CASO CLINICO HEMATOLÓGICO

Juan Cruzado Valdivia

MR Medicina Interna
Historia clínica

 Nombres y Apellidos : P.R.Y.

 Edad : 39 años
 L. de nacimiento : Lima
 L. de procedencia : Lima
 Ocupación : Comerciante
ENFERMEDAD ACTUAL

 T.E: 2 días FI: insidioso Curso: progresivo

 Paciente refiere que hace 2 días fue asaltado
y golpeado con el puño en el ojo derecho
cuando transcurría por la vía pública. Al día
siguiente amaneció con hematoma en el ojo
derecho y solución de continuidad por debajo
de su párpado por lo que acude a emergencia.
Antecedentes personales:
 Dx de hemofilia a los 7 años de edad.
 Hospitalización en HNDM(2011) por hemorragia
tras extracción dental.
Antecedentes familiares:
 Padre: Dx de HTA y Diabetes Mellitus.
 Madre: Dx de hemofilia A.
 Hermanos: 2 hermanos con hemofilia.
 Hijos: Aparentemente sanos.
Examen físico:
 Ojo derecho con hematoma y solución de
continuidad con sangrado activo.
 Tórax y pulmones: Sin alteración.
 Cardiovascular: Sin alteración.
 Abdomen: Sin alteración.
 Neurológico: LOTEP, Glasgow 15/15, no signos
meningeos.
 EXAMENES AUXILIARES 03/01/2017
Hb 13,20
Hto 39,9
Leucocitos (mm3) 8,880
Abastonados 0
Segmentados 8,080
Plaquetas (mm3) 330,000
Glucosa basal  149,55
Tiempo de sangria <3´
Tiempo de protrombina 13,30 seg 
I.S.I. 1,28
I.N.R. 0,97 
Tiempo de tromboplastina parcial 65,3 seg 
Fibrinógeno 335 
 La hemofilia es un trastorno hemorrágico
congénito vinculado al cromosoma X,
provocado por la deficiencia del factor VIII de
coagulación (FVIII) (en el caso de la hemofilia
A) o del factor IX (FIX) (en el caso de la
hemofilia B).
 Frecuencia estimada de aproximadamente 1
caso por cada 10.000 nacimientos.
 En el Perú la población de hemofílicos
identificados corresponde al 24.7% de la
población estimada.
 La hemofilia A es más frecuente que la hemofilia
B y representa entre el 80 y el 85% de la
población total de personas con hemofilia.
 Alrededor de dos tercios de los pacientes
presentan antecedentes familiares de
hemorragias.
2012 Federación Mundial de Hemofilia
2012 Federación Mundial de Hemofilia
2012 Federación Mundial de Hemofilia
2012 Federación Mundial de Hemofilia
TRATAMIENTO

