Dengue en la mujer embarazada consideraciones especiales

.
Bolivia febrero del 2020

Dra. Anabelle Alfaro Obando especialista en Medicina de Emergencias

Asesora Temporera OMS/OPS

Grupo técnico internacional de atención de arbovirosis .

 Dengue y embarazo

La posibilidad de que una mujeres embarazadas se enferme de dengue es la

misma que para el resto de la población.

El cuadro clínico y el tratamiento es igual al resto de pacientes con dengue.

La paciente embarazada con dengue tienen más riesgo de complicaciones por lo

que debe ser hospitalizada desde el primer contacto con los Servicios de Salud
 PAHO/WHO

Dengue y embarazo
Las manifestaciones clínicas más frecuentes :
Fiebre,
Mialgias,
Artralgias,
Cefalea
Dolor retroocular,
Hallazgos semejantes a los de la población general enferma de dengue

La erupción se presenta en aproximadamente la mitad de los casos

* OPS/OMS. Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. Segunda Edición. Washington D.C.; pág. 25 26 y 27: 2016.
 PAHO/WHO

Dengue y embarazo
Laboratorio
Algunas características fisiológicas del embarazo
(leucocitosis, trombocitopenia y hemodilución).

Podrían confundir al clínico.

* OPS/OMS. Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. Segunda Edición. Washington D.C.; pág. 25, 26 y 27: 2016.
 Dengue y embarazo
Complicaciones
Primer trimestre del embarazo:
• Sangrados transvaginales.
Segundo y tercer trimestre del embarazo:
• Dengue sin signos de alarma generalmente tienen parto puerperio normal

• Dengue con signos de alarma o dengue grave asocia a crecimiento fetal retardado o
muerte materna ( poco frecuente si recibe tx adecuado)

Algunas complicaciones reportadas

• Parto pre termino, sangrado vaginal, hemorragias durante el parto o post parto.
• Hemorragia vaginal post parto.
• Sangrado mayor durante la cesárea
 PAHO/WHO

Dengue y embarazo
Complicaciones en el primer trimestre del embarazo:

• Un sangrado transvaginal en el contexto del dengue, puede

llevar erróneamente al diagnóstico de aborto.

• Por lo tanto, en toda mujer embarazada con sangrados se

debe indagar la presencia de fiebre o antecedentes de fiebre
durante los últimos 7 días.

OPS/OMS. Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. Segunda Edición. Washington D.C.; pág. 25, 26 y 27: 2016.
 PAHO/WHO

Pronóstico de la embarazada con dengue

Dengue sin signos de alarma por lo general presentan un parto y

puerperio normales, de lo que se infiere que la enfermedad no parece
afectar la evolución satisfactoria del binomio madre-hijo durante la
gravidez;

Dengue con signos de alarma y dengue grave son las que más han
estado asociadas a crecimiento intrauterino retardado, y a la muerte
materna, la cual es infrecuente si se trata adecuadamente.

OPS/OMS. Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. Segunda Edición. Washington D.C.; pág. 25, 26 y 27: 2016.
Dolor abdominal vrs Contracciones uterinas
• En algunas ocasiones el dolor abdominal que se presenta como
uno de los signos de alarma en el dengue puede simular
contracciones uterinas

• o un diagnóstico erróneo de colecistitis

• Precipitar al médico tratante a tomar la decisión de una

intervención quirúrgica innecesaria que puede ocasionar
complicaciones que pueden ser fatales.
 PAHO/WHO
.

Diagnóstico diferenciales
Dengue grave complicaciones del embarazo

Eclampsia y la pre-eclampsia,
Síndrome de HELLP
En ambos la paciente presenta dolor abdominal,
trombocitopenia, ascitis La hemólisis se puede presenta ren
síndrome HELLP Y no en pacientes con dengue grave.

El manejo médico del síndrome Hellp es diferente (requiere

cesárea de urgente
La embarazada con signos de alarma (por extravasación )
requiere líquidos para evitar el shock irreversible .

El ANALISIS Y MANEJO DEBE REALIZARLO UN EQUIPO OBSTETRA,

INTERNISTA Y EXPERTO EN DENGUE
.

OPS/OMS. Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. Segunda Edición. Washington D.C.; pág. 25, 26 y 27: 2016.
 PAHO/WHO

Diagnósticos diferenciales dengue y embarazo

 Otros diagnósticos a descartar son.

