CASO CLINICO-

RADIOLOGICO
JOSE ALEJANDRO ROMERO ACOSTA
RESIDENTE PRIMER AÑO
CIRUGIA GENERAL
HOSPITAL JUAREZ DE MÉXICO
FICHA DE IDENTIFICACACION

• NOMBRE: F.G.T.
• EXPEDIENTE: 1099694.
• EDAD: 72 AÑOS.
• GÉNERO: MASCULINO.
• F. DE NACIMIENTO: 12/08/1946.
• OCUPACIÓN: COMERCIANTE.
• ESTADO CIVIL: SOLTERO.
ANTECEDENTES:

• AHF: Madre y Hermana finadas por complicaciones de DM2.

• APNP: Originario del Estado de Michoacán y residente en Ciudad de México. Habita en medio urbano,
servicios básicos intradomiciliarios, tabaquismo desde los 16 años suspendido hace 10 años, alcoholismo
durante 20 años suspendido hace 15 años, otras toxicomanías negadas.
• APP: Patológicos: DM2 diagnosticada hace 30 años, HAS diagnosticada hace 8 años, Pancreatitis
Edematosa Intersticial Fase Temprana el 25/09/2018 remitida. Quirúrgicos: Apendicetomía Abierta
hace 30 años, Colecistectomía Laparoscópica 27/09/2018 sin incidentes ni accidentes reportados.
Farmacológicos: Insulina LISPRO 26 UI PM, Metformina 850 mg c/día, Nifedipino 30 mg c/día,
Furosemida 20 mg c/día, Espironolactona 25 mg c/día, Diclofenaco 100 mg c/3 días por dolor crónico.
Alérgicos: Negados. Transfusionales: Negados. Traumatológicos: Negados.
MOTIVO DE CONSULTA:

• DOLOR ABDOMINAL
PADECIMIENTO ACTUAL:

• Cuadro que inicia el 7 de Octubre consistente en dolor abdominal de

intensidad 9/10 en epigastrio, asociado a…….. Niega fiebre, niega otros
síntomas asociados. Asiste al servicio de Urgencias de nuestra institución.
• Manifiesta haber presentado cuadro similar y episodio diarreico en los días
seguidos a su egreso.
EXPLORACIÓN FÍSICA:

• SV: TA 110/60, FC 70 X´, FR 20 X´, Tº 36,5 ºC.

• Cabeza: Isocoria normorreactiva, escleras anictéricas, normocéfalo, narinas permeables, mucosas
regularmente hidratadas. Cuello: cilíndrico, simétrico, tráquea central y desplazable, sin
adenopatías. Tórax: simétrico, normolíneo, adecuados movimientos de amplexión y
amplexación, murmullo vesicular presente, sin estertores ni sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos
de buena intensidad, sin soplos ni agregados.
• Abdomen: a la inspección con evidencia de heridas quirúrgicas en proceso de cicatrización de
Colecistectomía por Laparoscopia por 3 puertos, a la auscultación con peristalsis presente
adecuada, a la palpación con dolor moderado en epigastrio, sin signos de irritación peritoneal. No
megalias.
• Extremidades: perfusión distal adecuada, sin alteraciones que mencionar.
LABORATORIOS 08/10/2018:

HB 8,8 g/dL TP 13,2 (ACT 77,3 %)

HTCO 38,4 % TPT 22,3
Leucocitos 13080 (N 89% - L 4%) BD 0,4 mg/dl
PLQ 394,000 BT 0,7 mg/dl
CL 100 TGO 17
K 5,2 TGP 10
NA 128 LIPASA 27
GLUCOSA 430 AMILASA 23
Cr 1,1 EGO ERITROCITOS Y
LEUCOCITOS INCONTABLES
BUN 30 NITRITOS NEGATIVOS
LDH 161
 GASOMETRIA ARTERIAL
pH 7,5
pCO2 30
pO2 78
HCO3 24
PaFiO2 302
SATO2 94%
LACTAT 1,9
O
TAC DE ABDOMEN (08/10/2018):
DIAGNOSTICO:

• NECROSIS PANCREÁTICA INFECTADA.

INGRESO A PISO DE CIRUGÍA GENERAL

• Diagnostico: pancreatitis leve edematosa intersticial en fase temprana.

• EXPLORACION FISICA:
• FC: 96, FR: 18 RPM, T: 36.5, SAT: 92%, TA: 120/80
•.
EVOLUCIÓN EN PISO DE CX GENERAL

• SIGNOS VITALES ESTABLES, SIN SIRS EVIDENTE.

