PRESENTACION DE CASO CLÍNICO

MR1. GASTROENTEROLOGÍA
BALDEON CHAVEZ IVAN
1

19/01/24
 CASO CLíNICO
Antecentes personales
• Sexo: Masculino
• Edad: 24 años
• Procedente: de Ccochaccasa, Lircay, con residencia en San Juan de Lurigancho –
Lima
• Ocupación: Estudiante, en centro de estudios culinarios, Chef.

Antecentes patológicos
• Dolor faríngeo crónico
• Odinofagia
• NASOLARINGOSPIA: 17-08-23
 Papilomatosis laríngea – Reflujo laríngeo – Sinusitis aguda – desviación septal
• TEM DE TÓRAX:
 Signos tomográficos de adenomegalia mediastinal de aspecto reactivo.
 Quiste aéreo en mediastino superior, a descartar bulla mediastinal
 CASO CLINICO
INGRESO A EMERGENCIA - TRAUMA SHOCK -UCI

ENERO 08 del 2024:

 Tiempo de enfermedad: +- 2horas
 Relato: Referido del hospital de Lircay, por haber presentado en 2 ocasiones deposiciones
sanguinolentas, rojo rutilantes, y en el segundo episodio de sangrado, familiares lo encuentran
inconsciente, en el baño, por lo que, lo trasladan al hospital de Lircay; en HL paciente requirió RCP
efectivo, por un tiempo aproximado de 25-30 min, por paro cardiaco.
 EMERGENCIA – TRAUMA SHOCK:
• Paciente llega con TET, con un Glasgow de 7, y con los siguientes signos vitales:
PA: 99/55; PAM:65; FC: 107x’; FR: 18x’; T°: 36.2°C; FIO2:100%; STO2: 98%
• Al examen físico:
Paciente sedado, pupila 1mm reactivas. Mucosas pálidas. Hemorragia rectal activa rojo vinosa. Orina
de 30cc/h
 CASO CLINICO
INGRESO A EMERGENCIA - TRAUMA SHOCK -UCI

ENERO 08 del 2024:

 EMERGENCIA – TRAUMA SHOCK:
• EXAMENES DE LABORATORIO: AGA 08/01/24 12:13
Hemograma 08/01/24 12:54h PH: 7.25 Anión GAP: 15.1
Bioquímico 08/01/24 12:54h
WBC: ;5.89 VN: 4-10
Glucosa: 120.7 VN: 70 -105 PCO2: 20.7
Linfocitos: 19.6% VN: 20-50
Urea: 25.7 VN: 13-43 PO2: 324
Monocitos: 1.3 VN: 3-10
creatinina: 1.25 VN: 0.6-1.3 K: 3.43
HGB: 3.2 VN: 11.5–17.5
BT: 0.51 VN: 0-1.2 Na: 128
MVC: 73.4 VN: 82-100fL
MCH: 23.4 VN: 27-34Pg
BD: 0.10 VN: 0-0.3 Lac: 9.16
PLT: 95x103 VN: 150-450 BI: 0.41 VN: 0-1.0 HCO3: 9.0
 CASO CLINICO
INGRESO A EMERGENCIA - TRAUMA SHOCK -UCI

ENERO 08 del 2024:

 EMERGENCIA – TRAUMA SHOCK:
• EXAMENES IMAGENOLÓGICOS:
• ECO-ABDOMINAL:
 Liquido en espacio de Morrison de escasa cuantía 7cc
;  Se evidencia imagen ovoidea adyacente a ángulo hepatorrenal de bordes irregulares con contenido
heterogéneo, con un volumen de 239cc
Impresión:
1. escaso liquido libre en espacio de Morrison
2. Gran colección adyacente a ángulo hepatorrenal EAD

• ENDOSCOPIA: Duodeno: 1ra porción: se aprecia solución de continuidad de aproximadamente 1.5cm de

diámetro con lecho de fibrina blanca. Dx: ulcera duodenal sakita – Miwa h1
• COLONOSCOPIA: No se logra progresar del ángulo esplénico por presencia de coagulo organizado
gigante. No se retira coagulo por riesgo de resangrado.
 CASO CLINICO
DX AL INGRESO
1. Shock hipovolémico clase III
1.1 Hemorragia digestiva baja masiva
2. Anemia aguda severa??
3. Síndrome post parada cardiaca
4. THE: - Hipokalemia leve – hiponatremia leve -- Acidosis metabólica
5. IRA tipo IV en VM
PA: 99/55; PAM:65; FC: 107x’; FR: 18x’; T°:
36.2°C; FIO2:100%; STO2: 98%
Orina de 30cc/h
 CASO CLINICO
MANEJO EN EMERGENCIA - TRAUMA SHOCK –UCI AL INGRESO
RP 08/01/24 12:54h
1. NaCl 9% 1000cc + KCl 20% a 70cc/h 6h y luego 50cc/h

