Hemorragia Uterina Disfuncional

1
2
 cicatrización
derramamiento romperse

3
 Hemorragia Uterina Disfuncional - HUD
Los ciclos anovulatorios dan
Es un Sangrado Uterino Anormal.
como resultado un endometrio
proliferativo, desordenado y
Es una Hemorragia Uterina HUD es la causa más común de Se considera por tanto un
exuberante, reconocido por la
Anormal que se presenta en MEF menorragia en mujeres que diagnóstico de exclusión tras
irregularidad de los contornos
de causa NO ORGANICA, menstrúan y que varían de evaluar y descartar estas
glandulares, con más complejidad
INFLAMATORIA, INFECCIOSA, acuerdo al grupo de edad posibles evaluaciones
de los perfiles de las glándulas
TRAUMATICA, VASCULAR,
que en la fase proliferativa
TUMORAL, o GESTACIONAL
normal.

El examen de muestras obtenidas Se puede observar una amplia No hay suficiente apiñamiento
en D&C o biopsia endometrial de gama de cambios en el glandular para justificar un El revestimiento uterino persiste
pacientes con HUD se realiza endometrio que difieren del diagnóstico de hiperplasia en la fase proliferativa hasta que
principalmente para excluir endometrio proliferativo o endometrial. supera su irrigación vascular y se
neoplasia / cambios secretor normal, pero los intentos degenera, lo que conduce a
preneoplásicos u otra patología de los patólogos de clasificar menstruaciones irregulares con
que pueda estar causando la estos cambios en categorías que alternancia entre flujo abundante
hemorragia anormal, como un pueden guiar el tratamiento han y ligero.
pólipo endometrial. sido en gran parte infructuosos.

Diversos estudios implican en la

Las mujeres suelen presentar
Es un fallo ovulatorio, que génesis de las HUD, un aumento
Se cree que la enfermedad es el signos de hiperandrogenismo,
conduce a la ausencia de un de la actividad fibrinolítica con
resultado de UN DESBALANCE como hirsutismo, obesidad, acné,
cuerpo lúteo y, por tanto, a la incremento de los niveles de
HORMONAL, de una respuesta ovarios agrandados palpables y
falta de producción de PGF2 α, PGE2 y prostaciclina; lo
hiperprogestacional y puede ser acantosis nigricans
progesterona y, por tanto, a la que produciría vasodilatación,
inducida por la administración
Adolescencia, de
perimenopáusica, (hiperpigmentación típicamente HUD Secundarias
acción sin oposición de los disminución de la (10%) por
agregación
altas
edad dosis de progesterona.
media, asociada a en los pliegues de la piel del trastornos endocrinos
estrógenos
No caráctersobre el endometrio.
cíclico Disfunción del Eje plaquetaria y aumento(tiroides,
de la
Infertilidad, menstruaciones cuello, la ingle o laHaxila).
– H – O (90%)
suprarrenales) que 4 afectan
pérdida menstrual.
irregulares indirectamente a este eje.
La HUD puede ser ovulatoria o anovulatoria.

La HUD ovulatoria se caracteriza por intervalos regulares de aumento del flujo menstrual. La causa fundamental es una
anomalía en la hemostasia uterina secundaria a la producción de citocinas y prostaglandinas.

La HUD anovulatorio se caracteriza por intervalos irregulares de flujo alterno pesado y ligero. (90% de los casos). Esto puede
deberse a trastornos ováricos primarios o una interrupción en el eje HPO.

Los ciclos anovulatorios son comunes en el SOP, pero también son muy comunes en la pubertad y en el período
perimenopáusico.

La enfermedad de ovario poliquístico se asocia clásicamente con hemorragia uterina anovulatoria.

La HUD anovulatorio se observa con mayor frecuencia en niñas pospúberes debido a la inmadurez de la función hipotalámica.
En general, es la imposibilidad de montar un pico de LH lo que causa esta disfunción. A medida que madura el sistema nervioso
central, la menstruación se regula en última instancia.

Además, las enfermedades sistémicas como los trastornos de la tiroides, las fluctuaciones extremas de peso, el ejercicio
excesivo o el estrés pueden alterar el eje HPO y provocar anovulación.

Ciclo Ovulatorio Ciclo Anovulatorio

1. Maduración normal del folículo, y ovulación. 1. Folículos en grados diferentes de maduración.

2. Menstruación, por necrosis y descamación de las capas
compacta y esponjosa del endometrio. Descamación en
bloque.
3. Hemostasia, por el efecto de la vasoconstricción de vasos
rectos y por la contracción uterina.
4. El cese de la menstruación es secundaria a la cicatrización
del endometrio, 3 - 4 d por la acción estrogénica.
2. Necrosis de toda la capa compacta y parcialmente la
esponjosa. Descamación prolongada en parches.
3. La hemostasia sólo se hace al proliferar nuevamente el
endometrio, la contracción uterina es tardía.
4. El cese de la menstruación es secundaria a la cicatrización
tardía e irregular. 5
6
Diagnostico
de HUD

7
8
 Etiopatogenia
HUD Ovulatorias

HUD Ovulatorias HUD Ovulatorias

9
 Causes of Anovulation
HUD Anovulatorias
Physiologic

Adolescence

Perimenopause

Lactation

Pregnancy

Pathologic

Hyperandrogenic anovulation
(polycystic ovary syndrome, congenital adrenal
hyperplasia, or androgen-producing tumors)