 Los concentrados de FVIII es el tratamiento

de elección para la hemofilia A.
 Los frascos ampolleta con concentrados de
factor se presentan en dosis que van
aproximadamente de 250 hasta 3000
unidades cada uno.
 La vida media del FVIII es de 8 a 12 horas
aproximadamente.
 La dosis se calcula multiplicando el peso en
kilogramos del paciente por el aumento deseado
del nivel de factor en UI/dl, multiplicado por 0,5.
Por ejemplo: 50 kg × 40 (aumento deseado del
nivel en UI/dl) × 0,5 = 1.000 unidades de FVIII.
 Ante la ausencia de un inhibidor, cada unidad de
FVIII por kilogramo de peso corporal que se
infunda por vía intravenosa elevará el nivel
plasmático de FVIII alrededor de 2 UI/dl.
 Se deberá medir el nivel de factor del paciente
15 minutos después de la infusión a fin de
verificar la dosis calculada.
 El FVIII debe infundirse lentamente por vía
intravenosa a un ritmo que no supere los 3 ml
por minuto en adultos y 100 unidades por
minuto en niños pequeños.
 La FMH recomienda enfáticamente el uso de
concentrados derivados de plasma sometidos a
procesos de inactivación viral o concentrados
recombinantes en lugar de crioprecipitados o plasma
fresco congelado para el tratamiento de la hemofilia
y otros trastornos hereditarios de la coagulación.
 El crioprecipitado y el PFC no se someten a
procedimientos de inactivación viral (como calor o
tratamiento con solvente o detergente) lo que se
traduce en un mayor riesgo de transmisión de
patógenos virales y que resulta considerable con las
sucesivas infusiones.
 Se prefiere el uso de crioprecipitado en lugar de
PFC para el tratamiento de hemofilia A.
 Un ml de plasma fresco congelado contiene 1
unidad de actividad de factor.
 Suele resultar difícil alcanzar niveles de FVIII
superiores a 30 UI/dl utilizando únicamente PFC.
 El crioprecipitado contiene cantidades
importantes de FVIII (entre 3 y 5 UI/ml), FvW,
fibrinógeno y FXIII pero no FIX ni FXI).
 Una bolsa de crioprecipitado elaborada a partir
de una unidad de PFC (200 a 250 ml) puede
contener entre 70 y 80 unidades de FVIII en un
volumen de 30 a 40 ml.
 El ácido tranexámico es un agente
antifibrinolítico que inhibe eficazmente la
activación del plasminógeno en plasmina.
 Por lo general, el ácido tranexámico se
administra vía oral en tabletas de 3 a 4 veces por
día.
 El ácido épsilon aminocaproico (AEAC) es similar
al ácido tranexámico, pero es mucho menos
utilizado porque tiene una vida media
plasmática menor, es menos potente y más
tóxico.
 El AEAC por lo general se administra por vía oral
o intravenosa cada 4 a 6 horas hasta un máximo
de 24 g/día en adultos.
 La administración de desmopresina (DDAVP)
puede elevar el nivel de FVIII a valores suficientes
(de 3 a 6 veces los valores basales) para controlar
las hemorragias en los pacientes con hemofilia A
leve, y hasta moderada.
 Debe evitarse el uso de medicamentos que
afecten la función plaquetaria, particularmente el
ácido acetilsalicílico (AAS) y las drogas anti-
inflamatorias no esteroides (AINE), excepto
ciertos inhibidores COX-2. El uso de analgésicos
como paracetamol o acetaminofén es una
alternativa segura
2012 Federación Mundial de Hemofilia
 Puede sospecharse la existencia de un inhibidor
cuando, repentina e inesperadamente, la
hemorragia no se detiene tan pronto como
debiera, en respuesta al tratamiento con factor.
 La incidencia de aparición de inhibidores en
pacientes con hemofilia A congénita es de 25-
30% en hemofilia A severa, afectados por los
genotipos que carecen por completo de FVIII, y
de 1-7% en pacientes con hemofilia A leve o
moderada.
 Los inhibidores específicos de factores son un
subgrupo de anticuerpos que interfieren con la
función de los factores de coagulación.
 El anticuerpo contra el FVIII puede ser de
carácter inhibitorio, ya que neutraliza la
actividad del FVIII, o no inhibitorio, es decir, no
neutralizante, que puede incrementar la
depuración del FVIII.
 Los anticuerpos inhibitorios se titulan por
Bethesda o Nijmegen, y los no inhibitorios se
titulan por ELISA.
HEMATOLOGÍA • Volumen 20 Número Extraordinario del XII Congreso del Grupo CAHT: 174-179, 2016
 El inhibidor de factor VIII (FVIII) es una
inmunoglobulina (IgG) que reconoce epítopes
funcionales en la molécula de FVIII, inhibiendo de
este modo la funcionalidad de la proteína.
 EL inhibidor de FVIII puede ser caracterizado como
de tipo I o de tipo II, de acuerdo a su cinética de
acción. El inhibidor de tipo I es un aloanticuerpo de
inhibición completa que puede aparecer en
hemofílicos tratados con FVIII, y el tipo II es un
autoanticuerpo de inhibición parcial con actividad
residual de FVIII, que reacciona contra el FVIII
endógeno.
HEMATOLOGÍA • Volumen 20 Número Extraordinario del XII Congreso del Grupo CAHT: 174-179, 2016
Ensayo Bethesda
 En 1975, Kasper et al. Describen el ensayo
Bethesda, el cual se realiza mediante la mezcla
1:1 de plasma del pacientecon un pool de plasma
normal (como fuente de FVIII) y una mezcla 1:1
de pool de plasma normal con tampón imidazol
como la mezcla de referencia.
 Unidad Bethesda: se define como la
concentración de inhibidor capaz de inactivar la
mitad del FVIII presente en una mezcla de partes
iguales de plasma del paciente y de pool de
plasma normal, incubado 2 Hs a 37ºC.
HEMATOLOGÍA • Volumen 20 Número Extraordinario del XII Congreso del Grupo CAHT: 174-179, 2016
HEMATOLOGÍA • Volumen 20 Número Extraordinario del XII Congreso del Grupo CAHT: 174-179, 2016
Ensayo Nijmegen
 Utiliza un poolde plasma normal buffereado a PH
7.4 y reemplaza el buffer imidazol por plasma
deficiente en FVIII libre de inhibidor.
Métodos alternativos
 El método cromogénico(CBA) es más específico
en la titulación de aFVIII yaque permite detectar
inhibidores en forma aislada o en coexistencia con
inhibidor lúpico, aportando de este modo, una
solución al problema diagnóstico planteado en
los pacientes con hemofilia A.
HEMATOLOGÍA • Volumen 20 Número Extraordinario del XII Congreso del Grupo CAHT: 174-179, 2016
 El método FLI,basado en la unión de los
anticuerpos al FVIII recombinante ligado a
microesferas de poliestireno. Estudios
mostraron que este último método puede
detectar títulos de anticuerpos por debajo de
0.03 NBU/ml.
 El método LTA, que presenta un bajo límite de
detección y que es alrededor de 20 veces mas
sensible que el método Nijmegen para
inhibidores de FVIII con un valor de corte <0.03
NBU/ml. Este método aún está en validación.
HEMATOLOGÍA • Volumen 20 Número Extraordinario del XII Congreso del Grupo CAHT: 174-179, 2016
 Otro método no validado aún es el método SMIA
(South Mimms Inhibitor Assay), el cual
reemplaza el plasma deficiente en FVIII del
método Nijmegen por pool de plasma normal a
pH controlado. Puede detectar títulos de
inhibidor menores a 0.2 UB/ml.

