Hemorragia

uterina
disfuncional

Autor: Sherling Nayeli Hernández Díaz

 Índice

Introducción
Etiología
Epidemiología
Signos y sintomas
Definición
Diagnostico diferencial
clasificación Evaluación clínica
ciclo menstrual normal Diagnostico
Fisiopatología Tratamiento y manejo
Términos
 Introducción
En pacientes en edad reproductiva, el sangrado
uterino anormal (SUA) es un patrón de sangrado
que no es compatible con los parámetros normales
del ciclo menstrual (frecuencia, regularidad,
duración y volumen).

El sistema PALM-COEIN clasifica las causas de

sangrado uterino anormal (SUA) en estructurales
(pólipo, adenomiosis, leiomioma [fibroma], o tumor
maligno o hiperplasia) y no estructurales
(coagulopatía, disfunción ovulatoria, endometrial,
iatrogénica y aún no clasificada)

Pinkerton, J. V., MD, & niversity of Virginia Health System. (enero de 2023). Manual MSD. Obtenido de
https://www.msdmanuals.com/es/professional/ginecolog%C3%ADa-y-obstetricia/anomal%C3%ADas-menstruales/sangrado-uterino-anormal-debido-a-
disfunci%C3%B3n-ovulatoria-sua-o?query=Sangrado%20uterino%20anormal
Epidemiología
La hemorragia uterina anormal es una causa común de
consulta ginecológica que se presenta en el 10% de las
mujeres en edad reproductiva en Norteamérica
La disfunción ovulatoria (anovulación u oligoovulación) es la
causa más frecuente de sangrado uterino anormal (SUA) en
mujeres en edad reproductiva y, la mayoría de las veces,
afecta a mujeres > 45 años (> 50% de los casos) y a
adolescentes (20% de los casos).
El sangrado uterino anormal es un motivo de consulta de
mujeres en edad reproductiva, con una prevalencia de 11 a
15% en no embarazadas. Tiene repercusiones físicas, sociales
y emocionales en la calidad de vida de las pacientes.
Agudelo, J. S., & Sepúlveda Sanguino, A.
(septiembre de 2019). Ginecologia y obstetricia de
Mexico. Obtenido de
https://doi.org/10.24245/gom.v88i1.3467
Noreña, G. G. (2007). Medigraphic. Obtenido de
https://www.medigraphic.com/pdfs/medlab/myl-
2007/myl077-8b.pdf
Pinkerton, J. V., MD, & niversity of Virginia Health
System. (enero de 2023). Manual MSD. Obtenido
de
https://www.msdmanuals.com/es/professional/gin
ecolog%C3%ADa-y-obstetricia/anomal%C3%ADas-
menstruales/sangrado-uterino-anormal-debido-a-
disfunci%C3%B3n-ovulatoria-sua-o?
query=Sangrado%20uterino%20anormal
 Definición
Es la hemorragia que proviene del útero sin que
exista embarazo y en ausencia de patología
orgánica o sistémica comprobada. Está
generalmente asociada a un desequilibrio
hormonal entre los estrógenos y la progesterona.
Su diagnóstico se hace por exclusión. También se
le reconoce como hemorragia uterina fuera de
fase. Es una causa común de deficiencia de hierro

Si se analiza la ovulación, el 90% de las

hemorragias uterinas disfuncionales son Noreña, G. G. (2007). Medigraphic. Obtenido
de
anovulatorias y sólo el 10% son ovulatorias https://www.medigraphic.com/pdfs/medla
b/myl-2007/myl077-8b.pdf
 Hemorragia uterina
disfuncional anovulatoria
Es debida a una alteración del eje
hipotálamo-hipófisis-ovario la cual
conduce a hemorragias
irregulares, prolongadas y a veces
abundantes. La anovulación,
consiguiente deficiencia de
progesterona, es la causa más frecuente
de hemorragia uterina disfuncional en
la edad reproductiva. Se produce
usualmente en el síndrome de ovario
poliquístico y en los extremos de la
vida reproductiva de la mujer
Noreña, G. G. (2007). Medigraphic. Obtenido de https://www.medigraphic.com/pdfs/medlab/myl-2007/myl077-8b.pdf
Hemorragia uterina
disfuncional ovulatoria
No hay alteración del eje hipotálamo-
hipófisis-ovario. Se presenta como sangrado
cíclico regular.
La menorragia parece ser debida a un
defecto en el control de los procesos que
y regulan el volumen de la pérdida sanguínea,
como son los procesos de vasoconstricción y
hemostasis
la polimenorrea es causada generalmente
por una fase lútea inadecuada o por una fase
folicular acortada,
El «spotting» en la mitad del ciclo se
produce por el descenso rápido de los
niveles de estrógenos antes de la ovulación
 Ciclo menstrual normal