Hypothalamic dysfunction (secondary to

En ausencia de ovulación, no se desarrolla un cuerpo lúteo y el ovario no secreta progesterona. Esto da
anorexia nervosa) como resultado una proliferación endometrial continua sin desprendimiento y sangrado inducidos por la
abstinencia de progesterona. El resultado clínico es un sangrado no cíclico, impredecible y de volumen
inconsistente.
Hyperprolactinemia

Thyroid disease
Primary pituitary disease
Premature ovarian failure
Iatrogenic (secondary to radiation or
chemotherapy)
El endometrio que se desarrolla en el medio del estrógeno sin oposición es frágil, vascular y carece de
suficiente soporte estromal. A medida que un área de sangrado comienza a sanar, otra área comienza a
desprenderse, lo que resulta en patrones de sangrado erráticos.
La pubertad y la perimenopausia típicamente se asocian con AUB-O y se consideran fisiológicas en estas
circunstancias. En la pubertad, el eje hipotalámico – pituitario - ovárico inmaduro no desarrolla la
retroalimentación hormonal necesaria para producir la ovulación y un endometrio posteriormente estable.
10 y el
A medida que ocurre la transición perimenopáusica, el agotamiento progresivo de los ovocitos
desarrollo folicular anormal conducen a ciclos anovulatorios.
 Tratamiento de la HUD

Requiere un estudio sistemático intentando

llegar al diagnóstico etiológico y tratar según
la causa.

En ocasiones no será posible, habrá que

intentar corregir el sangrado sin conocer su
etiopatogenia

El abordaje terapéutico en casos de no

urgencia, es un tratamiento escalonado.

1. Tratamiento médico.

2. Resección o ablación endometrial

3. Histerectomía.

11
Tratamiento Medicamentoso de la HUD con Antifibrinolíticos, AINES y
Agentes protectores de la Pared Vascular

12
 Tratamiento Medicamentoso de la HUD con Progestágenos
Orales

Sistemas Intrauterinos de liberación

Progestágenos de acción prolongada
Inyectables

Implantes Subdérmicos

13
Tratamiento Medicamentoso de la HUD con Estrógenos

Estrógenos Conjugados

14
Tratamiento Medicamentoso de la HUD con Estrógenos mas Progestágenos: ACOs

15
Tratamiento Medicamentoso de la HUD con Esteroides Androgénicos. Danazol

Mecanismo de acción Danazol (Ladogal)

16
Tratamiento Medicamentoso de la HUD con Agonistas de la GnRH e
Inductores de la Ovulación: Citrato de Clomifeno

En pacientes con HUDA que desean gestar

Citrato de Clomifeno (Biogen, Zimaquin): 50

mg/día por 5 días a partir del segundo día
del ciclo por 3 – 6 meses

17
 Manejo de la HUD Anovulatoria Leve Manejo de la HUD Anovulatoria Moderada
(Hb > 11 g % o hematocrito > 33%) (Hb 9 – 11 g % o hematocrito > 27 - 33%)

Tratamiento
Inicial

Tratamiento de
Mantenimiento

18
Manejo inicial de la HUD Anovulatoria Grave (Hb < 9 o 10 g % o hematocrito < 27%)

Tratamiento Inicial Tratamiento de Mantenimiento

19
 Abnormal uterine bleeding in adolescents: Management

Author: Nirupama K De Silva, MD

Section Editors: Amy B Middleman, MD, MPH, MS Ed. Mitchell E Geffner, MD

Deputy Editor: Mary M Torchia, MD. Contributor Disclosures

All topics are updated as new evidence becomes available and our 
peer review process is complete.

Literature review current through: May 2021. | This topic last updated: Oct 30, 2020.

20
 SUMMARY AND RECOMMENDATIONS
Abnormal uterine bleeding (AUB) refers to bleeding that is excessive or occurs outside of normal cyclic menstruation. Anovulatory
uterine bleeding refers to noncyclic menstrual blood flow that results from anovulatory production of sex steroids .

Immaturity of the hypothalamic-pituitary-ovarian axis is the most common cause of anovulatory uterine bleeding in adolescents.

The goals of management of AUB include return to a pattern of normal menstrual cycles and prevention of short- and long-term
sequelae (anemia, hemodynamic instability, infertility, endometrial cancer).

It is important to exclude pregnancy and pelvic infection before initiating treatment of anovulatory uterine bleeding. Other causes
of AUB and anovulatory uterine bleeding should be evaluated as indicated based upon clinical findings.

Adolescents who are being treated for anovulatory uterine bleeding should maintain a menstrual calendar (paper) or mobile "app"
version) to monitor response to therapy and subsequent episodes of anovulatory uterine bleeding.

Patients with anovulatory uterine bleeding are at risk for iron deficiency anemia and should be monitored and treated as indicated.

The acute management of anovulatory uterine bleeding depends upon severity, whether the patient is actively bleeding, the
preferences of the patient and guardian, and the need for contraception:

Mild anovulatory uterine bleeding is characterized by longer-than-normal menses or shortened cycles for more than two months;
hemoglobin is usually normal (≥12 g/dL) but may be mildly decreased (10 to 12 g/dL).

For girls with mild anovulatory uterine bleeding, normal hemoglobin (>12 g/dL), and no desire for contraception who report that
their quality of life is not affected by the bleeding, we suggest observation and reassurance rather than hormonal therapy
(Grade 2C).