• PACIENTE CON SNG CON DRENAJE BILIAR ESCASO.
• MEJORIA PAULATINA DEL DOLOR ABDOMINAL, SIN PRESENCIA
DE SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.
• 09/10/2018: IC A INFECTOLOGÍA.
• 10/10/2018: DRENAJE PERCUTANEO DE NECROSIS PANCREÁTICA.
 IMIPENEM

10/10/2018 11/10/2018 12/10/2018 13/10/2018 14/10/2018

FC 94; FR 18 FC 94; FR 18 FC 94; FR 18 FC 90; FR 20 FC 100; FR 18
105/70 105/70 105/70 115/78 110/80
36,4ºC 36,4ºC 36,4ºC 36ºC 36,7ºC
DREN: 195 DREN: 195 DREN: 195 DREN: 210 DREN: 280
GLUCO: 250 GLUCO: 236 GLUCO: 234 GLUCO: 205 GLUCO: 184
LABORATORIOS 09/10/2018:

HB 12,2 g/dl
HTCO 39,1 %
Leucocitos 10530 (N 84% - L 7,5%)
PLQ 338000
09/10/2018: IC A INFECTOLOGIA

• AUTORIZA IMIPENEM 500 MG IV C/6 H POR 7 DIAS.

• MEJORAR CONTROL METABOLICO.
• TOMAR CULTIVOS.
• REINTERCONSULTAR CON RESULTADOS.
LABORATORIOS 12/10/2018:

HB 12,3 g/dL TP 11 (ACT 88 %)

HTCO 38 % TPT 23
Leucocitos 15500 (N 89% - L 5,6%) BD 0,2 mg/dl
PLQ 306,000 BT 0,4 mg/dl
CL 94 TGO 15
K 4,1 TGP 10
NA 134 ALBUMI 2,3
NA
GLUCOSA 204
PRE-ALB 8,07
Cr 0,68
PROT T 5,1
BUN 20
COL T 89
LDH 166
TRANS- 111
FA 128 FE
LABORATORIOS 14/10/2018:

HB 12,8 g/Dl
HTCO 38 %
Leucocitos 20000 (N 90% - L 4%)
PLQ 295000
CL 96
K 4,3
NA 129
GLUCOSA 114
EGO NORMAL
 METRO
15/10/2018 16/10/2018 17/10/2018 18/10/2018
FC 100; FR 18 FC 102; FR 20 FC 109; FR 18 FC 84; FR 20
110/60 116/66 97/46 100/60
37ºC 36,2ºC 36ºC 36ºC
DREN: 400 DREN: 550 DREN: 30 DREN: 40
GLUCO: 140 GLUCO: 182 GLUCO: 183 GLUCO: 124
LABORATORIOS 15/10/2018:

HB 11,5 g/Dl LDH 135

HTCO 35 % FA 103
Leucocitos 22000 (N 90% - L 4%) BD 0,3 mg/dl
PLQ 268000 BT 0,5 mg/dl
CL 99 TGO 15
K 5 TGP 7
NA 132 ALBUMI 2
NA
CA 7,6
PRE-ALB 6,15
GLUCOSA 87
PROT T 4,7
Cr 0,69
COL T 86
BUN 11
TRANS- 136
FE
16/10/2018: IC A INFECTOLOGIA

• CULTIVO DE DRENAJE DE NECROSIS PANCREATICA: E. COLI.

• NEUMONIA NOSOCOMIAL
• SUSPENDER ANTIDIARREICOS.
• TOMAR TOXINAS AB PARA CLOSTRIDIUM DIFFICILE.
• METRONIDAZOL 500 MG VO C/8 H. SI TOXINAS +, REINTERCONSULTAR PARA AUTORIZAR
VANCOMICINA.
• AUMENTAR DOSIS DE IMIPENEM A 1 GR IV C/8 H POR 3 DIAS.
• ACTUALIZAR LABORATORIOS C/3 DIAS.
• MNB, FISIOTERAPIA PULMONAR Y ASEOS ORALES CON CLOREXIDINA C/ TURNO.
17/10/2018: RE-IC A INFECTOLOGIA

• SUSPENDER IMIPENEM Y BUTILHIOSCINA. NO DAR ANTIDIARREICOS.

• AGREGA VANCOMICINA 125 MG VO C/6 H POR 10 DIAS.
• AISLAMIENTO DE CONTACTO.
• EN CASO DE ABDOMEN AGUDO SE SUGIERE RX DE ABDOMEN,
FACTORES DE RIESGO DE GRAVEDAD PARA MEGACOLON TOXICO.
• FOLIAR PROCALCITONINA.
• LIMITAR USO DE PARACETAMOL Y OMEPRAZOL.
LABORATORIOS 17/10/2018:

HB 10,8 g/dl
HTCO 35,6 %
Leucocitos 14210 (N 84% - L 6%)
PLQ 293000