Historia clínica

Universidad Simón Bolívar

Dr. Manuel Torregroza

 HISTORIA CLINICA

Documento privado, obligatorio y

sometido a reserva, en el cual se
registran cronológicamente
las condiciones de salud del paciente
(actual y pasada),
los actos médicos y los demás
procedimientos ejecutados
por el equipo de salud que intervienen
en su atención
ENCABEZADO

Fecha y hora de
Número de
elaboración de la
historia clínica.
historia clínica.

Lugar de Fecha y hora de

realización. ingreso.

Nombre del
registrador.
 ANAMNESIS

Nombres y
apellidos

Documento
Edad de identidad
I.DATOS
DE
FILIACION

Grupo
étnico
 Sexo

Escolaridad
Estado civil DATOS DE
FILIACION

Ocupación
 DATOS PERSONALES

Fuente de la
Credibilidad: puede ser
información: Registrar
referida
si es obtenida del
Régimen de seguridad cualitativamente
Lugar de residencia, mismo paciente
social y entidad a la (buena, regular, malo);
procedencia, y natural (Directa), o por un
cual pertenece. y cuantitativamente
familiar, amigo,
(en porcentaje del 1 al
acompañante
100).
(indirecta).
 DATOS PERSONALES

INICIATIVA DE CONSULTA

Obligada Obligada
Voluntaria
Voluntaria consciente. inconsciente
orientada
espontánea. por
facultativo.
 Datos personales

Nombre y teléfono del

acompañante

Nombre, teléfono y parentesco

de la persona responsable
MOTIVO DE •Se refiere a la anotación breve
CONSULTA de los síntomas que hacen
consultar al paciente,
debiéndose escribir las propias
palabras de este entre comillas
•En caso dado se coloque el
síntoma que refiere el paciente
en términos médicos no se
utilizaran las comillas.
•Debe consistir en máximo dos
o tres eventos de índole
subjetiva (síntomas).
¿ Que no debe colocarse en el motivo de consulta?

“úlcera
duodenal” “Tengo una
“litiasis molestia
vesicular” estomacal”.

Términos diagnósticos o Términos ambiguos, que no nos definen

interpretación de los síntomas un síntoma especifico.
del paciente.
 ENFERMEDAD ACTUAL

Narración de los eventos relacionados con la

patología actual de forma cronológica y
detallada, debe ser expuesta
exhaustivamente ciñéndose a un esquema
mental que permita extraer de cada síntoma
todo lo que él pueda proporcionar con fines
diagnóstico.
 ¿Qué le pasa?

¿Cuándo comenzó?

PREGUNTAS

¿Cómo comenzó?

¿Cómo ha evolucionado hasta la fecha?

RH
 

ALICIA FREDUSAH
A: Aparición Tipos de dolor
L:  Localización
I :  Intensidad
Cólico: (aumento progresivo hasta máxima
C: Carácter o calidad * intensidad, luego disminuye) Quemante
I :  Irradiación (Urente), Sordo: (mantenido, leve, impreciso
A: Alivio
e incómodo). Opresivo (constrictivo).
Pulsátil (asociado al pulso). Neurálgico:
FRE: Frecuencia (Ritmo) (recorre un nervio). Punzante (como
DU:  Duración puñalada). Fulgurante (como un rayo, látigo
SA: Síntomas Acompañantes o descarga eléctrica). Terebrante: (intenso,
H:  Horario como un taladro).
 
 ENFERMEDAD ACTUAL

Exámenes Paciente con

realizados en el antecedentes
curso de la personales
enfermedad, no claramente
pudiéndose hacer lo relacionados con la
mismo con el enfermedad actual,
resultado obtenido estos deben
a partir de ellos. consignarse al
comienzo de éste
apartado
 ANTECEDENTES
1. PATOLOGICOS.:
PERSONALES.
• Enfermedades de la infancia: : Rubeola, Varicela, Parotiditis,
Sarampión, Faringoamigdalitits y Hepatitis.

• Enfermedades del adulto: Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial,

Enfermedades Cardiacas (Angina de pecho, Insuficiencia Cardiaca,
Infarto agudo de Miocardio), Anemia de Células Falciforme, EPOC,
Asma bronquial, Artritis reumatoide, Lupus Eritematoso Sistémico,
VIH, Neoplasias, Epilepsia
En este apartado también se consignan:
 Alérgicos: medicamentos, alimentos,
picaduras de insecto, sustancias en el
ambiente y contacto con la piel
 Quirúrgicos: Especificar año en el cual fue
realizada la intervención quirúrgico
 Hospitalizaciones: Especificar las
hospitalizaciones previas, lugar, fecha y el
motivo.
 Traumaticos:especificar tipo de trauma
Craneoencefálico con perdida de conciencia
Fractura ósea
quemadura

 Transfusiones: Especificar si ha donado o ha recibido sangre.