For girls with mild anovulatory uterine bleeding and hemoglobin between 10 and 12 g/dL, we suggest either observation
and reassurance or hormonal therapy to stabilize endometrial proliferation and promote cyclic shedding (Grade 2C
).
21
Moderate anovulatory uterine bleeding is characterized by moderately prolonged or frequent menses every one to three weeks and hemoglobin ≥10
g/dL. Moderate anovulatory uterine bleeding usually can be managed in the outpatient setting.

For girls with moderate anovulatory uterine bleeding who are not actively bleeding, we suggest either progestin-only hormone therapy or combined
estrogen-progestin oral contraceptives (Grade 2C).

For girls with moderate anovulatory uterine bleeding who are actively bleeding, we suggest combined estrogen-progestin oral contraceptives rather
than progestin-only therapy (Grade 2C). Tranexamic acid may be an alternative for those who prefer to avoid hormonal therapy.

Severe anovulatory uterine bleeding is defined by disruptive menstrual cycles with heavy bleeding that causes a decrease in hemoglobin (to <10 g/dL)
and may or may not cause hemodynamic instability.

Indications for hospitalization in girls with severe anovulatory uterine bleeding include:
hemodynamic instability,
hemoglobin concentration <7 g/dL or <10 g/dL with active heavy bleeding,
symptomatic anemia, and

need for intravenous conjugated estrogen (cannot take oral medications or continued bleeding after 24 hours of
estrogen-progestin combination therapy).

Girls who require hospitalization for management of anovulatory uterine bleeding should undergo evaluation for a bleeding disorder.

We suggest hormonal therapy as the initial intervention for girls with severe anovulatory uterine bleeding, whether they are hospitalized or treated
as Combination oral contraceptive pills are the first-line
outpatients (Grade 2C).

hormonal therapy for the acute management of severe anovulatory

uterine bleeding.

Hormonal treatment should be continued for at least three to six

Long-term follow-up is essential.
months when possible. Hormonal therapy that has been discontinued can be restarted if heavy menstrual bleeding recurs.
Alternatively, girls who go more than three months without a period (and are not pregnant) should undergo an endocrinology workup and receive a
course of progesterone to induce withdrawal bleeding. 22
Menstrual disorders and abnormal uterine bleeding (AUB) are among the most frequent gynecologic complaints in
adolescents.

AUB refers to bleeding that is excessive or occurs outside of normal cyclic menstruation.

AUB is described by a variety of terms and may be caused by a number of genital and nongenital tract diseases, systemic
disorders, and medications .

Anovulatory uterine bleeding is the primary cause of AUB in adolescents and generally resolves with maturation of the
hypothalamic-pituitary-ovarian axis.

TERMINOLOGY AND ETIOLOGY.

AUB refers to bleeding that is excessive or occurs outside of normal cyclic menstruation in the absence of hormonal
therapy. AUB has multiple causes.

Anovulatory uterine bleeding refers to noncyclic menstrual blood flow that results from anovulatory production of sex
steroids.

Immaturity of the hypothalamic-pituitary-ovarian axis is the most common cause of anovulatory uterine bleeding in
adolescents and is expected for the first one to two years after menarche.

Other causes include systemic illness and neoplasms, medications, sudden weight loss, and intense exercise (particularly if
associated with food restriction and weight loss)

23
SEVERITY CLASSIFICATION. The treatment of anovulatory uterine bleeding varies with severity, which is classified
as follows:

Mild – Longer than normal menses (>7 days) or shortened cycles (<24 days) for ≥2 months, with slightly or moderately
increased menstrual flow; hemoglobin is usually normal (≥12 g/dL) but may be mildly decreased (10 to 12 g/dL)

Moderate – Moderately prolonged (>7 days) or frequent menses every one to three weeks, with moderate to heavy
menstrual flow and hemoglobin ≥10 g/dL

Severe – Disruptive menstrual cycles with heavy bleeding that causes a decrease in hemoglobin (to <10 g/dL) and
may or may not cause hemodynamic instability

GOALS OF MANAGEMENT. The goals of management of anovulatory uterine bleeding include:

Establishment and/or maintenance of hemodynamic stability

Correction of acute or chronic anemia

Return to a pattern of normal menstrual cycles

Prevention of recurrence

Prevention of long-term consequences of anovulation (anemia, infertility, endometrial cancer)

24
 GENERAL PRINCIPLES
Pretreatment evaluation — It is important to exclude pregnancy and pelvic infections before initiating treatment of anovulatory uterine
bleeding. In addition, causes of AUB and anovulatory uterine bleeding other than an immature hypothalamic-pituitary-ovarian axis (table 1)
should be evaluated as indicated based upon clinical findings. The necessary laboratory studies should be obtained before initiation of
hormone therapy or blood transfusion.

Appropriate management of underlying causes of AUB may prevent potential short- and long-term sequelae such as anemia and endometrial
cancer, respectively. Thus, it is crucial to establish the correct diagnosis before any therapy is administered.

Appropriate treatment of the underlying problem usually permits return to a normal menstrual pattern.

Management of iron deficiency — Patients with anovulatory uterine bleeding are at risk for iron deficiency anemia and should be monitored
and treated as indicated

For girls with mild or moderate anovulatory uterine bleeding and mild, asymptomatic anemia (eg, hemoglobin 10 to 12 g/dL), we initiate
iron supplementation with 60 mg elemental iron per day.

For girls with severe anovulatory uterine bleeding, we initiate iron supplementation as soon as the patient is stable and able to take
pills by mouth. Depending upon the severity of iron deficiency, we use 60 mg of elemental iron once or twice per day.

