CASO CLINICO

DANIEL
• R3MF DRA. FERNANDA
SALAZAR
• R2MF DRA. PÉREZ ROMERO
NATALIA DE JESUS
• R1MF DRA. DIAZ VERDUGO
GRISEL PALOMA
• DR. COTA PEÑUELAS JORGE
EDUARDO
 FICHA DE IDENTIFICACIÓN

JUAN DANIEL V.
• MASCULINO
• 27 AÑOS DE EDAD
• ESTADO CIVIL: CASADO
• ESCOLARIDAD: PREPARATORIA
• EMPLEO: EMPLEADO DE VENTAS
• RELIGIÓN: APOSTOLICA
• ORIGINARIO GUASAVE, SINALOA Y
RESIDENTE DE LEYVA SOLANO.
 ANTECEDENTES
HEREDOFAMILIARES

• MADRE VIVA Y NIEGA ANTECEDENTES.

• VIVO, HAS LARGA EVOLUCIÓN.
• ABUELOS PATERNOS NEGADOS.
• ABUELOS MATERNOS. ABUELO FINADO
POR CÁNCER DE COLON Y ABUELA
MATERNA CON ANTECEDENTE DE HAS Y
DM2
 ANTECEDENTES
PERSONALES Dieta equilibrada (ingesta de frutas y verduras)
NO PATOLOGICOS Hacinamiento negado

Nivel socioeconómico medio

Cuenta con todos los servicios de urbanización

No realiza actividad fisica

Niega toxicomanías
Niega tatuajes
ANTECEDENTE
S PERSONALES
PATOLOGICOS
• ALERGIAS: NEGADAS.

• TRAUMATISMOS: INTERROGADOS Y NEGADOS.

• QUIRÚRGICOS: INTERROGADOS Y NEGADOS.

• HOSPITALIZACIONES: MÚLTIPLES OCASIONES.

• NIEGA PADECIMIENTOS CRÓNICOS DEGENERATIVOS.

 MOTIVO DE CONSULTA
Paciente con presenta debilidad generalizada con marcada
disminución de fuerza en miembros inferiores, pérdida del
apetito, cefalea, dolor faríngeo, notable pérdida de peso
durante el último mes y alzas térmicas de predominio
nocturno, se añaden evacuaciones con disminución de la
consistencia sin moco ni sangre.
 PADECIMIENTO AL
INGRESO
• Inicia el día 12 de agosto del 2022, refiere haber
presentado pérdida de la fuerza y el apetito, cefalea,
dolor faríngeo, astenia, adinamia, pérdida de peso
durante el último mes (el cual él atribuía a inicio
laboral en turno nocturno de 12 horas y mala
alimentación, 7 kg durante la última semana). el día 28-
08-2022 decide acudir a servicio de urgencias en el hgz
#32 de Guasave, debido a tratamiento previo en dos
ocasiones sin mejoría por faringoamigdalitis con
diferente esquema antibiótico.
 EXPLORACION FÍSICA
Signos vitales a su llegada a urgencias:
TA: 95/60 FC :105 FR: 19 Temp: Glasgow: SpO2:96%
lpm 39°C 15

Paciente consciente, tranquilo, orientado, Glasgow 15/15, palidez de mucosa y

tegumentos, mal hidratas, cuello cilíndrico, no rigidez de nunca, ruidos cardiacos
rítmicos de adecuado tono e intensidad, campos pulmonares bien ventilados sin
ruidos agregados, abdomen, blando depresible, peristalsis presente, no doloroso a la
palpación superficial ni profunda, sin datos de irritación peritoneal, extremidades
integras, sin edema, llenado capilar de 4 segundos.
LABORATORIOS A SU LLEGADA
LAB particulares Hb 12.2, Hto 33.1, Leucos 171,490, Plaquetas 70,000, Glucosa
27/08/2022 103.9, Ácido Úrico 12

LAB 28/08/2022 Hb 10.9 Hto 37.2, VCM, 88. Leu 164000, Linfocitos 36%
ingreso (59,300), Monocitos 59.9% (98,300), Eosinófilos 0.1%,
Basófilos 0.4%, Plaquetas 57,000
¿DUDAS O
PREGUNTA
S?
Se decide hospitalizar en servicio de medicina interna y se realiza envío a
servicio de hematología del hospital HGZ #49 de Los Mochis, Sinaloa, pero
debido a que no se encontraban disponibles camas en piso para paciente
aislado su traslado demora hasta el 09-09-2023.
DIAGNOSTI
CO
MENCIONA TU
SOSPECHA
DIAGNOSTICA
 ESTUDIOS
ADICIONALES
• ¿QUE ESTUDIOS SERIAN
UTILES EN EL
DIAGNOSTICO DE ESTE
PACIENTE Y QUE
ESPERARIAS ENCONTRAR?
TAC de cráneo

21/03/23.
Atrofia cerebral cortical difusa incipiente,
Negativo para evento hemorrágico.
 Punción de LCR

21/03/23. LCR negativo para neuroinfección

 Laboratorios
20/03/2023 Hb 13.3 24/03/2023 Hb 12.2
Hto 39.5 Hto 36.7
Leu 7.7, Leu 7,4
Plq 173,000, Plq 145,000
Glu 335.9, Glu 187
Cr 1.34 Cr 1.1 Urea 43, Bun 20.2
Urea 42.37 BT 0.58
BUN 13,4 PT 5.8 Alb 3.26
BI 0.3, BD 0.08, AST 17, ALT 25, FA 39, DHL 114, GGT 120
AST 40.4, ALT 61,6, FA 17.8, DHL 132.5 Ca 7.7, P 2.1, Cl 108, K 3,7, Na 140, Mg 2
Cl 100, K 4 PCR 2.37
Tp 12.2, TPTa 22.3. Procalcitonina 0.10 ng/Ml