2. Noradrenalina 4mg para PAM> 60mmHg

3. Ceftriaxona 2g c/24h
ENERO
;
08 del 2024: 4. Metronidazol 500 c/8h
5. Omeprazol 40mg c/8h
6. Metoclopramida 10mg c/8h
7. Acido tranexámico 1g c/8h
8. Fitomenadiona 10mg c/8h
9. Transfusion: PG: 3UI – PF: 2 UI c/8h – Plaq: 6UI
10. Bicarbonato de sodio 8.4% 4amp EV STAT y Luego 1 amp c/6h EV
11. Gluconato de calcio 10% 2 amp EV olutrol pasar en 40 min y
luego 1 amp c/6h
 CASO CLINICO

Hemograma 08/01/24 AGA 08/01/24

Bioquímico 08/01/24
WBC: 5.94 VN: 4-10 PH: 7.28 Anión GAP: 12.3
Glucosa: 112.4 VN: 70 -105
Linfocitos: 88.8% VN: 20-50 PCO2: 25.2
Monocitos: 2.6 VN: 3-10 PO2: 89
Urea: 50.46 VN: 13-43
HGB: 7.1 VN: 11.5–17.5 K: 3.28
creatinina: 1.45 VN: 0.6-1.3
MVC: 77.4 VN: 82-100fL Na: 131
MCH: 25.8 VN: 27-34Pg Lac: 4.45
BT: 1.37 VN: 0-1.2
PLT: 95x103 VN: 150-450 HCO3: 11.6
BD: 0.99 VN: 0-0.3
BI: 0.38 VN: 0-1.0
 CASO CLINICO
EVOLUCION - UCI

ENERO 09 del 2024:

• Paciente con soporte ventilatorio con un RASS de -5, y con los siguientes signos vitales:
PA: 110/47; PAM:65; FC: 132x’; FR: 16x’; T°: 36.2°C; FIO2:50%; STO2: 96%
• Al examen físico:
Paciente con sedación, Mv disminuido, con crepitantes difusos. taquicárdico. Con apoyo ionotrópico.
Distensión abdominal.
 CASO CLINICO
EVOLUCION LABORATORIO-UCI

ENERO 09 del 2024:

 UCI:
• EXAMENES DE LABORATORIO:
Bioquímico 09/01/24
Hemograma 09/01/24 05:12h Glucosa: 71.72 VN: 70 -105 AGA Y P. COAGUL 09/01/24
WBC: 3.72 VN: 4-10 Urea: 61.34 VN: 13-43 PH: 7.028 Anión GAP: 14.0
;
Linfocitos: 22.1% VN: 20-50 creatinina: 1.82 VN: 0.6-1.3 PCO2: 45.7
Monocitos: 2.5 VN: 3-10 BT: 2.09 VN: 0-1.2 PO2: 79.2 PT: 19.7
HGB: 11.6 VN: 11.5–
17.5 BD: 1.77 VN: 0-0.3 K: 3.47 INR: 1.59

MVC: 79.6 VN: 82- BI: 0.31 VN: 0-1.0 Na: 141.9
100fL Lac: 6.14 SEROLOG: NEG
ALB: 2.54 VN: 3.5-4.8
MCH: 26.3 VN: 27-34Pg HCO3: 11.4
FA: 307 VN: 65-300

PLT: 95x103 VN: 150-450 LDH: 702 VN: 80-300

 Hemograma 09/01/24 09:04h Hemograma 09/01/24 14:53
WBC: 3.90 VN: 4-10 WBC: 7.820 VN: 4-10
Linfocitos: 21.1% VN: 20-50 Linfocitos: 13.3% VN: 20-50
Monocitos: 3.6 VN: 3-10 Monocitos: 2.0 VN: 3-10
HGB: 10.6 VN: 11.5–17.5 HGB: 10.0 VN: 11.5–17.5
MVC: 80.1 VN: 82-100fL
MVC: 81.1 VN: 82-100fL