Hormone effects — In adolescents with anovulatory uterine bleeding and sustained acyclic estrogen secretion, bleeding occurs when the
endometrium proliferates beyond the ability of endogenous estrogen to maintain the integrity of the endometrium. Administration of
exogenous estrogen or progestin permits additional endometrial proliferation, which heals the sites of endometrial bleeding, and provides
hemostasis. Administration of progestin stabilizes the endometrial lining.

Clinicians may be concerned that the high doses of estrogen that are sometimes necessary to control severe AUB may cause premature
closure of the growth plates, reducing ultimate adult height. However, by the time of menarche, most female adolescents have already
undergone their growth spurt (figure 1) and achieved approximately ≥95 percent of adult height. Oral contraceptive therapy has not been
associated with reductions in expected height

25
 Acute Management of Mild Anovulatory Uterine Bleeding

Is characterized by longer-than-normal menses or shortened cycles for ≥ 2 months, with slightly to

moderately increased flow.

Hemoglobin is usually normal (≥12 g/dL) but may be mildly decreased (10 to 12 g/dL).

Decisions regarding management of mild anovulatory bleeding are individualized according to the
preferences of the patient and guardian and the need for contraception .

For girls with mild anovulatory uterine bleeding, normal hemoglobin, and no desire for contraception who report that
their quality of life is not affected by bleeding, we suggest observation and reassurance.

For girls with mild anovulatory uterine bleeding and Hb between 10 and 12 g/dL, observation and reassurance or
hormonal therapy to stabilize endometrial proliferation and promote cyclic shedding are both acceptable options.

The hormonal therapy regimens for HUDAn mild are the same as for moderate anovulatory uterine bleeding.

We also recommend iron supplementation for girls with mild anovulatory uterine bleeding and hemoglobin between 10
and 12 g/dL.
Girls with mild anovulatory uterine bleeding should keep a menstrual calendar (paper or mobile phone "app" version

They should follow up in three to six months unless bleeding becomes more severe or prolonged, in which case they
should be seen acutely. 26
 Moderate Anovulatory Uterine Bleeding Moderate Anovulatory Uterine Bleeding
Is characterized by moderately prolonged (>7 days) or frequent menses every one to three weeks, with moderate to heavy menstrual flow and hemoglobin ≥10 g/dL. Moderate anovulatory
uterine bleeding usually can be managed in the outpatient setting. Treatment typically involves hormonal therapy to stabilize endometrial proliferation and shedding. Most adolescents with
anovulatory uterine bleeding respond to hormonal therapy. Among those who do not, an alternative diagnosis (bleeding disorder, polycystic ovary syndrome, infection, uterine pathology)
should be considered. Girls with moderate anovulatory uterine bleeding often have mild anemia (hb 10 to 12 g/dL), which should be treated with iron supplementation

Not currently bleeding Currently bleeding

For girls with moderate anovulatory uterine bleeding who
are not actively bleeding, we suggest either progestin-only
hormone therapy or combined estrogen - progestin oral
contraceptives.
Progestin-only regimen: Among the oral progestin-only
regimens for girls with moderate to severe anovulatory
bleeding who are not actively bleeding, we suggest
a maintenance regimen of either:
We suggest combined estrogen-progestin oral contraceptives rather than progestin-only hormone therapy
because estrogen provides hemostasis.
Progestin-only therapy is an alternative for girls who cannot tolerate, dislike, or have a contraindication to estrogen
therapy (migraine with aura, systemic lupus erythematosus, arterial or venous thromboembolic disease, estrogen-
dependent tumors, and hepatic dysfunction or disease) or who object to taking combination oral contraceptives.
Treatment with tranexamic acid may be an option for girls with moderate anovulatory bleeding who are currently
bleeding and decline hormonal options.

Norethindrone acetate 5 mg VO nightly for the first 5 to 10 The regimen is 1300 mg VO up to 3 v/d de 1 – 5 días de c/m. It is uncertain how long adolescents with heavy menstrual
days of each calendar month. Helps to stabilize the bleeding should be treated with cyclic tranexamic acid. We ask patients to follow up in one to three months to monitor
endometrium or hemoglobin. A switch to hormonal therapy may be warranted if hemoglobin continues to decline or fails to stabilize.

Oral micronized progesterone 200 mg nightly for the first
12 days of each calendar month. Is chemically identical to
endogenous progesterone. Scheduling the pills to start on
the first day of each calendar month is easy for teenagers
to follow.
We warn patients that irregular spotting is common
initially, but, if heavy vaginal bleeding occurs while the
patient is taking progesterone, she should see her provider
to discuss whether oral progestin is the optimal regimen.
Cyclic tranexamic acid does not regulate menstrual cycles. However, in a small pilot study, it appeared to be as
effective in reducing menstrual blood loss and improving quality of life as combined estrogen-progestin in adolescents
with heavy menstrual bleeding.
Combination estrogen - progestin regimen: For combined estrogen-progestin therapy in patients with moderate to severe
anovulatory bleeding, we suggest monophasic oral contraceptives (pills that contain the same dose of estrogen and
progestin in each of the hormonally active pills) with a minimum of 30 mcg ethinyl estradiol to ensure a sufficient amount
of estrogen to prevent breakthrough bleeding.
For girls who are actively bleeding, we use the following regimen (the pills that do not contain hormones should be
discarded): One pill every eight hours until the bleeding stops (usually within 48 hours), then One pill every 12 hours for 2
days, then One pill once per day for a total of at least 21 days

