SANGRADO UTERINO ANORMAL – SUA

Miguel Ángel Herrera

Miguel Andrés Pinzón
Definición

• El sangrado uterino anormal es un termino que engloba un sangrado

con características de cantidad, duración o periodicidad anormales.
Cuya causa puede ser uterina o no uterina. Es una preocupación
ginecológica común en las mujeres en edad reproductiva.
Términos para describir el sangrado – FIGO
Términos en desuso
Existe consenso en que algunos términos tradicionales de SUA deben
abandonarse porque son confusos y / o están mal definidos:

• Menorragia
• Metrorragia
• Polimenorrea
• Hipermenorrea
• Oligomenorrea
Etiología
PALM – P – PÓLIPOS
Son hiperplasias localizadas de las glándulas endometriales y el estroma que
forman un pedúnculo desde la superficie del endometrio. Es de las etiologías más
comunes de SUA en pacientes premenopáusicas y posmenopáusicas.

• Prevalencia: Aumenta con la edad. Es mayor en pacientes posmenopáusicas en

comparación con pacientes premenopáusicas.

• Diagnóstico: Presuntivo con Eco transvaginal – Confirmación histológica.

• Tratamiento: Polipectomía por histeroscopia.

PALM – A – ADENOMIOSIS
Trastorno donde las glándulas endometriales y el estroma están dentro del
miometrio. Su papel en la génesis de SUA es debatible.

• Prevalencia: Mayor en pacientes premenopáusicas. Menos frecuente en las

nulíparas. A menudo coexiste con leiomiomas uterinos y endometriosis.

• Diagnóstico: Presuntivo con Eco transvaginal (criterios MUSA) o RM –

Confirmación histológica.

• Tratamiento: Histerectomía (definitivo). DIU – LNG. Embolización de A. uterinas.

PALM – L – LEIOMIOMAS (FIBROMAS)
Neoplasias monoclonales no malignas de células musculares lisas y fibroblastos del
miometrio. Aparecen en edad reproductiva. Cuando son sintomáticas, presentan
SUA, dolor o presión pélvica. Pueden tener efectos reproductivos.

• Prevalencia: Aumenta con la edad en los años reproductivos. Más frecuente en

pacientes >35 años. Mayor en mujeres negras.

• Diagnostico: Eco transvaginal – Sonohisterografia – Histeroscopia o RM –

Confirmación histológica.
PALM – L – LEIOMIOMAS

Tratamiento: Submucosos (miomectomía histeroscopia). No submucosos

(miomectomía laparoscópica).
PALM – M – MALIGNIDAD E HIPERPLASIA

La hiperplasia endometrial o el cáncer del útero pueden causar SUA. Se utiliza la

clasificación histológica de hiperplasia de la OMS. Y el sistema de estadificación
FIGO para el cáncer.

• Prevalencia: El riesgo de neoplasia endometrial aumenta con la edad y con la

exposición al estrógeno endógeno o exógeno sin oposición por una progestina.
 COEIN - C - COAGULOPATÍAS

Trastornos sistémicos de la
hemostasia, con mayor
frecuencia enfermedad de Von
Willebrand y otras afecciones
como: la agregación
plaquetaria, hemofilia,
enfermedad hepática crónica,
deficiencia de vitamina K,
púrpura trombocitopénica
idiopática.

Sepúlveda-Agudelo J, Sepúlveda-Sanguino AJ. Sangrado uterino anormal y PALM COEIN. Ginecol Obstet Mex. 2020 enero;88(1):59-67
 COEIN - O - TRASTORNOS OVULATORIOS
Se debe sospechar si la menstruación
es impredecible en cuanto a duración,
volumen y durante 4 o 6 meses.

La ovulación o anovulación
impredecibles da como resultado
una sobreestimulación del
endometrio por exposición
endógena a estrógenos.

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COEIN - E - DISFUNCIÓN ENDOMETRIAL

Menstruaciones predecibles y cíclicas, sugestivas de ovulación normal y

en ausencia de otras causas definibles, se puede considerar una
disfunción primaria del endometrio.

Mecanismos:
- Deficiencia en la producción local de vasoconstrictores
(endotelina 1 y prostaglandina F2 alfa)
- Aumento excesivo en la producción de plasminógeno y
sustancias que promueven la vasodilatación (prostaglandina
E2) y la prostaciclina
COEIN - I - IATROGENIA
- DIU
- Anticonceptivos orales
- Progestágenos
- Moduladores de receptores
progestacionales
- Agonistas de la hormona liberadora de
gonadotropina (GnRH)
- Anticonvulsivantes (el ácido valproico
puede incrementar las concentraciones
de andrógenos circulantes)
- Antibióticos (rifampicina)
- Antidepresivos tricíclicos y las
fenotiazinas, que pueden alterar el
metabolismo de la dopamina
- Anticoagulantes - categoría (C)
 COEIN - I - NO CLASIFICADO