 Neumonía,
 Embolismo pulmonar,
 Diversas causas de sangramiento vaginal y
 Otras causas infecciosas
 PAHO/WHO

Embarazo con comorbilidad y dengue

 Debe manejarse la comorbilidad y lograr su máxima

compensación posible, además del manejo específico
para dengue.
 PAHO/WHO

Embarazo y dengue en trabajo de parto

En pacientes con recuento plaquetario menor de

50,000 por mm3,se deberá considerar la administración
de concentrado plaquetario en el momento más
cercano posible al acto operatorio.

OPS/OMS. Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. Segunda Edición. Washington
D.C.; pág. 26: 2016.
 PAHO/WHO

Embarazo y dengue en trabajo de parto

 El momento y la vía de evacuación del producto

dependerá de la condición obstétrica existente.

 En caso de cesárea se recomienda anestesia general. La

anestesia raquídea no se recomienda porque requiere
punción.
OPS/OMS. Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. Segunda Edición. Washington D.C.; pág.
27: 2016.
 PAHO/WHO

Embarazo y dengue en puerperio

No hay mayores complicaciones durante el

puerperio de las embarazadas que padecieron
dengue y que se manejaron oportunamente,
respecto al resto de las puérperas.

OPS/OMS. Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. Segunda Edición. Washington D.C.; pág. 27:
2016.
 PAHO/WHO

Embarazada con dengue uso de líquidos

 Solución Ringer lactato o acetato, solución Hartman o

 Solución salina normal,

 A las dosis establecidas. .

OPS/OMS. Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. Segunda Edición. Washington D.C.; pág. 25, 26 y 27: 2016.
 PAHO/WHO

Embarazo y dengue en puerperio Recién nacido

• Reportar al servicio de pediatría todo recién nacido

de madre que cursó con dengue al momento del
parto, ya que el recién nacido puede expresar la
enfermedad hasta 12 días después. ( Trasmisión vertical)

• La lactancia materna debe ser continuada y

estimulada.
OPS/OMS. Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. Segunda Edición. Washington D.C.; pág. 27: 2016.
 PAHO/WHO

Recién nacido
Hijos de madres con dengue o que estuvieron infectadas desde
una semana antes del parto .

Cursan con trombocitopenia, fiebre, hepatomegalia y grados

variables de insuficiencia circulatoria, durante la primera semana
de vida y pueden diagnosticarse erróneamente como sepsis
neonatal, si no se tiene en cuenta el nexo epidemiológico

OPS/OMS. Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. Segunda Edición. Washington D.C.; pág. 27: 2016.
 PAHO/WHO

Recién nacido

Los hijos de madres que han padecido la infección por

dengue antes o durante el embarazo, han recibido
anticuerpos maternos (IgG) contra el dengue por vía
transplacentaria.

Están en riesgo de presentar dengue grave al ser infectado

por un virus diferente.

OPS/OMS. Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. Segunda Edición. Washington D.C.; pág. 27: 2016.
 PAHO/WHO

Dengue y embarazo
Toda embarazada con dengue
independiente de su edad
gestacional. Se hospitaliza desde el
primer contacto con el Sistema de
Salud
OPS/OMS. Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. Segunda Edición. Washington D.C.; pág. 50: 2016.
 Diagnostico evaluación de la PAHO/WHO

fase y categoría de intervención

¿Es Dengue?
¿Qué fase?
(Febril/crítica/recuperación)
¿Hay signos de alarma?
¿Cual es el estado hemodinámico?
¿Tiene choque?
¿Categoría de intervención?

* OPS/OMS. Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. Segunda Edición. Washington D.C.; pág. 48: 2016.
 PAHO/WHO
Toma de decisiones clínicas en la embarazada
Deben realizarse dos valoraciones de forma simultaneas

¿ Es dengue? Valoración Obstétrica

• ¿Tiene sangrado activo ?

¿En cual fase esta? • ¿Tiene ruptura de membranas

ovulares ?
 Febril • ¿Cual es la edad gestacional ?
 Crítica
 Recuperación
• ¿Tiene alguna patología placentaria ?

¿Cual es el estado hemodinámica

( estable hipovolemia, shock)
¿ Es un dengue grave?
 PAHO/WHO

Dengue sin signos de alarma

• Ingresar al servicio de obstetricia con manejo multidisciplinario. CATEGORÍA DE
MANEJO B2.

• Mantener hidratada a la paciente por vía oral.