Combination estrogen-progestin regimen: For girls who are Close follow-up (in person or by phone) is essential while the pills are being taken two or three times per day. High-dose
not actively bleeding and choose combination estrogen- estrogen therapy can cause nausea, which may result in decreased adherence. If nausea occurs, we suggest antiemetic
progestin therapy, we suggest monophasic oral therapy (promethazine 12.5 to 25 mg orally or per rectum or ondansetron 4 to 8 mg orally) before each combination
contraceptives (pills that contain the same dose of estrogen-progestin pill.
estrogen and progestin in each of the hormonally active 27
pills) with a minimum of 30 mcg ethinyl estradiol to ensure Progestin-only regimen: In patients with mild-to-moderate anovulatory uterine bleeding, progestin-only therapy may be
 Severe Anovulatory Uterine Bleeding Moderate Anovulatory Uterine Bleeding
Is defined by disruptive menstrual cycles with heavy bleeding that causes a decrease in hemoglobin (to <10 g/dL) with or without hemodynamic instability. Control of severe
anovulatory uterine bleeding may involve hormonal therapy, hemostatic agents, and (rarely) surgical intervention. We initiate iron supplementation as soon as the patient is
stable and able to take pills by mouth. Depending upon the severity of iron deficiency, we use 60 mg of elemental iron once or twice per day.

Indications for hospitalization: Indications
for hospitalization include:
Hemodynamic instability (tachycardia,
hypotension, orthostatic vital signs)
The need for blood transfusion is
assessed on a case-by-case basis,
depending upon the hemoglobin, blood
loss, orthostatic vital signs, and the
ability to rapidly gain control of
hemodynamic stability and bleeding
through prompt administration of
intravenous (IV) fluid, plasma expanders,
and hormonal therapy
Hemoglobin concentration <7 g/dL or <10
g/dL with active heavy bleeding
Home management with daily monitoring
may be possible for patients with
hemoglobin between 8 and 10 g/dL if the
patient is hemodynamically stable, able to
take a regimen of hormones that can stop
the bleeding, and the patient and family
are reliable and can maintain close
telephone contact. Home management
with hormonal therapy is described below.
Symptomatic anemia (fatigue, lethargy)
Need for intravenous conjugated estrogen
(cannot take oral medications, continued
heavy bleeding after 24 hours of estrogen-
progestin combination therapy)
Need for surgical intervention; patients who
Additional evaluation: Girls who require hospitalization for anovulatory uterine bleeding should undergo evaluation for a bleeding
disorder and may warrant pelvic ultrasonography to evaluate pelvic pathology (polyps, ovarian tumors), particularly if they do not
respond to initial therapy. Any underlying disorder that is detected should be promptly treated.
Additionally, heavy menstrual bleeding requiring hospitalization or transfusion may be the initial presentation of a coagulation
disorder, particularly von Willebrand disease. It is estimated that up to 20 % of adolescents with heavy menstrual bleeding have
von Willebrand disease or platelet dysfunction.
The laboratory evaluation for girls who require hospitalization for heavy menstrual bleeding generally includes screening for
pregnancy, hypothyroidism (with thyroid stimulating hormone), a complete blood count (to include a platelet count), prothrombin
time, activated partial thromboplastin time, plasma von Willebrand factor (VWF) antigen, plasma VWF activity (ristocetin cofactor
activity), factor VIII activity, and blood group typing.
Of note, blood group O is associated with lower levels of VWF. Evaluation in conjunction with a hematologist is suggested,
especially if there is a concern that requires testing for additional bleeding disorders.
Blood samples for laboratory evaluation of bleeding disorders should be obtained before administration of blood products or
estrogen (exogenous estrogen may elevate VWF into the normal range). Repeat testing and/or consultation with a hematologist
may be necessary to establish the diagnosis
Hormonal therapy: We suggest hormonal therapy as the initial intervention for girls with severe anovulatory uterine bleeding,
whether they are hospitalized or treated as outpatients. The addition of hemostatic agents may be warranted if bleeding is not
controlled within 24 to 48 hours of hormonal therapy alone.
If bleeding is not controlled after the addition of hemostatic agents, surgical intervention (D + C and curettage or uterine vacuum
aspiration) may be indicated but is considered a last resort in adolescents.
Combination therapy: Combination oral contraceptive pills are the first-line hormonal therapy for the acute management of severe
anovulatory uterine bleeding. Progestin-only therapy and IV conjugated estrogen are potential alternatives for patients who
cannot take combination oral contraceptive pills. In adolescents who have severe anovulatory bleeding and anemia or who are at
risk for anemia, the author of this topic review suggests starting with a monophasic combination oral contraceptive pill with a
higher dose of estrogen (50 mcg ethinyl estradiol, which is equivalent to the dose in IV) and either 0.5 mg norgestrel or 1 mg 
28
norethindrone to promote control of bleeding as soon as possible; she suggests tapering according to the regimen below.