También es importantes preguntar el Grupo Sanguíneo

 Farmacológicos:Especificar si el paciente toma algún

medicamento con regularidad para manejo de una
enfermedad crónica
2.No patológicos
 Inmunizaciones
 Ginecooobstetricos: antecedentes menstruales, antecedentes
obstétricos, relaciones sexuales, prueba cervicouterina.

3. Hábitos psicosociales.
 Estilo de vida
 Ambiente familiar
 Escolaridad
 Condiciones de vivienda
 Índice de hacinamiento
 Hábitos alimenticios
 Tóxicos: alimentos, alcohol tabaco, sustancias alucinógenas
ANTECEDENTES FAMILIARES

 Personas vivas o muertas que pertenezcan a

la primera y segunda generación
 Causa de su muerte ,años o edad de
fallecimiento
 Enfermedades que padecen(familiares vivos)
 REVISION POR SISTEMAS

Registro del
interrogatorio por
sistemas, incluyendo Por cada sistema se No se debe consignar
datos importantes que consignaran síntomas o enfermedades porque
pudieron haberse dicho signos atribuibles a cada eso se hizo en
en la enfermedad actual, uno de ellos. antecedentes personales.
pero que por olvido no se
habló de ellos.
Síntomas constitucionales o generales

Anorexia
Astenia
Escalofrío
(adinamia)

Cambios
de peso Fiebre
Diaforesis
 Piel y Faneras

Cambios en
Lesiones
las
característic
en la piel
Cabello/
• Primaria Otros Uñas
as de la piel pelo
• Textura s () • Prurito
• alopecia
• Humedad • Secunda
• Elasticidad
•
rias ()
Untuosidad
 Neurosensorial

Alteración de la agudeza
visual, ardor ocular,
Alteración agudeza Alteración del olfato Halitosis, glosodinia,
dolor ocular, fotofobia, odontalgias,
prurito, enrojecimiento auditiva (Hiperacusia, (Anosmia, hiposmia,
(inyección capilar hipoacusia, hiperosmia), gingivorragias,
conjuntival), sensación paracusia), otalgia, obstrucción nasal, sialorrea, gingivitis,
cuerpo extraño, epifora, secreciones ulceras bucales,
xeroftalmia, secreciones anormales (otorrea, prurito nasal, inflamación de la
anormales, diplopía, otorraquia, otoliquia), epistaxis, rinorrea, mucosa oral, dolor
lagrimeo, secreciones tinnitus, prurito, goteo post nasal, al masticar o mover
anormales (pus, sangre), vértigo, alteraciones estornudos la boca, utilización
escotomas, cambio frecuentes.
coloración de las del pabellón auricular. de prótesis.
escleras, uso de lentes.
Linforeticular

Adenomegalias
(pre y retroauriculares, occipitales,
cervicales, maxilares,
submentonianas, axilares,
inguinales y poplíteas)
 Musculo-esquelético
Mialgia
Neurológico
 Cardiaco

Edema
Dolor precordial
Palpitaciones Cianosis

Disnea (paroxística
Peso epigástrico
nocturna, ortopnea)
 Vascular periférico

 Dolormuscular y calambres en los gemelos a

la marcha, (claudicación intermitente),
cambios tróficos (varices y ulceras) en las
piernas.
Respiratorio
 Digestivo
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 Digestivo
Estomago, Vías digestivas, Páncreas, Vías biliares :
1. Dispepsia: anorexia, plenitud, saciedad precoz, distensión abdominal, peso
epigástrico (epigastralgia), nausea, regurgitación, pirosis. .
2. Vómito, 3. Hematemesis (melanemesis), melena, 4. Dolor, 5. Meteorismo
6. Hábito intestinal: Siempre debe quedar constancia de la frecuencia y se deja
consignado como Hábito Intestinal con las letras H.I.
Además se dejará constancia de los trastornos del mismo como la diarrea y la
constipación.

Recto: Dolor rectal, hemorragia anorectal
(hematoquezia), secreciones anormales,
emisión de heces acintadas, humedad
anormal del ano, prurito anal, tenesmo rectal.
Hígado:
• 1. Dolor epigastrico o hipocondrio derecho.
• 2. Icterícia: Prurito, hipercolia, acolia,
coluria,
• 3. Hemorragias (hematemesis).
 Urinario
•Edema
Riñón y pelvis •Oliguria
renal •Anuria
•Dolor lumbar

• Disuria
• Polaquiuria
• Hematuria, Piuria.