MCH: 27.1 VN: 27-34Pg

MCH: 26.4 VN: 27-34Pg

PLT: 114x103 VN: 150-450

PLT: 102x103 VN: 150-450

P. COAGULACION 09/01/24
Bioquímico 09/01/24 14.55H
PT 20.2 VN: 9 -15
Glucosa: 94.72 VN: 70 -105
INR 1.64 VN: 0.76-1.15
Urea: 70.70 VN: 13-43
Fibrinógeno: 92.68 VN: 200-400
creatinina: 2.5 VN: 0.6-1.3
 CASO CLINICO
EVOLUCION -UCI

ENERO 10 del 2024:

• Paciente con soporte ventilatorio con un RASS de -5, y con los siguientes signos vitales:
PA: 110/47; PAM:65; FC: 132x’; FR: 16x’; T°: 36.2°C; FIO2:50%; STO2: 96%
• Al examen físico:
Paciente con sedación, Mv disminuido, con crepitantes difusos. taquicárdico. Con apoyo ionotrópico.
Distensión abdominal.
 CASO CLINICO
LDH:
EVOLUCION LABORATORIO-UCI
702
VN: 80-300

ENERO 10 del 2024:

 UCI: Bioquímico 10/01/24 06:52
• EXAMENES DE LABORATORIO: Glucosa: 74.78 VN: 70 -105
Hemograma 10/01/24 04:31h Urea: 89.4 VN: 13-43 AGA Y P. COAGUL 10/01/24
WBC: 18.20 VN: 4-10 creatinina: 3.81 VN: 0.6-1.3 PH: 7.016 Anión GAP: 18.0
Linfocitos: 7.4% VN: 20-50 BT: 2.81 VN: 0-1.2 PCO2: 44.4
Monocitos: 1.9 VN: 3-10 BD: 1.99 VN: 0-0.3 PO2: 79.5 PT: 33.8
HGB: 12.6 VN: 11.5– BI: 0.82 VN: 0-1.0
17.5 K: 3.25----0.9 INR: 3.06
TGP: 2450 VN: 0-41 Na: 142.9 FIB: 137
MVC: 81.8 VN: 82-
100fL TGO: 18.2 VN: 0-38 Lac: 10.02 LCR: 60CEL/
MCH: 27.8 VN: 27-34Pg PMN: 85% --
LDH: 11049 VN: 80-300 MN: 15%
FA: 415 VN: 65-300
PLT: 89x10 3
VN: 150-450 HCO3: 10.8 PCR:48
GGT: 102 VN: 7-50
 CASO CLINICO
EVOLUCION -UCI

ENERO 11 del 2024:

• Paciente con soporte ventilatorio con un RASS de -5, y con los siguientes signos vitales:
PA: 110/47; PAM:65; FC: 132x’; FR: 16x’; T°: 36.2°C; FIO2:50%; STO2: 96%
• Al examen físico:
Paciente con sedación, Mv disminuido, con crepitantes difusos. taquicárdico. Con apoyo ionotrópico.
Distensión abdominal.
 CASO CLINICO
EVOLUCION- UCI

ENERO 11 del 2024:

 EMERGENCIA – TRAUMA SHOCK:
• EXAMENES IMAGENOLÓGICOS:
• ECO-ABDOMINAL:
 Liquido en cavidad abdominal a nivel perihepatico de aproximadamente 100cc, en cavidad pélvica de aprox 486
; cc, asi como interasas no cuantificable, al momento del examen.
1. Liquido libre en cavidad abdominopélvica de aprox mas de 600cc

• ENDOSCOPIA: Se logra progresar hasta angulo esplénico, se apresia mucosa con multiples lesiones
erosivas una de ellas con vaso visible.
• DX: 1. HDB 2. colitis ulcerosa

• ANATOMIA PATOLOGICA: Células atípicas, medianas y pequeñas. Adenocarcinoma de etiología a

determinar.
 CASO CLINICO
EVOLUCION LABORATORIO-UCI

ENERO 11 del 2024:

 UCI:
• EXAMENES DE LABORATORIO:
AGA Y P. COAGUL 10/01/24
Hemograma 11/01/24 06:31h Bioquímico 11/01/24 06:38
PH: 7.098 Anión GAP: 21.7
WBC: 17.72 VN: 4-10 Glucosa: 45.33 VN: 70 -105
PCO2: 38.5
Linfocitos: 5.8% VN: 20-50 Urea: 97.94 VN: 13-43
Monocitos: 1.4 VN: 3-10 creatinina: 4.02 VN: 0.6-1.3 PO2: 58.2 PT: 33.8