22/03/2023 Hb 11.3 25/03/2023 Hb 11.8

Hto 34.6 Hto 35.5
Leu 8.3 Leu 8.9
Plq 146,000 Plq 145,000
Glu 280.1 Glu 211
Cr 1.59 Urea 67.2, Bun 31.4 Urea 40, Bun 18.9
Col 153, Tgc 193.6 BT 0.58
Cl 105, K 3.8, Na 140, Mg 2, P 4.6, Ca 8 PT 5.8 Alb 3.26
Dimero D 2182 ng/dl AST 17, ALT 25, FA 39, DHL 114, GGT 120
CPK 103.5, CPK-MB 8.6, BNP 31.1 Ca 7.7, P 2.6, Cl 106, K 3.3, Na 140, Mg 1.8
Procalcitonina 0.16 ng/Ml PCR 7.41
 Laboratorios
26/03/2023 Hb 11.4
Hto 34.2
Leu 6.6
Plq 127,000
Glu 201
Cr 0.99 Urea 35 BUN 16.7
Cl 104, Ca 7.3, P 2.4, K 3.04, Na 136, Mg 1.8
CPK 495, CPK-MB 14.7
TP 14.5, TPTa 26.8 INR 1.34

27/03/2023 Hb 11.3
Hto 33.6
Leu 9.5
Plq 136,000
Glu 139.6
Cr 1.0 Urea 28 BUN 13
Cl 105, Ca 7.4, P 2, K 3.48, Na 138, Mg 2.1
CPK 314, CPK-MB 13
Examen general de orina

21/03/23. Sedimento urinario con LEU 10-20 por campo, ERI

incontables.
Gasometría

HCO3: 22.9 mmo/L

Gasometría
 RMN de
encéfalo

24/03/23. Encéfalo sin lesión estructural, sinusitis etmoidal, maxilar

y esfenoidal.
DIAGNÓSTICO
• DM2 EN DESCONTROL
• HIPERTENSIÓN ARTERIAL
SISTÉMICA
• PB. ATAQUE ISQUÉMICO
TRANSITORIO
• PB. CRISIS CONVULSIVA DE
PRIMERA VEZ
 TRATAMIENTO
¿CUÁL SERIA SU CONDUCTA A SEGUIR EN EL MANEJO DE ESTA PACIENTE?
 TRATAMIENTO

• INSULINA GLARGINA 60 UI CADA 24 HORAS • LOSARTÁN 50MG 1 TAB CADA 12 HORAS.

• HIDROCLOROTIAZIDA 25 MG 1 TAB
• INSULINA LISPRO 10-10-10UI
CADA 24 HORAS.
• METFORMINA-SITAGLIPTINA (850/50MG) 1 • LEVETIRACETAM 1G 1 TAB C/ 24 HORAS.
TAB C/ 24 HORAS
• DAPAGLIFOZINA 10MG 1 COMPRIMIDO C/24
HORAS
• CLOPIDOGREL 75 MG 1 COMPRIMIDO C/ 24
HORAS
 SEGUIMIENTO
• ANTE FALTA DE DIAGNOSTICO DEFINITIVO
DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN SE CONTINUARA
PROTOCOLO A TRAVÉS DE LA CONSULTA EXTERNA.
• MEDICINA INTERNA  DESCONTROL METABÓLICO
• NEUROLOGÍA  SEGUIMIENTO POR CC Y PB. EVC
ISQUÉMICO TRANSITORIO
• CARDIOLOGÍA  MONITOREO HOLTER Y
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO
PRONÓSTICO

• PRONÓSTICO
RESERVADO ANTE LA
FALTA DE
DIAGNÓSTICO
DEFINITIVO.
Conclusiones
 ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

• LA ISQUEMIA CEREBRAL ES LA CONSECUENCIA DE LA OCLUSIÓN

DE UN VASO Y PUEDE TENER MANIFESTACIONES TRANSITORIAS
(ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO).

• TIEMPO DE DURACIÓN DE LOS SÍNTOMAS NO MAYOR A 60 MIN

CON RECUPERACIÓN ESPONTANEA.

• ESTUDIOS DE IMAGEN SIN EVIDENCIA DE LESIÓN.

 ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

• LOS PACIENTES CON AIT TIENEN MAYOR RIESGO A

DESARROLLAR INFARTO CEREBRAL EN LAS 2 SEMANAS
POSTERIORES.

• ESCALA DE RIESGO ABCD

• RIESGO DE EVC POSTERIOR
 ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

MANIFESTATACIONES CLINICAS: ABORDAJE:

• DÉFICIT NEUROLÓGICO FOCAL CON RECUPERACIÓN • TAC SIMPLE

ESPONTANEA • RMN
• ALTERACIONES DEL LENGUAJE • GLUCOSA SERICA
• DEBILIDAD CORPORAL Y PERDIDA DE SENSIBILIDAD • BHC Y TIEMPOS DE COAGULACIÓN

FACTORES DE RIESGO: • ELECTROCARDIOGRAMA

• ATEROESCLEROSIS DE GRANDES VASOS (CARÓTIDAS Y

VERTEBRALES)
• CARDIOEMBOLISMO.
• HAS Y DM EN DESCONTROL.