Este grupo es poco frecuente y aún no está debidamente definido, incluye

 SUA POR EDADES
PERIMENARQUIA EDAD
NEONATAL PREPUBERTAD MENOPAUSIA POST MENOPAUSIA
8-15 AÑOS REPRODUCTIVA

La inmadurez del Signo de alarma

Menos del 1% eje hipotálamo- sobre la existencia de
Se debe a toda la El 20% pueden
hipófisis-ovario es la neoplasia o
influencia de presentar causas La inhibición de la
Trauma sexual o causa más hiperplasia
hormonas que anatómicas como autorregulación
traumas en general frecuente y es endometrial.
ella le dió a la la presencia de de la hipófisis
Cuerpos extraños disfuncional por
bebé durante la leiomiomas
Enfermedades de presentar ciclos Atrofia endometrial y
vida uterina y se uterinos, pólipos Adecuado
transmisión sexual anovulatorios vulvovaginitis (50%),
da con la caída endometriales y enfoque clínico y
Traumatismos hiperplasia de
de estrógeno. pólipos cervicales diagnóstico
perineales Causas endometrio (10%),
diferencial con
Tumores ováricos secundarias como adenocarcinoma de
Dura La mayoría se da patologías
funcionantes embarazo, síndrome endometrio (8%),
aproximadamente por ciclos endometriales
Pubertad precoz de ovario pólipos de endometrio
7 días anovulatorios
Sarcoma botrioides poliquístico o (9%), cáncer de cérvix
coagulopatías (1%)
Abordaje de la paciente con SUA

1. Evaluar la estabilidad hemodinámica.

2. Evaluación gineco obstétrica:

• Historial de embarazos.
• Historial menstrual y el patrón de sangrado.
• Historial sexual.
• Historial de cirugías obstétricas y ginecológicas.
 Manejo de la paciente con SUA
AINES: Antifibrinolíticos:

- ¿Alergia? Ácido tranexámico

Inhibe la COX disminuyendo los niveles de Producen un bloqueo reversible del

prostaglandinas endometriales que se plasminógeno
asocian a sangrados abundantes.
Reduce el sangrado 40%
Reducen sangrado 20 - 50 % de los casos y
reduce dismenorrea 70% - VO 15 - 20 mg/kg (tabletas de 500 mg)
- IV: 10 - 15 mg/kg (ampollas 500 mg/5 cc)
- Ibuprofeno 600 - 800 mg cada 6 - 8 horas
por 3 ciclos.
 Manejo de la paciente con SUA
ACOS:
DIU levonorgestrel
- Progestágenos

Pacientes con ciclos irregulares y - Disminuye el sangrado 97%

anovulatorios (Trastornos ovulatorios)
Acetato de medroxiprogesterona
Dihidroprogesterona
Progesterona microlizada
- Después de un año el 20 a 80% de
las pacientes pueden estar en
amenorrea.

- Etinilestradiol 30 mcg
 Manejo de la paciente con SUA
Esteroide sintético: Agonistas de la GNRH
Danazol Goserelina
Reduce sangrado hasta en 80%
Uso limitado por efectos secundarios
Va a causar un estado menopáusico
Efectos adversos: con todos sus síntomas.
Cambios irreversibles en la voz, acné, seborrea
y demás problemas relacionados con la Reduce el sangrado 89%
deficiencia de estrógenos.
Reduce el tamaño de los miomas
Dosis: 100-200 mg/día por 3 meses
Bibliografía

• Munro, M. G., Critchley, H., Fraser, I. S., & FIGO Menstrual Disorders Committee (2018). The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and
classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the
International Federation of Gynaecology and Obstetrics, 143(3), 393–408. https://doi.org/10.1002/ijgo.12666
• Munro, M., Critchley, H., & Fraser, I. (2011). La clasificación FIGO de causas de sangrado uterino anormal en los años reproductivos. Revista del climaterio, Volumen15(Núm85),9–
17. https://www.academia.edu/43454582/Sangrado_Uterino_Anormal_nueva_clasificacion_FIGO_2011_Espanol20200627_55078_1h26ogb
• Munro M. Practical aspects of the two FIGO systems for management of abnormal uterine bleeding in the reproductive years. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and
Gynaecology 2017; 40:3-22.
• Munro M et al. The FIGO classification system (“PALM-COEIN”) for causes of abnormal uterine bleeding in non-gravid women in the reproductive years, including guidelines for
clinical investigation. Int J Gynaecol Obstet 2011;113(1):3-13
• Abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-age patients: Terminology, evaluation, and approach to diagnosis – UpToDate.
• Sepúlveda-Agudelo J, Sepúlveda-Sanguino AJ. Sangrado uterino anormal y PALM COEIN. Ginecol Obstet Mex. 2020 enero;88(1):59-67