Progestin-only pills: Oral progestin-only
therapy is an alternative to combination
oral contraceptive pills in the acute
management of girls with severe
anovulatory bleeding in whom estrogen is 
contraindicated (migraine with aura,
systemic lupus erythematosus, arterial or
venous thromboembolic disease, estrogen-
dependent tumors, and hepatic dysfunction
or disease) or who refuse to take
combination oral contraceptives.
Among the oral progestin-only alternatives,
we suggest norethindrone for acute
bleeding. Norethindrone provides enough
estrogenic activity to minimize side effects
but not enough to stimulate endometrial
bleeding.
Norethindrone 5 to 10 mg can be given up
to four times a day based on the severity of
the patient's bleeding. Once bleeding has
stopped, it can be tapered over several
days. Two commonly used tapering
regimens are provided below:
Norethindrone 5 to 10 mg twice per
day for seven days, followed by 5 to
10 mg once per day until maintenance
therapy is initiated
Norethindrone 5 to 10 mg three times
per day for three days, followed by 5
to 10 mg twice per day for seven
days, followed by 5 to 10 mg once per
day until maintenance therapy is
Severe Anovulatory Uterine Bleeding Moderate Anovulatory Uterine Bleeding
Intravenous estrogen: IV conjugated estrogen therapy is reserved for patients with severe anovulatory uterine bleeding who are
unstable and cannot take oral medications. In addition, IV conjugated estrogen therapy may be indicated if bleeding is not
controlled after 24 hours of combination hormonal therapy.
The dose of IV conjugated estrogen is 25 mg every four to six hours until the bleeding stops. No more than six doses should be
administered. Thromboembolism is a potential complication. For additional information about adverse effects of conjugated
estrogen.
Administration of antiemetics (promethazine 12.5 to 25 mg orally, transdermally, IV, or per rectum) one hour before each dose of
IV estrogen may alleviate the side effects of nausea and vomiting.
Bleeding usually subsides within 4 to 24 hours of the initiation of IV estrogen. Hemostatic therapy may be warranted if bleeding
persists beyond 24 hours. If bleeding lasts longer than 24 to 48 hours after initiation of IV estrogen, oral progesterone should be
added to stabilize the endometrium; oral progesterone should be discontinued when oral contraceptive pills are initiated
After the bleeding subsides, the patient should be switched to a taper of combination monophasic oral contraceptive. We use a
monophasic oral contraceptive that contains at least 50 mcg of estradiol and suggest the following schedule:
One pill every four to six hours until the bleeding stops
One pill every eight hours for three days, then
One pill every 12 hours for two weeks
Antiemetic therapy (promethazine 12.5 to 25 mg orally or per rectum or ondansetron 4 to 8 mg orally) may be required for girls
who are taking more than one pill per day. As long as hemostasis is maintained, the treatment regimen may be altered as
necessary to prevent side effects and accommodate the needs and wishes of the patient.
The effectiveness of IV estrogen was demonstrated in a randomized trial in which 34 patients with anovulatory uterine bleeding
were assigned to treatment with conjugated equine estrogen 25 mg IV every four hours for up to 24 hours or placebo. IV
conjugated estrogen treatment successfully controlled bleeding in 72 % of patients compared with 38 % of those given placebo. In
most cases, bleeding diminished within three hours of initiating hormone therapy.
Refractory uterine bleeding: In the rare cases in which treatment with hormones and antifibrinolytics agents fails, additional
evaluation (examination under anesthesia, endometrial sampling) may be necessary to assess causes of AUB other than
anovulatory uterine bleeding.
29
PROGNOSIS. Anovulatory uterine bleeding generally resolves with maturation of the hypothalamic-pituitary-
ovarian axis.

The duration of time that it takes to attain maturity (regular, ovulatory cycles) appears to be related to the age
of menarche.

In girls who begin menses at:

<12 years, 50 % of cycles are ovulatory by one year
between 12 and 13 years, and three years
>13 years of age, 4.5 years, respectively.

However, normal cycle length is not established until the sixth gynecologic year, at an average age of 19 years.

The long-term prognosis for girls with AUB depends upon the underlying cause.

As an example, girls with a long history of anovulatory cycles and anovulatory uterine bleeding, particularly
those with polycystic ovary syndrome, have an increased risk of later infertility and endometrial carcinoma

30
32
 Management of Abnormal Uterine Bleeding Associated With Ovulatory
Dysfunction

Abnormal uterine bleeding associated with ovulatory dysfunction (AUB-O) is a condition for
which women frequently seek gynecologic care.

Anovulatory bleeding is common at the extremes of reproductive age.

The choice of treatment of AUB-O depends on several factors, including the woman’s age,
severity of her bleeding, her medical risk factors, her need for contraception, and her desire
for future fertility

Number 136, July 2013

(Replaces Practice Bulletin Number 14, March 2000, Reaffirmed 2015) 33
 
 Causes of Anovulation PALM–COEIN Classification System for
Abnormal Uterine Bleeding in
Physiologic Reproductive-Aged Women

Adolescence PALM: Structural Causes

Polyp (AUB-P)
Perimenopause Adenomyosis (AUB-A)
Leiomyoma (AUB-L)
Lactation El sangrado uterino anormal asociado con la       Submucosal myoma (AUB-LSM)
disfunción ovulatoria (AUB-O) (oligo - ovulación o       Other myoma (AUB-LO)
Pregnancy anovulación) es un espectro de trastornos que Malignancy & hyperplasia (AUB-M)
se asocian más comúnmente con sangrado
Pathologic uterino abundante e irregular. COEIN: Nonstructural Causes
Coagulopathy (AUB-C)
Hyperandrogenic anovulation
Ovulatory dysfunction (AUB-O)
(polycystic ovary syndrome, congenital
Endometrial (AUB-E)
adrenal hyperplasia, or androgen-producing
Iatrogenic (AUB-I)
tumors) El sangrado uterino anormal (SUA) ocurre en el
contexto de una disfunción ovulatoria debido a Not yet classified (AUB-N)

Hypothalamic dysfunction (secondary los efectos del estrógeno crónico sin oposición
en el endometrio.
to anorexia nervosa)
Each postulated cause of abnormal uterine
Hyperprolactinemia bleeding is linked with one (or more) letter
qualifiers that indicate its etiology or etiologies.
Thyroid disease Las anomalías en cualquier nivel del eje The new classification system recommends that
hipotalámico – pituitario - ovárico pueden the term dysfunctional uterine bleeding be
Primary pituitary disease provocar la interrupción del ciclo ovulatorio. abandoned.