Un ciclo menstrual completo normal

dura entre 21 y 35 días, con una
duración de la menstruación entre 2 y
7 días y con un volumen de sangre
entre 30 y 80 mL. En cuanto a los 12
ciclos del año, una mujer en edad
reproductiva puede presentar uno o
dos ciclos anovulatorios

Noreña, G. G. (2007). Medigraphic. Obtenido de

https://www.medigraphic.com/pdfs/medlab/myl-2007/myl077-
8b.pdf
Fisiopatología de sangrado uterino
anormal En las mujeres obesas, puede
producirse un sangrado uterino
Durante un ciclo anovulatorio, se produce anormal ovulatorio si los niveles
estrógeno, pero no se forma el cuerpo lúteo. Así, la de estrógenos son elevados, lo
secreción cíclica normal de progesterona no se que lleva a una amenorrea que
produce y los estrógenos estimulan el endotelio sin alterna con sangrados irregulares
oposición. , el endometrio sigue proliferando y, o prolongados.
finalmente, su crecimiento supera su irrigación
sanguínea; entonces, se descama en forma
incompleta, y sangra de manera irregular y a veces
profusa o durante muchos días.

Cuando se produce un sangrado uterino anormal en

pacientes con ciclos ovulatorios, la secreción
deprogesterona está prolongada; se produce una Pinkerton, J. V., MD, & niversity of Virginia Health System. (enero
de 2023). Manual MSD. Obtenido de

descamación irregular del endometrio https://www.msdmanuals.com/es/professional/ginecolog%C3%A

Da-y-obstetricia/anomal%C3%ADas-menstruales/sangrado-
uterino-anormal-debido-a-disfunci%C3%B3n-ovulatoria-sua-o?
query=Sangrado%20uterino%20anormal
 Fisiopatología en perimenopáusicas los ciclos
anovulatorios se explican porque
Las hemorragias uterinas anovulatorias son el el eje hipotálamo-hipófisis está
resultado de un desorden sistémico secundario a maduro pero la respuesta del
mecanismos endocrinos, neuroquímicos o ovario ha decaído, se puede elevar
farmacológicos la (FSH) con incremento
secundario del estradiol. En
Existen fenómenos locales secundarios como una ausencia de progesterona se
desarrolla hemorragia vaginal
hiperfibrinolisis, una atrofia endometrial o una
abundante
alteración en la producción de prostaglandinas

Si se da un estímulo estrogénico constante no

contrarrestado por la progesterona lleva a la
proliferación de glándulas y vasos endometriales
produciendo un sangrado abundante irregular y
continuo
Noreña, G. G. (2007). Medigraphic. Obtenido de
https://www.medigraphic.com/pdfs/medlab/myl-2007/myl077-8b.pdf
Noreña, G. G. (2007). Medigraphic. Obtenido de https://www.medigraphic.com/pdfs/medlab/myl-2007/myl077-8b.pdf
 Etiología

Las causas de sangrado uterino anormal

en mujeres no embarazadas en edad
reproductiva pueden clasificarse como
estructurales o no estructurales para
ayudar en la identificación de la causa y
guiar el tratamiento. Se puede utilizar el
sistema de clasificación PALM-COEIN

Pinkerton, J. V., MD, & niversity of Virginia Health System. (enero de 2023). Manual MSD. Obtenido
de https://www.msdmanuals.com/es/professional/ginecolog%C3%ADa-y-
obstetricia/anomal%C3%ADas-menstruales/sangrado-uterino-anormal-debido-a-
disfunci%C3%B3n-ovulatoria-sua-o?query=Sangrado%20uterino%20anormal
 Etiología
PREPUBERAL ADOLESCENTES EDAD REPRODUCTIVA
Lesiones vulvo-vaginales Anovulacion Embarazo
cuerpo extraño Embarazo Anovulacion
pubertad precoz Hormonal polipos endometriales
vias urinarias coagulopatias Disfuncion tiroidea
abuso sexual

PERIMENOPAUSICA POSTMENOPAUSICA
Anovulacion Atrofia
Miomatosis Hormonas exogenas
Polipos cervicales y endometriales Patologia endometrial
Disfuncion tiroidea Otros tumores