• Monitoreo fetal
• Considerar el uso de útero inhibición según edad gestacional y criterio médico
• Monitorear signos vitales: pulso, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
temperatura, presión arterial media,
• Considerar valoración maduración pulmonar
• Reposo relativo
• Dar tratamiento sintomático por fiebre con acetaminofén, según criterio médico, no
mayor de 500mg cada 6 horas y medios físicos.
 PAHO/WHO

Embarazada con dengue sin signos de alarma

 Internar hasta 48horas después de que desaparezca la fiebre

 Insistir en la hidratación abundante (preferencia vía oral ) si no es posible

hidratación intravenosa.

 Uso de analgésico antipirético en caso necesario la guía recomienda

paracetamol.
 Detectar la aparición signos de alarma al caer la fiebre
 Vigilar alguna complicación del embarazo.

OPS/OMS. Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. Segunda Edición. Washington D.C.; pág. 50 2016.
 PAHO/WHO

Dengue con signos de alarma

• Manejo multidisciplinario Obstetra, Internista , médico con experiencia

en dengue etc.

• Categoria de intevención B2 ( Internista)

• Obstetra valorar la posibilidad de útero inhibición con paciente con
menos de 37 semanas.

• Maduración pulmonar de 28 a 34 semanas

 PAHO/WHO

Dengue con signos de alarma en una embarazada de término

Dificultades en una paciente embarazada de termino con

dengue extravasando
 PAHO/WHO

Dengue y embarazo
• En algunas ocasiones el dolor abdominal que se presenta como uno de los signos
de alarma en el dengue puede confundirse con las contracciones uterinas

• Y precipitar al médico tratante a tomar a decisión innecesaria (una cesárea) que

puede ocasionar complicaciones que pueden ser fatales
• Que se recomienda…
 PAHO/WHO

Embarazo de termino con dengue con signos de alarma.

El manejo debe realizarse por un equipo de profesionales: Médico con experiencia en
manejo del dengue y Gineco-Obstetra internista

La mayoría de las veces ya es imposible detener la labor de parto durante el tiempo
que dura la extravasación de plasma .

De ahí la importante de hospitalizarla desde que inicia su cuadro clínico de dengue

Reposicion de liquido para evitar que la paciente progrese al shock

irreversible.
 PAHO/WHO

Dengue grave

Dengue grave
1. Choque por fuga importante de plasma.
2. Dificultad respiratoria debido a extravasación grave de plasma y acumulación de
líquidos.
3. Sangrado importante.
4. Daño importante de órgano(s)
a. AST, ALT ≥1000
b. Alteración de la conciencia: Glasgow ≤15.
c. Daño miocárdico con disminución de la fracción de eyección de ventrículo izquierdo

OPS/OMS. Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. Segunda Edición. Washington D.C.; pág.
10: 2016.
 PAHO/WHO
Manejo Dengue Grave
en la embarazada

• Iniciar tratamiento con CRISTALOIDE SSN 0.9% o Suero

Hartman a 10 ml/kg como bolo IV en 15-30 minutos.

• Si la condición hemodinámica del paciente mejora, reducir la

dosificación (5 ml/Kg/h) durante las siguientes hora y
continuar manejo como DCSA. Deben valorarse las
constantes vitales cada hora.
OPS/OMS. Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. Segunda Edición. Washington D.C.; pág. 52:
2016.
Fisiopatología dengue con extravasación
Aumento Interleuquina
Perrmeabilidad del endotelio

Síntomas de alarma
Dolor abdominal
Inicia la Fuga de líquidos Irritabilidad
Sangrado

Obligación médica en dengue

Hipovolemia
1-No permitir que un paciente
progrese al shock irreversible.
Shock reversible
2-No sobrecargarlo de líquidos

Shock irreversible
Dengue
grave con
shock
irreversible Cuidados intensivos
Inotrópicos soporte avanzado
Pronóstico
malo..
Si Choque no se corrige
Paciente evoluciona a

Hipotensión
Hipoxia
Acidosis metabólica
Episodio final lleva a la muerte

Daño endotelial y coagulación intravascular

diseminada (sangrados importantes )
 PAHO/WHO

Conclusiones

• Diagnóstico de dengue y embarazo es clínico.

• Las embarazadas deben hospitalizarse desde el inicio del dengue

• En manejo se hace en equipo (,Obstetra Neonatologo Anestesiologo

Enfermera internista Experto en dengue )
Drag picture to placeholder or click icon to add

Evitemos las
muertes por
dengue
Muchas gracias