Vías urinarias
• Retención Urinaria, Incontinencia
• Dificultad mecánica de la micción.
• Modificaciones del chorro urinario.
• Enuresis.
• Tenesmo vesical.

Siempre debe quedar constancia de la frecuencia urinaria y dejarla consignada como: F.U
precoz, dolor 3. Dismenorrea.
testicular, masas 4. Leucorrea,
testiculares, metrorragia, prurito
ausencia o atrofia
testicular,
Genital vulvar, dolor pélvico,
galactorrea, tensión
mamaria,
secreción. dispareunia, masa
vaginal, peso en
hipogastrio.

Masculino Femenino
 Endocrino

Hipófisis,Suprarren Tiroides Paratiroides Páncreas

ales Gónadas
Intolerancia a calor Polifagia,
Obesidad o frío, sudoración, Dolores óseos, polidipsia, poliuria,
progresiva, temblor, fracturas perdida de peso.
trastornos del nerviosismo, crisis espontáneas,
crecimiento, diarreica, bocio, tetanias, nauseas,
trastornos del macroglosia, ansiedad,
desarrollo sexual, bradipsiquia,, hormigueo en cara
masculinización, exoftalmos, o pies.
feminización,
pigmentación de la cambios de textura
piel, galactorrea, del cabello,
infertilidad, insomnio cambios
ausencia de vello de peso.
pubiano, cambios en
 Hematopoyético

As Pal Hem
ten ide orra
gias
ia, Ma z y/o
mu equi
de re coc mosi
bili o utá s
espo
da ne ntán
d a eas
 EXAMEN FÍSICO

Es la exploración física, sistemática, que se hace a un paciente después de

haber finalizado el interrogatorio.
Corresponden :signos vitales , estado general,estado nutricional, biotipo
morfológico, facies , actitud, edad real si concuerda con la cronológica ,
marcha.
Frecuencia Talla y Peso
respiratoria Temperatur
Presión a
arterial

Pulso
Frecuencia
cardíaca

1. SIGNOS VITALES
 2. INSPECCIÓN GENERAL

Actitud
•De pie.
•Sentado
•Acostado (decúbito)

.
Hábito corporal •Leptosómico.
•Pícnico.
(biotipo) •Atlético

Estado de •Bueno Regular Malo.

nutrición •Obeso Desnutrido Caquetico
.

Estado General •Bueno Regular Malo

FACIES

Pálida Cianótica Ictérica

Disneica Leonina Lúpica

Caquéctic Hipocrátic Hipertiroi
a a dea
3. INSPECCIÓN

Estática.

Dinámica.
4. INSPECCIÓN

Movimient Color.
os.

Simetría. Forma.

Posición. Tamaño.

Aspecto.
5. PALPACIÓN Unimanual Bimanual

Mano
Unidigital Bidigital Pluridigital Manos separadas
yuxtapuesta

Tacto
Rectal Vaginal
Forma
PERCUSION DEDO
PERCUTOR
DEDO
PLEXIMETRO

Sonidos:
-claro: pulmón

-mate: hígado

-timpánico:
estomago

DE ARRIBA HACIA ABAJO DE DERECHA A

IZQUIERDA
 Percusión

Sonidos:
Claro

Timpánico

Mate
AUSCULTACION
• SONIDOS NORMALES: PRIMER RUIDO
CARDIACO
SEGUNDO RUIDOCARDIACO

• SONIDOS ANORMALES: SOPLOS

CLIC
FROTE
ROCE

• SONIDOS NORMALES: MURMULLO

VESICULAR ,LARINGO TRAQUEAL Y
BRONCOVESICULAR.
SONIDOS ANORMALES: (ESTERTORES)
SIBILANCIAS
CREPITOS
RONCUS
ROCE PLEURAL.
 Presun
tivo

Topogr Definiti
áfico vo
DIAGN
OSTICO

Sindro Etiológ
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TRATAMIENTO
 EVOLUCION
P S
R U
O B
J
B E
L T
E I
M V
A O

Incluye el control
periódico del paciente
registrado con:

O A
B N
J A
E L
T I
I S
V I
O S
 LABORATORIO
Exámenes generales •La citología o biometría hemática, el examen general de orina, o urianálisis, la química sanguínea que incluye la urea, creatinina y glucosa sanguínea y el examen coproparasitoscópico.