HGB: 6.7 VN: 11.5– BT: 4.02 VN: 0-1.2 K: 4.23---2.4 INR: 3.06
17.5
BD: 2.53 VN: 0-0.3 Na: 144.9 FIB: 137
MVC: 81.6 VN: 82-
100fL BI: 1.49 VN: 0-1.0 Lac: 14.94 LCR: 60CEL/
PMN: 85% --
MCH: 27.2 VN: 27-34Pg TGP: 1940 VN: 0-41 MN: 15%
TGO: 470 VN: 0-38 HCO3: 11.4 PCR:48
PLT: 23x10 3
VN: 150-450
LDH: 4920 VN: 80-300
 CASO CLINICO
:
EVOLUCION LABORATORIO-UCI
702
VN: 80-300

ENERO 11 del 2024:

 UCI:
• EXAMENES DE LABORATORIO:
AGA Y P. COAGUL 11/01/24
Hemograma 11/01/24 09:42h Bioquímico 11/01/24 10:34
PH: 7.038 Anión GAP: 21.3
WBC: 25.56 VN: 4-10 Glucosa: 61.77 VN: 70 -105
PCO2: 44.4 LIQ.ASC
Linfocitos: 5.5% VN: 20-50 Urea: 101.73 VN: 13-43
Monocitos: 1.9 VN: 3-10 creatinina: 4.89 VN: 0.6-1.3 PO2: 54.1 GLU: 1.17

HGB: 6.9 VN: 11.5– BT: 4.18 VN: 0-1.2 K: 4.21 INR: 1.60
17.5
BD: 2.67 VN: 0-0.3 Na: 144.3 ADA:57.5
MVC: 80.6 VN: 82-
100fL BI: 1.51 VN: 0-1.0 Lac: 13.46

MCH: 26.6 VN: 27-34Pg TGP: 1814 VN: 0-41 HCO3: 11.4 PCR:12

TGO: 440 VN: 0-38

PLT: 53x10 3
VN: 150-450
LDH: 5842 VN: 80-300
 CASO CLINICO
EVOLUCION EN UCI

ENERO 09 del 2024:

 Tiempo de enfermedad: +- 2horas
 Relato: Referido del hospital de Lircay, por haber presentado en 2 ocasiones deposiciones
sanguinolentas, rojo rutilantes, y en el segundo episodio de sangrado, familiares lo encuentran
inconsciente, en el baño, por lo que, lo trasladan al hospital de Lircay; en HL paciente requirió RCP
efectivo, por un tiempo aproximado de 25-30 min, por paro cardiaco.
 EMERGENCIA – TRAUMA SHOCK:
• Paciente llega con TET, con un Glasgow de 7, y con los siguientes signos vitales:
PA: 99/55; PAM:65; FC: 107x’; FR: 18x’; T°: 36.2°C; FIO2:100%; STO2: 98%
• Al examen físico:
Paciente sedado, pupila 1mm reactivas. Mucosas pálidas. Hemorragia rectal activa rojo vinosa. Orina
de 30cc/h
 CASO CLINICO
:
EVOLUCION LABORATORIO-UCI
702
VN: 80-300

ENERO 12 del 2024:

 UCI:
• EXAMENES DE LABORATORIO:
AGA Y P. COAGUL 12/01/24
Hemograma 12/01/24 04:29h Bioquímico 12/01/24 04:59
WBC: 30.28 VN: 4-10 Glucosa: 60.50 VN: 70 -105
PH: 7.098 Anión GAP: 21.7
Linfocitos: 8% VN: 20-50 Urea: 106.97 VN: 13-43
Monocitos: 1.8 VN: 3-10 creatinina: 5.26 VN: 0.6-1.3 PCO2: 38.5

HGB: 8.4 VN: 11.5– BT: 5.73 VN: 0-1.2 PO2: 58.2 PT: 26.6
17.5
BD: 3.40 VN: 0-0.3 K: 4.23 INR: 2.29
MVC: 83.6 VN: 82-
100fL BI: 2.33 VN: 0-1.0 Na: 144.1 FIB: 83.40

MCH: 27.9 VN: 27-34Pg Lac: 14.94

HCO3: 11.4 PCR:96
PLT: 46x10 3
VN: 150-450