.2 3.22
HB 11-16 10.1 9.3 8.9 9.2 8.9 9.0
HTC 37-54 33.3 31.4 29.1 28.2 28.2 27.8
WBC 4-10 4.87 4.73

5.0 11.3 11.37 7.55
VCM 80-100 88.8 90.6 90 88 88 86.2
HCM 27-34 26.9 26.8 21.8 27.8 27.8 28
CHCM 32-36 30.3 29.6 31.6 31.6 31.6 32.4
RDW 11-16 14.9 14.8 14.8 14.7 14.7 14.9
Neutrfilos
Linfocitos
Monocitos
Eosinfilos
Basfilos
2-7
0.8-4
0.12-1.2
0.02-0.5
0-0.1
3.36
0.74
0.58
0.14
0.05
3.38
0.66
0.55
0.09
0.05

3.49
0.64
0.72
0.11
0.05
9.7
0.39
1.06
0.17
0.05
9.7
0.39
1.06
0.17
0.05
5.54
0.57
1.0
0.41
0.03
Plaquetas 100-300 203 203 169 144 144 146
* Bajos
* Altos
Rango 07/09/12 09/09/12 10/09/12 13/09/12 15/09/12
Glucosa 74-106 112 87 98 84 88
Urea 15-43 132 145 139 107 191
Creatinina 0.7-1.5 2.3 2.5 2.4 2.6 2.65
Sodio 137-145 139 142 140 145 140
Potasio 3.5-5.1 5.6 5.9 5.7 4.4 4.2
Cloro 98-107 107 107 106 111 106
Calcio 8.4-10.2 9 9.1 8 8
Fosforo 2.5-4.5 4.7 4.6 3.8 3.8
Magnesio 1.6-2.3 2.6 2.6
* Bajos
* Altos
rango 9/09/12 15/09/12 Unidad
Protenas Totales 6.3-8.2 6.5 g/dL
Albumina 3.5-5.0 3.1 g/dL
ALB/GLOB Ratio 1.0-2.0 0.9
Globulina 2.8-3.2 3.4 g/dL
AST/TGO 15-45 21 41 U/L
ALT/TGP 13-69 15 20 U/L
Fosfatasa Alcalina 38-126 156 105 U/L
Bilirrubina Total 0.2-1.3 1.3 1.2 mg/dL
Bilirrubina
Indirecta
0.0-1.1 0.9 0.2 mg/dL
LDH 113-618 395 505 U/L
GGT 12-58 36 40 U/L
Calcio 8.4-10.2 8.6 mg/dL
Fosforo 2.5-6.5 4.2 mg/dL
Magnesio 1.4-2.3 2.3 mg/dL
Bilirrubina directa 0.0-0.3 0.8 1 mg/dL
* Bajos
* Altos
rango 07/09/12 09/09/12 13/09/12 15/09/12
T. de P. 12.4 19.4 17.3 32.8 16
T.P.T 30.3 56.4 49.0 No coagul 35.3
Fibringeno 400-700 605 624 620 555
* Cortos
* Prolongados
Gasometria

Rangos 07/09/12 11/09/12 12/09/12 13/09/12
pH 7.35-7.45 7.36 7.46 7.38 7.32
pCo2 (mmHg) 35-45 33 29 28 25
pO2 (mmHg) 80-100 27 66 146 116
Htc % 25 34 33 20
HCO3st 22-26 18.6 23 19 15.5
HCO3R 19.3 20.6 16.6 12.9
Saturacin de Oxigeno (%) 95-100 47 94 99 98
* Bajos
* Altos
Problemas del paciente
Edema
Disnea
Anemia
Uremia

Generalmente con neuropata y retinopata
asociadas, suele ser diagnosticada a los 10
aos de evolucin de la diabetes.

Se refiere a todas las alteraciones renales por
microangiopatias, complicacin vascular
crnica exclusiva de la DM
Nefropata diabtica
Etiologa Epidemiologa Patogenia Patrones Histolgicos
Afeccin de la
microvasculatu
ra renal
(exclusiva de la
DM)

Teoras
Metablica
Gentica
(HLA DR4,
DR4, B8 y B15)
Hemodinmica


Constituye la primera causa de
muerte en Mxico en pacientes
con diabetes mellitus.

Riesgo ntimamente
relacionado a la duracin de la
DM, aparece a los 5 aos y
aumenta 2.5% anual hasta la
segunda dcada y a partir de
entonces disminuye 1% anual.

En DM1 la prevalencia es de
66%

En DM2 la prevalencia es de un
39% a un 50%

Hiperfiltracin
glomerular

Proteoglicanos
Microalbuminuria (30-
300 mg/dL)
Macroalbuminuria

Engrosamiento de la
membrana basal inicia a
los 2-5 aos, a los 10-20
ha doblado su grosor
Depsitos de fibrina e
IgG en patrn lineal,
tambien puede haber de
IgM y C3
Glomeruloesclerosis
difusa.- engrosamiento
de la pared capilar y
mesangio, se
generalizan primero a
todo el glomrulo y
despus a todo el rin

Glomeruloesclerosis
nodular.- lesin tpica
de la nefropata
diabtica. El glomrulo
puede estar normal o
aumentado, y en el
centro se observan
ndulos aislados o
mltiples
Lesiones Caractersticas

Ndulos de Kimmelstiel-Wilson Hialinosis arteriolar prominente
Clulas de Armani-Ebstein
Clasificacin de Mogenssen
La HFG y la nefromegalia coexisten con el inicio de la diabetes, pero es reversible con Tx insulnico intensivo o control
metablico en semanas o meses
No se aprecian cambios estructurales
I.- Hipertrofia e hiperfiltracin glomerular
Se caracteriza por normoalbuminuria independientemente de la duracin de la diabetes. Hay engrosamiento de la
membrana basal y expansin del mesangio.
Etapa crtica para el desarrollo de ND (control metablico).
II.- Lesiones estructurales con normoalbuminuria
Se caracteriza por microalbuminuria persistente, se van desarrollando lesiones estructurales con filtrado glomerular
conservado aunque termina por declinar.
80% de los pacientes desarrollaran ND si no se interviene
Est ntimamente ligado a la TA, aumenta un 3 a 4% anual (IECAs)
III.- Nefropata diabtica incipiente
Se caracteriza por proteinuria persistente en diabticos de mas de 10 aos de evolucin con retinopata asociada.
En un principio el FG es normal o alto con creatinina srica normal, despues se va deteriorando a razn de
1ml/min/mes
IV.- Nefropata diabtica manifiesta
Se caracteriza por cada del filtrado glomerular, hipertensin arterial con renina baja, disminucin de la proteinuria y
deterioro progresivo de la funcin renal hasta la insuficiencia renal terminal.
V.- Insuficiencia renal terminal