Premature ovarian failure

Iatrogenic (secondary to radiation or

chemotherapy)

Medications 34

La mayoría de los ciclos menstruales ovulatorios
duran entre 21 y 35 días.
La duración del flujo menstrual normal es
generalmente de 5 días, y la mayor parte de la
pérdida de sangre ocurre dentro de los primeros 3
días.
La edad media de la menarquia es de 12 años con un
rango de ciclo típico de 21 a 45 días, con 7 días o
menos de flujo sanguíneo en mujeres más jóvenes.
La disfunción en cualquier nivel puede interferir con
la ovulación e impedir el desarrollo normal y el
desprendimiento secuencial del revestimiento
uterino.
La producción normal de esteroides ováricos es
importante para la nidación y el embarazo.
Desde una perspectiva clínica, el resultado es una
pérdida de sangre menstrual cíclica, predecible y
relativamente constante.
Componente mayor de la menstruación es tejido
endometrial
Ciclo Menstrual Normal
Los ciclos ovulatorios son predecibles, pero en la
mayoría de las mujeres, la duración del ciclo puede
variar unos días cada mes.
En general, la duración del ciclo menstrual
permanece relativamente constante durante los
años reproductivos, pero la duración del ciclo varía a
medida que la mujer se acerca a la menopausia.
Durante un ciclo ovulatorio normal, incluido el
desarrollo folicular, la ovulación, el desarrollo del
cuerpo lúteo y la luteólisis, el endometrio se expone
secuencialmente a la producción ovárica de
estrógeno solo, seguido de una combinación de
estrógeno y progesterona.
Una vía de coagulación intacta es importante para
regular la menstruación.
La menstruación altera los vasos sanguíneos, pero
con una hemostasia normal, los vasos sanguíneos
lesionados se reparan rápidamente.
Ciclos anovulatorios durante los primeros 2 años tras
la menarquía.
La menstruación es el resultado de una interacción
compleja entre el hipotálamo, la glándula pituitaria
anterior, el ovario y el endometrio.
La selección y ovulación de un ovocito maduro es el
resultado del proceso coordinado que da como
resultado el crecimiento cíclico y la diferenciación
del endometrio.
Al final del ciclo, se produce la abstinencia de
estrógenos y progesterona.
El desarrollo del folículo y la ovulación están
asociados con un patrón cíclico de histología
endometrial que comienza con la proliferación
seguida de cambio secretor, desprendimiento y
reparación.
La restauración de los vasos sanguíneos requiere
una interacción exitosa de las plaquetas y los
factores de coagulación.
Los medicamentos, como warfarina, aspirina y
clopidogrel, pueden dañar el sistema de coagulación
y estar asociados con sangrado abundante.
35
 Evaluación y Manejo: Consideraciones basadas en la Edad
13 – 18 años 19 – 39 años > 40 años
La anovulación es la etiología más común de hemorragia uterina anormal durante la adolescencia. Aunque los cambios de sangrado en las mujeres de este
grupo de edad están relacionados en gran medida con
Durante los primeros 12 a 18 meses después del inicio de la menstruación, la inmadurez del eje hipotalámico- la transición a la menopausia normal, es importante
pituitario-gonadal con frecuencia es la causa de AUB-O. descartar la hiperplasia y el cáncer de endometrio.

Para el tercer año después de la menarquia, 60 a 80% de los ciclos menstruales duran entre 21 y 34 días, La perimenopausia comienza con el inicio de la
independientemente de la edad de la menarquia irregularidad del ciclo y termina 1 año después de la
última menstruación.
Las mujeres con menarca más temprana alcanzan la ovulación regular antes que aquellas con menstruación
El síndrome de ovario poliquístico La edad media de la menopausia en las mujeres de los
retrasada.
es una de las causas más comunes países desarrollados es de 51,4 años. Las fumadoras
de AUB-O en mujeres en edad comienzan la menopausia 1,74 años antes que las no
La obesidad se está convirtiendo en un contribuyente cada vez más importante a los ciclos anovulatorios en los
reproductiva. fumadoras.
adolescentes.

Mantener y alcanzar el peso corporal ideal son objetivos loables durante la adolescencia y pueden disminuir las En América del Norte, la duración promedio de la
Los síntomas pueden incluir transición a la menopausia es de 4 años y, con mayor
aberraciones en la menstruación en la edad adulta.
hemorragia no cíclica, signos frecuencia, se asocia con irregularidades menstruales.
hiperandrogénicos y apariencia
El sangrado anovulatorio en adolescentes puede volverse excesivo, prolongado y requerir tratamiento ovárica característica en la
farmacológico. ecografía.
En las mujeres perimenopáusicas, la AUB-O es causada
En raras ocasiones, el sangrado incesante puede convertirse en una emergencia médica que requiera por una función ovárica en declive natural.
hospitalización y una evaluación y tratamiento más intensos o una intervención quirúrgica.
La anovulación intermitente durante la perimenopausia
El diagnóstico diferencial de la SUA en adolescentes es bastante similar al de otros grupos de edad, excepto que el causa episodios recurrentes de SUA.
riesgo de hiperplasia y malignidad endometrial es extremadamente bajo.
Los ciclos menstruales durante la menopausia pueden
Los pacientes con AUB-O pueden tener un trastorno hemorrágico concomitante. La enfermedad de Von Willebrand fluctuar entre sangrado ovulatorio predecible y AUB-O
es el trastorno hemorrágico más común en las mujeres errático, lo que puede ser especialmente frustrante
para la paciente.
Los adolescentes que requieren hospitalización (es decir, aquellos que presentan un nivel de hemoglobina inferior a
10 g / dl) o requieren transfusión de sangre tienen un riesgo de coagulopatía del 20 al 30%. Inicialmente deben El embarazo debe excluirse durante la evaluación.
descartarse el embarazo, el trauma sexual y las infecciones de transmisión sexual, independientemente de la
historia sexual informada. Los embarazos, aunque raros, pueden ocurrir hasta 1
año completo sin menstruación.
La obesidad es una afección
Los pacientes también deben ser evaluados para el síndrome de ovario poliquístico (SOP) mediante la evaluación
comórbida importante.
de signos de hiperandrogenismo, como acné e hirsutismo, en el examen físico.