Exámenes especiales
•La pruebas de diferentes órganos, como las pruebas funcionales renales, los electrolitos séricos, pruebas de función tiroidea y de función hepática, pruebas de función pulmonar pruebas de
innovación

Estudios de gabinete especializados •Los podemos dividir en: estudios radiológicos, estudios realizados con aparatos electrónicos, radioisótopos y gammágrafos.
 Documento emitido para la
EPICRISIS derivación de pacientes,
informes entre médicos o
informe médico de alta.
CABEZA CUELLO

SEMIOLOGIA DE LA CABEZA

SEMIOLOGIA DEL CUELLO

INSPECCION

PALPACION

DR MANUEL TORREGROZA P.
TRAUMATISMO
FRACTURA DEL FRACTURA DE BASE DE
HUESO MASTOIDE CRANEO= SIGNO DE MAPACHE
PARPADO
 Edema
 Enfisema
 Hematoma
 Lesiones primarias o
secundarias

Se presenta: xantoma
pterigion
pinguecula
 EDEMA DE PARPADO

UNILATERAL BILATERAL
ceja

 Hipertricofridia= cejas desordenadas

cejas borrascosa

 Sinofridea= cejas unidas

CUELLO
MOTIVO DE CONSULTA

I. DOLOR: trauma (quemadura, fractura,

hematoma), subluxaciones, tiroiditis.
• Posterolaterales: quinta década (cefalea
tensional nerviosa), >5ta dec (osteoartritis
de columna cervical)
• Submandibular: faringoamigdalitis
• Lateral: enfermedad coronaria
II. MASAS: adenopatías, hipertiroidismo,
bocio, tumores parotídeos, faríngeos o
laríngeos, neoplasia (niños: teratomas,
linfomas de burkitt y quistes; adultos
jóvenes: enfermedad de hodking, bocio
simple, enf de graves, tiroiditis aguda,
mononucleosis infecciosa; adultos edad
madura: linfomas, tiroiditis y cáncer)
III. ABSCESOS DEL CUELLO: parotídeo,
faríngeo y laríngeo.

IV. TORTICOLIS
 INSPECCION

I. SIMETRIA: pueden encontrarse masas

ganglionares, hipertrofia de tiroides, diverticulo
esofágico, quistes bronquiales, atrofias
musculares, espasmo de los músculos.
II. POSICION: cuando hay torticolis colocan la
cabeza inclinada con el fin de no extender el
musculo afectado, giran el tronco para mirar al.
Cuando inclina o gira y hay desvanecimiento
hay hipersensibilidad del bulbo raquídeo.
III. PULSACIONES: latidos sistólicos
(cardiopatías), danza carotidea (valvulopatia,
insuficiencia aortica)
IV. Ingurgitación yugular: insuficiencia cardiaca
Insuficiencia Aortica

Danza Carotidea
IV. AGRANDAMIENTO DE SUS ESTRUCTURAS:
adenopatías, tiroides.
V. LESIONES DE PIEL: eczemas, fistulas, micosis
cutánea
 PALPACION

El examinador debe colocarse al frente y a

espaldas del paciente. Situándose al frente,
una mano del examinador debe colocarse
sobre el occipucio del paciente para
imprimirle a la cabeza los movimientos
necesarios que permitan colocarla en la
posición deseada; con la otra mano se van
palpando las distintas áreas del cuello usando
las yemas de los dedos.
Tráquea: se palpa por encima de la horquilla supra
esternal viendo si la tráquea se encuentra
desviada(ocasionado por aneurisma aórtico, tumor
mediastino, o agrandamiento unilateral de tiroides).

Tiroides:
Técnicas:
1) MANIOBRA DE QUERVAIN: El medico se sitúa por
detrás del paciente y coloca las yemas de su mano
derecha e izquierda en los lóbulos de la glándula, se
ordene al paciente a que degluta para ver sus
movimientos. Precisa, tamaño, contorno, superficie
y consistencia de los lóbulos tiroideanos.
2) MANIOBRA DE LAHEY: se colocan los
Dedos de la mano izquierda bajo el borde interno
del esternocleidomastoideo del lado derecho y
viceversa y se trata de atrapar el lóbulo derecho de
la glándula entre sus dos manos. Se le pide al
paciente a que degluta para ver si alguna
estructura que se desplaza hacia arriba.
Globo ocular
EXOFTALMO

ENOFTALMO

PUPILAS
 Pupilas normo reactiva
 Pupilas isocoricas

CORNEA
Arco senil o gerontonxom
(anillo azuloso)
Implantación del cabello

 Hombre= androide

 Mujer= ginecoide