Ibarra, H. (s.f). Sangrado uterino disfuncional

Signos y sintomas

Aparecer con mayor frecuencia (menstruación cada < 24

días)
Ser irregular (la frecuencia del ciclo varía de ≥ 8 a 10 días)
Implica más días de sangrado (> 8 días)
Implica mayor volumen de pérdida de sangre (> 80 mL)
Se producen entre menstruaciones (sangrado
intermenstrual)
Las pacientes con ciclos ovulatorios suelen tener ciclos
menstruales que ocurren con una frecuencia normal y
son regulares, pero pueden presentar sangrado Pinkerton, J. V., MD, & niversity of Virginia Health
System. (enero de 2023). Manual MSD. Obtenido de
menstrual abundante o sangrado intermenstrual https://www.msdmanuals.com/es/professional/gin
ecolog%C3%ADa-y-obstetricia/anomal%C3%ADas-
menstruales/sangrado-uterino-anormal-debido-a-
disfunci%C3%B3n-ovulatoria-sua-o?
query=Sangrado%20uterino%20anormal
 Diagnostico diferencial
Enfermedades sitemicas: TRAUMA PATOLOGIA GENITAL
Enfermedad de cushing cuerpo extraño Infecciones: Cervicitis,
Discracias sanguineas Abraciones endometritis, salpingitis
Hepatopatias violencia sexual
Supresion hipotalamica Abuso
Hiperprolactinoma Laceraciones
Enfermedad renal y tiroidea

NEOPLASIAS
Displasia, hiperplasia endometrial
CACU
Adenocarcinoma endometrial, tumor ovarico
leiomiosarcoma
Ibarra, H. (s.f). Sangrado uterino disfuncional
Evaluación clinica En cuanto al examen físico, se deben
verificar signos de infección o de
enfermedad sistémica al igual que la
presencia de acné, hirsutismo, aumento
Historia clínica completa de peso, seborrea y hemorragia que
Preguntar sobre las características del hacen pensar en síndrome de ovario
androgénico y por consiguiente
sangrado como frecuencia, intensidad y
anovulación crónica
duración de las hemorragias.
Descartar sangrado en otras partes del cuerpo
Investigar es sobre la ingesta de drogas
anticonceptivas, terapia de reemplazo
hormonal, anticonvulsivos como fenobarbital,
anticoagulantes, AINES, fitoestrógenos,
ginseng, etc

Noreña, G. G. (2007). Medigraphic. Obtenido de

https://www.medigraphic.com/pdfs/medlab/myl-2007/myl077-8b.pdf
 Ayudas Diagnosticas
Comenzar con una prueba de embarazo mediante la medición de la (β-hCG) y un
hemograma completo para evaluar si hay anemia como resultado del sangrado. Se deben
acompañar de un examen de citología cervical si la paciente no se ha realizado ningún
control en el año previo

MEDICIONES HORMONALES: Se deben determinar

estradiol, (FSH), (LH) y (PRL), cuando el cuadro haga
sospechar un trastorno endocrino; niveles sanguíneos
de 4 ng/mL indican ovulación, pero niveles menores de
10 ng/mL en muestras tomadas los días 6 a 8 post-
ovulación indican un cuerpo lúteo insuficiente.

Pruebas de función tiroidea como T4 libre y hormona

estimulante del tiroides (TSH) son útiles para evaluar
un hipo o hipertiroidismo Noreña, G. G. (2007). Medigraphic. Obtenido de
https://www.medigraphic.com/pdfs/medlab/myl-2007/myl077-8b.pd
Exámenes de coagulación: Se deben evaluar el factor V,
factor VIII y von Willebrand en casos en los cuales la historia
o el examen físico sugieran un trastorno en la coagulación

Ecografía pélvica transvaginal: permite evaluar el grosor del

endometrio y por consiguiente se puede determinar si el
sangrado es por atrofia. También puede demostrarse un
endometrio grueso hiperplásico en cuyo caso se considería
la necesidad de una biopsia o curetaje endometrial. permite
definir el grado de distorsión de la cavidad endometrial
causado por miomas o pólipos endometriales e incluso
descartar una posible gestación

Biopsia de endometrio
Curetaje endometrial
Noreña, G. G. (2007). Medigraphic. Obtenido de
Histeroscopia https://www.medigraphic.com/pdfs/medlab/myl-2007/myl077-8b.pdf
 Tratamiento
El manejo óptimo de la hemorragia uterina anormal
depende de su causa y de la etapa reproductiva de la
mujer. Se debe tratar de excluir la causa del sangrado
bien sea orgánica o sistémica, o determinar si se trata de
una hemorragia uterina disfuncional por descarte.
Cuando la causa del sangrado es orgánica o sistémica se
debe dar tratamiento de acuerdo a la patología de base

El tratamiento de la hemorragia uterina tiene varias

opciones que dependen de la edad de la paciente, la
Noreña, G. G. (2007). Medigraphic. condición del endometrio y los planes que la paciente
Obtenido de
tenga respecto a quedar embarazada
https://www.medigraphic.com/pdfs/
medlab/myl-2007/myl077-8b.pdf
 Los tratamientos no hormonales

Para el sangrado uterino anormal tienen menos riesgos y

efectos adversos que la terapia hormonal y se pueden dar de
forma intermitente, cuando se produce el sangrado. Se utilizan
principalmente para tratar a las mujeres que desean un
embarazo, que quieren evitar la terapia hormonal o que tienen
sangrado abundante regular (menorragia).

Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, que

reducen el sangrado en un 25 a 35% y alivian la
dismenorrea mediante la reducción de los niveles de
prostaglandina
El ácido tranexámico, que inhibe el activador de
plasminógeno, lo que reduce la pérdida de sangre
menstrual en un 40 a 60%
Pinkerton, J. V., MD, & niversity of Virginia Health System. (enero de 2023). Manual MSD. Obtenido de https://www.msdmanuals.com/es/professional/ginecolog%C3%ADa-
y-obstetricia/anomal%C3%ADas-menstruales/sangrado-uterino-anormal-debido-a-disfunci%C3%B3n-ovulatoria-sua-o?query=Sangrado%20uterino%20anormal
Tratamiento hormonal
En casos de hemorragias no complicadas se pueden manejar con anticonceptivos
orales que contengan 0,03 mg de etinilestradiol cada 6 horas, si persiste el
sangrado realizar un curetaje biopsia.

Si la hemorragia es aguda y obligó a hospitalizar la paciente, el

manejo debe ser agresivo y rápido. Los estrógenos constituyen la
piedra angular del tratamiento en la gran mayoría de los casos,

La dosis recomendada de estrógenos conjugados es 25 mg

intravenosos cada 4 horas, máximo por 24 horas, seguidos de 10 mg
de estrógenos diarios por 21 a 24 días y 10 mg de acetato de
medroxiprogesterona por 10 días. Si no desaparece el sangrado en las
primeras 24 horas y éste es muy severo, se debe realizar curetaje-
biopsia
Luego de la primera fase aguda de tratamiento se debe continuar Noreña, G. G. (2007). Medigraphic.
Obtenido de
dosis de sostén o tratamiento profiláctico cuando se consiga una
https://www.medigraphic.com/pdfs/
menstruación normal, puede ser con anticonceptivos orales si se
medlab/myl-2007/myl077-8b.pdf
pretende regular el ciclo o planificar.
Anticonceptivos orales combinados de
Dispositivo intrauterino liberador de
estrógeno/progestágeno (AOC)
levonorgestrel (DIU): es eficaz en
hasta un 97% en 6 meses, proporciona
Pueden controlar el sangrado uterino anormal
anticoncepción, y alivia la
secundario a disfunción ovulatoria. En las
mujeres con sangrado menstrual abundante , dismenorrea.
disminuyen el volumen menstrual. Los Acetato de medroxiprogesterona de
anticonceptivos solo de progestágeno no depósito: causa amenorrea y
controlan el sangrado abundante. proporcionan anticoncepción, pero
pueden causar sangrados irregulares y
Reducir la pérdida de sangre menstrual en pérdida ósea reversible.
un 40-50% Danazol: reduce la pérdida de sangre
Dismenorrea decreciente menstrual (por causar atrofia
Reducción del riesgo de cáncer de útero y endometrial), pero no se utiliza con
de ovario frecuencia porque tiene muchos
efectos adversos androgénicos

Noreña, G. G. (2007). Medigraphic. Obtenido de https://www.medigraphic.com/pdfs/medlab/myl-

2007/myl077-8b.pdf
 Procedimientos

La histeroscopia con dilatación y legrado (D &

L) puede ser terapéutico y diagnóstico;
pueden ser el tratamiento de elección cuando
el sangrado anovulatorio es grave o cuando la
hormonoterapia es inefectiva. Las causas
estructurales como pólipos y miomas pueden
identificarse o extirparse durante la
histeroscopia

La ablación endometrial: puede ayudar a

controlar el sangrado en el 60 a 80% de los
pacientes. La ablación es menos invasiva que
la histerectomía, y el tiempo de recuperación Pinkerton, J. V., MD, & niversity of Virginia Health System. (enero de 2023). Manual MSD.
Obtenido de https://www.msdmanuals.com/es/professional/ginecolog%C3%ADa-y-

es más corto.
obstetricia/anomal%C3%ADas-menstruales/sangrado-uterino-anormal-debido-a-
disfunci%C3%B3n-ovulatoria-sua-o?query=Sangrado%20uterino%20anormal
Manejo SUD
EPISODIO AGUDO
Estrogenos conjugados equinos 10 mg/dia en 4 dosis o IV 25 mg c/4
horas por 24 horas (93%de éxito)

PREVENCION/ RECURRENCIA
Acetato medroxiprogesterona oral 10 mg c/dia desde dia 14 del ciclo
por 3 ciclos
ACO (30 ug etinilestradiol)

EPISODIO SANGRANTE SEVERO/ ANEMIZANTE

Estrogenos conjugados intravenosos 25 mg iv c/4h hasta detener
sangrado luego acetato de medroxiprogesterona oral por 10 dias, hierro

Ibarra, H. (s.f). Sangrado uterino disfuncional

Gracias