Las pruebas de laboratorio en una adolescente deben incluir inicialmente una medición del nivel sérico de β-hCG, si
el resultado de la prueba de embarazo en orina es positivo, y un hemograma completo con plaquetas. Si las Se debe considerar la patología
plaquetas son normales, se deben considerar pruebas adicionales para detectar una coagulopatía cuando hay endometrial premaligna o maligna Por lo tanto, para las mujeres sin contraindicaciones, la
hemorragia significativa o anemia. en estas pacientes de alto riesgo, 36
ATC hormonal, en lugar de la terapia hormonal, debe
especialmente si hay una usarse para la prevención del embarazo, el control
Los objetivos de la terapia son detener el sangrado anormal, prevenir su recurrencia, evitar la morbilidad y mejorar
 ¿Qué tratamiento médico es el mas apropiado para los diferentes grupos de edad?
13 – 18 años 19 – 39 años
Los adolescentes con anovulación crónica generalmente responden bien a
Al igual que la población
la terapia médica ambulatoria con esteroides exógenos, como los ATC
adolescente, las mujeres de 19 a
hormonales combinados.
39 años también responden a la
terapia anticonceptiva hormonal
Sin embargo, si el paciente es hemodinámicamente inestable, tiene
incapacidad para tolerar un régimen ambulatorio o tiene síntomas clínicos, combinada de dosis baja o al
tratamiento con progestina,
puede ser necesaria una breve hospitalización (incluido el uso de
incluido el DIU de levonorgestrel.
estrógeno en dosis altas).
El intervalo de la menstruación puede prolongarse mediante la
Es importante que se excluyan
administración de ATC hormonales combinados continuos durante varios
las contraindicaciones de los ATC
meses (evitando semanas de placebo).
hormonales combinados.
Este régimen permite la resolución de la anemia, la recuperación
emocional de una hemorragia aguda y estudios de imágenes y consultas
Las mujeres que presentan ciclos
adicionales si es necesario.
menstruales excesivamente
Una vez que la anemia se ha resuelto, se puede prescribir un ATC oral abundantes y son
cíclico u otro ATC hormonal combinado si se desea o se puede mantener la hemodinámicamente inestables
administración continua. pueden beneficiarse de la terapia
con estrógenos en dosis altas.
Los ATC hormonales combinados pueden aumentar los niveles de factor
VIII y factor von Willebrand, combatiendo posibles coagulopatías
subyacentes. Se recomienda encarecidamente
bajar de peso y aumentar el
ejercicio en mujeres
Además, los ATC hormonales combinados suprimen la producción de
anovulatorias con sobrepeso.
andrógenos ováricos y suprarrenales y aumentan la globulina
transportadora de hormonas sexuales, lo que reduce aún más los
andrógenos biodisponibles. Varios estudios han demostrado
un retorno a los ciclos ovulatorios
con una reducción de peso
En última instancia, esto mejora la sintomatología, como el hirsutismo y el sostenida.
acné, asociados con el síndrome de ovario poliquístico.
> 40 años
Las pacientes perimenopáusicas tardías pueden tratarse
con terapia de progestina cíclica, píldoras
anticonceptivas orales de dosis baja, el DIU de
levonorgestrel o terapia hormonal cíclica.
Cada una de estas terapias ofrece ventajas de control
menstrual y protección endometrial.
Aunque solo la píldora ATC y el DIU de levonorgestrel
brindan anticoncepción, los otros brindan alivio de los
síntomas perimenopáusicos, como sofocos, sudores
nocturnos y atrofia vaginal.
La elección de la terapia a menudo se guía por las
prioridades del paciente en combinación con una
consideración de seguridad.
Las pacientes perimenopáusicas tardías pueden tratarse
con terapia de progestina cíclica, píldoras
anticonceptivas orales de dosis baja, el DIU de
levonorgestrel o terapia hormonal cíclica.
Cada una de estas terapias ofrece ventajas de control
menstrual y protección endometrial.
En 120 mujeres perimenopáusicas que recibieron estrógeno
continuo y progestina cíclica o progestina cíclica sola, el 86%
de las mujeres en el grupo de tratamiento combinado
experimentaron sangrado menstrual cíclico, así como una
reducción de los síntomas vasomotores.
Además, el 76% de estas mujeres calificaron su sangrado como
normal en cantidad y duración.
La eficacia del DIU de levonorgestrel se evaluó37
en 56 mujeres
obesas perimenopáusicas con SUA.