HEMATOLOGÍA • Volumen 20 Número Extraordinario del XII Congreso del Grupo CAHT: 174-179, 2016
 El concentrado de complejo de protrombina
activada (CCPA) y los concentrados de complejo
de protrombina (CCP) son derivados de plasma
viralmente atenuados, y contienen factores de
coagulación activados que estimulan la
formación de un coágulo y detienen la
hemorragia, circunvalando de esta manera el
requerimiento específico del factor VIII ó IX.
Generalmente, se inyectan dosis de 50 a 100
unidades/kg cada 8-24 horas, dependiendo de la
gravedad de la hemorragia.
 El factor VII recombinante activado (FVIIra) es
eficaz para la prevención y el tratamiento de
hemorragias articulares, para el tratamiento de
hemorragias que ponen en peligro la vida, así
como para la prevención de hemorragias
quirúrgicas. Para detener una hemorragia
podrían requerirse dosis múltiples de 90 µ/kg o
mayores, inyectadas cada 2-6 horas.
 La inducción a la tolerancia inmune (ITI)
comprende la administración periódica (diaria o
varias veces por semana) de dosis variables de
factor VIII ó IX, durante un período de semanas
hasta años, en un esfuerzo por hacer que el
sistema inmune tolere el factor VIII ó IX; es decir,
acondicionar al sistema inmune para que acepte
mejor el tratamiento con el factor de coagulación
carente, sin producir más anticuerpos.
 Es eficaz en 70-85% de los casos de inhibidores del
factor VIII y cercano al 30% en caso de inhibidores
del factor IX.